» Câu 31-35 Câu 31-35 – Y học online

Questions of Cardiology

Câu 31-35



31. Làm thế nào mà thường có sự nhầm lẫn chẩn đoán xảy ra giữa CSA và UA? Nói chung, vấn đề này ít được đề cập đến trong giáo trình tim mạch, với lý do đơn giản, không có phân biệt rõ ràng giữa 2 cái này!

Theo Hội tim mạch Canada chia 4 mức độ CSA gần tương tự như UA, vì nó biểu thị đau thắt ngực xảy ra khi gắng sức tối thiểu hoặc thậm chí lúc nghỉ ngơi. Trong thực tế lớp CCSC 4 nên coi như UA.

ECG có giúp xác định đau thắt ngực ổn định từ đau thắt ngực không ổn định?

ECG thỉnh thoảng sẽ cứu chúng tôi khi có sự lầm lẫn giữa UA và CSA mặc dù nghỉ ngơi ST chênh xuống vẫn có thể xảy ra ở cả đau thắt ngực ổn định và không ổn định. Theo thống kê, nếu ST chênh xuống hiện trong cơn đau ngực thì nhiều khả năng nó là UA hơn CSA . Ngoài ECG, Troponin T hoặc I có thể tăng trong một số bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định. Hiếm khi đau thắt ngực ổn định có tăng troponin.

 Ở những bệnh nhân tăng huyết áp hệ thống và LVH hoặc bệnh cơ tim, đau ngực khi nghỉ ngơi có ST chênh xuống có thể không phải là UA

Vì vậy, sự khác biệt giữa UA và CSA đòi hỏi đánh giá cẩn thận tiền sử, khám lâm sàng (hẹp động mạch chủ / HCM có thể gây đau thắt ngực ổn định) và ECG, đánh giá enzyme. CUỐI CÙNG

Với bất kì bệnh nhân nào vào cấp cứu với chẩn đoán ban đầu ACS / UA / NSTEMI, sau đó thường chẩn đoán là UA. Lỗi này xảy ra vì đau ngực hoặc ECG có sự thay đổi do các yếu tố không do tim như stress , sau hậu phẫu hoặc sốt.

Trong bối cảnh này, cần có một định nghĩa mới cho đau thắt ngực không ổn định.

Trong cơn đau thắt ngực, ở bất kỳ mức độ nào mà do vấn đề cấp máu (huyết khối cấp tính / mảng bám gây tắc động mạch vành có nguy cơ xảy ra nhồi máu cơ tim) gọi là UA.

Tất cả đau ngực sau MI và PCI gọi là UA

đau thắt ngực khi nghỉ ngơi xảy ra do tình trạng tăng nhu cầu có thể coi là ACS với lí do đơn giản không phải huyết khối hay mảng bám có khả năng gây ra đau ngực ở bệnh nhân này. Hiếm khi tiến triển thành MI. cơ chế gây đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi thường do nhịp tim nhanh và kết quả tăng MVO2 (Tiêu thụ oxy của cơ tim) .Hiện nay chúng được gọi là đau thắt ngực không ổn định thứ phát.trong thực tế thuốc chống huyết khối được lạm dụng trong những tình huống này do đáp ứng các tiêu chí của UA / NSTEMI.

32. Loạn nhịp xoang thì thất trong block AV hoàn toàn

là rối loạn nhịp xoang không liên quan hô hấp gặp trong block AV hoàn toàn. Khoảng PP kèm theo phức hợp QRS ngắn hơn so với khoảng thời gian PP không kèm theo QRS.

Cơ chế

Là do tăng lưu lượng máu vào động mạch nút SA trong thì tâm thu thất kích thích tạo nhịp tim sớm và do vậy làm giảm độ dài chu kỳ xoang.

Cơ chế nhịp ngừng xoang?

Nút xoang như máy tạo nhịp tim, nó tạo nhịp tim đều đặn trong suốt cuộc đời. Nhưng nó có thể tạm dừng một chút, tất nhiên tạm dừng dưới 15% chiều dài nhịp xoang cơ bản. Sự thay đổi độ dài chu kỳ xoang được gọi loạn nhịp.nhịp xoang là sinh lý. Khi nó vượt quá 15% của chu kỳ xoang trước đó nó được gọi là ngừng xoang

Điều gì xảy ra sau ngừng xoang?

Sau ngừng xoang thường có nhịp trì hoãn, nhiều khi theo sau với nhịp thoát bộ nối.

Cơ chế điện sinh lý của ngừng xoang là gì?

Đơn giản là do nhịp tim chậm. Thường gặp nhất là tăng phản xạ phế vị. thường gặp ở các vận động viên trẻ. Cho dù tăng phản xạ phế vị có ý nghĩa vô thưởng vô phạt, nhưng cũng có thể phải cần can thiệp.

Chặn đường ra dẫn truyền từ nút xoang (Sinus node exit block) block SA Độ 1, độ 2 xảy ra hoàn toàn như trong nút nhĩ thất.

block SA độ 1 không thể chẩn đoán bằng ECG bề mặt. block SA độ 3 giống như ngừng xoang và phải dùng máy tạo nhịp tim ở những bệnh nhân này. block SA độ 2 thường được chẩn đoán khi ngừng xoang là bội số của chu kỳ xoang. Tất cả những rối loạn nhịp tim này được gọi chung là rối loạn chức năng nút xoang (SND)

Làm thế nào để xử trí những bệnh nhân này?

rối loạn nút xoang có thể xảy ra trong 1số các bệnh hệ thống -> cần phải được loại trừ.

–    Thâm nhiễm các bệnh như amyloidosis, suy giáp có thể dẫn đến SND. Thuốc gây SND như beta blocker và chẹn kênh canxi chẹn là nguyên nhân hay gặp và cần được loại trừ

Một số bệnh tim bẩm sinh (SVC ASD) có thể liên quan đến nút xoang.

Bệnh nút xoang thiếu máu cục bộ hiếm gặp nhưng có thể xảy ra sau nhồi máu cơ tim thành sau dưới

Rối loạn nút xoang thường liên quan đến thoái hoá tâm nhĩ, bệnh cơ tim …

Khi ngừng xoang cần chú ý huyết động của bệnh nhân. Thanh niên thường có thể chịu được 2 , 3 nhịp nhừng xoang nhưng thường có thể ngừng tới3s . Ngừng xoang bệnh lý có thể lên đến 5 giây (ngừng 5s nhịp tim tương ứng 12 nhịp/ phút sẽ gây ngất). ngừng 3 giây tương ứng với 20 nhịp / phút.

Làm thế đánh giá một bệnh nhân bị ngừng xoang?

Có nhiều nghiên cứu điện sinh lý phức tạp (EP) có sẵn như ECG nút xoang, nghiên cứu chức năng nút xoang như thời gian phục hồi nút xoang, thời gian kích hoạt…

33. Sự chồng chéo giữa các rối loạn chức năng nút xoang và ngất do thần kinh tim là gì? SND có thể xảy ra như một hội chứng chồng chéo với ngất do thần kinh tim neurocardiogenic. (NCS) .NCS cũng là một nguyên nhân hay gây ngất . NCS có hai

 Nhánh, 1 nhánh ức chế tim, 1 nhánh giảm mạch .khi khó xác định có thể làm nghiệm pháp bàn nghiêng kiểm tra.

Điều trị

Ngừng tất cả các loại thuốc có thể gây nhịp tim chậm là điều hết sức quan trọng. Đặt máy tạo nhịp ở các bệnh nhân có triệu chứng

*Uống Aminophylline sẽ đối kháng thụ thể adnosine ở nút xoang. 1 số thuốc khác có thể tăng nhịp tim trong thời gian ngắn như Orcipranaline (kích thích Beta 2 / Alupent) Probantheline (chặn M 1)

Vấn đề chính là để tránh cấy máy tạo nhịp tim không cần thiết ở những bệnh nhân có ngừng xoang không đáng kể.

34. Khái niệm bị lãng quên và thuốc tim mạch: lignocaine (lidocaine) dùng cho nhịp nhanh trên thất và rung thất

Lignocaine, có lẽ là loại thuốc đã được nghiên cứu nhiều hơn bất kỳ loại thuốc tim mạch khác trên toàn thế giới.

Nó là thuốc được lựa chọn duy nhất cho nhịp nhanh thất cho đến năm 1990, cả trước và sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối ở các đơn vị chăm sóc mạch vành. Điều này đã giúp cứu sống hàng chục ngàn bệnh nhân nhịp nhanh trên thất không ổn định về nhịp xoang bình thường. Dùng lignocaine tĩnh mạch vừa đơn giản, vừa hiệu quả lại có tác dụng với hầu như tất cả các dạng VT. Trước đây được bolus 2 hoặc nhiều lần sau đó truyền duy trì. Những gì đã xảy ra với loại thuốc tuyệt vời này?

Sức mạnh của thống kê và giải thích không phù hợp bởi cộng đồng khoa học làm mọi người xa lánh và không còn sử dụng loại thuốc này cho VT dù tác dụng thần kỳ của nó ai cũng hiểu.

Tại sao lignocaine thất thế trong trận chiến? có 3 lí do 1.Sự ra đời của nhiều người thích sử dụng Amiodarone

2.Một nghiên cứu tiêu cực về sử dụng các thuốc chống loạn nhịp sau MI (CAST) 3.Và hai cái gọi là nghiên cứu tích cực cho Amiodarone (ALIVE & ARREST) đã lên tiếng chuông khai tử cho loại thuốc kỳ diệu đã cứu hàng triệu con người này nghiên cứu CAST http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/321/6/406

 Nghiên cứu CAST không nên dùng thuốc chống loạn nhịp ở bệnh nhân loạn nhịp thất không triệu chứng sau MI. Nhưng bạn có biết, làm sao có thể giải thích “lignocaine không có vai trò trong loạn nhịp thất sau MI ” vì điều buồn cười nhất là lignocine chưa bao giờ được sử dụng trong nghiên cứu CAST.

Đọc thêm 2 nghiên cứu dưới đây và kết luận tuỳ suy nghĩ của bạn http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/346/12/884 http://content.nejm.org/cgi/content/full/341/12/871?ijkey=8fa241f3cebb86a177632ec6cc adfb5a3ded7bc2

CUỐI CÙNG

–    Lignocaine không chỉ là thuốc gây tê tại chỗ, nó là thuốc gây mê cơ tim mạnh mẽ và nhẹ nhàng khi dùng cho bệnh nhân sau giai đoạn MI.

-Nó khử rung thành công và ngăn loạn nhịp thất tiến triển nặng lên

-Thời gian thử nghiệm và điều trị hiệu quả đã được chứng minh.

-Thật kinh tởm và dối trá khi có những bác sĩ tim mạch nói amiodarone xử trí thành công VT hơn lignocaine.

-Bất kỳ chuyên gia tim mạch giàu kinh nghiệm nào cũng sẽ nhận ra, nhiều lần thậm chí VT kháng Amiodarone thường đáp ứng với lignocaine.

-Mấu chốt của vấn đề là không có nghiên cứu nào có chất lượng về lignocaine vì vậy nó bị bỏ rơi. Vì nó là thuốc thông thường và không có giá trị kinh tế

Với tôi, Lignocaine vẫn có một vai trò rất lớn để xử trí các rối loạn nhịp thất nguy hiểm

.nhưng không nên sử dụng thường xuyên và bừa bãi ở bệnh nhân không triệu chứng và VT không liên tục (Theo kết luận của CAST).

35. Van hai lá có tác dụng như một van an toàn ở những bệnh nhân có bệnh giãn cơ tim DCM?

van hai lá rất quan trọng trong điều hòa huyết động của tim. Hiện tượng trào ngược van hai lá gặp ở 10-20% dân số bàng siêu âm doppler tim. Khi làm lâm sàng thường các bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm sẽ không nói với bệnh nhân điều này vì nó có thể làm tăng sự lo lắng của bệnh nhân.

van hai lá trào ngược mức độ nhẹ có thể là một lợi thế về huyết động học?

tâm thất trái, về sinh lý chỉ có một đường tống máu ra ( LVOT) là van động mạch chủ. Khi suy tim tăng lên thì áp lực lên LV càng lớn. Cơ tim thất trái càng giãn thì áp lực để bơm máu vào động mạch chủ lên thành và vách tim càng tăng (theo định luật Laplace) dẫn tới tăng hậu tải. Quan niệm về suy tim gây thúc đẩy tăng lực co cơ thất trái về cơ bản là 1 quan điểm sai lầm (Ngoại trừ trong suy tim cấp tính). Do đó lựa chọn chính điều trị hiện nay là giảm hậu tải, ACEi là thuốc điều trị hiệu quả nhất và đã được chứng minh để cải thiện sự sống còn.

Tác động của van 2 lá tới hậu tải LV?

về huyết động học, van 2 lá giúp tăng co bóp LV và giảm tương đối áp lực tâm thất trái (Dp / Dt) ở hậu tải. Ở những bệnh nhân bị suy tim, cải thiện nhẹ lực co LV có thể dẫn đến cải thiện triệu chứng. Kinh nghiệm cho thấy bệnh nhân có giãn cơ tim kèm trào ngược van 2 lá nhẹ giúp bệnh nhân ổn định hơn van 2 lá bình thường hoặc xơ cứng..

Các vấn đề liên quan

*    trào ngược van hai lá được cho là xảy ra khi bệnh nhân bị suy tim và giãn vòng van hai lá (mitral annular ring). Trong khi trào ngược van hai lá nhẹ có tác động tốt vậy nhưng khi nó xảy ra cấp tính (thậm chí kể cả trào ngược nhẹ), nó có thể gây nguy hiểm và dẫn đến phù phổi đột ngột . thường gặp trong NMCT cấp hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…

Trào ngược mức độ nhẹ ở van hai lá trên 1 số bệnh nhân có bệnh cơ tim giãn có thể mang lại một lợi thế tuyệt vời về huyết động học.

Vì vậy, không nên lo lắng khi trào ngược van 2 lá nhẹ ở những bệnh nhân có giãn cơ tim DCM.nó là lối thoát hiểm an toàn khi quá tải thất trái


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn