Chương 2 | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Chương 2 | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Phân tích case lâm sàng 2019

Chương 2



Chương này cung cấp cho bạn các mẹo giúp bạn có chẩn đoán và điều trị

Các phần sau đây đã được thiết kế để cung cấp cho bạn cái nhìn ngắn gọn về đánh giá Hệ hô hấp. Chúng là phần nổi của tảng băng – chỉ để bạn có thứ gì đó để treo mũ lên. Những mánh khóe và cách xử lý này sẽ được đưa vào hành động trong các chương tiếp theo, điều này sẽ giải thích mọi thứ tốt hơn nhiều.

Tôi cũng đã giới thiệu các diễn giải bằng hình ảnh của các khái niệm bằng cách sử dụng cái mà chúng ta gọi là concept map – bản đồ nhận thức (Torre et al. 2013). Những thứ này có xu hướng đi theo những gì diễn ra bên trong đầu tôi,. Cố gắng phát triển bản đồ nhận thức của riêng bạn và ghi lại nó ra trên giấy. Tin tôi đi, mọi thứ trở nên dễ hiểu hơn rất nhiều khi bạn bày ra bất cứ điều gì trong đầu bạn ra trước mặt bạn.

Bản đồ nhận thức là các sơ đồ bắt đầu từ các ý tưởng tổng quát ở trên cùng và chuyển sang các ý tưởng cụ thể hơn được biểu thị trong các vòng tròn hoặc hộp gọi là ‘hộp”. Các hộp được kết nối với nhau bằng các từ liên kết thể hiện mối quan hệ giữa các khái niệm. Một ví dụ đơn giản được minh họa (Hình 2.1).

Bản đồ nhận thức là duy nhất cho người làm ra chúng. Nói cách khác, bản đồ nhận thức của tôi về chứng khó thở sẽ khác với bản đồ của bạn, phản ánh cách chúng ta hiểu mọi thứ. Bạn có thể tạo bản đồ nhận thức về bất cứ điều gì: tiền sử, bệnh tật, sinh lý bệnh hoặc phương pháp điều trị. Hãy nhớ rằng chúng không phải là thuật toán hoặc biểu đồ dòng chảy, mặc dù trông nó giống như chúng. Chúng là những đại diện có ý nghĩa của việc học trên giấy và đặc biệt là các từ liên kết, cung cấp cho chúng ‘ý nghĩa.’ Bạn càng hiểu điều gì đó thì các liên kết càng phức tạp, đặc biệt là các liên kết chéo chạy theo chiều ngang, kết nối các khái niệm ở hai đầu bản đồ , trái ngược với những cái chạy dọc thông thường. Bạn có thể thấy chúng thay đổi khi bạn tiến bộ hơn và chúng là một cách học thú vị. Tập thói quen tạo ra chúng, vì chúng là một phần không thể thiếu để học cách suy nghĩ như một bác sĩ.

Hầu hết các bản đồ nhận thức trong cuốn sách này được hình thành đầy đủ, nhưng những bản đồ khác sẽ được đăng nhập dưới dạng bộ khung. Bạn sẽ phải lôi chúng ra sau khi đọc xong cuốn sách. Bạn có thể thêm vào chúng khi bạn bắt đầu hiểu ra các khái niệm mới hơn hoặc tốt hơn, tạo ra bản đồ nhận thức của bạn.

Hãy nhớ rằng, chúng là một công việc đang tiến triển và không phải là không thể thay đổi. theo thời gian, bạn sẽ thấy chúng phát triển như thế nào để phản ánh sự hiểu biết sâu sắc hơn theo những gì bạn có

Nghệ thuật trong y học nói rằng bạn nên đánh giá bệnh nhân ngay trước khi họ kể cho bạn nghe về chuyện của họ. Một phần của điều này phụ thuộc vào việc có các kỹ năng quan sát nhạy bén, đó chính xác là đánh giá lâm sàng 1 cách khách quan (OSCEs) – bạn sẽ quan sát những gì xung quanh bệnh nhân và các chuyển động của họ (đôi khi không cần suy nghĩ nhiều). Khi thăm khám, bạn thấy oxy, khí dung xung quanh bệnh nhân. Trong thực tế, bạn có xu hướng tìm ra những manh mối tinh tế như hút thuốc lá (ngón tay vàng), nhão cơ hoặc hôi chứng cushing (dùng steroid mạn tính), hội chứng Horner – đồng tử nhỏ và xệ mí ở cùng một bên (do có lẽ một khối u phổi thùy trên) vv

Hãy nhớ rằng sự trao đổi phi ngôn ngữ này cũng đang diễn ra theo hướng ngược lại – bệnh nhân đang xác nhận bác sĩ của họ có thái độ và sẵn sàng lắng nghe hay không. Điều này có thể dẫn tới sự khác biệt trong việc đi đến chẩn đoán đúng và phù hợp với điều trị hơn là chỉ đánh giá 1 phía của bạn về những gì bạn muốn nghe hoặc nhìn thấy.

Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể không thể cung cấp cho bạn tiền sử vì nhiều lý do khác nhau, từ việc không có triệu chứng điển hình, lú lẫn hoặc bất tỉnh. Trong tình huống đầu tiên, cách tiếp cận có dựa theo triệu chứng đang diễn ra. Nếu bệnh nhân lú lẫn hoặc bất tỉnh, cần lấy bệnh sử từ người chăm sóc, gia đình và các loại thuốc đang dùng của họ

2.1  TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC HỎI VỀ KHẢ NĂNG GẮNG SỨC CỦA BỆNH NHÂN

Gắng sức là cách gián để đánh giá ai đó về khả năng dự trữ tim phổi (cardiopulmonary reserve).

Điều này rất cần trong việc đưa ra các quyết định liên quan tới việc nâng bậc điều trị trong tình huống lâm sàng diễn biến xấu đi. Điều này cho thấy tiên lượng về sự phục hồi sau bệnh cấp tính. Hỏi một cái gì đó như ‘bạn có thể đi bộ bao nhiêu ngày một tuần, đi trên mặt đất phẳng, tốc độ như nào trước khi bạn hết hơi” và “đi được khoảng bao nhiêu xa trước khi bạn phải dừng lại để thở”, điều này sẽ cung cấp thông tin về dự trữ tim phổi của họ. Đây cũng là điều được sử dụng để theo dõi liệu tình trạng có xấu đi hay cải thiện khi điều trị

2.2  TIẾP CẬN BỆNH SỬ

Điểm khởi đầu của một bệnh sử tốt là biết được ngắn gọn về căn nguyên của các triệu chứng. Mỗi triệu chứng có thể hiểu theo cơ sở giải phẫu hoặc sinh lý bệnh của nó. Triệu chứng đau ngực đã được sử dụng làm ví dụ để minh họa điều này (Hình 2.2).

Bạn bắt đầu với việc giới thiệu bản thân và hỏi câu hỏi kết thúc mở ‘điều gì đã đưa bạn đến gặp tôi? Bạn hãy để họ nói trong khi lắng nghe những triệu chứng chính đang làm phiền họ – khó thở, ho, sốt, v.v. Sau đó, một khi bạn đã phác họa các triệu chứng chính của họ, bạn xác định được từng khoảng thời gian và sự xuất hiện tạm thời của chúng, ví dụ: khó thở trong bốn ngày, ho và sốt trong hai ngày. Mỗi triệu chứng sau đó cần được khám phá trong bối cảnh riêng của nó. Các câu hỏi tiếp theo bạn hỏi không chỉ phụ thuộc vào câu trả lời cho câu hỏi trước mà còn phụ thuộc vào chẩn đoán tạm thời / bạn đang hướng đến hiện tại – như đã giải thích trong chương trước. Mức độ nghiêm trọng của bệnh quyết định thứ tự tiếp cận cho từng chẩn đoán tạm thời được nêu trong trang tiếp theo.

Sử dụng mô hình tư duy được mô tả cho đến nay, tôi đã tạo ra một sơ đồ lấy bệnh sử có thể được sử dụng trong y học (Hình 2.3 và 2.4). Có thể sử dụng được trong hầu hết các tình huống, mặc dù sẽ có ngoại lệ.

Như bạn có thể thấy, các câu hỏi được hỏi khác nhau tùy theo ngữ cảnh, chẩn đoán tạm thời và mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Các hình sau cho thấy nguyên nhân của các triệu chứng hô hấp còn lại (Hình 2.5 .2.7). Bản đồ nhận thức là bộ khung minh họa các từ khóa (in nghiêng in đậm) trong bệnh sử sẽ phác thảo cho một số triệu chứng hô hấp trong các chương sau. Hiện tại, hãy nhớ bắt đầu với các nguyên nhân của các triệu chứng cụ thể và sau đó sử dụng mẫu lấy bệnh sử để đặt câu hỏi liên quan đến bối cảnh, chẩn đoán tạm thời và mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Focussing on relevant clinical features and their interpretation from a respiratory perspective

‘Việc giải thích các dấu hiệu lâm sàng nên bắt đầu bằng việc khám lâm sàng”, một câu nói đơn giản nhưng sâu sắc mà hầu hết chúng ta có xu hướng quên. Với mục đích của chương này, trước tiên bạn nên làm quen với các vấn đề hô hấp phổ biến mà bạn gặp phải hàng ngày. Trở lại với giải phẫu ứng dụng có liên quan, sinh lý bệnh học, các nguyên tắc cơ bản của vật lý và sử dụng trí tưởng tượng và bạn sẽ thấy mình có thể giải thích các dấu hiệu ngay lập tức.

Lấy ví dụ về đông đặc thùy giữa bên phải (Bảng 3.1). Nhìn vào phổi phải từ bên cạnh, thùy trên chủ yếu ở phía trước, thùy giữa ở vùng dưới nách và thùy dưới nằm chủ yếu ở phía sau (Hình 3.1a). Do đó tất cả các dấu hiệu lâm sàng được tìm thấy ở vùng dưới nách. Điều tương tự áp dụng cho các lưỡi phổi bên trái. Định nghĩa bệnh lý đông đặc là sự đặc/rắn lại của nhu mô phổi. Nói cách khác, phế nang chứa đầy không khí được thay thế bằng phế nang chứa đầy mảnh vụn viêm (Hình 3.1c). Nốt nhạc gõ vang của phế nang chứa đầy không khí được thay thế bằng nốt trầm của một lá phổi rắn chắc.

Bây giờ đối với nguyên tắc vật lý: âm thanh đi tốt hơn trong chất rắn> chất lỏng> không khí. Theo sau đó, các rung động từ các hợp âm của âm thanh qua các đường dẫn khí trung tâm được truyền thẳng qua thành ngực ở phổi đông đặc sẽ tốt hơn so với phổi chứa đầy không khí, do đó tăng cộng hưởng giọng nói và rung thanh. Vì không khí không vào được thùy này dễ dàng nên âm thở sẽ giảm đi. Đối với các tiếng rales, crackles, thường sẽ nghe bên phổi đông đặc ở các tiểu phế quản tận chứa đầy dịch phát ra tiếng khi không khí đi qua. Thường xuất hiện ở cuối giai đoạn hít vào. Bệnh đường hô hấp nhỏ (ví dụ: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)) gây ra tiếng ran nổ đầu thì hít vào và bệnh phế nang gây tiếng ran cuối thì thở vào

Having a framework to hang things on

Phân tích XQ ngực cần có danh sách lên sẵn các việc phải làm. Nó có thể là bất cứ điều gì từ việc đọc nó từ trong ra ngoài (trung thất, rốn phổi, thành ngực và xương), hoặc ngược lại hoặc sử dụng các chữ cái của bảng chữ cái (A I) như một cách ghi nhớ. Miễn là bạn không bỏ lỡ bất cứ điều gì, bất kỳ đọc kiểu gì cũng được. Đảm bảo rằng bạn không bỏ sót khu vực nào (đỉnh phổi, cơ hoành, đằng sau tim, bóng mô mềm như ngực và xương) là những khu vực thường bị bỏ sót nhất trên CXR.

nguyên tắc chung để phân tích CXR:

  1. Phân tích phim theo hướng chẩn đoán.
  2. Có 2 phổi – so sánh chúng với nhau
  3. Luôn so sánh với phim trước đó nếu bạn có nó.
  4. Bât cứ khi nào khí trong phế nang bị thoát ra sẽ làm mất đường viền khí trên CXR như bóng tim, cơ hoành và động mạch chủ (Figure 4.1c).
  5. Một khi bạn đã xác định được một điểm bất thường đáng chú ý, hãy dừng lại, xem xét thêm các bất thường xác nhận và mâu thuẫn và tinh chỉnh chẩn đoán X quang..

Từ góc độ phổi, có một vài chẩn đoán chính mà chúng ta cần thảo luận. Với mục đích đơn giản, tôi đã phân loại chúng thành:

Các khu vực màu trắng hoặc mờ đục – xẹp phổi, tạo bóng khí (ví dụ: đông đặc), tràn dịch màng phổi (Hình 4.2, 4.3b và 4.4).

Xẹp phổi dẫn đến mất thể tích ở cùng một phía, kéo trung thất về phía nó. Xẹp thùy trên kéo khí quản và xẹp thùy dưới kéo bóng tim và các mạch máu lớn. các rãnh và rốn phổi bị kéo về thùy bị xẹp. Cuối cùng, khoang liên sườn bên đó sẽ hẹp lại. Đôi khi các dấu hiệu này không phải lúc nào cũng có mặt (Hình 4.1).

Đám mờ trên phim vị trí phế nang gợi ý khí trong phế nang được thay thế bằng dịch hoặc các chất khác làm chúng mờ hơn với chùm tia X.

Dạng kính mờ là dạng khác của lấp đầy phế nang.có thể thấy các mạch máu phế quản giống như nhìn qua gương mờ có hơi nước. nguyên nhân có thể do có máu trong phế nang (xuất huyết phổi), mảnh vụn viêm (pneumocystis carinii pneumonia (PCP), viêm phổi quá mẫn, sarcoid), dịch (phù phổi), u (ung thư biểu mô phế quản).

Các sơ đồ theo sau hãy tự giải thích. Hãy nghiên cứu chúng một cách chi tiết.



Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net