» Xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết tiêu hóa – Y học online

On Call Principles and Protocols

Xuất huyết tiêu hóa



Xuất huyết tiêu hóa là phổ biến ở các bệnh nhân nhập viện . Cho dù chảy máu là do loét nhỏ ở dạ dày do stress hoặc là một phần của đe dọa tính mạng do cạn kiệt máu của rò động mạch chủ tá tràng, các nguyên tắc đánh giá và quản lý ban đầu là như nhau
Gọi điện
Đặt câu hỏi?

  1. Làm rõ tình trạng :Là chảy máu cũ hay mới, và từ nguồn nào ?
    Nôn ra máu đỏ tươi hoặc như “bã cà phê” và hầu hết các trường hợp ỉa phân đen là dấu hiệu của chảy máu tiêu hóa trên. Máu đỏ tươi qua trực tràng (đi ỉa ra máu tươi) thường biểu hiện chảy máu tiêu hóa thấp nhưng có thể xuất hiện trong chảy máu tiêu hóa trên khi mất máu đột ngột và nhiều.
  2. Lượng máu mất là bao nhiêu ?
  3. Các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân? Những thông tin này sẽ xác định tính khẩn cấp của tình trạng
  4. Tại sao bệnh nhân phải nhập viện? Chảy máu tái phát do loét tá tràng hoặc giãn tĩnh mạch thực quản có tỷ lệ tử vong cao.
  5. Bệnh nhân có dùng thuốc chống đông máu không (heparin, warfarin), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran, fondaparinux, lepirudin, argatroban, bivalirudin), thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban), liệu pháp tiêu sợi huyết (streptokinase, hoạt hóa plasminogen mô, reteplase, tenecteplase), hoặc tác nhân ảnh hưởng đến số lượng tiểu cầu (hóa trị) hoặc chức năng tiểu cầu (aspirin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, ticlopidine, glycoprotein IIb/IIIa inhibitors)?
    Một bệnh nhân đang có xuất huyết có thể yêu cầu ngừng ngay thuốc chống đông máu hoặc thuốc tan huyết khối hoặc đảo ngược tác dụng của các thuốc đó.
    Đề nghị
  6. Đường truyền tĩnh mạch lớn (IV) (kích thước 16 nếu có ) ngay lập tức, nếu chưa có sẵn đường truyền . Đạt đường truyền tĩnh mạch là ưu tiên hàng đầu ở trên bệnh nhân xuất huyết. Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch nếu huyết động bệnh nhân không ổn định.
  7. Phân tích nhanh Hemoglobin (Hemoglobin stat). Chú ý: Nồng độ hemoglobin có thể bình thường trong giai đoạn chảy máu cấp tính và chỉ giảm với việc điều chỉnh thể tích nội mạch bằng sự di chuyển của dịch từ các khoang ngoài lòng mạch.

Phản ứng chéo : Máu có sẵn không? Nếu không có, đề nghị phân tích máu chéo khoảng 2 ,4 hoặc 6 đơn vị khối hồng cầu (RBCs), dựa trên đánh giá của bạn về lượng máu mất.

Yêu cầu điều dưỡng tiếp nhận lập phiếu theo dõi đầu giường cho bệnh nhân
Thông báo cho điều dưỡng
Nói với điều dưỡng, “Tôi sẽ đến giường bệnh trong . . . phút. ”
Nếu bệnh nhân chảy máu có hạ huyết áp hoặc nhịp tim nhanh phải đến chỗ bệnh nhân ngay lập tức
Suy nghĩ
Nguyên nhân chảy máu tiêu hóa?

Chảy máu tiêu hóa cao
a. Viêm thực quản
b. Giãn tĩnh mạch thực quản
c. Hội chứng Mallory-Weiss (tear)
d. Viêm,loét dạ dày
e. Viêm, loét hành tá tràng
f. U (Ung thư thực quản, ung thư dạ dày)

Chảy máu tiêu hóa thấp
a. Angiodysplasia( loạn sản động mạch đường tiêu hóa)
b. Bệnh túi thừa
c. U
d. Đại tràng (loét, thiếu máu cục bộ, nhiễm trùng)
e. Huyết khối mạc treo
f. Viêm túi thừa merkel
g. Trĩ

Chảy máu tiêu hóa cũng có thể xảy ra trong trường hợp không có bệnh cấu trúc ở một bệnh nhân gần đây đã được dùng thuốc tiêu huyết khối, đang được điều trị chống đông máu, hoặc đang dùng thuốc làm giảm tiểu cầu hoặc ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu
Xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân (HIV) có thể do bất kỳ tình trạng nào đã được liệt kê, không liên quan đến tình trạng nhiễm HIV (+) . Tuy nhiên, các nguyên nhân khác cần được xem xét. Xuất huyết trên GI có thể do ung thư Kaposi (Kaposi sarcoma), u lympho dạ dày, nhiễm cytomegalovirus (CMV) của thực quản hoặc tá tràng, hoặc nhiễm virus herpes simplex của thực quản.
Xuất huyết tiêu hóa thấp có thể là hậu quả của ung thư Kaposi hoặc từ viêm đại tràng do CMV, tác nhân gây bệnh do vi khuẩn (bao gồm mycobacteria không điển hình), hoặc herpes simplex.
Đe dọa tính mạng
Sốc giảm thể tích
Mối lo ngại chính trên bệnh nhân chảy máu tiêu hóa là sự mất dần thể tích nội mạch ở một bệnh nhân mà tổn thương chảy máu không được xác định và xử trí chính xác. Nếu tiến triển, chảy máu liên tục hoặc thậm chí từng đợt nhỏ, có thể dẫn dến hậu quả cuối cùng là sốc giảm thể tích, với giảm tưới máu các cơ quan sống.
Ban đầu, khối lượng máu bị mất có thể được bổ sung bằng cách truyền dịch nước muối sinh lý hoặc lactat Ringer, nhưng nếu chảy máu vẫn tiếp tục, mất hồng cầu phải được thay thế là truyền các đơn vị khối hồng
cầu. Do đó, đánh giá ban đầu của bạn nên hướng đến tình trạng thể tích máu của bệnh nhân để xác định xem một số lượng đáng kể thể tích nội mạch đã bị mất hay chưa.
Khám cạnh giường
Kiểm tra nhanh
Bệnh nhân trông có ổn định không (thoải mái), mệt mỏi( không thoải mái hoặc khó chịu), hoặc nguy kịch (sắp chết)?
Một bệnh nhân bị sốc giảm thể tích là hậu quả từ mất máu trông có vẻ xanh xao và lo lắng và có thể có các triệu chứng và dấu hiệu khác, bao gồm da lạnh và nhớp nháp, là do hậu quả của sự kích thích hệ thống thần kinh giao cảm.
Đường thở và các chỉ số sinh tồn
Có bất kỳ thay đổi nào về huyết áp hay nhịp tim theo tư thế không?
Đầu tiên, hãy kiểm tra những thay đổi với bệnh nhân ở tư thế nằm và ngồi (với chân thả lỏng). Nếu không có thay đổi, huyết áp và nhịp tim nên được kiểm tra ở tư thế đứng.
Sự gia tăng nhịp tim của hơn 15 nhịp / phút, giảm huyết áp tâm thu trên 15 mm Hg, hoặc bất kỳ sự giảm huyết áp tâm trương nào là dấu hiệu của sự giảm thể tích máu đáng kể.
Chú ý: Tình trạng nhịp tim nhanh đơn độc khi đang nằm nghỉ có thể chỉ ra tình trạng giảm thể tích nội mạch. Nếu huyết áp tâm thu khi nghỉ thấp hơn 90mmHg, đặt thêm đường truyền tĩnh mạch lớn thứ 2 ngay.
Khám thực thể có chọn lọc I
Tình trạng thể tích của bệnh nhân? Bệnh nhân có bị sốc không?

Sốc là một chẩn đoán lâm sàng, như sau: huyết áp tâm thu thấp hơn 90 mm Hg với bằng chứng tưới máu mô không đầy đủ, chẳng hạn như da lạnh và nhớp nháp và thay đổi chức năng hệ thần kinh trung ương (biểu hiện bằng sự kích động hoặc lú lẫn). Trong thực tế, thận rất nhạy cảm với tình trạng sốc(lượng nước tiểu < 20ml/h). Lượng nước tiểu ở những bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn thông thường tương quan với lưu
lượng dòng máu qua thận, phụ thuộc vào cung lượng tim ; do đó, đo lượng nước tiểu rất quan trọng. Tuy nhiên, đặt sonde Foley không nên ưu tiên hơn các biện pháp hồi sức khác.
Xử trí I
Cần thực hiện các biện pháp nào ngay lập tức để điều chỉnh sốc hoặc ngăn chặn nó xảy ra?
Bổ sung thể tích nội mạch bằng dịch truyền tĩnh mạch. Lựa chọn tốt nhất ngay lập tức là dịch tinh thể (normal saline or Ringer’s lactate), ở trong khoang nội mạch ít nhất là tạm thời. Có thể dùng Albumin hoặc huyết tương ngân hàng, nhưng cả hai thì đắt , mang theo nguy cơ viêm gan, và thường không sẵn có.
Máu bị mất từ trong khoang nội mạch, vì vậy lý tưởng nhất là được truyền máu bổ sung (Bảng 13.1 cho các bước cần thực hiện nếu bệnh nhân từ chối truyền máu). Nếu không có máu cho bệnh nhân được lư trữu từ trước, phản ứng chéo, hòa hợp cần được tiến hành; thường sẽ mất khoảng 50 phút . Nếu máu có sẵn, cần sẵn sàng đưa đến giường bệnh nhân trong vòng 30 phút. Trong trường hợp khẩn cấp, Nhóm máu O ( – ) có thể được sử dụng , mặc dù phương pháp này này thường được dành riêng cho các nạn nhân của chấn thương cấp tính.
Tỷ lệ mắc bệnh viêm gan do truyền máu có thể được giảm thiểu bằng cách truyền chỉ khi cần thiết.
Nguyên tắc: Duy trì nồng độ Hb 90- 100g/l
Điều chỉnh tốc độ truyền tĩnh mạch thích hợp, phụ thuộc vào tình trạng dịch thể của bệnh nhân. Trong trường hợp sốc, truyền dịch nhanh với ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch lớn. Treo cao dịch, bóp chai dịch, hoặc sử dụng vòng quấn áp lực có thể giúp tăng tốc độ cung cấp dịch truyền. Đối với sự suy giảm thể tích vừa phải, bạn có thể dùng 500 đến 1000 mL NS càng nhanh càng tốt, với một loạt các phương pháp đo tình trạng thể dịch và đánh giá tình trạng tim mạch. Nếu chưa có sẵn máu trong vòng 30 phút , chỉ định một người nào đó tìm hiểu tại sao lại có sự chậm trễ

Sự khôi phục thể tích dịch nhanh ở bệnh nhân có tiền sử suy tim sung huyết có thể ảnh hưởng đến chức năng tim. Đừng vượt qua mục tiêu của thể tích dịch cần khôi phục!
Bạn có thể làm gì vào thời điểm này để ngăn chặn nguồn chảy máu?
Điều trị nguyên nhân cơ sở. Điều trị giảm thể tích đơn thuần là điều trị triệu chứng
• Xuất huyết tiêu hóa cao (Nôn ra máu và hầu hết các trường hợp đi tiêu phân đen)
Ở những bệnh nhân bị chảy máu do loét đường tiêu hóa , việc sử dụng thuốc ức chế H2 histamin không được chứng minh để cải thiện kết cục. Tuy nhiên, các thuốc ức chế bơm proton có thể làm giảm nguy cơ chảy máu ổ loét, nhu cầu phẫu thuật cấp cứu và nguy cơ tử vong. Omeprazole, 20 to 40 mg uống (PO) hằng ngày; lansoprazole, 15 to 30 mg PO hằng ngày; esomeprazole, 40 mg PO hằng ngày; pantoprazole, 40 mg PO hằng ngày; dexlansoprazole, 30 to 60 mg PO hằng ngày; and rabeprazole, 20 mg PO hằng ngày, là những thuốc giảm tiết mạnh có thể được sử dụng ; Các dạng khác sử dụng ngoài đường uống của các thuốc này cũng có sẵn. Chống chỉ định dùng thuốc trung hòa nếu bệnh nhân có nội soi hoặc phẫu thuật đã được dự kiến; các thuốc này có thể che mờ trường nội soi và làm tăng nguy cơ hít vào phổi trong phẫu thuật.
• Xuất huyết tiêu hóa thấp (thường máu tươi qua trực tràng, đôi khi đi cầu phân đen)
Không cần điều trị cho đến khi xác định vị trí cụ thể của chảy máu, nhưng tiếp tục theo dõi tình trạng thể tích.
• Bất thường đông máu
Nếu tỷ số bình thường hóa quốc tế (INR) cao hoặc thời gian thromboplastin hoạt hóa một phần (aPTT) kéo dài , hoặc nếu bệnh nhân bị giảm tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh (2 đơn vị ) hoặc truyền khối tiểu cầu (6 đến 8 UI), tương ứng, có thể được sử dụng. Nếu bệnh nhân gần đây đã được điều trị liệu pháp tiêu sợi huyết, các thuốc bổ sung, chẳng hạn như aprotinin (Trasylol), có thể được bắt đầu, nhưng chỉ sau khi hội
chẩn với đồng nghiệp của bạn hoặc bác sỹ trực. Các chất đối kháng của Lepirudin và Argatroban thường không có sẵn, nhưng thời gian bán hủy của các tác nhân này là 1,5 và 1 giờ, tương ứng, ngưng sử dụng các thuốc này là biện pháp tốt nhất. Kháng thể đơn dòng, Idarucizumab,là chất thường có sẵn đối kháng lại tác dụng của Dabigatran ,và Dabigatran cũng là chất tự phân hủy. Chất thuốc giải độc đặc hiệu cho Rivaroxaban, Apixaban, và Edoxaban thường không có sẵn, và lọc máu dường như không có hiệu quả; trong những trường hợp xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng, các thuốc này phải được ngưng sử dụng, cần hội chẩn với bác sỹ trực của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc kháng tiểu cầu, nên ngừng thuốc, mặc dù tác dụng của thuốc có thể kéo dài trong nhiều ngày . Rối loạn chảy máu là hậu quả do thuốc gây nên rối loạn chức năng tiểu cầu có thể cần phải truyền tiểu cầu hoặc các biện pháp đặc hiệu khác (see page 372).
Nghiên cứu hồ sơ chọn lọc
Lý do nhập viện?
Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa này đã được xác định trong lần nhập viện này?
Bệnh nhân có dùng bất kỳ loại thuốc nào có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hiện tại?
Cần có những kết quả xét nghiệm nào ?
Thực hiện các phương pháp đo sau :
• Giá trị hemoglobin gần đây nhất
• INR, aPTT, số lượng tiểu cầu. Bệnh nhân có những bất thường về tiểu cầu hay đông máu có thể gây chảy máu được hay không ?
• Nồng độ Urea, creatinine (tăng Ure huyết kéo dài thời gian chảy máu)
Hãy nhớ rằng trong tiền suy thận , nồng độ urê có thể cao hơn rõ rệt creatinin. Sự khác biệt này có thể rõ ràng hơn khi có xuất huyết tiêu hóa do có sự hấp thu ure từ máu bị vỡ trong đường tiêu hóa.
Khám thực thể có chọn lọc II
Vị trí chảy máu ?
Cơ quan
Kiểm tra lại
Đầu, tai, mắt, mũi, họng (HEENT )
Chảy máu mũi
Bụng (ABD)
Đau thượng vị (bệnh loét đường tiêu hóa) Đau hố chậu phải (RLQ) hặc sờ thấy u (Ung thư manh tràng)
Đau hố chậu trái (LLQ) (ung thư đại tràng sigma, Viêm túi thừa đại tràng, Viêm loét đại tràng)
Trực tràng
Ra máu đỏ tươi, đi cầu phân đen, trĩ, hoặc sờ thấy khối u (ung thư trực tràng)
Ngoài ra, tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính ( gan lách to, cổ trướng, phì đại tuyến mang tai, sao mạch, Vú to ở nam, bàn tay son, teo tinh hoàn, giãn các tĩnh mạch ở bụng), Có thể giúp nghĩ đến sự xuất hiện của giãn tĩnh mạch thực quản.
Kiểm soát II
Một khi giảm thể tích máu được điều chỉnh, tiếp tục kiểm soát bao gồm duy trì thể tích nội mạch đầy đủ và cố gắng tìm ra vị trí chảy máu.
Các quy trình để xác định vị trí chảy máu?
Các quy trình sau có thể hữu ích:
• Nội soi dạ dày tá tràng
• Tagged RBC scan ( chụp hồng cầu có gắn phóng xạ)
• Chụp động mạch
• Nội soi đại tràng
Khi nào tiến hành nội soi?
Đối với xuất huyết đường tiêu hóa trên, nội soi là nền tảng của chẩn đoán và điều trị ; chụp hồng cầu phóng xạ hoặc chụp động mạch hiếm khi làm. Thang điểm Rockall (Box 13.2) là một công cụ được sử dụng phổ biến để phân tầng nguy cơ, thường được sử dụng có thể giúp chẩn đoán những bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên với nguy cơ thấp hoặc khả năng tái chảy máu hoặc tử vong; ví dụ, điểm số Rockall lâm sàng (trước khi nội soi) là 0 xác định bệnh nhân có nguy cơ tái phát hoặc tử vong thấp. Ở những bệnh nhân này, nội soi chọn lọc có thể được thực hiện trong vòng 24 giờ . Điểm Rockall đầy đủ (sau khi nội soi) cung cấp thêm thông tin để dự đoán nguy cơ tái phát hoặc tử vong sau đó.

Cần phải xem xét nội soi cấp cứu nếu bệnh nhân có điểm số Rockall lâm sàng cao, nếu chảy máu liên tục, hoặc bệnh nhân huyết động không ổn định. Mục tiêu của nội soi sớm là xác định nguyên nhân gây chảy máu, tiên lượng, chẩn đoán sơ bộ và điều trị bằng nội soi, nếu có chỉ định.
Một số trường hợp có thể được tạm thời ổn định tại thời điểm nội soi. Giãn tĩnh mạch thực quản có thể được điều trị bằng cách thắt hoặc ép cầm máu; tiêm xơ cũng có hiệu quả nhưng được sử dụng ít hơn vì tỷ lệ biến chứng cao hơn so với thắt hoặc ép cầm máu. Loét dạ dày, tá tràng đang chảy máu hoặc mạch máu không chảy máu có thể nhìn thấy tại đáy có thể điều trị được bằng phương pháp nhiệt (Đốt điện, đầu dò nhiệt, đốt bằng tia Argon), Tiêm (thuốc co mạch, thuốc gây xơ, Băng se niêm mạc , nước muối), điều trị cơ học (e.g., kẹp clip nội soi).
Nếu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản được chẩn đoán là nguyên nhân gây chảy máu tiêu hóa trên, những chất tương tự somatostatin, octreotide (Sandostatin) (50-mcg bolus, sau đó 25 to 50 mcg/h truyền tĩnh mạch) or somatostatin (Zecnil) (250 mcg IV bolus, sau đó 250 to 500 mcg/h truyền tĩnh mạch) có thể sử dụng. Nếu không có sẵn các thuốc trên, vasopressin (Pitressin) (0.2 to 0.4 U/min tiêm tĩnh mạch) có thể được sử dụng, mặc dù thuốc có thể gây co thắt động mạch vành. Terlipressin (Glypressin) (2 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4 to 6 h), một chất tổng hợp tương tự Vasopressin, thường có sẵn như là 1 thuốc hiếm (orphan drug – thuốc chuyên dùng để điều trị các bệnh hiếm gặp) tại Mỹ và có phần an toàn hơn. Nội soi chẩn đoán xác định nên được thực hiện càng sớm càng tốt, Liệu pháp cầm máu nội soi (EHT) có thể được thực hiện bằng cách điều trị ép cầm máu hoặc tiêm xơ. Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy EHT có lợi thế hơn so với các liệu pháp nội khoa khác trong việc kiểm soát cấp cứu chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Nếu không thể thực hiện EHT, một ống Minnesota có thể được chèn vào như một biện pháp tạm thời để kiểm soát chảy máu đe dọa tính mạng không đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa. (Fig. 13.1).
Bệnh nhân bị chảy máu tiêu hóa thấp có huyết động ổn định nên được lên kế hoạch cho nội soi đại tràng. Với những bệnh nhân không ổn định, phương pháp chụp hồng cầu gắn đồng vị phóng xạ cấp cứu nên được xem xét, tiếp theo là chụp động mạch nếu có thể. Chụp hồng cầu gắn đồng vị phóng xạ và chụp động mạch mạc treo là phương pháp nhạy nhất nếu được thực hiện trong khi chảy máu vẫn đang tiếp tục, nhưng chúng không được ưu tiên hơn các biện pháp hồi sức.

Với những tiến bộ gần đây của phương pháp điều trị nội soi, chụp động mạch để chẩn đoán và can thiệp trong xuất huyết tiêu hóa thường hiếm khi được sử dụng. Truyền thuốc gây co mạch vào động mạch hoặc tắc động mạch có chọn lọc có thể hữu ích nếu chảy máu là nghiêm trọng và dai dẳng ở một bệnh nhân có nguy cơ cao cần phải phẫu thuật hoặc tại các trung tâm không có sẵn điều trị bằng nội soi. Trong một số trường hợp hiếm , phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng được thực hiện để điều trị chảy máu đến cạn kiệt mà nguyên nhân từ vị trí không xác định được chính xác trên đại tràng.
Khi nào cần tư vấn phẫu thuật sớm ?
Cần tham khảo phẫu thuật ngay lập tức trong những trường hợp sau:
• Xuất huyết cạn kiệt máu
• Tiếp tục chảy máu với yêu cầu truyền máu hơn 5 UI / ngày
• Khi bệnh nhân từ chối truyền máu (see Box 13.1)
Làm điện tâm đồ và xét nghiệm men tim nếu bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào đối với bệnh động mạch vành. Một giai đoạn hạ huyết áp ở bệnh nhân bị xơ vữa động mạch có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim.
Ghi nhớ

  1. Giữ bệnh nhân ở trạng thái NPO (nothing by mouth – không ăn gì bằng miệng) để nội soi hoặc phẫu thuật khi cần thiết
  2. Đặt sonde dạ dày kiểm tra xem có máu tươi hay không có thể giúp xác định nguyên nhân của chảy máu tiêu hóa trên. Tuy vậy, nếu không có máu qua sonde cũng không thể loại trừ chảy máu tiêu hóa trên. Không để ống sonde tại chỗ để theo dõi chảy máu. Tình trạng thể dịch của bệnh nhân là chỉ điểm tốt nhất để xác định có chảy máu thêm hay không, và sonde dạ dày có thể gây tổn thương trên niêm mạc, ảnh hưởng đến việc giải thích kết quả nội soi.
  3. Các hợp chất Bismuth (ví dụ, Pepto-Bismol) và chất bổ sung sắt có thể làm phân màu đen. Ỉa phân đen thật sự là có màu đen, dính và giống như nhựa đường, với một mùi khó quên.
  4. Rò động mạch chủ tá tràng có thể biểu hiện ban đầu là 1 chảy máu lính canh ( nhỏ), tiếp sau đó là cạn kiệt máu nhanh chóng. Xem xét khả năng này ở bất kỳ bệnh nhân nào đã trải qua phẫu thuật mạch máu bụng hoặc ở bất kỳ bệnh nhân nào có sẹo ở bụng mà không biết tiền sử có vết sẹo đó.
  5. Không bao giờ gán chảy máu tiêu hóa cho bệnh trĩ trước khi bạn loại trừ triệt để các nguồn chảy máu khác.

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn