» Giảm lưu lượng nước tiểu ra Giảm lưu lượng nước tiểu ra – Y học online

On Call Principles and Protocols

Giảm lưu lượng nước tiểu ra



Giảm lượng nước tiểu ra

Giảm lượng nước tiểu thường gặp trong điều trị và phẫu thuật. xử trí đúng phụ thuộc vào kỹ năng đánh giá tình trạng thể tích của bạn

Phone Call

Câu hỏi

1.   Nước tiểu bệnh nhân trong 24h qua? < 400ml là thiểu niệu (<20ml/h). vô niệu gợi ý có tắc nghẽn đường ra của bàng quang hoặc tắc sonde foley

2.   Dấu hiệu sinh tồn?

3.   Tại sao bệnh nhân nhập viện?

4.   Bệnh nhân có đau bụng? đau bụng kèm cầu bàng quang có thể do tắc đường ra của bàng quang

5.   Bệnh nhân có đặt sonde tiểu? đánh giá khả năng tắc sonde

6.   Xét nghiệm kali máu gần đây nhất?

Đề nghị

1.   Nếu foley đúng vị trí và bệnh nhân vô niệu, đề nghị điều dưỡng bơm vào oley 20-30ml nước đề đánh giá xem sonde có thông không hay tắc sonde. nếu sonde tiểu thông cần đánh giá nguyên nhân giảm lượng nước tiểu

2.   Xét nghiệm điện giải, ure, creatinine. kali > 5.5mmol/L gợi ý tăng kali máu. đây là biến chứng nghiêm trọng của suy thận.  bicarbonate (HCO3) < 20mmol/L gợi ý toan chuyển hóa do suy thận.  HCO3 level <15mmol/L nên đo PH máu động mạch. tăng ure và creatinine dùng để đánh giá mức độ suy thận

Thông báo cho điều dưỡng

“tôi sẽ tới sau….phút.”

Nếu bệnh nhân không đau và kali không tăng, có thể chờ 1-2h để khám bệnh nhân nguy cơ cao hơn

Suy nghi

Nguyên nhân giảm lượng nước tiểu

Trước thận

1.   Giảm thể tích

2.   Giảm cung lượng tim (CHF, viêm màng ngoài tim co thắt, chèn ép tim)

3.   Thuốc làm giảm tưới máu cầu thận (lợi tiểu, ACEi, NSAID,cyclosporine)

4.   Hội chứng gan thận

Tại thận

1.   Hội chứng cầu thận (viêm cầu thận cấp, SBE, SLE và viêm mạch khác)

2.   Vấn đề tại ống thân

a.   Hoại tử ống thận cấp do nguyên nhân:

i.    Tụt huyết áp

ii.   Độc cho thận

•    Ngoại sinh (aminoglycosides, amphotericin B, thuốc cản quang, hóa trị)

•    Nội sinh (myoglobin, uric acid, oxalate, amyloid, Bence Jones protein)

b.   Viêm thận kẽ do thuốc (penicillin, other β-lactam antibiotics, NSAIDs, diuretics), bệnh tự miễn (e.g., SLE), nhiễm khuẩn

3.   Vấn đề tại mạch

a.   Tắc mạch (xơ vữa động mạch, SBE, huyết khối từ tim trái)

b.   Tắc mạch thận

Sau thận

1.   Tắc niệu quản 2 bên (e.g., sỏi, máu cục,xơ hóa sau phúc mạc, u sau phúc mạc)

2.   Tắc đường ra của bàng quang (e.g., BPH, u vùng cổ bàng quang, máu cục, sỏi, hẹp niệu đạo)

3.   Tắc sonde foley

  • Đe dọa tính mạng

•    Suy thận

•    Tăng kali

Giảm lượng nước tiểu ra gợi ý suy thận tiến triển biến chứng của suy thận, tăng kali là ngây loạn nhịp tim

Tại giường

Đánh giá nhanh

Bệnh nhân trông khỏe, yếu hay nặng (nguy cơ tử vong)?

Bệnh nhân nhìn nặng có thể đang suy thận nặng. nếu có đau bụng kiểm tra cầu bàng quang

Đường thở và dấu hiệu sinh tồn

Kiểm tra thay đổi tư thế

Thay đổi tư thế mạch tăng > 15 beats/minute,giảm HA tâm thu >15mmHg hoặc giảm huyết áp tâm trương gợi ý giảm thể tích. thận trọng: mạch nhanh khi nghỉ có thể do giảm thể tích nội mạch. sốt gợi ý nhiễm khuẩn niệu

Khám thực thể

Khám tình trang thể tích trước thận (tình trạng thể tích), thận và sau thận (tắc nghẽn) gây giảm lượng nước tiểu. thận trọng: có thể nhiều hơn 1 nguyên nhân gây ra

Đánh giá theo bảng trên

•    Đánh giá tiền sử và tìm nguyên nhân trước, tại và sau thận gây giảm lượng nước tiểu

•    Kiểm tra ure, creatinine

Tỷ lệ BUN/creatinine <12 gợi ý nguyên nhân trước thận. tỷ trọng hơn 1020 hoặc nồng độ Na niệu <20mmol/l gợi ý nguyên nhân trước thận.

Tìm nguyên nhân kết hợp gây suy thận như có dùng ACEi và lợi tiểu, bệnh nhân nhiễm khuẩn dùng aminoglycosides, dùng ACEi có dùng cản quang tĩnh mạch, hoặc bệnh nhân CHF dùng NSAID.

Điều trị I

sẽ đơn giản hơn khi bạn xác định được nguyên nhân trước hay sau thận gây thiểu niệu

Trước thận

đảm bảo thể tích nội mạch bình thường. nếu bệnh nhân CHF, dùng lợi tiểu  Chapter 24, pages 283-286. nếu bệnh nhân thiếu dịch, bù dịch tĩnh mạch bằng NS. không nên bổ sung kali tới khi bệnh nhân tiểu được. không nên dùng Ringer’s lactate, vì nó chứa kali

Sau thận

Tắc đường tiểu dưới loại trừ bằng đặt được foley vào bàng quang

1.   Nếu tắc đường ra của bàng quang, lượng nước tiểu sau đặt sonde ra thường hơn 400ml, bệnh nhân cải thiện tình trạng ngay lập tức. sau đặt sonde, theo dõi tình trạng lợi niệu sau tắc nghẽn trong vài ngày đầu

2.   Nếu đã đặt foley, bơm thử 20-30ml NS vào bàng quang. nghiệm pháp này loại trừ tắc nghẽn sau thận

3.   Trường hợp sonde foley đúng vị trí trong bàng quang, loại trừ tắc đường tiểu dưới, cần siêu âm loại trừ tắc nghẽn đường tiểu trên. hiếm khi tắc cả 2 bên niệu quản, đánh giá thêm kích thước cả 2 thận và mức độ giãn.

Tại thận

Nếu nguyên nhân trước và sau thận loại trừ, bạn cần đánh giá nguyên nhân tại thận.

Điều trị II

Để xác định nguyên nhân thiểu niệu do đâu bạn cần trả lời câu hỏi sau:

1.   Có 5 biến chứng đe dọa tính mạng khi bệnh nhân thiểu niệu?

a.   Tăng kali (biến chứng nặng nhất):

i.    Xét nghiệm kali nếu chưa làm

ii.   Xem kết quả kali máu gần nhất

iii.  Làm ECG nếu nghi tăng Kali máu.   

T cao nhdấu hiệu sớm của tăng kali (Fig. 9.1). biểu hiện khác trên ECG như ST chênh xuống, PR kéo dài và mất sóng P + QRS rộng

iv.  Không bổ sung kali và dùng lợi tiểu giữ kali

v.   Diều trị theo Chapter 34, pages 385-386.

b.   CHF: thở nhanh, tăng JVP, rales phổi và s3, phù chân. điều trị Chapter 24, pages 283-286

c.   Toan máu nặng (pH < 7.2): gợi ý bù trừ bằng tăng thông khí và khí máu động mạch Chapter 29, pages 343-344.

Bệnh não do tăng ure: lú lẫn, lơ mơ hoặc co giật điều trị bằng lọc máu, nếu co giật điều trị theo Chapter 23 tới khi có thể bắt đầu lọc máu

e.   Viêm màng ngoài tim do tăng ure: đau ngực màng phổi, tiếng cọ màng tim,STE lan tỏa. cần lọc máu

2.   Bệnh nhân dùng thuốc làm nặng thêm tình trạng?

a.   Bổ sung kali

b.   Lợi tiểu giữ kali (eplerenone, spironolactone, triamterene, amiloride)

c.   Độc cho thận (NSAIDs, aminoglycosides). cần ngừng ngay nếu có thể. nếu dùng aminoglycosides cần chỉnh liều

3.   Bệnh nhân thiểu niệu, suy thận? nếu nước tiểu <480mL/day (<20mL/hour), bệnh nhân có thiểu niệu. tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân này cao hơn bệnh nhân không thiểu niệu, nhưng có ít bằng chứng hỗ trợ nên dùng lợi tiểu cưỡng bức ở những bệnh nhân này. thực tế, lợi tiểu có thể làm nặng hơn ở bệnh nhân suy thận do thuốc cản quang.  thường chỉ nên dùng lợi tiểu ở bệnh nhân có CHF

4.   Bệnh nhân cần lọc máu?

a.   Nếu vẫn không có nước tiểu sau dùng lợi tiểu liều cao, chỉ định lọc máu nếu:

i.    Tăng kali

ii.   CHF

iii.  Toan chuyển hóa  (pH < 7.2)

iv.  Tăng ure máu nặng (urea level > 35mmol/L; creatinine level > 800mmol/L), có hoặc không có giật

v.   Viêm màng ngoài tim do tăng ure huyết

b.   Nếu bệnh nhân suy thận và có 1 trong các tình trạng trên, cần lọc máu. trong khi chờ lọc máu bạn cần xử trí:

i.    Tăng kali máu: dùng glucose+insulin truyền, sodium bicarbonate (NaHCO3), calcium, sodium polystyrene sulfonate (refer to Chapter 34).

ii.   CHF: đánh giá tiền tải (bệnh nhân ngồi, dùng morphin, nitroglycerin); thở O2 (Chapter 24, pages 283-286).

iii.  Toan chuyển hóa: NaHCO3 (refer to Chapter 29, page 342, đánh giá toan chuyển hóa).

iv.  Bệnh não do tăng ure: giữ bệnh nhân bình tĩnh và nghỉ tại giường tới khi có thể cho lọc máu

v.   Viêm màng ngoài tim do tăng ure: giảm đau băng NSAID tới khi có thể lọc máu

Khi đã giải quyết được câu hỏi, bạn cân nhắc nguyên nhân tại thận gây thiểu niệu. phần lớn nguyên nhân tại thận chẩn đoán từ tiền sử, thăm khám và xét nghiệm. 1 vài trường hợp cần sinh thiết thận. xét nghiệm nước tiểu có thể cho những manh mối để chẩn đoán

Xét nghiệm nước tiểu tìm hồng cầu và protein

Xét nghiệm nước tiểu độ nhạy tương đối và nhanh (>80%) để phát hiện tiểu máu. tuy nhiên, ngoài phát hiện hồng cầu que thử nước tiểu cũng phát hiện được hemoglobin ly giải từ RBCs do tan máu, or myoglobin do chấn thương, tiêu cơ vân hoặc viêm cơ. soi vi thể phân biệt được tiểu máu và hemoglobin niệu nghi tiêu cơ vân nếu test orthotolidine dương tính nhưng có ít hoặc không có hồng cầu khi soi nước tiểu. (trường hợp này cần test nồng độ creatine phosphokinase, calcium, và phosphate [PO4] và myoglobin niệu)

Nếu chỉ có protein niệu, làm albumin máu và protein niệu 24h và độ thanh thải creatinine để xác định hội chứng thận hư nếu có

Soi nước tiểu

Trụ hồng cầu giúp chẩn đoán viêm cầu thận. trụ bạch cầu, đặc biệt trụ bạch cầu ưa acid có thể gặp trong viêm thận kẽ. trụ hạt có thể gặp trong hoại tử ống thận cấp. có tinh thể mỡ hình bầu dục gợi ý hội chứng thận hư

Bạch cầu ái toan niệu

Kiểm tra test này nếu nghi viêm thận kẽ

Đa số trường hợp làm test này đơn giản, không cần làm vào ban đêm. trường hợp nghi thiểu niệu do thận

Cần nhớ

Tất cả thuốc gây tổn thương thận cần ngừng nếu có thiểu niệu và vô niệu. hoạt động của thuốc này phụ thuộc vào khả năng bài tiết của thận, cần điều chỉnh liều. nếu bạn không rành về bài tiết của thuốc tốt nhất nên ngừng dùng cho tới khi bạn tìm ra


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn