Hầu hết các bệnh nhân nhập viện đều có một số đường tĩnh mạch, ống hoặc dẫn lưu được đặt vào trong thời gian nằm viện. Những thiết bị này rất hữu ích trong việc chăm sóc bệnh nhân, nhưng đôi khi chúng có thể tắc nghẽn, rò rỉ hoặc trục trặc khác, và chuyên môn của bạn và nhận biết chung là cần thiết để khắc phục vấn đề. Các biện pháp khắc phục cần thiết để đối phó với các đường truyền, ống và dẫn lưu có vấn đề mang lại nguy cơ tiếp xúc với máu và dịch cơ thể. Do đó, hãy đảm bảo rằng bạn đã quen thuộc và tuân theo các nguyên tắc kiểm soát nhiễm trùng của bệnh viện bạn. Chương này mô tả một số vấn đề có thể xảy ra với các đường truyền, ống và dẫn lưu thường được sử dụng.
Tắc đường truyền trung tâm (page 211)
Chảy máu tại vị trí đặt đường truyền trung tâm (page 214)
Khó thở sau khi đặt đường truyền trung tâm (page 215)
Dẫn lưu KMP
Sủi bọt liên tục trong bình đựng ống dẫn lưu (rò rỉ khí) (page 211)
Chảy máu xung quanh vị trí của ống ngực (page 225)
Dẫn lưu ra quá nhiều máu (page 227)
Mất sự dao động của mức nước được đánh dấu (page 229)
Tràn khí dưới da (page 232)
Khó thở (page 233)
Sonde niệu đạo
Tắc sonde tiểu (page 237)
Nước tiểu có máu toàn bộ (page 239)
Không thể đặt sonde tiểu (page 241)
T-Tubes, J-Tubes, and Dẫn lưu Penrose
Tắc T-tubes và J-tubes (page 244)
Rút T-tubes, J-tubes, và dẫn lưu Penrose (page 246)
Sonde nuôi ăn đường mũi dạ dày và ruột
Tắc sonde nuôi ăn mũi dạ dày và ruột (page 248)
Sonde nuôi ăn mũi dạ dày và ruột bị rút ra (page 249)
Hỏi
Đường truyền bị tắc bao lâu?
Các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân?
Tại sao bệnh nhân nhập viện?
Yêu cầu y tá đã tiếp nhận (RN) mang theo một bộ đồ thủ thuật, hai đôi găng tay vô trùng vừa kích thước của bạn, chất khử trùng da chlorhexidine, một bơm tiêm 5 ml và kim 20 hoặc 21-gauge đến cạnh giường bệnh nhân.
Bạn có thể cần phải tháo lớp băng bảo vệ đường truyền trung tâm, và bạn phải giữ cho chỗ đặt đường truyền vô trùng. Một đôi găng tay vô trùng thứ hai rất hữu ích vì găng tay dễ bị nhiễm bẩn.
Thông báo cho y tá tiếp nhận
Nói với RN, “Tôi sẽ đến cạnh giường trong… phút.”
Nếu một đường trung tâm bị tắc, bạn phải gặp bệnh nhân ngay lập tức.
Suy nghĩ
Cái gì gây tắc đường truyền trung tâm?
Gập ống
Huyết khối ở đầu catheter
Hình 20.1 cho thấy các ví dụ về các nguyên nhân tắc.
Đe dọa tính mạng
• Không dùng được thuốc
Gián đoạn của việc sử dụng các loại thuốc quan trọng có thể tạm thời lấy đi điều trị cần thiết của bệnh nhân.
Tại giường Đánh giá nhanh
Trông bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái hoặc khó chịu) hay nặng (nguy cơ tử vong)?
Một đường truyền trung tâm bị tắc bản thân nó sẽ không làm cho bệnh nhân thấy ốm yếu hoặc bị bệnh nghiêm trọng. Nếu bệnh nhân có vẻ không tốt, hãy tìm kiếm nguyên nhân khác.
Đường thở và dấu hiệu sinh tồn
Một đường truyền trung tâm bị tắc sẽ không ảnh hưởng đến đường thở hoặc các dấu hiệu sinh tồn khác.
Khám thực thể chọn lọc và Xử trí
Kiểm tra đường truyền trung tâm. Đường truyền có bị gập không? Nếu vậy, hãy tháo lớp băng dính bảo vệ đường truyền, làm thẳng đường truyền, và xem liệu hiện tại dịch IV có chảy không. Nếu vấn đề là một đường truyền bị gập, hãy làm sạch khu vực, sử dụng kỹ thuật vô trùng, và bảo vệ đường truyền bằng lớp băng dính bằng chất dẻo để băng lại mà không làm gập nó.
Nếu dịch IV vẫn không chảy với đường truyền rộng mở, tiến hành như sau:
a. Khóa đường truyền IV.
b. Đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg (đầu thấp). Lấy bơm tiêm 5 ml và đầu bịt kim 20 hoặc 21 gauge, và sẵn sàng ngắt kết nối đường truyền trung tâm khỏi dây truyền dịch.
c. Trong thì thở ra của hô hấp, ngắt kết nối đường truyền trung tâm khỏi dây truyền dịch. Nhanh chóng gắn bơm tiêm vào đường trung tâm và đầu bịt kim vào dây truyền dịch. Sau đó giữ cho dây truyền vô trùng.
Việc ngắt kết nối phải được thực hiện nhanh chóng để tránh tắc mạch do khí, có thể là do hút không khí vào đường truyền do áp lực âm trong lồng ngực được tạo ra trong thì hít vào. Nguy cơ tắc mạch do khí được giảm bớt bằng cách kẹp dây truyền IV, đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg và ngắt kết nối đường chỉ trong thì thở ra.
d. Kéo nhẹ bơm tiêm ra sau, bởi vì quá nhiều lực sẽ làm móp lòng ống đường truyền trung tâm. Nếu đường truyền bị tắc nghẽn với huyết khối nhỏ, thì thao tác này thường đủ để loại bỏ cục máu đông.
e. Rút lại 3 mL máu nếu có thể. Trong thì thở ra, tháo bịt kim ở đầu cuối dây truyền tĩnh mạch, tháo bơm tiêm ra khỏi đường truyền trung tâm và lắp lại dây truyền tĩnh mạch vào đường truyền trung tâm. Mở lại khóa dây truyền tĩnh mạch.
Các đường truyền trung tâm bị tắc không bao giờ phụt mạnh vào. Phụt mạnh có thể đẩy bay cục máu đông gắn ở đầu đường truyền, gây thuyên tắc phổi.
Nếu các thao tác này không thành công trong việc loại bỏ tắc đường truyền trung tâm, hãy xác định xem đường trung tâm có còn cần thiết hay không. Bệnh nhân dùng thuốc chỉ có thể được dùng qua đường truyền trung tâm không? (ví dụ: amphotericin, dopamine, dinh dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch) Đường truyền trung tâm được thực hiện vì thiếu đường tĩnh mạch ngoại vi phải không? Nếu vậy, kiểm tra lại bệnh nhân để xem liệu bất kỳ đường tĩnh mạch ngoại vi nào hiện tại sẽ thích hợp cho việc truyền tĩnh mạch hay không.
Nếu truyền tĩnh mạch trung tâm là cần thiết, bước tiếp theo là đặt một đường truyền trung tâm mới tại một vị trí khác. Không nên đặt đường truyền trung tâm mới qua dây dẫn hướng được đặt qua đường truyền trung tâm bị tắc, vì việc luồn dây dẫn hướng cũng có thể đẩy bay cục máu đông.
Trong các trường hợp mà việc truyền tĩnh mạch trung tâm là cần thiết và không có sẵn các vị trí thay thế, streptokinase hoặc urokinase đã được sử dụng để làm tan cục máu đông tắc nghẽn. Rủi ro đáng kể đi kèm với việc sử dụng các thuốc này, tuy nhiên, và sử dụng chúng thường quy không được khuyến cáo.
Chảy máu tại vị trí đặt đường truyền trung tâm
Gọi điện
Hỏi
Dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân?
Tại sao bệnh nhân nhập viện?
Yêu cầu RN mang một bộ thủ thuật, hai đôi găng tay vô trùng vừa kích thước của bạn và chất khử trùng da chlorhexidine đến cạnh giường bệnh nhân.
Bạn có thể cần phải tháo lớp băng dính bằng chất dẻo để bảo vệ đường truyền trung tâm, và bạn phải giữ cho vị trí đặt đường truyền vô trùng.
Thông báo cho y tá tiếp nhận
Nói với RN, “Tôi sẽ đến cạnh giường trong… phút.”
Nếu chảy máu xảy ra ở vị trí đặt đường truyền trung tâm, bạn phải gặp bệnh nhân ngay lập tức.
Cái gì gây ra chảy máu tại vị trí đặt đường truyền?
Rỉ các mạch máu dưới da và da (mao mạch)
Rối loạn đông máu
a. Thuốc (thuốc chống đông máu, ức chế tiểu cầu, thuốc tiêu sợi huyết)
b. Giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng tiểu cầu
c. Thiếu yếu tố đông máu
Đe dọa tính mạng
• Tắc nghẽn đường hô hấp trên
Chảy máu vào các mô mềm của cổ có thể gây đè vào khí quản, dẫn đến tắc nghẽn đường hô hấp trên đe dọa tính mạng.
Tại giường
Đánh giá nhanh
Trông bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái hoặc khó chịu) hay nặng (nguy cơ tử vong)?
Những bệnh nhân bị chảy máu tại vị trí đặt đường truyền đều tốt, trừ khi đường hô hấp trên bị tắc nghẽn hoặc mất máu quá nhiều đã xảy ra.
Đường thở và dấu hiệu sinh tồn
Đường thở của bệnh nhân có thông thoáng không? Tần số thở của bệnh nhân?
Kiểm tra đường thở. Nếu bạn tìm thấy bất kỳ bằng chứng nào về đường hô hấp trên (thở rít khi hít vào hoặc sưng nề đáng kể mô mềm vùng cổ), hãy gọi ngay cho nhân viên của bạn để được giúp đỡ.
Khám thực thể chọn lọc và Xử trí
Tháo băng, và cố gắng xác định một vị trí chảy máu cụ thể.
Nếu bạn không thể xác định một vị trí chảy máu cụ thể, làm sạch tại chỗ, sử dụng kỹ thuật vô trùng, và kiểm tra lại vị trí. Thông thường, sự rỉ máu nói chung được nhìn thấy tại vị trí đặt, và không có mạch máu ở da nào được xác định là thủ phạm.
Áp lực liên tục vào vị trí đặt trong 20 phút. Với một bàn tay đeo găng, áp một băng vô trùng 2 × 2 cm được gấp lại vào vị trí đặt với áp lực liên tục, không đổi. Không giải phóng áp lực này trong vòng 20 phút, vì nút tiểu cầu mà bạn cho phép tạo thành có thể bị vỡ (Fig. 20.2).
Kiểm tra lại vị trí đặt. Nếu chảy máu đã dừng lại, làm sạch vị trí, bằng cách sử dụng kỹ thuật vô trùng, và bảo đảm đường truyền với một băng dính chất dẻo. Nếu chảy máu
tiếp tục tại vị trí, lặp lại thao tác trước đó thêm 20 phút nữa. Nếu áp lực liên tục đã được áp vào, chảy máu sẽ dừng lại. Trong trường hợp bất thường trong đó chảy máu đã không dừng lại, một rối loạn đông máu nên được nghi ngờ. (Tham khảo Chương 32 để biết cách xử trí các vấn đề đông máu.) Ngoài ra, một đường khâu đơn có thể được thực hiện tại vị trí chảy máu nhằm thực hiện phương pháp cầm máu.
Rút bỏ và đặt lại đường truyền trung tâm nên được xem xét nếu chảy máu tại vị trí đặt là quá mức và vẫn tồn tại mặc dù thực hiện các biện pháp trước đó.
Nếu bệnh nhân bị tràn khí màng phổi áp lực, bạn phải đặt một catheter IV kích thước 16 vào khoang liên sườn thứ hai ở bên gõ vang, theo hướng dẫn của nhân viên của bạn.
Hạ huyết áp, thở nhanh, và đau ngực kiểu màng phổi sau khi đặt một đường truyền trung tâm là gợi ý của tràn khí màng phổi.
Nói với RN, “Tôi sẽ đến cạnh giường trong… phút.”
Nếu bệnh nhân có khó thở sau khi đặt đường truyền trung tâm, bạn phải gặp bệnh nhân ngay lập tức.
Điều gì gây ra khó thở sau khi đặt một đường truyền trung tâm?
Các nguyên nhân sau đây được minh họa trong Fig. 20.3:
Tắc nghẽn đường hô hấp trên có thể là hậu quả của một khối tụ máu lớn ở mô mềm (ví dụ, gây ra do sơ ý chọc thủng động mạch cảnh). Một tràn khí màng phổi áp lực có thể phát triển từ vài phút đến vài ngày sau khi đặt một đường truyền trung tâm nếu thủng màng phổi xảy ra trong khi đặt. Trong trường hợp hiếm hoi, chèn ép tim xảy ra do thủng tâm nhĩ phải hoặc tâm thất phải do ống thông. Không khí có thể vô tình được đưa vào nếu đường truyền khóa không chính xác, dẫn đến tắc mạch do khí.
Trông bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái hoặc khó chịu) hay nặng (nguy cơ tử vong)?
Một bệnh nhân bị tràn khí màng phổi áp lực, tắc nghẽn đường hô hấp trên, chèn ép tim, hoặc tắc mạch do khí có vẻ ốm hoặc bệnh nghiêm trọng.
Đường thở bệnh nhân có thông thoáng không?
Kiểm tra đường thở. Nếu tắc nghẽn đường hô hấp trên là rõ ràng (tức là, thở rít thì hít vào hoặc sưng nề đáng kể mô mềm ở vùng cổ), hãy gọi cho đội ngũ chăm sóc đặc biệt (ICU) / chăm sóc tim (CCU) ngay lập tức để có thể đặt nội khí quản cho bệnh nhân.
Huyết áp và tần số thở của bệnh nhân?
Hạ huyết áp và thở nhanh ở bệnh nhân với một đường truyền trung tâm được đặt gần đây có thể là dấu hiệu của tình trạng tràn khí màng phổi áp lực hoặc chèn ép tim, sơ ý gây ra tại thời điểm đặt đường truyền. Xem trang 234-236 để đánh giá và xử trí tràn khí màng phổi áp lực, và trang 192 cho chèn ép tim.
Xử trí
Tràn khí màng phổi áp lực
Tràn khí màng phổi áp lực là một trường hợp cấp cứu y khoa cần phải điều trị khẩn cấp. Bạn cần sự theo dõi của nhân viên hoặc bác sĩ trực của bạn.
Các khí màng phổi nhỏ thường tự tái hấp thu trong vài ngày. Đối với tràn khí màng phổi lớn hoặc có triệu chứng, cần phải dẫn lưu KMP.
Chè ép tim là một cấp cứu y khoa
Tắc mạch do khí có thể được giảm bớt bằng thủ thuật sau đây:
Tràn dịch màng phổi một bên khối lượng lớn cần được xử trí như sau:
Dẫn lưu KMP được đặt để dẫn lưu khí (tràn khí màng phổi); máu (tràn máu màng phổi); dịch (tràn dịch màng phổi); hoặc mủ (viêm mủ màng phổi) (Fig. 20.4). Chúng phải luôn luôn được nối với một mức nước đánh dấu. Chúng có thể được dùng để dẫn lưu (không hút) hoặc, phổ biến hơn, để hút. Fig. 20.5minh họa các dạng khác nhau để dẫn lưu KMP. Các vấn đề dẫn lưu KMP thường gặp được minh họa trong Fig. 20.6.
Không có đề nghị nào là cần thiết.
Nói với RN, “Tôi sẽ đến bên giường trong… phút.”
Sủi bọt liên tục trong bình chứa dẫn lưu là một cấp cứu tiềm ẩn, và bạn phải gặp bệnh nhân càng sớm càng tốt. Nếu bất kỳ trục trặc nào của dẫn lưu KMP liên quan đến khó thở, bạn phải gặp bệnh nhân ngay lập tức.
Nguyên nhân gây sủi bọt dai dẳng trong ống dẫn lưu là gì?
Rò rỉ khí dai dẳng gợi ý cả tràn khí màng phổi do tổn thương trong lồng ngực hoặc thiết bị dẫn lưu kết nối lỏng lẻo. Do đó, mối đe dọa chính đối với sự sống là quá trình bệnh lý cơ bản trong lồng ngực gây ra rò rỉ khí dai dẳng. Miễn là khí tiếp tục sủi bọt qua bình thu nhận, bạn có thể chắc chắn rằng khí dư thừa trong màng phổi sẽ không bị tích tụ.
Trông bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái hoặc khó chịu) hay nặng (nguy cơ tử vong)?
Nếu một rò rỉ khí nhỏ là vấn đề, trông thấy bệnh nhân có vẻ tốt. Một bệnh nhân trông có vẻ bệnh có thể đang phát triển tràn khí màng phổi lớn hơn hoặc trông có vẻ bệnh vì những lý do không liên quan.
Nếu tất cả các ống kết nối là kín và gạc phủ quanh dẫn lưu KMP là kín khí, một rò rỉ không khí liên tục có nghĩa là bệnh nhân có tràn khí màng phổi. Khi không khí tiếp tục sủi bọt ở bình thu nhận, tràn khí màng phổi sẽ được dẫn ra và do đó không làm thay đổi các dấu hiệu sinh tồn.
Tại sao dẫn lưu KMP được đặt?
Nếu dẫn lưu KMP được đưa vào để dẫn lưu tràn khí màng phổi, chất lỏng trong ống sẽ bị sủi bọt trừ khi phổi nở hoàn toàn và rò rỉ đã bị bít kín. Nếu dẫn lưu KMP được đặt để dẫn lưu tràn máu màng phổi, tràn dịch màng phổi, hoặc viêm mủ màng phổi với dẫn lưu xuôi dòng (không hút), bọt khí mới xuất hiện trong bình thu tượng trưng cho kết nối ống bị lỏng, không khí rò rỉ vào ngực xung quanh ống dẫn lưu KMP tại vị trí đặt ống, hoặc sự phát triển của tràn khí màng phổi.
Nếu không có tràn khí màng phổi, rò rỉ khí liên tục được chỉ ra bởi bọt khí ở mức nước đánh dấu của hệ thống dẫn lưu KMP trong khi hệ thống hút được tắt. Nếu rò rỉ không khí là nhỏ, nó có thể được nhìn thấy chỉ khi bạn tăng áp lực trong màng phổi (ví dụ, có bệnh nhân ho; Fig. 20.7)
Kẹp dẫn lưu KMP trước khi chụp X quang có thể nguy hiểm, đặc biệt nếu có hiện tượng tràn khí màng phổi dai dẳng. Không bao giờ để lại một bệnh nhân với một dẫn lưu KMP bị kẹp mà không theo dõi. Một tràn khí màng phổi áp lực có thể phát triển nhanh chóng nếu hệ thống dẫn lưu KMP có cơ chế van bi.
Các thủ thuật sau đây được khuyến cáo khi sủi bọt vẫn tồn tại trong bình dẫn lưu:
Yêu cầu RN mang bộ thủ thuật, hai đôi găng tay vô trùng vừa kích thước của bạn và chất tẩy rửa da chlorhexidine đến cạnh giường bệnh nhân. Bạn phải tháo lớp băng quanh ống dẫn lưu KMP, và bạn phải giữ cho vị trí vô trùng.
Nói với RN, “Tôi sẽ đến bên giường trong… phút.”
Chảy máu xung quanh vị trí đặt dẫn lưu KMP là một cấp cứu tiềm ẩn, đòi hỏi bạn phải nhìn thấy bệnh nhân càng sớm càng tốt. Nếu bất kỳ trục trặc nào của dẫn lưu KMP liên quan đến khó thở, bạn phải gặp bệnh nhân ngay lập tức.
Điều gì gây ra chảy máu xung quanh vị trí đặt dẫn lưu KMP?
Tiếp tục rỉ, nếu tiến triển, cuối cùng có thể dẫn đến sự suy giảm thể tích nội mạch và, trong trường hợp nghiêm trọng, sốc mất máu.
Trông bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái hoặc khó chịu) hay nặng (nguy cơ tử vong)?
Nếu lượng máu chảy ra từ vị trí đặt dẫn lưu KMP là ít, bệnh nhân có thể thấy là ổn. Một bệnh nhân bị mất nhiều máu hơn có vẻ bệnh hoặc nghiêm trọng.
HA, nhịp tim và tần số thở của bệnh nhân?
Hạ huyết áp và nhịp tim nhanh có thể chỉ ra sự mất máu lớn. Thở nhanh có thể chỉ ra tràn máu màng phổi lớn.
Tại sao dẫn lưu KMP được đặt?
Kiểm tra các kết quả xét nghiệm gần đây: giá trị hemoglobin, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin được hoạt hóa một phần (aPTT) và số lượng tiểu cầu.
Loại bỏ băng gạc tại vị trí đặt dẫn lưu KMP và kiểm tra chỗ rạch. Nếu vết rạch quá lớn và đóng không đủ, hãy chèn một hoặc hai chỉ khâu để bít kín lỗ mở. Nếu vết rạch được đóng kín bằng chỉ khâu, áp một miếng gạc áp lực tại vị trí, cẩn thận để đảm bảo rằng áp lực được duy trì. Những thao tác như vậy, khi được thực hiện đầy đủ, ngừng chảy máu trong phần lớn các trường hợp.
Nếu dẫn lưu KMP bị tắc nghẽn, dẫn đến máu chảy ra xung quanh chỗ đặt, hãy thử bóp nặn dẫn lưu KMP. Kiểm tra lại xem liệu thủ thuật này đã tái lập lại sự dao động ở mức đánh dấu dưới nước hay chưa. Ống nối được làm bằng cao su, và bạn có thể kéo nó một cách cẩn thận, bằng cách sử dụng kéo mạnh dẫn lưu KMP. Hai thao tác này có thể giúp loại bỏ bất kỳ cục máu đông và các mảnh vụn nào làm nghẽn ống.
Nếu dẫn lưu KMP quá nhỏ, nó có thể không thoát được một lượng lớn máu trong KMP đầy đủ. Một dẫn lưu KMP có kích thước lớn hơn có thể được yêu cầu.
Không có đề nghị nào là cần thiết.
Nói với RN, “Tôi sẽ đến bên giường trong… phút.”
Dẫn lưu một lượng máu quá nhiều qua dẫn lưu KMP là một cấp cứu tiềm ẩn, và bạn phải gặp bệnh nhân ngay lập tức. Ngoài ra, nếu bất kỳ trục trặc nào của dẫn lưu KMP có liên quan đến khó thở, bạn phải gặp bệnh nhân ngay lập tức.
Điều gì gây ra dẫn lưu máu quá nhiều qua ống?
1. Chảy máu trong lồng ngực
Shock mất máu có thể là hậu quả từ việc mất máu trong lồng ngực quá
nhiều.
Trông bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái hoặc khó chịu) hay nặng (nguy cơ tử vong)?
Một bệnh nhân bị sốc mất máu trông nhợt nhạt, vã mồ hôi và bồn chồn.
HA, nhịp tim của bệnh nhân?
Hạ huyết áp và nhịp tim nhanh có thể chỉ ra shock mất máu. Thở nhanh có thể chỉ ra tràn máu màng phổi lớn.
Tần số thở của bệnh nhân?
Thở nhanh và tụt HA có thể chỉ ra tràn khí màng phổi áp lực
Bệnh nhân có đang dùng thuốc chống đông máu (heparin, warfarin, thuốc chống đông đường uống mới) không?
Nếu có, hãy xem lại chỉ định ban đầu về chống đông máu. Thuốc chống đông có thể được ngừng hoặc đảo ngược một cách an toàn không? Tham khảo bộ phận huyết học để được hỗ trợ trong việc xử trí tình huống khó khăn và có khả năng đe dọa tính mạng này.
Bệnh nhân mất bao nhiêu máu trong 48 giờ qua?
Ước tính lượng máu mất đi bằng cách xem xét biểu đồ lượng vào – ra.
Không có đề nghị nào là cần thiết.
Nói với RN, “Tôi sẽ đến bên giường trong… phút.”
Mất sự dao động của mức đánh dấu dưới nước là một cấp cứu tiềm ẩn, và bạn phải gặp bệnh nhân càng sớm càng tốt. Ngoài ra, nếu bất kỳ trục trặc nào của dẫn lưu KMP có liên quan đến khó thở, bạn phải gặp bệnh nhân ngay lập tức.
Điều gì gây ra sự mất dao động của mức đánh dấu dưới nước?
Mức đánh dấu dưới nước về cơ bản là một chiều, kháng trở của van thấp. Trong thì thở ra, áp lực trong khoang màng phổi tăng lên, trở nên cao hơn áp suất khí quyển và buộc không khí hoặc dịch nằm trong khoang màng phổi đi ra ống dẫn lưu và ở mức đánh dấu dưới nước (see Fig 20.7)
Dẫn lưu tràn khí màng phổi không đủ do ống bị tắc có thể dẫn đến tràn khí màng phổi (Figs. 20.8 and 20.9).
Trông bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái hoặc khó chịu) hay nặng (nguy cơ tử vong)?
Một bệnh nhân có vẻ bệnh có thể đang phát triển tràn khí màng phổi áp lực hoặc có thể bị bệnh vì những lý do không liên quan.
HA, tần số thở của bệnh nhân?
Hạ huyết áp và thở nhanh có thể là dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực.
Tại sao lại đặt dẫn lưu KMP?
Mất sự dao động của dẫn lưu KMP bao lâu? Những gì đã được dẫn ra từ ống dẫn lưu?
Khối lượng đã được dẫn lưu trong 24 giờ qua?
bỏ cục máu đông và các mảnh vụn có thể chặn ống.
Yêu cầu RN mang bộ thủ thuật, hai đôi găng tay vô trùng vừa kích thước của bạn, và chất sát trùng da chlorhexidine đến cạnh giường bệnh nhân. Bạn phải tháo lớp băng quanh dẫn lưu KMP, và bạn phải giữ cho chỗ này vô trùng
Nói với RN, “Tôi sẽ đến bên giường trong… phút.”
Tràn khí dưới da là một cấp cứu tiềm ẩn, và bạn phải gặp bệnh nhân ngay lập tức. Ngoài ra, nếu bất kỳ trục trặc nào của dẫn lưu KMP có liên quan đến khó thở, bạn phải gặp bệnh nhân ngay lập tức.
Cái gì gây nên tràn khí dưới da?
Tràn khí dưới da tập trung không đáng kể xung quanh vị trí đặt dẫn lưu không phải là không phổ biến sau khi đặt dẫn lưu KMP.
Tràn khí dưới da mở rộng lên vùng cổ hiếm khi dẫn đến đè ép khí quản.
Trông bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái hoặc khó chịu) hay nặng (nguy cơ tử vong)?
Một bệnh nhân tắc nghẽn đường thở trên trông có vẻ bệnh hoặc nghiêm trọng, và thở rít có thể nghe rõ
Kiểm tra và sờ cổ cổ của bệnh nhân để tìm tràn khí dưới da.
Tần số thở của bệnh nhân?
Một bệnh nhân bị tắc nghẽn đường hô hấp trên là thở nhanh.
HA và nhịp tim của bệnh nhân?
Tràn khí dưới da có thể kèm theo tràn khí màng phổi áp lực. Nếu có, bệnh nhân có nhịp tim nhanh.
Tại sao phải đặt dẫn lưu KMP?
Nếu có tắc nghẽn đường hô hấp trên đáng kể (tràn khí dưới da sờ thấy trên khí quản, thở rít khi hít vào, thở nhanh), hãy gọi cho đội ngũ ICU / CCU ngay lập tức để có thể đặt nội khí quản cho bệnh nhân và chuyển đến ICU / CCU. Phẫu thuật tim lồng ngực có thể được yêu cầu nếu giải áp trung thất được chỉ định.
Kích cỡ dẫn lưu KMP được đặt? Đường kính của ống có quá nhỏ không?
Ống ngực vinyl nhiều lỗ có hai kích cỡ: 20F và 36F. 20F có thể không đủ lớn, và không khí có thể thoát ra khỏi khoang màng phổi vào thành ngực, dẫn đến tràn khí dưới da. Nếu ống ngực quá nhỏ, phải đặt ống lớn hơn. Đôi khi, cần có hai dẫn lưu KMP lớn để dẫn lưu đầy đủ.
Ống dẫn lưu có được nối với thiết bị hút không?
Một tràn khí màng phổi lớn có thể không dẫn lưu đầy đủ nếu nó được kết nối chỉ với một ống có mức dấu dưới nước, là trái ngược với việc dùng thiết bị hút.
Loại bỏ băng ở chỗ đặt ống dẫn lưu và kiểm tra ống ngực. Có bất kỳ lỗ của ống dẫn lưu nào ở đầu xa của ống ngực có thể nhìn thấy không
Không được nhìn thấy lỗ nào của ống dẫn lưu. Tất cả chúng nên ở trong khoang màng phổi. Tràn khí dưới da có thể do ống ngực đặt sai vị trí, với một trong các lỗ của ống dẫn lưu vô tình nằm trong mô mềm của thành ngực. Nên đặt ống ngực mới. Không đặt lại ống ngực bị đẩy ra một phần vì bạn có thể gây nhiễm trùng vào khoang màng phổi.
Yêu cầu RN mang bộ thủ thuật, hai đôi găng tay vô trùng vừa kích thước của bạn, và chất sát trùng da chlorhexidine, và catheter 16 IV đến cạnh giường bệnh nhân.
Một tràn khí màng phổi áp lực, nếu có, được điều trị hiệu quả nhất bằng cách đặt một catheter kích thước 16 IV vào khoang màng phổi ở phía bị ảnh hưởng.
Nói với RN, “Tôi sẽ đến bên giường trong… phút.”
Khó thở ở bệnh nhân đặt dẫn lưu KMP là một cấp cứu tiềm ẩn, và bạn phải gặp bệnh nhân ngay lập tức.
Nguyên nhân gây khó thở ở bệnh nhân đặt dẫn lưu KMP?
See Chapter 24,
Dẫn lưu tràn khí màng phổi không đủ được tạo ra thông qua cơ chế van bi
có thể
dẫn đến tràn khí màng phổi áp lực đe dọa đến tính mạng. Đè ép khí quản từ tràn khí khoảng kẽ hiếm khi gây tắc nghẽn đường hô hấp trên.
Trông bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái hoặc khó chịu) hay nặng (nguy cơ tử vong)?
Một bệnh nhân trông có vẻ bệnh hoặc nghiêm trọng có thể bị tràn khí màng phổi áp lực hoặc có thể có một lý do khác không liên quan đến khó thở (xem Chương 24).
Kiểm tra và sờ cổ trong tràn khí dưới da.
Tần số thở của bệnh nhân?
Tốc độ nhanh hơn 20 / phút là gợi ý về tình trạng hạ oxy máu, đau hoặc lo lắng. Quan sát sự phân ly ngực bụng, có thể là dấu hiệu của sự suy hô hấp sắp xảy ra. Hãy nhớ rằng lồng ngực và thành bụng thường di chuyển theo cùng hướng trong thì hít vào và thở ra.
HA và nhịp tim của bệnh nhân?
Hạ huyết áp và nhịp tim nhanh có thể biểu hiện của tràn khí màng phổi áp lực hoặc một nguyên nhân không liên quan khác gây khó thở (see Chapter 24).
Bệnh nhân có tràn khí màng phổi áp lực không?
Tại sao dẫn lưu KMP được đặt?
Có năm loại sonde niệu đạo, bốn trong số đó được thể hiện trong Fig. 20.10:
Bí đái thứ phát do một sonde bị tắc có thể dẫn đến tình trạng căng bàng quang và do đó gây đau vùng trên xương mu.
Yêu cầu RN thử bơm rửa sonde bằng 30 đến 40 mL nước muối sinh lý vô trùng nếu điều này chưa được thực hiện.
Nói với RN, “Tôi sẽ đến bên giường trong… phút.”
Nếu bệnh nhân không có triệu chứng đau trên xương mu (căng bàng quang), việc đánh giá một sonde tiểu bị tắc có thể bị trì hoãn một hoặc hai giờ nếu các vấn đề ưu tiên cao hơn cần sự chú ý của bạn.
Cái gì gây nên tắc sonde niệu đạo?
Vỡ bàng quang có thể xảy ra nếu căng bàng quang tiến triển mà không giải áp. Bởi vì sự phồng lên bàng quang là đau đớn, vỡ bàng quang từ nguyên nhân này thường chỉ xảy ra ở những bệnh nhân bất tỉnh hoặc bị liệt. Tắc nghẽn đường tiết niệu dưới dai dẳng có thể dẫn đến thận ứ nước và suy thận.
Trông bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái hoặc khó chịu) hay nặng (nguy cơ tử vong)?
Hầu hết bệnh nhân có sonde niệu đạo bị tắc nhìn có vẻ ổn. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị căng bàng quang cấp tính có thể trông thấy là khó chịu vì đau bụng.
Một sonde niệu đạo bị tắc thường không chịu trách nhiệm cho những thay đổi các dấu hiệu sinh tồn trừ khi cơn đau do căng bàng quang gây ra thở nhanh hoặc nhịp tim nhanh.
Không có đề nghị nào là cần thiết.
Nói với RN, “Tôi sẽ đến bên giường trong… phút.”
Nếu bệnh nhân được dùng thuốc chống đông máu có tiểu máu toàn bãi, bạn phải gặp bệnh nhân ngay lập tức.
Nguyên nhân gây tiểu máu toàn bộ ở một bệnh nhân đặt sonde?
Mặc dù tiểu máu toàn bộ là đột ngột và khó chịu cho bệnh nhân, hiếm khi chảy máu đủ đáng kể để gây sốc mất máu. Chỉ 1 mL máu trong 1 L nước tiểu sẽ thay đổi màu từ vàng sang đỏ.
Trông bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái hoặc khó chịu) hay nặng (nguy cơ tử vong)?
Sẽ là bất thường đối với một bệnh nhân tiểu máu toàn bộ nhìn thấy biểu hiện khác hơn là ổn. Nếu bệnh nhân có vẻ ốm yếu hoặc nghiêm trọng, hãy tìm kiếm một vấn đề chưa được nhận biết riêng biệt.
HA của bệnh nhân?
Hạ huyết áp ở bệnh nhân tiểu máu toàn bộ có thể là dấu hiệu của sốc mất máu.
Nhịp tim của bệnh nhân?
Nhịp tim nhanh khi nghỉ, mặc dù phát hiện không đặc hiệu, có thể là dấu hiệu của giảm thể tích máu nếu xảy ra mất máu đáng kể.
Bệnh nhân có được dùng bất kỳ loại thuốc nào sau đây không?
Heparin, warfarin, thuốc chống đông đường uống mới, Streptokinase, tPA, urokinase, Cyclophosphamide
Có bất kỳ sự bất thường nào trong xét nghiệm đông máu không?
Thời gian prothrombin aPTT
Số lượng tiểu cầu
Bệnh nhân có tiền sử chấn thương niệu đạo không?
Gần đây vô tình kéo sonde Foley với bóng vẫn bơm phồng (đặc biệt là ở người cao tuổi, bệnh nhân lú lẫn)
Phẫu thuật sinh dục – tiết niệu gần đây Gần đây đặt sonde niệu đạo khó
Gần đây giá trị hemoglobin có giảm không? Bệnh nhân mất bao nhiêu máu?
Chảy máu qua đường tiết niệu không có khả năng gây ra thay đổi huyết động đáng kể trừ khi bệnh nhân gần đây đã trải qua phẫu thuật sinh dục – tiết niệu.
Đề nghị RN mang đến một bộ sonde để đặt, hai đôi găng tay vô trùng vừa với kích thước của bạn, dung dịch sát khuẩn da chlorhexidine đến cạnh giường bệnh nhân .
Nói với RN, “Tôi sẽ đến bên giường trong… phút.”
Nếu bệnh nhân không có triệu chứng đau trên xương mu (căng bàng quang), việc đặt sonde niệu đạo có thể bị trì hoãn một hoặc hai giờ nếu các vấn đề ưu tiên cao hơn đòi hỏi sự chú ý của bạn.
Nguyên nhân gây khó khăn trong đặt sonde niệu đạo là gì?
Vỡ bàng quang có thể xảy ra nếu sự căng
phồng bàng quang không được giảm bằng cách đặt sonde niệu đạo. Một sonde trên
xương mu có thể được yêu cầu nếu đặt
sonde niệu đạo là không thể. Tắc nghẽn bàng quang dai dẳng có thể dẫn đến ứ
nước ở thận và suy thận.
Mặc dù tiểu máu toàn bộ là đột ngột và khó chịu cho bệnh nhân, hiếm khi chảy máu đủ đáng kể để gây sốc mất máu. Chỉ 1 mL máu trong 1 L nước tiểu sẽ thay đổi màu từ vàng sang đỏ.
Trông bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái hoặc khó chịu) hay nặng (nguy cơ tử vong)?
Bệnh nhân bị căng bàng quang cấp tính có thể khó chịu do đau bụng.
Không thể đặt sonde niệu đạo sẽ không ảnh hưởng đến các dấu hiệu sinh tồn
Có nhiều lần đặt sonde niệu đạo đã được thực hiện, hoặc có sonde đã được kéo ra với bóng vẫn căng phồng (phù nề niệu đạo) không?
Bệnh nhân có tiền sử phì đại tuyến tiền liệt lành tính, ung thư biểu mô tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo, hoặc bất thường giải phẫu niệu đạo?
Chỉ định ban đầu cho việc đặt sonde niệu đạo là gì? Hiện tại chỉ định vẫn còn phải không?
T-tubes thường được sử dụng để dẫn lưu sau phẫu thuật ống mật chủ sau khi phẫu thuật thăm dò hoặc mở ống mật chủ của ống mật thông thường (Fig. 20.11). Hình ảnh XQ đường mật qua ống chữ T thường thực hiện vào ngày thứ 7 đến ngày 10 sau phẫu thuật. Nếu hình ảnh đường mật là bình thường, ống T được lấy ra. Nếu có sự tắc nghẽn (cấu trúc, khối u, sỏi mắc lại tại ống mật chủ), thì ống chữ T được để lại.
J-tubes, hoặc ống thông hỗng trang, được phẫu thuật đưa vào để cung cấp dinh dưỡng đường ruột lâu dài. Chúng đặc biệt hữu ích cho những bệnh nhân bị trào ngược dạ dày – thực quản và hít sặc.
Ống
thông dạ dày có thể được đặt qua
da dưới hình ảnh trực quan (ví dụ, nội soi dạ dày hoặc nội soi huỳnh quang) và
được sử dụng cho ăn dài hạn ở những bệnh nhân không có trào ngược dạ dày thực
quản.
Dẫn lưu Penrose là các dẫn lưu mỏng bằng cao su được đưa vào vết thương hoặc các vị trí phẫu thuật với các khoảng trống tiềm ẩn để ngăn ngừa tích tụ mủ, các chất trong ruột, máu, mật, hoặc dịch tụy.
Ống hút dẫn lưu kín áp lực âm (Davon hoặc Jackson-Pratt) được sử dụng ở các vị trí phẫu thuật với khoảng trống tiềm ẩn lớn, nơi đi vào của vi khuẩn có thể làm nhiễm trùng các khoang vô trùng.
Các bình lắng dẫn lưu (sump drain) có bộ lọc kết hợp để ngăn chặn vi khuẩn lây truyền qua đường không khí xâm nhập vào. Chúng thường được sử dụng để dẫn lưu các dịch tích tụ quanh tụy.
Các bác sĩ X quang can thiệp đôi khi đặt các dẫn lưu qua da khác vào đường mật và áp xe trong ổ bụng. Các vấn đề với các dẫn lưu này nên được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa X quang hoặc bác sĩ phẫu thuật.
Yêu cầu RN mang bộ thủ thuật, hai đôi găng tay vừa kích thước của bạn và chất khử trùng da chlorhexidine đến cạnh giường bệnh nhân. Bạn phải tháo lớp băng xung quanh dẫn lưu, và bạn phải giữ vị trí vô trùng.
Nói với RN, “Tôi sẽ đến bên giường trong… phút.”
Nếu bạn chắc chắn rằng ống đã không bị rút ra, việc
đánh giá các ống chữ T và các ống chữ J bị tắc có thể bị trì hoãn một hoặc hai
giờ nếu các vấn đề ưu tiên cao hơn đòi hỏi sự chú ý của bạn.
Nguyên nhân gây tắc ống chữ T và ống chữ J là gì?
Sự tắc nghẽn trong ống chữ T có thể dẫn đến nhiễm trùng hậu phẫu, với hậu quả hình thành áp xe hoặc nhiễm khuẩn huyết hệ thống. Nếu chúng không bị lệch, các ống J bị tắc không có mối đe dọa trực tiếp nào đối với sự sống. Nguy cơ phải phẫu thuật thêm sẽ có nếu ống phải được thay thế.
Trông bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái hoặc khó chịu) hay nặng (nguy cơ tử vong)?
Một bệnh nhân có ống chữ T hoặc ống chữ J bị tắc có vẻ ổn trừ khi vấn đề cơ bản khiến cho bệnh nhân có vẻ ốm hoặc nghiêm trọng.
Ống chữ T hoặc ống chữ J không ảnh hưởng đường thở và dấu hiệu sinh tồn.
Hút và bơm rửa ống như sau:
Nếu hút ra và bơm rửa không thành công, bác sĩ phẫu
thuật nên được thông báo ngay lập tức. Bác sĩ phẫu thuật sẽ quyết định xem có
sử dụng phương pháp chụp đường mật qua ống T để hiển thị vấn đề hoặc thực hiện
thăm dò kín ống bị tắc nghẽn bằng ống thông Fogarty hay không. Thăm dò kín chỉ
được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm với thủ
thuật và chỉ khi một ống T lớn, còn nguyên vẹn đã được sử dụng hoặc khi thành sau của ống chữ T đã được cắt bỏ. Chức năng ống chữ T đầy đủ thường dẫn lưu 100 đến 250 mL trong 8 giờ.
Yêu cầu RN mang bộ thủ thuật, hai đôi găng tay vừa kích thước của bạn và chất khử trùng da chlorhexidine đến cạnh giường bệnh nhân. Bạn phải tháo lớp băng xung quanh dẫn lưu, và bạn phải giữ vị trí vô trùng.
Nói với RN, “Tôi sẽ đến bên giường trong… phút.”
Nếu các ống T và ống J bị tháo ra, bạn phải gặp bệnh nhân ngay lập tức, vì thay thế khẩn cấp là bắt buộc nếu ống được đặt vào gần đây. Nếu khám bị trì hoãn, phẫu thuật cấp cứu có thể cần thiết để thay thế ống.
Nguyên nhân gây rút ống và dẫn lưu là gì?
Ống chữ T và dẫn lưu Penrose bị rút ra có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết sau phẫu thuật, với hậu quả là hình thành áp xe hoặc nhiễm khuẩn huyết hệ thống. Nếu các ống J và ống T bị rút ra không thể đặt lại sớm, phẫu thuật thay thế có thể được yêu cầu; điều này làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong từ một cuộc gây mê thứ hai.
Trông
bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái hoặc khó chịu) hay nặng
(nguy
cơ tử vong)?
Một bệnh nhân có ống T, ống J hoặc dẫn lưu Penrose gần đây bị rút trông có vẻ ổn trừ khi vấn đề cơ bản khiến bệnh nhân bị bệnh hoặc nghiêm trọng.
Một bệnh nhân có ống T, ống J hoặc dẫn lưu Penrose bị rút sẽ không ảnh hưởng dấu hiệu sinh tồn một cách đột ngột.
Rút ống chữ T dẫn lưu ống mật chủ là một tình huống đe dọa tính mạng tiềm ẩn, vì sốc nhiễm khuẩn có thể theo sau nhanh chóng. Nếu nghi ngờ rút ống, hãy y lệnh cho chụp XQ đường mật qua ống T ngay lập tức và thông báo cho bác sĩ phẫu thuật. Nếu rút ống được xác nhận bởi XQ đường mật, bệnh nhân cần phẫu thuật để tái lập dẫn lưu.
Một ống J bị rút (ống thông cho ăn đường ruột) phải được đặt lại ngay lập tức, như sau:
Nếu đặt lại ống J không thành công, hãy thông báo cho bác sĩ phẫu thuật, người sẽ quyết định liệu có phải chỉ định phẫu thuật lại khẩn cấp hay không ..
Không nên đặt lại dẫn lưu Penrose bị rút ra vào trong vết thương vì nguy cơ đưa vi khuẩn vào trong khu vực. Bảo vệ dẫn lưu Penrose ở vị trí mà bạn tìm thấy nó, và kiểm tra hàng ngày khu vực xem có hình thành áp xe (nóng, đau, sưng) trong vài ngày tới. Thông báo cho bác sĩ phẫu thuật rằng dẫn lưu Penrose đã bị rút.
Ống cho ăn đường mũi – dạ dày và đường ruột Tắc ống cho ăn đường mũi – dạ dày và đường ruột Gọi điện
Yêu cầu RN mang theo một bơm tiêm 50 ml, nước muối sinh lý vô trùng và một cái bát đến cạnh giường bệnh nhân.
Nói với RN, “Tôi sẽ đến bên giường trong… phút.”
Sự tắc nghẽn của ống mũi – dạ dày hoặc ruột không phải là trường hợp khẩn cấp. Việc đánh giá có thể bị trì hoãn một hoặc hai giờ nếu các vấn đề ưu tiên cao hơn đòi hỏi sự chú ý của bạn.
Nguyên nhân gây tắc nghẽn ống cho ăn đường mũi – dạ dày hoặc đường ruột là gì?
Nếu ống mũi – dạ dày bị tắc và do đó dẫn được xuống dạ dày, các chất dạ dày có thể được hít vào phổi.
Trông bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái hoặc khó chịu) hay nặng (nguy cơ tử vong)?
Nếu một ống mũi – dạ dày bị tắc không thoát được các chất trong dạ dày, bệnh nhân có thể bị buồn nôn và nôn và do đó trông có vẻ bệnh.
Tần số thở của bệnh nhân?
Một ống mũi – dạ dày bị tắc không ảnh hưởng đến đường thở trừ khi các chất trong dạ dày tích trữ và được hít vào trong phổi.
ứ đọng trong dạ dày vẫn tồn tại, với hít sặc tiềm ẩn.
5. Tại sao bệnh nhân được nhập viện?
Không có đề nghị nào là cần thiết.
Nói với RN, “Tôi sẽ đến bên giường trong… phút.”
Việc đánh giá một ống cho ăn đường mũi dạ dày hoặc ruột bị rút ra có thể trì hoãn một hoặc hai giờ nếu các vấn đề ưu tiên cao hơn đòi hỏi sự chú ý của bạn. Tuy nhiên, với một bệnh nhân tiểu đường đã được dùng insulin, hãy cẩn thận để phục hồi lượng calo nhập vào trước khi để quá lâu.
Nguyên nhân gây ra ống cho ăn đường mũi – dạ dày hoặc đường ruột bị rút ra?
Nếu ống mũi dạ dày bị rút ra và do đó không dẫn xuống dạ dày được, các chất trong dạ dày có thể tích tụ và có thể được hít vào phổi. Khi ống cho ăn đường ruột bị rút ra hoặc đặt sai, nguy hiểm là dung dịch cho ăn đường ruột sẽ được truyền vào phổi.
Trông bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái hoặc khó chịu) hay nặng (nguy cơ tử vong)?
Những
bệnh nhân đã bị hít sặc vì một ống mũi – dạ dày bị rút ra hoặc ống cho ăn có vị
trí bất thường có thể xuất hiện thở nhanh và không ổn.
Ống cho ăn đường mũi – dạ dày hoặc đường ruột sẽ không ảnh hưởng đến các dấu hiệu sinh tồn, trừ khi bệnh nhân đã hít các chất trong dạ dày hoặc các dung dịch thức ăn đường ruột.