» Đau ngực Đau ngực – Y học online

On Call Principles and Protocols

Đau ngực



Ở các nước phát triển, bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu. Khi bệnh nhân kêu đau ngực, bạn phải tự hỏi xem bệnh nhân có hội chứng vành cấp không. Thuật ngữ này gồm đau ngực không ổn định, thiếu máu cục bộ cơ tim cấp, STEMI, NSTEMI. ngoài ra còn 1 số nguyên nhân gây đau ngực khác có thể không chẩn đoán ra nếu bạn không chú ý đến chúng. Đánh giá bệnh nhân đau ngực, hỏi tiền sử là bước cực kỳ quan trọng.

Phone Call

Câu hỏi

  1. Mức độ đau ngực của bệnh nhân?
  2. Dấu hiệu sinh tồn?
  3. Tại sao bệnh nhân nhập viện?
  4. Bệnh nhân có tiền sử đau ngực hay nmct? nếu có, đau tương tự như cơn đau ngực hay nmct trước đó?
    Đề nghị
    Nếu nghi hội chứng vành cấp cần làm:
  5. ECG
  6. Nếu có SP02 và <93%, cho thở oxy duy trì sP02 >94%
    Nếu không có pulse oximetry, cho thở oxy qua mask hoặc gọng mũi 4l/p tới khi bạn có thể đánh giá bệnh nhân tại giường. nếu bệnh nhân có tình trang ứ C02, bạn nên thận trọng khi cho thở oxy, hạn chế Fi02 28% hoặc 2l/p.
  7. Lập đường truyền
    Liên quan tới dùng thuốc và dịch
  8. Nitroglycerin, 0.3 – 0.6mg dưới lưỡi mỗi 5 phút, nếu không có chống chỉ đinh. chống chỉ định như uống thuốc ức chế enzyme phosphodiesterase-5 enzyme trong vòng 24-48h, huyết áp tâm thu < 90mmHg, nhịp tim dưới 40l/p hoặc hơn 140l/p, không có nhồi máu thất phải. thường thì ban không thể xác định bệnh nhân có nhồi máu thất phải cho tới khi có ECG. nếu nhồi máu thất phải, phải ngừng NTG. nếu đã dùng phải theo dõi sát huyết áp và bù dịch tĩnh mạch
  9. yêu cầu điều dưỡng điền vào bảng theo dõi đầu giường của bn
    Thông báo cho điều dưỡng.
    “tôi sẽ đến chỗ bệnh nhân trong …. phút”
    Hầu hết nguyên nhân đau ngực chẩn đoán từ thông tin trong bệnh sử. không thể có bệnh sử chính xác qua việc trao đổi với điều dưỡng qua điện thoại; bệnh sử phải lấy trực tiếp từ bệnh nhân. vì 1 số nguyên nhân đau ngực cần can thiệp ngay lập tức nên bệnh nhân cần đánh giá ngay lập tức.
    Suy nghĩ
    Nguyên nhân đau ngực?

Nguy cơ đe dọa tính mang
• Hội chứng vành cấp
• Lóc tách động mạch chủ
• Tràn khí màng phổi
• Tắc mạch phổi
Sốc tim hoặc loạn nhịp có thể do ACS. bóc tách động mạch chủ có thể gây tử vong do chèn ép tim vỡ động mạch chủ hoặc tổn thương cơ quan đích được cấp máu. tràn khí màng phổi có thể gây thiếu oxy và chèn ép phổi 1 bên. TKMP áp lực gây tụt áp .
Làm tăng áp suất dương trong lồng ngực, giảm máu tĩnh mạch về tim. tắc mạch phổi làm giảm oxy và thậm chí gây suy thất phải cấp
Bedside
Đánh giá nhanh
Trông bệnh nhân khỏe, mệt hay nặng?
Hầu hết bệnh nhân đau ngực ACS trông đều nhớt nhạt lo lắng. bệnh nhân viêm màng ngoài tim, TKMP hoặc tắc mạch phổi thường thở nhanh, nông. nếu nhìn bệnh nhân bình thường, nghĩ viêm thực quản hoặc viêm sụn sườn
Đường thở và dấu hiệu sinh tồn
Huyết áp bệnh nhân?
Hầu hết bệnh nhân đau ngực có HA bình thường. tụt huyết áp gặp trong nmct, PE lớn, bóc tách ĐMC do chèn ép tim hoặc TKMPAL. THA trong thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc bóc tách ĐMC nên xử trí ngay (see Chapter 16).
Độ chênh HA lớn nên nghĩ suy ĐMC biến chứng bóc tách đầu gần ĐMC
Mạch nghịch lý (see page 278) do tràn dịch màng ngoài tim ở bn bóc tách ĐMC hoặc viêm màng ngoài tim
Tần số tim như nào? bệnh nhân có nhịp nhanh?
Đau ngực nặng thường gây nhịp xoang nhanh. tần số >100l/p cảnh cáo bạn bệnh nhân có nhịp nhanh như rung nhĩ, svt hoặc VT. những trường hợp này, cần điều trị đặc hiệu như giảm tần số, chuyển nhịp hoặc sốc điện để giữ huyết động ổn định
Bệnh nhân có nhịp chậm?
Nhịp chậm ở bệnh nhân đau ngực có thể do thiếu máu cục bộ nút xoang hoặc AV (có thể do MI), β-blockade, or CCB do thuốc, thường không cần xử trí trừ khi nhịp rất chậm (<40 beats/minute) hoặc tụt huyết áp (see Chapter 18). Bệnh nhân thở kiểu gì? Thở nhanh có thể kèm theo đau ngực, thở nông, đau khi thở gợi ý nguyên nhân màng phổi (viêm màng phổi, TKMP, viêm màng ngoài tim, tắc mạch phổi) hoặc nguyên nhân do cơ xương ECG có hình ảnh gì? ECG nên làm ngay sau khi đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tránh chậm chễ việc dùng liệu pháp tái tưới máu nếu bệnh nhân có STEMI cấp cần nhớ ECG bình thường không loại trừ được ACS. ECG thứ 2 làm bên ngực phải giúp chẩn đoán nhồi máu thất phải khi thấy có nmct thành dưới ECG trong lóc tách DMC trông bình thường. xxuaats hiện LVH gợi ý THA mạn, là yếu tố nguy cơ của lóc tách Ở bệnh nhân PE thường ECG xoang nhanh nhưng bạn nên chú ý nếu có trục phải. ECG bệnh nhân viêm màng ngoài tim có ST chênh lên lan tỏa nhiều chuyển đạo và PR chênh xuống. Xử trí I: Hội chứng vành cấp – STEMI Nếu ECG có STEMI, cần gọi bác sĩ tim mạch đánh giá tình trạng cần tái tưới máu cấp. can thiệp qua da là xử trí thích hợp. Nếu bệnh viện chưa có, dùng liệu pháp tiêu sợi huyết, hiệu quả nhất trong 4h đầu khởi phát triệu chứng. trong khi dùng liệu pháp tái tưới máu, hãy hỏi những câu hỏi sau: Bệnh nhân đã dùng aspirin? Nếu bệnh nhân chưa dùng và không dị ứng aspirin, dùng aspirin 160-325mg nhai Bệnh nhân đang được thở oxy? Đảm bảo bệnh nhân được thở oxy nồng độ thích hợp. nếu có máy đo sp02, đảm bảo sp02 > 94%.
bây giờ bệnh nhân còn đau ngực?
nếu vẫn đau ngực, dùng nitroglycerin, nếu liều cuối dùng cách đây 5 phút, dùng ngay liều nữa.sau 5 phút vẫn còn đau, dùng tiếp liều thứ 3 nitroglycerin
nếu vẫn đau ngực sau 3 liều nitroglycerin, hoặc có chống chỉ định dùng nitroglycerin, cho 10mg (1mL) morphine pha loãng với 9mL normal saline. cho morphine 2- 4-mg (IV) trong 1 – 5 phút tới khi hết đau, giữ HA tâm thu > 90 mm Hg.
Morphine sulfate có thể gây tụt áp hoặc suy hô hấp. đo huyết áp bệnh nhân và nhịp thở trước mỗi liều dùng. nếu cần, naloxone hydrochloride (Narcan), 0.2 -2mg IV, tiêm bắp (IM) or dưới da (SC) dùng mỗi 5 phút, tới tổng liều 10mg để đảo ngược tác dụng phụ của morphine. Buồn nôn và nôn thường ặp sau dùng thuốc, cần dùng thêm dimenhydrinate, 25mg IV or IM or 50mg uống (PO), mỗi 4 – 6 hours nếu cần
sau đó chuyển ICU/CCU càng sớm càng tốt, thiếu máu cục bộ cơ tim có thể điều trị bằng tiêm tĩnh mạch nitroglycerin, heparin, or β-blockers nếu cần
Đánh giá bệnh sử
Bệnh nhân mô tả đau ngực như nào?
Đau như bị bóp nghẹt, chèn ép là đặc điểm của MI. đau như xé rách gì đó là đặc điểm của bóc tách ĐMC
Cơn đau có tương tự cơn đau thắt ngực không ổn định của bệnh nhân mọi khi?nếu bệnh nhân nhận thấy cơn đau này tương tự mọi khi, có thể bệnh nhân đúng
Đau ngực có nặng lên khi hít thở sâu hay khi ho?
Đau màng phổi gợi ý viêm màng phổi, TKMP, gãy xương sườn, viêm màng ngoài tim
Tắc mạch phổi, viêm phổi hoặc viêm sụn sườn.
Đau ngực có lan?
Đau lan lên cằm, vai hoặc cánh tay gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc MI. đau lan ra sau lưng gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim, MI, or bóc tách đầu xa ĐMC tới động mạch dưới đòn trái. đau kiểu bỏng rát lan lên cổ trong dịch acid đưa lên miệng trong GERD.
Bệnh nhân có kèm theo nôn, buồn nôn, vã mồ hôi hay chóng mặt?
Nôn do tim mạch thường kèm MI lớn nhưng không gợi ý vị trí bị như suy nghĩ trước đây
Đau ngực có nặng lên khi nuốt?
Đau ngực nặng lên khi nuốt gợi ý rối loạn thực quản hoặc viêm màng ngoài tim.
Thăm khám

XQ ngực
Chụp XQ ngực càng sớm càng tốt
Nếu nghi TKMP, chụp khi hít vào và thở ra. TKMP xác định ở vùng ngoại vi, có khí tự do ở khoang
Màng phổi, xẹp 1 phần hoặc hoàn toàn phổi bên bị ảnh hưởng (Fig. 6.1). TKMPAL cần xử trí cấp cứu Chapter 20.
XQ ngực bình thường ở bệnh nhân đau ngực hoặc MI. thi thoảng sung huyết tĩnh mạch phổi có thể thấy nếu kèm rối loạn chức năng thất trái
Nếu nghi bóc tách ĐMC, hình ảnh đặc hiệu như trung thất rộng hoặc quai ĐMC nổi rõ (Fig. 6.2). nếu
Nghi bóc tách DMC, bạn cần can thiệp và xử trí cấp cứu (see page 56).
XQ ngực bình thường ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim trừ khi có dịch màng ngoài tim, bóng tim to XQ ngực có thể bình thường ở bệnh nhân nghi PE hoặc có những đặc điểm như t rong Fig. 24.3.
Xử trí II (nguyên nhân khác không phải STEMI)

  1. ACS: NSTEMI hoặc UA
    Nếu đau ngực cải thiện với 1 hoặc 3 viên nitroglycerin, có thể nghĩ tới nguyên nhân này. tuy nhiên nếu đau ngực xảy ra khi nghỉ hoặc lần đầu tiên đau ngực, nên nhập ICU cho tới khi cơn đau cải thiện khi dùng 3 hoặc dưới 3 viên NTG, Nếu đau ngực cần hơn 3 viên NTG hoặc morphin (IV), nên làm men tim và ECG. nếu nghi MI cần theo dõi ECG liên tục
  2. Lóc tách ĐMC
    Nếu nghi lóc tách DMC cần xử trí cấp:,CT hoặc siêu âm tim qua thực quản. nếu trong vòng 1h, siêu âm tim qua thực quản thấy giãn g ĐMC, suy van ĐMC hoặc tràn dịch màng ngoài tim, gợi ý có lóc tách., Định nhóm máu và lấy 6-8 khối hồng cầu, xét nghiệm urea, điện giải, creatinine, glucoe, công thức máu, PT, aPTT. Đánh giá ECG tìm bằng chứng MI cấp. hoặc hình ảnh gợi ý lóc tách ĐMC. Bệnh nhân chuyển qua ICU càng sớm càng tốt để kiểm soát huyết áp (see Chapter 16). Hội chẩn phẫu thuật viên nếu có lóc tách ĐMC. chẩn đoán xác định bởi MRI hoặc chụp mạch.
  3. Viêm màng ngoài tim
    nếu nghi viêm màng ngoài tim, siêu âm tim tìm hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim hoặc dấu hiệu rối loạn huyết động. nguyên nhân viêm màng ngoài tim cấp 90% trường hợp là do virus hoặc tự phát, điều trị cải thiện đau ngực và viêm. Ibuprofen, 400 – 800mg PO q6h; indomethacin (Indocin), 25 – 75mg PO 3 lần/ngày; và aspirin, 650 – 975mg PO mỗi 4h, dùng ibuprofen tốt hơn vì ít tác dụng phụ hơn
    NSAIDs chống chỉ định ở bệnh nhân nhạy cảm với aspirin, polyp mũi và co thắt phế quản; iở bệnh nhân đang dùng chống đông và loét dạ dày tiến triển. vì NSAIDs giữ Na nên thận trọng khi dùng ở bệnh nhân CHF. thận trọng khi dùng NSAIDs ở bệnh nhân suy thận do thuốc này có thể ức chế prostaglandins ở thận, có chức năng duy trì tưới máu thận do nguyên nhân trước thận
  4. Tắc mạch phổi
    xử trí như đề cập trong Chapter 24.
  5. Tràn khí màng phổi
    TKMP cần dẫn lưu phụ thuộc kích thước của nó. nếu bệnh nhân tiến triển TKMPAL, cần giải áp ngay, dùng kim 16 gauge chọc hút khí màng phổi page 219
  6. Viêm phổi
    Dùng kháng sinh trong viêm phổi ở Chapter 24 theo kết quả nhuộm gram và triệu chứng của bệnh nhân
  7. Viêm thực quản
    Đau do viêm thực quản điều trị bằng thuốc kháng acid. dùng kháng acid có magne (Gelusil, Maalox) có thể gây tiêu chảy, kháng acid có aluminum (Amphojel, Basaljel) có thể gây táo bón. kết hợp aluminum, magnesium, và simethicone (Gelusil), 30 – 60mL mỗi 1 – 2 h trong đợt cấp 30 to 60mL PO mỗi 1 – 4 hours sau ăn và đi ngủ. alginate như phối hợp sodium alginate và magnesium alginate
    (Gaviscon), 10 – 20mL PO or 2 – 4 viên sau ăn và khi ngủ uông 1cốc nước, nằm đầu cao và tránh ăn nhẹ vào ban đêm cũng cải thiện triệu chứng
    điều trị với PPI —như omeprazole (Losec), 20mg uống hàng ngày; esomeprazole (Nexium), 20 – 40mg PO daily; lansoprazole (Prevacid, Zoton), 15 to 30mg PO daily; pantoprazole (Protonix, Protium), 40mg PO daily; dexlansoprazole (Kapidex, Dexilant), 30 to 60mg PO daily; and rabeprazole (Aciphex, Pariet, and generic preparations), 20mg PO daily—nên điều trị lâu dài với bệnh này. kháng H2 ít hiệu quả hơn
    nấm thực quản candidiasis không đáp ứng với kháng acid. chẩn đoán bằng nội soi. ở bệnh nhân AIDS và suy giảm miễn dịch, fluconazole (Diflucan), 100mg PO daily, hiệu quả hơn ketoconazole
    (Nizoral) trong điều trị nấm thực quản. có thể thay bằng itraconazole (Sporanox) oral solution, 200mg PO daily, uống khi dạ dày rỗng. Caspofungin (Cancidas) tiêm, 70mg IV trong 1h sau đó 50mg IV hàng ngày.
  8. Loét dạ dày
    Đau do loét dạ dày cần điều trị dai dẳng bằng thuốc kháng acid. Gelusil, 30 – 60mL mỗi 1 – 2 h trong đợt cấp và 30 – 60mL PO mỗi 1 – 4 h sau ăn và khi ngủ. kháng H2 như cimetidine (Tagamet), 800 – 1200mg PO trước ngủ; famotidine (Pepcid), 40mg PO trước ngủ; nizatidine (Axid), 300mg PO trước ngủ; và ranitidine (Zantac), 300mg PO trước ngủ, có thể điều trị lâu dài bệnh này. PPI như omeprazole (Losec and generic preparations), 20 -40mg PO daily; esomeprazole (Nexium), 20 to 40mg PO daily; lansoprazole (Prevacid, Zoton), 15 to 30mg PO daily; pantoprazole (Protonix, Protium), 40mg PO daily; dexlansoprazole (Kapidex, Dexilant), 30 to 60mg PO daily; and rabeprazole (Aciphex, Pariet, and generic preparations), 20mg PO daily, hiệu quả hơn kháng H2 trong liên vết loét dạ dày. khi bạn nghi bệnh nhân viêm loét dạ dày mà không test được (ví dụ ban đêm), điều trị theo kinh nghiệm 3 thuốc với H.Pylori không được khuyến cáo. cần test hơi thở UBT hoặc huyết thanh xác định chẩn đoán.
  9. Viêm đầu sụn sượn
    điều trị bằng NSAID, như ibuprofen (Advil, Motrin), 400mg PO mỗi 4 – 6 h, or naproxen (Naprosyn), 500mg, sau đó 250mg PO every 6 to 8 hours.
  10. Herpes Zoster
    đau ngực 1 bên vùng phân bố trên da do zona trong 2-3 ngày, tổn thương dạng phỏng nước điều trị giảm đau opioid, amitriptyline hydrochloride, steroids. thuốc kháng virus như acyclovir, 800mg PO mỗi 6 hours, có thể giảm mức độ nặng của zona. bệnh nhân suy giảm miễn dịch phải dùng liều cao hơn như 800mg PO 5 lần/ngày or 10mg/kg IV every 8 hours.
  11. cơn rối loạn hoảng sợ và lo âu
    cơn rối loạn hoảng sợ là những cơn hoảng sợ kèm đau ngực, khó thở, vã mồ hôi và khó chịu. những triệu chứng này thường kèm theo cảm giác sợ hãi, mất kiểm soát hoặc muốn điên lên. có khả năng có nguyên nhân đe dọa tính mạng nên làm bệnh nhân lo âu kèm theo đau ngực. rối loạn lo âu nên là chẩn đoán loại trừ. benzodiazepines tác dụng ngắn như alprazolam (Xanax) 0.5 to 2 mg PO q8hr, clonazepam (Klonopin) 0.25 to 0.5 mg PO bid, or lorazepam (Ativan) 0.5 to 2 mg PO,SL,IM or IV nếu cần
    Reference
    Roy-Byrne P.P, Cowley D. Pharmacologic treatments for panic disorder, generalized anxiety disorders, specific phobia and social anxiety disorders. In: Nathan P, Gorman J, eds. A guide to treatments that work. 3rd ed. New York: Oxford University Press; 2007:337.

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn