» Đau đầu Đau đầu – Y học online

On Call Principles and Protocols

Đau đầu



Bệnh nhân trong bệnh viện thường than phiền về chứng đau đầu. Bạn phải xác định được liệu cơn đau đầu là mãn tính và không phải trường hợp cấp cứu hoặc đó là dấu hiệu của một vấn đề nghiêm trọng hơn.
Gọi điện
Hỏi?

Bệnh nhân đau đầu nghiêm trọng như thế nào?
Hầu hết các cơn đau đầu là nhẹ và không phải là mối quan tâm chính trừ khi có kèm theo các triệu chứng khác.

Đau đầu khởi phát đột ngột hay từ từ?
Một cơn đau đầu dữ dội khởi phát đột ngột là gợi ý của xuất huyết dưới nhện.

Các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân?

Ý thức của bệnh nhân có thay đổi không ?

Bệnh nhân có tiền sử đau đầu mãn tính hoặc tái phát hay không?

Tại sao bệnh nhân nhập viện?
Đề nghị

Yêu cầu y tá tiếp nhận (RN) lấy nhiệt độ của bệnh nhân nếu nhiệt độ không được đo trong vòng một giờ qua.
Viêm màng não do vi khuẩn có thể chỉ biểu hiện với sốt và đau đầu.

Nếu bạn chắc chắn rằng cơn đau đầu là mãn tính hoặc đã được chẩn đoán trước đó, tái phát, bệnh nhân có thể được sử dụng thuốc giảm đau đầu đã dùng trước đó hoặc các thuốc giảm đau không gây nghiện (e.g., acetaminophen). Yêu cầu y tá gọi bạn sau 2 giờ nếu cơn đau đầu không thuyên giảm bằng thuốc.
Thông báo với y tá tiếp nhận.
Nói với y tá, “tôi sẽ đến đầu giường sau …. phút.”
Đối với đau đầu kèm theo sốt, nôn, hoặc suy giảm ý thức, và đối với những cơn đau đầu dữ dội, khởi phát cấp tính, bạn phải đến xem bệnh nhân ngay lập tức. Đau đầu mạn tính hoặc tái phát phải được đánh giá tại giường nếu cơn đau đầu dữ dội hơn bình thường hoặc nếu tính chất đau của cơn đau có sự khác biệt.
Suy nghĩ
Nguyên nhân đau đầu?
Đau đầu mạn tính (tái phát)

Migraine( đau nửa đầu)

Căng thẳng

Đau đầu cơn,chu kì.

Khác
a. Thuốc (nitrates, chẹn kênh canxi, nonsteroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDs])
b. Thoái hóa cột sống cổ
c. Bệnh khớp thái dương hàm.
Đau đầu cấp tính

Nguyên nhân nhiễm trùng
a. Viêm màng não
b. Viêm não

Nguyên nhân sau chấn thương
a. Chấn động não
b. Đụng dập não
c. Tụ máu dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng

Nguyên nhân mạch máu
a. Chảy máu dưới nhện
b. Xuất huyết nội sọ

Tăng áp lực nội sọ
a. Tổn thương choán chỗ
b. Bệnh não do tăng huyết áp
c. Tăng áp nội sọ lành tính

Nguyên nhân định khu
a. Viêm động mạch thái dương
b. Glaucoma góc đóng cấp tính
Đe dọa tính mạng
• Xuất huyết dưới nhện
• Viêm mạng não vi khuẩn
• Thoát vị (xuyên lều tiểu não, tiểu não, trung tâm)
Xuất huyết dưới nhện có liên quan đến tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được phát hiện và điều trị để ngăn ngừa chảy máu tái phát. Viêm màng não do vi khuẩn phải được phát hiện sớm nếu muốn điều trị bằng kháng sinh thành công. Bất kỳ khối tổn thương nội sọ (e.g., U, máu tụ, mủ) đều có thể gây ra thoát vị (Fig. 14.1).
Cạnh giường
Đánh giá nhanh
Bệnh nhân trông có ổn không (thoải mái), mệt (khó chịu hay vật vã), hay nguy kịch (sắp chết)?
Hầu hết bệnh nhân bị đau đầu mãn tính đều trông khá tốt. Những người bị xuất huyết dưới nhện, viêm màng não hoặc đau nửa đầu nghiêm trọng thương trông mệt mỏi.
Đường thở và các chỉ số sống?
Thân nhiệt của bệnh nhân?
Nếu sốt có liên quan đến đau đầu, bạn phải đưa ra quyết định kịp thời về việc thực hiện chọc dò thắt lưng.

Bệnh não do tăng huyết áp thường liên quan đến huyết áp tâm thu cao hơn 190 mm Hg và huyết áp tâm trương cao hơn 120 mm Hg. Đau đầu thường không phải là triệu chứng tăng huyết áp trừ khi có huyết áp tăng gần đây và huyết áp tâm trương cao hơn 120 mm Hg.
Nhịp tim của bệnh nhân?
Tăng huyết áp cùng với nhịp tim chậm có thể là biểu hiện của tăng áp lực nội sọ.
Khám thực thể chọn lọc I
Bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ hay viêm màng não không?

Đồng tử không đều đi kèm với giảm ý thức nhanh chóng biểu hiện một tình trạng đe dọa tính mạng; yêu cầu hội chẩn phẫu thuật thần kinh ngay lập tức để đánh giá và điều trị thoát vị hồi móc qua góc trên lều tiểu não (uncal herniation) có thể xảy ra.
Cần khám hệ thần kinh kỹ lưỡng nếu có biểu hiện cứng gáy, đồng tử mắt không đều, phù nề gai thị.
Xử trí I
Nếu có phù gai thị, có thể có tăng áp lực nội sọ. Trong trường hợp đau đầu, có thể gợi ý đến tổn thương dạng khối (u, mủ, hoặc máu), nhưng cũng có thể là biểu hiện các tình trạng không khu trú như xuất huyết dưới nhện, viêm màng não. Chụp cắt lớp (CT) đầu ngay lập tức giúp phân biệt giữa các khả năng này. Chống chỉ định chọc dò tủy sống nếu có tổn thương dạng khối vì làm tăng nguy cơ thoát vị não.
Nếu sốt xuất hiện cùng với phù gai thị, nên điều trị bằng kháng sinh bao phủ theo kinh nghiệm trước khi chụp CT, như sau.
Hình 14. 2 Các thay đổi trên đĩa thị trong phù gai thị

Nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn

Ở người trưởng thành bị nhiễm khuẩn cộng đồng (thường là Streptococcus pneumoniae, Group B streptococci, Neisseria meningitidis, Hemophilus influenzae, and Listeria monocytogenes), trong khi chờ kết quả cấy khuẩn:
• Cefotaxime, 2 g TTM (IV) 6 h/lần, or ceftriaxone, 2 g IV mỗi 12h, và
• Ampicillin, 2 g IV mỗi 4 giờ, cho bệnh nhân trên 50 tuổi để đề phòng khả năng nhiễm khuẩn Listeria, và
• Vancomycin, 15 mg/kg IV mỗi 12 giờ, kèm theo có hoặc không rifampin, 20 mg/kg uống hàng ngày, có thể 1 lần hoặc chia đôi liều, trong trường hợp có nguy cơ lớn bị nhiễm phế cầu khuẩn kháng penicillin.
• Dexamethasone, 10 mg uống mỗi 6 h, dùng trong 4 ngày, bắt đầu trước hoặc cùng với liều kháng sinh đầu tiên

Đối với những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, nghiện rượu hoặc lớn tuổi hơn 60 tuổi ( thường nhiễm vi khuẩn gram âm, staphylococci): vancomycin, 15 mg/kg IV mỗi 12h, cùng với ampicillin, 2 g mỗi 4 giờ, với chỉ cefepime, 2 g mỗi 8 h, or meropenem, 2 g mỗi 8h.

Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật mở sọ, sau chấn thương vùng đầu, hoặc có dẫn lưu não thất: vancomycin, 15 mg/kg IV mỗi 12h, với chỉ ceftazidime, 2 g IV mỗi 6 h, hoặc cefepime, 2 g IV mỗi 12h, hoặc meropenem, 2 g mỗi 8 h
Vancomycin ở liều thông thường có thể không đạt được nồng độ thích hợp tại vị trí nhiễm trùng. Liều cao hơn, lên đến 4 g / ngày, có thể được yêu cầu trong một số trường hợp.
Nghi ngờ tụ mủ dưới màng cứng hoặc áp xe não

Ở những bệnh nhân bị viêm xoang trán – sàng thứ phát, viêm tai giữa, viêm xương chũm hoặc áp xe phổi: cloxacillin + một cephalosporin thế hệ thứ ba + metronidazole
60-90% viêm mủ dưới màng cứng là do tiến triển của viêm xoang hoặc viêm tai giữa.

Ở bệnh nhân sau chấn thương : cloxacillin hoặc nafcillin cộng với một cephalosporin thế hệ thứ ba
Ngoài việc bắt đầu dùng kháng sinh, bệnh nhân bị viêm mủ dưới màng cứng hoặc áp xe não nên được xem xét để đánh giá khả năng phẫu thuật thần kinh. Điều trị dự phòng động kinh cũng nên được dùng thường quy, bằng các thuốc sau: phenytoin (Dilantin), liều nạp 18 mg / kg IV, với tốc độ không nhanh hơn 25 đến 50 mg / phút IV, tiếp theo là liều duy trì 100 mg IV mỗi 8 giờ hoặc 300 mg uống mỗi ngày. Điều trị bằng steroid, phẫu thuật hoặc cả hai có thể cần thiết để giảm áp lực nội sọ do phù não.
Nếu bệnh nhân đau đầu có sốt, cứng gáy, và không có phù gai thị, khả năng viêm màng não là cao. Trong trường hợp này, tiến hành chọc dò tủy sống, tiếp theo dùng ngay bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch, như là một khuyến cáo sớm hơn. Nếu có sự trì hoãn sau 1h hoặc lâu hơn nữa việc chọc dò tủy sống, điều trị bằng kháng sinh nên được bắt đầu trước; Liều ban đầu sẽ ít ảnh hưởng đến việc đánh giá dịch não tủy lấy được sau đó.
Nếu một bệnh nhân bị đau đầu kèm cứng gáy, không sốt và không có phù gai thị, xuất huyết dưới nhện cần được nghĩ đến. Trong trường hợp này, chụp CT sọ não không tiêm thuốc cản quang nên được thực hiện trước khi chọc dò tủy sống. Nếu là xuất huyết dưới nhện , CT scan cho thấy máu dưới nhện trong hầu hết các trường hợp. Nếu CT sọ não là bình thường và vẫn nghi ngờ xuất huyết dưới nhện, tiến hành chọc dò tủy sống, tìm kiếm xanthochromia (sắc tố vàng – sản phẩm thoái giáng của Hb). Xác nhận xuất huyết dưới nhện phải hội chẩn bác sỹ phẫu thuật thần kinh ngay lập tức.
Nếu một bệnh nhân bị đau đầu không phù nề gai thị, không sốt và không cứng gáy, hỏi kỹ tiền sử và xem hồ sơ.
Hỏi tiền sử chọn lọc và xem hồ sơ
Đau đầu khởi phát đột ngột hay từ từ?
Sự khởi đầu đột ngột của đau đầu dữ dội gợi ý đến nguyên nhân mạch máu, nghiêm trọng nhất là xuất huyết dưới nhện hoặc xuất huyết nội sọ.
Đau đầu nghiêm trọng đến mức nào?
Hầu hết các cơn đau đầu căng cơ là nhẹ và không thiếu hụt chức năng. Tuy nhiên, khi đau nửa đầu có kèm theo đau dữ dội, bệnh nhân có thể trông rất mệt mỏi.
Cơn đau đầu có được cải thiện hoặc trở nên nặng hơn ở tư thế nằm?
Hầu hết đau đầu do căng cơ được cải thiện khi bệnh nhân nằm xuống. Đau đầu trở nên tồi tệ hơn khi nằm xuống gợi ý tăng áp lực nội sọ, và nên xem xét đến một tổn thương khối nội sọ.
Bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào báo trước hay không?
Buồn nôn và nôn có liên quan đến tăng áp lực nội sọ nhưng cũng có thể xảy ra với chứng đau nửa đầu hoặc bệnh glaucoma đóng cấp tính. Chứng sợ ánh sáng và cứng gáy có liên quan đến viêm màng não. Aura thị giác kinh điển (các đốm sáng nhấp nháy, ám điểm migrain, và giảm thị lực) xuất hiện trước cơn đau nửa đầu rất hữu ích trong chẩn đoán, nhưng không có aura cũng không thể loại trừ đau nửa đầu.
Bệnh nhân có tiền sử đau đầu mãn tính, tái phát không?
Đau nửa đầu và đau đầu căng cơ thường theo 1 kiểu giống nhau. Hỏi bệnh nhân xem cơn đau đầu này có giống như cơn đau đầu thông thường của họ không. Bệnh nhân có thể sẽ giúp bạn chẩn đoán. Chứng đau nửa đầu được định nghĩa là cơn đau đầu từng cơn kéo dài 4 đến 72 giờ với bất kỳ hai trong các triệu chứng sau đây: đau 1 bên, đau nhói, tăng lên khi vận động, đau ở cường độ trung bình đến nặng, buồn nôn / nôn hoặc sợ ánh sáng / sợ tiếng động.
Bệnh nhân có tiền sử chấn thương vùng đầu gần đây không?
Máu tụ ngoài màng cứng có thể xảy ra chỉ sau một chấn thương nhỏ vùng đầu , đặc biệt là ở thiếu niên hoặc thanh niên. Máu tụ dưới màng cứng có thể xuất hiện chậm từ 6 đến 8 tuần sau khi chấn thương nhỏ vùng đầu và không hiếm gặp ở bệnh nhân nghiện rượu.
Bệnh nhân có bị bệnh khớp ở vùng cổ hay vùng lưng trên không?
Đau đầu căng cơ ở bệnh nhân cao tuổi thường do viêm, thoái hóa cột sống cổ. Những cơn đau đầu đặc trưng bắt đầu ở vùng cổ sau đó lan ra thái dương hoặc trán.
Bệnh nhân có thấy lục khục hoặc lắc rắc khi mở hoặc cắn hàm không?
Những triệu chứng là một manh mối của rối loạn chức năng khớp thái dương hàm. Ngoài ra, cơn đau có thể chủ yếu ở tai hoặc mặt.
Có bác sĩ nhãn khoa hoặc bác sĩ khác thực hiện làm giãn đồng tử bệnh nhân trong vòng 24 giờ qua?
Glaucoma góc đóng cấp tính có thể được xử trí bằng cách giãn đồng tử. Bệnh nhân thường phàn nàn về đau đầu một bên nghiêm trọng phía trên cung mày và có thể bị buồn nôn, nôn và đau bụng.
Bệnh nhân có giảm hay mất thị lực không? Bệnh nhân có tiền sử cắn hàm không khớp không?
Viêm động mạch thái dương là một bệnh có tính hệ thống (sốt, khó chịu, sụt cân, chán ăn, mệt mỏi, đau cơ) thường thấy ở những bệnh nhân trên 50 tuổi. Nếu nghi ngờ bệnh này, hãy ra y lệnh đo chỉ số tốc độ máu lắng (ESR). Mất thị lực trong bối cảnh viêm động mạch thái dương là một cấp cứu y khoa và cần được xử trí với hội chẩn bác sĩ thần kinh hoặc bác sĩ chuyên về bệnh thấp (để điều trị, see page 137).
Bệnh nhân đang dùng thuốc gì?
Các loại thuốc như nitrat, thuốc chẹn kênh canxi và NSAID có thể gây đau đầu. Nếu có bất kỳ chấn thương đầu hoặc đau đầu bất thường xảy ra ở một bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu hoặc đang điều trị tan huyết khối, nghi ngờ xuất huyết nội sọ. Trong trường hợp này, thực hiện chụp CT sọ não và xem xét đảo ngược chống đông máu hoặc thuốc tan huyết khối.
Khám chọn lọc thực thể II

Xử trí II
Đau đầu căng cơ
Đau đầu căng cơ mãn tính có thể được điều trị tạm thời bằng thuốc giảm đau không gây nghiện. Đây là loại đau đầu phổ biến nhất thường gặp trong bệnh viện. Kế hoạch điều trị lâu dài, nếu chưa có sẵn, có thể thảo luận vào buổi sáng hôm sau.
Đau nửa đầu nhẹ
Đau nửa đầu nhẹ có thể được điều trị thích hợp bằng thuốc giảm đau như aspirin, 975 đến 1300 mg uống mỗi 4h, 2 liều; ibuprofen, 400 đến 800 mg uống mỗi 6h, 2 liều; hoặc naproxen sodium, 500 đến 1000 mg uống mỗi 4-6 h. Nếu bệnh nhân dị ứng với các thuốc trên có thể dùng acetaminophen, 1000 mg uống mỗi 4 h, 2 liều; hoặc codeine, 30 đến 60 mg uống hoặc tiêm bắp sâu (IM) mỗi 3-4h , khi cần.
Đau nửa đầu nặng
Đau nửa đầu nặng tốt nhất được điều trị tốt nhất ngay lập tức trong giai đoạn có tiền triệu, nhưng không chắc là bạn sẽ được gọi cho đến khi cơn đau đầu đã hình thành đầy đủ triệu chứng. Hỏi bệnh nhân họ thường dùng gì khi bị đau nửa đầu; thuốc đó có lẽ là thuốc hiệu quả nhất để kê đơn ngay lập tức.
Thuốc đồng vận serotonin, như Sumatriptan succinate (Imitrex) và những Triptan khác (almotriptan, eleriptan, frovariptan, naratriptan, rizatriptan, and zolmitriptan),và dihydroergotamine (một chất đòng vận serotonin với tác dụng bổ sung trên các thụ thể dopamine và adrenergic) là liệu pháp điều trị đầu tay cho hầu hết đau nửa đầu nặng. Cả triptans và dihydroergotamine đều có hiệu quả như nhau trong việc loại bỏ chứng đau nửa đầu nặng. Sumatriptan, 50 đến 100 mg uống hoặc 6 mg tiêm dưới da (SC), có thể dùng. Không có triptans nào khác có lợi thế hơn sumatriptan. Thay thế, dihydroergotamine, 0.5 đến 1 mg IM, SC, hoặc IV, có thể được dùng và lặp lại sau 1 giờ nếu không hiệu quả.
Các thuốc này được chống chỉ định trong các trường hợp tăng huyết áp không được kiểm soát, bệnh động mạch vành không ổn định, co thắt mạch vành, hoặc mang thai và đau nửa đầu kèm theo liệt nửa người. Tác dụng phụ của sumatriptan bao gồm tức ngực hoặc đau họng, ngứa ở đầu hoặc chân tay và buồn nôn. Dihydroergotamine ít gây đau ngực hơn nhưng dễ gây buồn nôn. Một tình trạng đe dọa tính mạng được gọi là hội chứng serotonin có thể xảy ra khi triptans và thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin (SSRI) hoặc thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin-norepinephrine (SNRI) được sử dụng cùng nhau. Triptans và dihydroergotamine không nên được sử dụng trong vòng 24 giờ cùng với nhau vì nguy cơ tác dụng phụ gây ra co thắt mạch vành.
Ở những bệnh nhân bị đau nửa đầu nặng, trong đó thuốc co mạch là chống chỉ định, một trong những thuốc đối kháng dopamine sau đây có thể được dùng:
• Metoclopramide, 10 mg IV
• Chlorpromazine, 0.1 mg/kg IV trong 20 phút; nhắc lại sau 15 phút đến liều tối đa 37.5 mg (điều trị trước với 5 ml / kg nước muối sinh lý IV có thể ngăn ngừa tác dụng hạ huyết áp của chlorpromazine)
• Prochlorperazine, 5 đến 10 mg IV hoặc IM hoặc25 mg bơm trực tràng
Đau đầu cơn, chu kỳ
Rất khó khăn để điều trị đau đầu chu kỳ. Hầu hết kéo dài dưới 45 phút và điều trị đường uống có hiệu quả tối thiểu. Nếu đau đầu chu kỳ tăng lên trong bệnh viện và trở nên nghiêm trọng, các thuốc gây nghiện không dùng đường uống, như codeine, 30 đến 60 mg IM, hoặc meperidine (Demerol), 50 đến 100 mg IM, có thể được thử dùng. Thay thế, dihydroergotamine hoặc sumatriptan có hiệu quả cùng với liều khuyến cáo cho chứng đau nửa đầu.
Đau đầu sau chấn động não
Nếu máu tụ nội sọ được loại trừ sau khi chụp CT scanner sọ não, đau đầu sau chấn động não nên được điều trị với các thuốc giảm đau không có tác dụng an thần, như acetaminophen hoặc codeine. Aspirin được chống chỉ định trong trường hợp này vì có thể gây biến chứng chảy máu.
Xuất huyết và tổn thương choán chỗ
Bệnh nhân bị xuất huyết dưới màng cứng, ngoài màng cứng, xuất huyết dưới nhện và tổn thương chiếm chỗ (u, áp xe não) gây tăng áp lực nội sọ nên được tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật thần kinh càng sớm càng tốt. Trong khi chờ ý kiến tư vấn của bác sỹ phẫu thuật thần kinh, sử dụng nimodipine, 60 mg uống mỗi 4 h, có thể cải thiện kết cục của bệnh nhân chảy máu dưới nhện.
Bệnh lý não do tăng huyết áp
Bệnh não do tăng huyết áp nên được kiểm soát bằng cách giảm huyết áp một cách cẩn thận (see Chapter 16, pages 169-170).
Tăng áp lực nội sọ lành tính
Tăng áp lực nội sọ lành tính (giả u não) là 1 hội chứng chưa rõ nguyên nhân. Áp lực nội sọ tăng lên (Biểu hiện là đau đầu và phù nề gai thị), nhưng bệnh nhân không có bằng chứng tổn thương khối hoặc não úng thủy. Chuyển bệnh nhân đến bác sĩ thần kinh vào buổi sáng để thăm khám và xử trí thêm.
Viêm động mạch thái dương
Viêm động mạch tạm thời nên được điều trị ngay lập tức để ngăn ngừa mù không hồi phục. Prednisone, 60 mg uống hàng ngày, có thể được điều trị ngay lập tức khi có chẩn đoán nghi nhờ và hỗ trợ bởi ESR cao hơn 60mm/h (Westergren method). Xác nhận bằng sinh thiết động mạch thái dương nên được sắp xếp trong vòng 3 ngày tới.
Glaucoma
Một bệnh nhân mắc bệnh glaucoma góc đóng cấp tính nên được tham khảo ý kiến bác sỹ nhãn khoa ngay lập tức.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn