» Đau chân Đau chân – Y học online

On Call Principles and Protocols

Đau chân



Cách tiếp cận dễ nhất với đau chân ở các case vào ban đêm là xác định phần nào của chân bị đau. Hầu hết các cơn đau chân bắt nguồn từ các cơ, khớp, xương hoặc mạch máu phân phối ở chân; tuy nhiên, một số nguyên nhân đau liên quan đến chân cũng tồn tại.

Gọi điện

Câu hỏi

Phần nào của chân bị đau? Chân bị sưng nề hoặc đổi màu không?

Các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân?

Cơn đau khởi phát đột ngột, hay là mãn tính?

Tại sao bệnh nhân nhập viện?

Có một tổn thương chân hoặc gãy xương gần đây? Bệnh nhân có bị bó bột chân không?
Đau chân sau tổn thương chân, gãy xương hoặc bó bột làm tăng khả năng mắc hội chứng khoang.
Đề nghị
Không có đề nghị nào là cần thiết.
Thông báo cho y tá tiếp nhận
Nói với y tá tiếp nhân (RN), “tôi sẽ đến bên giường bệnh. . . phút”.
Nếu một bệnh nhân bị bệnh nặng mất mạch chi, sốt hoặc đau chân nghiêm trọng vì bất kỳ nguyên nhân nào, bạn phải gặp bệnh nhân ngay lập tức. Nếu đau chân tăng 24 đến 48 giờ sau khi bó bột, bạn cũng phải gặp bệnh nhân ngay lập tức.

Suy nghĩ

Cái gì gây đau chân?
Bệnh xương và khớp

Bệnh đĩa đệm cột sống thắt lưng (đau thần kinh tọa)

Viêm khớp
a. Nhiễm khuẩn (Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilusenzae và trực khuẩn gram âm)
b. Viêm (bệnh gút, giả gút, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống)
c. Thoái hóa (viêm xương khớp)

Viêm tủy xương

Vỡ nang Baker

Khối u xương
Bệnh mạch máu

Bệnh động mạch
a. Mất dòng máu động mạch cấp tính (ví dụ, huyết khối tắc mạch, thuyên tắc do cholesterol)
b. Tắc động mạch do xơ hóa (thiếu máu động mạch mạn tính)
c. Viêm thuyên tắc mạch máu (bệnh Buerger)

Bệnh tĩnh mạch
a. Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
b. Huyết khối tĩnh mạch nông
Cơ, mô mềm, hoặc đau thần kinh

Viêm cân mạc, viêm mủ cơ hoặc hoại tử cơ

Hội chứng khoang

Viêm mô tế bào

Bệnh lý thần kinh (ví dụ, bệnh tiểu đường)

Hội chứng loạn dưỡng giao cảm phản xạ

Hồng ban nút

Viêm mỡ dạng nốt hóa lỏng

Chuột rút chân về đêm lành tính
Đe dọa tính mạng
• Mất chi do mất chức năng động mạch
• Thuyên tắc phổi từ DVT
• Viêm khớp nhiễm khuẩn
• Viêm cân mạc, viêm mủ cơ hoặc hoại tử cơ
• Hội chứng khoang
Tắc nghẽn động mạch cấp tính chi dưới, nếu không được điều trị, có thể dẫn đến hoại thư trong ít nhất là 6 giờ. DVT có thể dẫn đến suy hô hấp nặng hoặc tử vong nếu xảy ra thuyên tắc phổi. Mặc dù viêm khớp nhiễm khuẩn không có khả năng dẫn đến mất mạng trong đêm, nhưng nó có thể dẫn đến tổn thương khớp vĩnh viễn nếu không được nhận ra và xử trí kịp thời. Nhiễm trùng kỵ khí dẫn đến viêm cân mạc, viêm mủ cơ hoặc hoại tử cơ có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn. Một hội chứng khoang không được nhận biết có thể dẫn đến co thắt cơ thiếu máu cục bộ vĩnh viễn trong vài giờ.

Tại giường

Mặc dù danh sách các chẩn đoán có thể bị đau chân là dài, nhưng điều trị khẩn cấp vào ban đêm chỉ cần thiết với năm tình trạng chính gây ra mối đe dọa cho sự sống. Bạn nên thực hiện kiểm tra có hệ thống, tìm kiếm bằng chứng về từng tình trạng này ở một bệnh nhân bị đau chân.
Đánh giá nhanh
Bệnh nhân trông có vẻ tốt (thoải mái), ốm (khó chịu hay đau đớn), hay nguy kịch (sắp chết)?
Hầu hết các bệnh nhân bị đau chân đáng kể vẫn nằm yên, có vẻ sợ hãi và không muốn di chuyển chi bị ảnh hưởng.
Đường thở và dấu hiệu sinh tồn
Đau chân sẽ không ảnh hưởng các dấu hiệu sinh tồn; tuy nhiên, bất thường trong các dấu hiệu sinh tồn có thể cung cấp manh mối cho nguyên nhân đau chân.
Nhịp tim của bệnh nhân? Đều hay không đều?
Đau từ bất kỳ nguyên nhân có thể dẫn đến nhịp tim nhanh. Tuy nhiên, một nhịp không đều là gợi ý của rung nhĩ, làm tăng khả năng xảy ra biến cố tắc mạch.
Huyết áp bệnh nhân?
Đau hoặc lo lắng từ bất kỳ nguyên nhân có thể làm tăng huyết áp.
Nhiệt độ bệnh nhân?
Sốt là một dấu hiệu của nhiễm trùng hoặc viêm có thể thấy với DVT, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm cân mạc, viêm mủ cơ hoặc hoại tử cơ.
Mất chức năng động mạch cấp tính
Hỏi tiền sử chọn lọc
Cơn đau là đột ngột khi khởi phát (điều này gợi ý đến thuyên tắc động mạch)?
Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim cơ sở (ví dụ, rung nhĩ, hẹp van hai lá, phình động mạch chủ, van tim giả) có thể dẫn đến thuyên tắc động mạch?
Có phải bệnh nhân có tiền sử khập khiễng cách hồi (gợi ý về suy động mạch mạn tính kéo dài)?
Bệnh nhân có được dùng heparin không?
Giảm tiểu cầu do heparin (số lượng tiểu cầu, ± 150.000 / mm3) có thể gây ra huyết khối nội mạch cấp tính như là hậu quả của sự kết tập tiểu cầu bằng kháng thể immunoglobulin G phụ thuộc heparin. Điều này thường xảy ra sau khoảng 5 ngày điều trị bằng heparin, nhưng nó có thể được nhìn thấy sớm hơn ở những bệnh nhân đã sử dụng heparin trước đó.
Khám thực thể chọn lọc
Tìm kiếm 4 chữ P:

Đau (pain)

Xanh (Pallor)

Mất mạch (Pulselessness)

Dị cảm (Paresthesias)
Những phát hiện sau đây gợi ý về thuyên tắc động mạch chính:

Thuyên tắc động mạch cấp tính có xu hướng gây đau một bên, xanh, dị cảm và mất mạch (4 chữ P), trái lại tình trạng thiếu máu động mạch mạn tính là hậu quả của tắc động mạch do xơ hóa thường liên quan đến cả hai chi dưới ở một mức độ khác nhau, với giảm xung mạch hai bên, thay đổi da một vùng, rụng lông ở chi, và chân đỏ theo tư thế (dependent rubor). Tuy nhiên, đừng để bị lừa: mặc dù biểu hiện của tắc động mạch do xơ hóa hầu như luôn luôn là mạn tính và dần dần, huyết khối mới trên đỉnh của một mảng xơ vữa động mạch ổn định có thể cản trở hoàn toàn dòng chảy động mạch, dẫn đến biểu hiện cấp tính đến mạn tính.

Xử trí

Mất dòng máu động mạch cấp tính là một cấp cứu ngoại khoa. Nếu bạn nghi ngờ rằng tắc mạch động mạch đã làm tắc nghẽn động mạch chính, hãy thực hiện các bước sau:

Thông báo ngay cho nhân viên của bạn và bác sĩ phẫu thuật mạch máu.

Lấy một mẫu máu để đo số lượng tế bào máu toàn phần (CBC) và đo thời gian thromboplastin hoạt hóa một phần (aPTT).

Nếu không chống chỉ định heparin, hãy sử dụng heparin, bolus tĩnh mạch 100 U / kg, sau đó truyền tĩnh mạch duy trì 1000 đến 1600 U / giờ, giới hạn thấp hơn cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hơn. (Xem trang 290 để biết các biện pháp phòng ngừa trong việc sử dụng heparin.)

Nếu khả năng sống của chi bị đe dọa, bệnh nhân có thể yêu cầu phẫu thuật lấy bỏ huyết khối khẩn cấp hoặc bắc cầu. Nếu khả năng sống của chi không phải là vấn đề đáng lo ngại, streptokinase trực tiếp trong động mạch có thể tạo được sự ly giải của huyết khối, nhưng điều này chỉ nên được bắt đầu dưới sự hướng dẫn của bác sĩ phẫu thuật mạch máu.
Mất dòng máu động mạch cấp tính từ giảm tiểu cầu do heparin là một tình huống phức tạp; yếu cầu nhân viên của bạn và một nhà huyết học để được giúp đỡ. Trong hầu hết các trường hợp, phải ngừng sử dụng heparin ngay lập tức. Nếu tiếp tục chống đông máu không phải đường uống là cần thiết (nghĩa là, chỉ định ban đầu đã kê đơn heparin), khuyến cáo dùng thuốc chống đông máu nonheparin (ví dụ, argatroban, danaparoid, fondaparinux hoặc bivalirudin).
Mât dòng máu động mạch mạn tính do tắc nghẽn động mạch do xơ hóa thường không phải là một trường hợp khẩn cấp trừ khi huyết khối cấp tính xảy ra trên đỉnh một mảng xơ vữa cố định lâu dài. Trong trường hợp này, streptokinase trực tiếp hoặc urokinase trực tiếp trong động mạch có thể dẫn đến ly giải cục máu đông, nhưng chỉ
nên dùng thuốc theo hướng dẫn của bác sĩ phẫu thuật mạch máu. Kịch bản phổ biến hơn là một than phiền về đau khi nghỉ ngơi ở một bệnh nhân bị khập khiễng cách hồi mãn tính. Nếu khả năng tồn tại của chi là không đáng lo ngại ngay lập tức, đau khi nghỉ ngơi có thể được điều trị bằng thuốc giảm đau không gây nghiện, chẳng hạn như acetaminophen, 325 đến 975 mg (PO) mỗi 4 giờ khi cần thiết và đặt chi bị ảnh hưởng ở tư thế phụ thuộc. Điều trị cuối cùng, bao gồm cắt bỏ giao cảm thắt lưng hoặc phẫu thuật động mạch trực tiếp, hiếm khi được yêu cầu khẩn cấp.
Huyết khối tĩnh mạch sâu
Hỏi tiền sử chọn lọc
Tìm kiếm các nguyên nhân gây ra:

Ứ trệ
a. Nằm dài ngày trên giường hoặc nằm viện
b. Liệt chi (ví dụ: đột quỵ)
c. Suy tim sung huyết
d. Mang thai (đặc biệt là sau sinh)

Tổn thương tĩnh mạch
a. Chấn thương chi dưới
b. Phẫu thuật gần đây (đặc biệt là các phẫu thuật bụng, khung chậu và chỉnh hình)

Tăng đông
a. Bẩm sinh hoặc di truyền (yếu tố V Leiden, thiếu protein C và S, thiếu hụt antithrombin III, đột biến gen prothrombin G20210A, rối loạn fibrinogen máu, tăng homocystein máu)
b. Mắc phải (sau phẫu thuật chỉnh hình; kháng thể kháng phospholipid; thuốc, như thuốc tránh thai đường uống hoặc liệu pháp thay thế hormone, tamoxifen, raloxifene)
c. Liên quan đến bệnh hệ thống (bệnh ác tính, bệnh viêm ruột, hội chứng thận hư, bệnh đa hồng cầu)

Tuổi cao (> 50 tuổi)

Béo phì

Trước đây có huyết khối tắc tĩnh mạch
Khám thực thể chọn lọc
Tìm những dấu hiệu sau liên quan đến bắp chân hoặc đùi:

Đau khi chạm

Ban đỏ

Phù nề : mức độ phù nề ít có thể được nhận biết bằng cách đo và so sánh chu vi của cả bắp chân và đùi ở nhiều mức khác nhau.

Nóng

Các tĩnh mạch nông nổi rõ

Dấu hiệu Homans: với tư thế nằm ngửa của bệnh nhân, gấp đầu gối và sau đó gập nhanh mu bàn chân; đau ở bắp chân trong khi gập mu bàn chân là bằng chứng hỗ trợ của DVT bắp chân, nhưng sự vắng mặt của nó không loại trừ chẩn đoán.
Các phần của hỏi tiền sử sử chọn lọc và khám thực thể giúp bạn đánh giá xác suất trước xem bệnh nhân có mắc DVT. Một công cụ lâm sàng hữu ích cho đánh giá này là điểm Wells (Box 19.1).
Lấy một mẫu máu làm công thức máu, aPTT, thời gian prothrombin và số lượng tiểu cầu để dự đoán khả năng điều trị bằng heparin. Một xét nghiệm d-dimer, nếu có, cũng có thể giúp xác nhận hoặc loại trừ chẩn đoán. d-Dimer là sản phẩm thoái hóa của fibrin liên kết chéo và có thể phát hiện được ở mức cao hơn 500 ng / mL đơn vị tương đương của fibrinogen ở hầu hết bệnh nhân bị DVT hoặc thuyên tắc phổi.

Xử trí
DVT nên được nhận biết và điều trị ngay lập tức để ngăn ngừa thuyên tắc phổi và suy thất phải cấp tính.
Đối với những bệnh nhân có điểm Wells xác suất thấp và kết quả xét nghiệm d-dimer âm tính, DVT được loại trừ một cách hiệu quả, và không cần phải chống đông. Nếu kết quả của xét nghiệm d-dimer là dương tính, thì nên thực hiện kiểm tra siêu âm.
Đối với những bệnh nhân có điểm Wells xác suất trung bình hoặc cao, nên thực hiện kiểm tra siêu âm ngay lập tức, nếu có, để xác định hoặc loại trừ DVT. Nếu siêu âm không có sẵn vào ban đêm ở cơ sở của bạn, thật là hợp lý khi bắt đầu chống đông mà không cần xác nhận thêm về chẩn đoán vào thời điểm này. Tuy nhiên, trước khi bạn dùng chống đông máu, hãy đảm bảo rằng bệnh nhân không có chảy máu đang hoạt động, không có chảy máu tạng nghiêm trọng hoặc số lượng tiểu cầu cao hơn 20.000 / mm3; không trải qua phẫu thuật thần kinh hoặc phẫu thuật mắt trong vòng 10 ngày qua; và không bị chảy máu nội sọ trong vòng 10 ngày qua. Tất cả những tình trạng đó là chống chỉ định tuyệt đối với chống đông máu.
Chống chỉ định tương đối bao gồm chảy máu nhẹ đến trung bình, tình trạng xuất huyết hoặc số lượng tiểu cầu ít hơn bình thường nhưng cao hơn 20.000 / mm3, di căn não, chấn thương lớn gần đây, phẫu thuật lớn vùng bụng trong 2 ngày trước đó, xuất huyết tiêu hóa hoặc sinh dục trong 2 tuần trước, viêm nội tâm mạc hoặc tăng huyết áp nghiêm trọng xuất hiện (huyết áp tâm thu> 200 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương> 120 mm Hg). Bệnh nhân mắc các tình trạng này đòi hỏi phải xác định DVT bằng phương thức chẩn đoán hình ảnh và, nếu DVT được ghi nhận, yêu cầu hội chẩn về sự gián đoạn có thể của tĩnh mạch chủ dưới bằng cách đặt một thiết bị qua tĩnh mạch hoặc, đôi khi, thắt tĩnh mạch chủ dưới.
Nếu một bệnh nhân không có chống chỉ định, bắt đầu dùng thuốc chống đông máu. Heparin có thể được dùng theo một trong hai phương pháp sau:

Heparin không phân đoạn, bolus tiêm tĩnh mạch 100 U / kg (liều thông thường, 5000 đến 10.000 U tiêm tĩnh mạch [IV]), sau đó truyền tĩnh mạch duy trì 1000 đến 1600 U / h, giới hạn thấp hơn cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hơn .
Nên dùng heparin không phân đoạn bằng bơm tiêm điện, với liều duy trì được yêu cầu như trong ví dụ sau: heparin, 25.000 U trong 500 ml dextrose 5% (D5W) để chạy ở tốc độ 20 ml / giờ (hoặc 1000 U / giờ). Điều nguy hiểm là đặt một lượng lớn heparin vào túi truyền tĩnh mạch thể tích nhỏ, bởi vì các đường truyền tĩnh mạch bị trục trặc chứa đầy heparin có thể dẫn đến quá liều nghiêm trọng.
Heparin là một loại thuốc nguy hiểm vì có khả năng gây rối loạn chảy máu.
Viết và kiểm tra kỹ các y lệnh heparin của bạn một cách cẩn thận. Ngoài ra, đo số lượng tiểu cầu một hoặc hai lần một tuần để phát hiện giảm tiểu cầu do heparin có thể đảo ngược, có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi bệnh nhân đang dùng heparin.

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH).
Một số công thức của LMWH hiện tại (xem Công thức, trang 477-479); sự khác nhau của trọng lượng phân tử dẫn đến sự khác biệt trong các hoạt động ức chế chống lại yếu tố Xa và thrombin, mức độ gắn kết với protein huyết tương và thời gian bán hủy trong huyết tương. Bạn nên tự làm quen với công thức LMWH được sử dụng trong bệnh viện của bạn. Ngoài ra, hãy cẩn thận lưu ý rằng liều LMWH được sử dụng trong điều trị DVT cao hơn đáng kể so với liều dự phòng DVT.
Sau khi bắt đầu sử dụng heparin, chẩn đoán nên được xác nhận vào buổi sáng bằng siêu âm nén, đây là test không xâm lấn được lựa chọn để chẩn đoán giai đoạn đầu tiên của DVT. Nếu test này không có sẵn, phép ghi biến đổi thể tích trở kháng, chụp tĩnh mạch hạt nhân, tĩnh mạch tương phản và chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ là những lựa chọn khác. Thiết bị cho phép đo biến đổi thể tích trở kháng không có sẵn ở nhiều cơ sở, nhưng phương pháp này có thể hữu ích hơn trong việc phát hiện DVT tái phát hơn là siêu âm nén, bởi vì các giá trị bất thường thu được bằng phép đo biến đổi thể tích trở kháng bình thường hóa nhanh hơn sau một giai đoạn DVT trước đó so với siêu âm nén.
Ở những bệnh nhân được sử dụng heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch, theo dõi aPTT mỗi 4 đến 6 giờ và điều chỉnh liều duy trì heparin cho đến khi aPTT nằm trong phạm vi điều trị (1,5 đến 2,5 × giá trị kiểm soát). Sau này, đo aPTT hàng ngày là đủ. Các phép đo ban đầu của aPTT chỉ được thực hiện để đảm bảo chống đông đầy đủ. LMWH không nhất thiết làm giảm aPTT hoặc thời gian đông máu thrombin theo liều lượng thông thường được dùng; do đó, các xét nghiệm này không thể được sử dụng để sửa đổi liều. Hoạt động chống yếu tố Xa đã được sử dụng để đánh giá hoạt động của LMWH nhưng dường như không tương quan với hiệu quả.
Tiếp tục dùng heparin trong khoảng 5 ngày.
Nếu chuyển sang warfarin (Coumadin), hãy dùng nó vào ngày đầu tiên, bắt đầu ở mức 10 mg PO và chuẩn độ liều để đạt được thời gian prothrombin với tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) là 2.0 đến 3.0 (tương ứng với thời gian prothrombin là 1.3 đến 1,5 × giá trị kiểm soát, với thromboplastin não thỏ, nếu bạn không chắc chắn về phương pháp được sử dụng bởi phòng thí nghiệm của bạn, hãy gọi và hỏi).
Đạt được INR điều trị thường mất 5 ngày, tại thời điểm đó có thể ngưng sử dụng heparin.
Nếu chuyển sang dùng dabigatran hoặc edoxaban, một trong những thuốc chống đông đường uống mới này (NOACs) có thể được bắt đầu sau 5 đến 10 ngày đầu sử dụng heparin.
Các lựa chọn thay thế cho điều trị ban đầu bằng heparin bao gồm apixaban với liều 10 mg hai lần mỗi ngày (BID) trong 7 ngày, sau đó giảm xuống còn 5 mg hai lần mỗi ngày (BID); Rivaroxaban có thể được sử dụng ở mức 15 mg PO hai lần mỗi ngày (BID) trong 21 ngày, sau đó 20 mg PO một lần mỗi ngày sau đó.
Nhiều loại thuốc ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa warfarin dẫn đến tăng hoặc giảm thời gian prothrombin. Trước khi bạn kê toa bất kỳ loại thuốc nào khác cho bệnh nhân dùng warfarin, hãy biết tác dụng của thuốc đối với chuyển hóa warfarin và theo dõi cẩn thận thời gian prothrombin nếu dự kiến có tương tác. Chuyển hóa của NOAC cũng bị ảnh hưởng bởi nhiều loại thuốc không liên quan; trước khi kê đơn NOAC, hãy xem lại danh sách thuốc của bệnh nhân để đảm bảo rằng không có tương tác tiềm ẩn nào có thể dẫn đến việc chống đông máu nhiều hơn hoặc ít hơn mong muốn.
Viết y lệnh rằng bệnh nhân không được dùng thuốc chứa aspirin, sulfinpyrazone, dipyridamole, hoặc thuốc tiêu huyết khối và không tiêm bắp trong khi dùng thuốc chống đông máu.
Hỏi bệnh nhân hàng ngày về các dấu hiệu chảy máu hoặc bầm tím. Thông báo cho bệnh nhân rằng cần phải áp lực kéo dài sau khi lấy máu tĩnh mạch để ngăn ngừa bầm tím cục bộ trong khi bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu.
Viêm khớp nhiễm khuẩn
Hỏi tiền sử chọn lọc
Trong quá trình đánh giá, bệnh nhân bị viêm khớp nhiễm khuẩn thường chỉ đến các khớp đau có liên quan. Công việc của bạn là xác định xem khớp bị đau có bị nhiễm trùng hay không. Hai quy tắc có thể hữu ích:
• Nếu một khớp duy nhất bị sưng, đỏ và đau, thì nên xem xét đến nhiễm trùng cho đến khi chứng minh được nguyên nhân khác.
• Ở một bệnh nhân có liên quan đến nhiều khớp (như có thể xảy ra với viêm khớp dạng thấp hoặc các viêm đa khớp khác), nếu một khớp bị viêm không cân xứng với các khớp khác có liên quan, nên xem xét khớp bị đau có thể bị nhiễm trùng.
Tìm kiếm các tình trạng ảnh hưởng:

Tuổi > 80

Đái tháo đường

Viêm khớp dạng thấp

Thay khớp

Phẫu thuật khớp gần đây

Viêm mô tế bào
Khám thực thể chọn lọc
Sốt có thể xuất hiện. Khớp gối thường bị ảnh hưởng nhất. Khớp bị sưng, đau và ban đỏ, và phạm vi chuyển động của nó bị hạn chế. Tuy nhiên những dấu hiệu này có thể ít đặc hiệu ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc ở một bệnh nhân đang sử dụng steroid.
Viêm khớp háng nhiễm khuẩn thường bị bỏ qua vì vị trí sâu của khớp háng; sưng nề có thể không được phát hiện dễ dàng. Các tình trạng liên quan đến khớp háng đôi khi chỉ biểu hiện thông qua đau ở háng, mông, đùi bên hoặc phía trước của đầu gối. Các chi bị ảnh hưởng thường được giữ ở tư thế khép, gập và xoay trong.
Xử trí
Viêm khớp nhiễm khuẩn là một cấp cứu nội khoa. Bất kỳ nghi ngờ khớp nào bị nhiễm trùng nên được hút không chậm trễ. Bạn cần sự giúp đỡ của nhân viên của bạn hoặc sự giúp đỡ của bác sĩ thấp khớp để thực hiện chọc hút. Chẩn đoán viêm khớp nhiễm trùng được thực hiện bằng cách chứng minh vi sinh vật trên Nhộm gram dịch của bao hoạt dịch. Điều trị bằng kháng sinh thích hợp phải kịp thời; điều này không nên chờ xác nhận bởi nuôi cấy và nên được hướng dẫn bởi kết quả của nhuộm Gram. Khi các vi sinh vật không được nhìn thấy trên mẫu dịch bao hoạt dịch, nên sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm. Việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng (Table 19.1).
Dịch bao hoạt dịch cần được phân tích như sau:
• Số lượng bạch cầu và sự chênh lệch
• Xác định nồng độ glucose
• Nhuộm gram
• Nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí
• Nuôi cấy lậu cầu
• Nhuộm và nuôi cấy lao
Các mẫu máu nên được gửi cho sau đây:
• Xác định đồng thời glucose huyết thanh
• Nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí
• Nuôi cấy lậu cầu
Trong viêm khớp nhiễm trùng, dịch bao hoạt dịch thường có màu đục hoặc có mủ, và số lượng bạch cầu > 10 000/ mm3 với ≥90% bạch cầu trung tính. Mức glucose hoạt dịch là 50% hoặc ít hơn mức glucose của mẫu huyết thanh được lấy ra đồng thời.
Viêm mô hoại tử, viêm mủ cơ, và hoại tử cơ
Nhóm nhiễm trùng này thường được gây ra bởi một hỗn hợp các sinh vật, bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí, thường liên quan đến Clostridium perfringens.
Hỏi tiền sử chọn lọc
Những nhiễm trùng này thường phát sinh như một biến chứng của phẫu thuật hoặc vết thương sâu do chấn thương. Chẩn đoán có thể khó hơn trong các trường hợp tự phát sinh mà không có tiền sử chấn thương rõ ràng. Người nghiện heroin dễ bị mắc một dạng viêm mủ cơ cục bộ có thể liên quan đến vùng đùi.

Điều chỉnh lựa chọn kháng sinh ban đầu có thể được thực hiện khi có kết quả nuôi cấy và kết quả nhạy cảm.
Khám thực thể chọn lọc
Hãy tìm những điều sau đây:

Mủ hoặc khí hình thành trong các mô mềm

Lép bép dưới da

Sưng và phù nề cục bộ trên một vị trí vết thương, đôi khi có vết thương tiết dịch sủi bọt

Các mảng tối màu của hoại thư da (một phát hiện muộn)

Ở những bệnh nhân bị hoại tử cơ clostridial, sự phát triển của nhiễm độc máu toàn thân, với nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, suy thận và bệnh nhân cảm giác sắp
chết, sau đó là mê sảng do ngộ độc và hôn mê
Xử trí
Những nhiễm trùng này cần phẫu thuật khẩn cấp. Nếu bạn nghĩ rằng bệnh nhân bị viêm cân mạc, viêm mủ cơ hoặc hoại tử cơ, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật ngay lập tức. Kháng sinh toàn thân (thường bao gồm penicillin liều cao) cũng được chỉ định trong điều trị các bệnh nhiễm trùng clostridial này.
Hội chứng khoang
Một số nhóm cơ ở chân được bao quanh bởi bao cân cơ thích hợp, không tạo ra khoảng trống khi sưng nề, nên xảy ra tổn thương. Hội chứng khoang phát triển là kết quả của sự đè ép từ một cơ bắp bị tổn thương, phù nề trong bao của nó. Áp lực tăng làm cản trở sự tuần hoàn đến các dây thần kinh và cơ bắp trong khoang, dẫn đến thiếu máu cục bộ. Một đặc điểm của hội chứng khoang là mức độ đau không tương ứng với chấn thương.
Hỏi tiền sử chọn lọc
Tìm kiếm các nguyên nhân gây dẫn đến:

Gãy xương chày và xương mác gần đây

Băng ép hoặc bó bột quá chặt

Chấn thương đụng dập chân

Tập luyện quá mức, không thường xuyên, kéo dài

Thuốc chống đông máu
Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu có nguy cơ phát triển hội chứng khoang do chảy máu trong bao cân cơ bọc xung quanh, đôi khi sau chấn thương tương đối nhỏ.
Khám thực thể chọn lọc
Khoang trước của chân bị ảnh hưởng thường xuyên nhất. Nó chứa động mạch chày trước, cơ duỗi dài ngón cái và cơ duỗi chung các ngón.
Hãy tìm những điều sau đây:

Đau và dị cảm ở khoang liên quan

Da bề mặt có thể ban đỏ, bóng và phù nề

Mất cảm giác ở mu chân giữa ngón chân thứ nhất và ngón thứ hai

Tăng đau khi căng thụ động các nhóm cơ liên quan

Yếu khi gấp cổ chân và ngón chân (bàn chân rũ)
Thận trọng: Các mạch mu chân hiếm khi bị mất bởi khoang phù nề và có thể dễ dàng cảm thấy mặc dù tổn thương cơ và dây thần kinh tiến triển trong khoang.
Nếu bệnh nhân bị gãy xương chày đã được bó bột, có thể khó kiểm tra chính xác các chi bị ảnh hưởng. Ở bất kỳ bệnh nhân nào bị đau ngày càng tăng sau 24 đến 48 giờ sau khi bó bột, nên nghi ngờ hội chứng khoang, và phải loại bỏ bột bó để có thể kiểm tra chân đúng cách.
Xử trí
Sau khi chẩn đoán hội chứng khoang được xác nhận, phẫu thuật rạch cân mạc giảm chèn ép phải được thực hiện ngay lập tức bởi bác sĩ phẫu thuật. Việc trì hoãn hơn 12 giờ có thể dẫn đến hoại tử cơ không hồi phục và hình thành co cứng.
Các biện pháp bảo tồn, có thể gồm túi nước đá và nâng chân, chỉ là tạm thời. Băng ép nên được loại bỏ.
Các tình trạng ít khần cấp
Nếu năm mối đe dọa lớn đối với tính mạng đã được loại trừ, bạn có thể thực hiện một cách tiếp cận ít vội vàng hơn để chẩn đoán và tìm kiếm các tình trạng khác, ít khẩn cấp hơn.
Khám thực thể chọn lọc
Chuột rút chân về đêm lành tính thường xảy ra trong trường hợp không có phát hiện thực thể.

Xử trí
Gout cấp
Gout cấp là hậu quả của việc giải phóng đột ngột các tinh thể urate monosodium từ sụn và màng hoạt dịch vào khoang khớp. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách hút dịch bao hoạt dịch và chứng minh các tinh thể urate monosodium khúc xạ kép âm tính với việc sử dụng kính hiển vi phân cực.
Vào ban đêm, mục tiêu chính của bạn là chấm dứt đợt bùng phát cấp tính càng nhanh càng tốt. Bạn có thể thực hiện điều này bằng cách sử dụng indomethacin (Indocin), 100 mg PO, sau đó là 50 mg PO mỗi 6 giờ cho đến khi giảm đau. Một thay thế tốt là colchicine, 1 mg PO ban đầu, sau đó là 0,5 mg PO mỗi 2 giờ, cho đến khi cơn đau được cải thiện, cho đến khi đau bụng hoặc tiêu chảy xảy ra, hoặc cho đến khi dùng tổng liều 8 mg. Thỉnh thoảng triamcinolone hexacetonide, 15 đến 30 mg, hoặc methylprednisolone acetate (Depo-Medrol), 20 đến 40 mg, tiêm trong khớp được yêu cầu.
Giả gout
Giả gout là hậu quả của việc giải phóng các tinh thể canxi pyrophosphate dihydrate từ sụn khớp vào khoang khớp. Chẩn đoán được thực hiện bằng phương pháp chọc hút khớp và chứng minh các que khúc xạ kép dương tính yếu khi qua sát dưới ánh sáng phân cực. Viêm cấp tính thường đáp ứng với indomethacin, 25 đến 50 mg PO ba lần mỗi ngày trong 10 đến 14 ngày; hút dịch; và tiêm steroid.
Bệnh đĩa đệm thắt lưng
Đầu tiên, bệnh đĩa đệm thắt lưng có thể được điều trị bảo tồn bằng cách nghỉ ngơi tại giường, thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ.
Viêm thuyên tắc mạch máu (bệnh Buerger)
Điều trị hiệu quả duy nhất được biết cho tình trạng này là kiêng hoàn toàn thuốc lá.
Hồng ban nút
Hồng ban nút nên được cân nhắc là một triệu chứng của một số rối loạn cơ bản khác, bao gồm phản ứng thuốc (thuốc tránh thai đường uống, penicillin, sulfonamid, bromides), bệnh viêm ruột, bệnh lao, nhiễm nấm và bệnh u hạt. Điều trị các tình trạng cơ bản là cần thiết.
Viêm mỡ dạng nốt hóa lỏng
Những nốt này có thể được phân biệt với hồng ban nút bởi tính chất di động khi sờ nắn. Chúng xảy ra liên quan với viêm tụy cấp hoặc u tuyến tụy. Điều trị các tình trạng cơ bản là cần thiết.
Hội chứng loạn dưỡng giao cảm phản xạ
Rối loạn này thường tích tụ bởi nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc chấn thương cục bộ xảy ra vài tuần đến vài tháng trước khi đỏ, sưng (thường là toàn bộ bàn chân) và đau bỏng rát tiến triển. Tăng tiết mồ hôi của các chi liên quan cũng có thể xảy ra, cùng với sự tăng trưởng lông trên các chi. Tình trạng có thể đáp ứng với các thuốc giảm đau và vật lý trị liệu. Đôi khi, phẫu thuật cắt bỏ giao cảm hoặc một liệu trình ngắn của steroid được yêu cầu.
U nang Baker
U nang Baker được gây ra bởi sự mở rộng của mô hoạt dịch bị viêm vào vùng khoeo, dẫn đến đau và sưng phía sau đầu gối. Một biến chứng được biết là vỡ túi hoạt dịch vào các mô lân cận. Điều này có thể bắt chước một DVT bắp chân với dị cảm, sưng và dấu hiệu Homans dương tính. Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng siêu âm vùng khoeo hoặc siêu âm khớp.
Điều trị bao gồm dẫn lưu u nang hoặc tiêm steroid nội khớp. Đôi khi, phẫu thuật mở bao hoạt dịch được yêu cầu.
Viêm tĩnh mạch nông
Tình trạng này biểu hiện ở chi dưới với một tĩnh mạch nhỏ và phù nề xung quanh và ban đỏ. Sốt thường xuất hiện. Huyết khối tĩnh mạch nông hiếm khi di chuyển vào hệ thống tĩnh mạch sâu, và điều trị chống đông máu không được khuyến cáo. Điều trị bao gồm các biện pháp tại chỗ, chẳng hạn như nâng cao chân, nhiệt và thuốc chống viêm không steroid (NSAID), như indomethacin, 25 đến 50 mg PO ba lần mỗi ngày.
Viêm mô tế bào
Viêm mô tế bào thường được gây ra bởi các sinh vật Staphylococcus hoặc Streptococcus. Bởi vì có thể khó xác định được loại nào gây ra, điều trị thông thường là bao phủ cả hai sinh vật. Các khu vực nhỏ, tại chỗ của viêm mô tế bào với da nguyên vẹn có thể được điều trị bằng cloxacillin, cephalexin hoặc erythromycin, tất cả với liều lượng 250 đến 500 mg PO bốn lần mỗi ngày. Nếu bệnh nhân bị sốt, vùng viêm mô tế bào rộng hoặc có mủ, hoặc nếu bệnh nhân bị tiểu đường, Staphylococcus aureus kháng methicillin hoặc Streptococcus pyogenes kháng erythromycin có thể là sinh vật gây bệnh. Cho đến khi có kết quả nuôi cấy và độ nhạy, nên bắt đầu điều trị bằng ceftaroline, 600 mg IV mỗi 12 giờ; vancomycin, 15 mg / kg IV mỗi 12 giờ; hoặc daptomycin, 4 mg / kg IV mỗi 24 giờ.
Đối với viêm mô tế bào liên quan đến loét da ở bệnh nhân tiểu đường, nên lấy mẫu bệnh phẩm để nhuộm Gram, nuôi cấy và kiểm tra độ nhạy. Ở một bệnh nhân tiểu đường, nhiễm trùng như vậy thường được gây ra bởi nhiều sinh vật.
Chuột rút chân về đêm lành tính
Nguyên nhân của tình trạng này vẫn chưa được biết. Chúng thường đáp ứng với quinine sulfate, 300 mg PO khi đi ngủ nếu cần thiết.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn