» Đau bụng Đau bụng – Y học online

On Call Principles and Protocols

Đau bụng



Nhiều bệnh nhân phàn nàn đau bụng trong khi nằm viện. Cần thiết phải phân biệt trường hợp đau bụng cấp cứu với tình trạng đau bụng tái diễn. Cần can thiệp ngoại khoa, dùng thuốc hay đây là trường hợp đau bụng ít nguy cấp hơn. Tránh dùng thuốc giảm đau cho tới khi có chẩn đoán sơ bộ. Các thuốc giảm đau gây an thần, ngủ có thể che lấp các phát hiện khi khám thực thể bệnh nhân đau bụng cấp, dẫn tới trì hoãn việc nhận ra và xử trí bụng ngoại khoa

Phone Call

Câu hỏi

Bệnh nhân đau như nào?

  1. Đau khu trú hay đau lan?
  2. Dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân?
    Sốt kèm đau bụng gợi ý nguyên nhân viêm trong ổ bụng tụt huyết áp, mạch nhanh kèm đau bụng gợi ý chảy máu trong ổ bụng, hoại tử tạng rỗng hoặc nhiễm khuẩn trong ổ bụng.
  3. cơn đau mới xuất hiện?
  4. tại sao bệnh nhân nhập viện?
  5. bệnh nhân có dùng steroid hay NSAID trước đó?
    Steroids có thể che lấp đau và sốt do quá trình viêm, làm bạn đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng cơn đau bụng của bệnh nhân Nếu bệnh nhân có dùng steroid, thậm chí đau bụng nhẹ cũng cần đánh giá sớm.
    Yêu cầu
    Nếu đau bụng nhẹ và dấu hiệu sinh tồn bình thường, đề nghị điều dưỡng tiếp nhận (RN) gọi bạn ngay lập tức nếu đau nặng lên trước khi bạn có thể đánh giá được bệnh nhân
    Khi nghe điện thoại của RN.
    Nói với RN, “Tôi sẽ đến chỗ bệnh nhân trong ….phút”.
    Nếu bệnh nhân đau bụng đột ngột, nặng hoặc kèm theo sốt hoặc tụt huyết áp, bạn phải khám bệnh nhân ngay lập tức. đau bụng nhẹ tái diễn có thể ít cấp tính hơn và đánh giá sau 1 hoặc 2h để thời gian dành cho bệnh nhân nguy cơ cao hơn.

Suy nghĩ thêm


Nguyên nhân đau bụng khu trú. tiếp cận hệ thống chẩn đoán theo vị trí đau.
Hình. 5.1 chẩn đoán phân biệt theo vị trí đau.
Nguyên nhân đau bụng là gì?
Nguyên nhân đau toàn bộ bụng ít hơn. danh sách trong Hình. 5.1. các rối loạn gây đau khu trú hoặc toàn bộ bụng Hình. 5.1

Nguyên nhân đe dọa tính mạng


• Thủng hay vỡ tạng rỗng
• Viêm đường mật
• Hoại tử ruột
• Xuất huyết
Thủng hay vỡ tạng rỗng có thể gây sốc giảm thể tích (mất dịch khoang thứ 3), sốc nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc do vi khuẩn), hoặc cả hai. Sự tiến triển của nhiễm trùng từ vị trí ban đầu (ví dụ: viêm đường mật) đến sốc nhiễm khuẩn có thể xảy ra nhanh (trong vòng vài giờ sau khi triệu chứng đầu tiên của bệnh nhân xuất hiện). Hoại tử tạng như viêm tụy cấp nặng, xoắn ruột, thoát vị nghẹt, viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ, có thể gây sốc giảm thể tích hoặc nhiễm khuẩn, rối loạn điện giải và kiềm toan. Xuất huyết nặng như sốc giảm thể tích trong phình động mạch chủ dọa vỡ, chửa ngoài dạ con vỡ, vỡ lách. tai biến do thày thuốc như sinh thiết gan, thận hoặc dẫn lưu màng phổi nhầm vị trí
Bệnh nhân nhồi máu cơ tim và bóc tách động mạch chủ thỉnh thoảng có đau bụng. Những chẩn đoán tim mạch này nên được cân nhắc nếu không có dấu hiệu khu trú ở bụng.

Tại giường


Đánh giá nhanh
Trông bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái) hay nặng (nguy cơ tử vong)?
Chú ý xem bệnh nhân có dùng giảm đau mạnh hay steroid liều cao, có thể che lấp biểu hiện đau bụng cấp và tính nghiêm trọng của bệnh
Bệnh nhân có cơn đau quặn nặng thường bồn chồn, viêm phúc mạc thường nằm bất động, tránh cử động làm đau nặng thêm. với viêm phúc mạc, bệnh nhân thường duỗi chân ra để giảm áp lực ổ bụng
Đường thở và dấu hiệu sinh tồn
Huyết áp bệnh nhân?
Tụt huyết áp kèm đau bụng nên nghi nguyên nhân sốc giảm thể tích, sốc mất máu hoặc nhiễm khuẩn.

Bệnh nhân có thay đổi mạch và huyết áp khi thay đổi tư thế (nằm-đứng)?
Nếu nằm ngửa huyết áp bình thường, đo lại huyết áp và mạch khi bệnh nhân đứng
Huyết áp tụt kèm theo tăng tần số tim (>15 beats/minute) gợi ý giảm thể tích.
Nhiệt độ thế nào?
Sốt kèm đau bụng gợi ý nhiễm khuẩn trong ổ bụng. tuy nhiên, không có sốt ở người già hoặc bệnh nhân có dùng hạ sốt hay ức chế miễn dịch không loại trừ được nhiễm khuẩn
Hỏi tiền sử
Chẩn đoán phụ thuộc vào hỏi bệnh cẩn thận theo các bước sau

  1. Đau khi nào và tiến triển của nó
  2. có kèm theo triệu chứng gì?
  3. tiền sử bệnh trước đó
    Đau
    Đau khu trú?
    vị trí đau nhất có thể gợi ý nguyên nhân đau (see Fig. 5.1). cần nhớ bệnh nhân có thể kêu ca đau khắp bụng nhưng khi khám lại có thể thấy đau khu trú
    Bệnh nhân mô tả đau nhẹ hay nặng, bỏng rát hay như dao đâm, không đổi hay ngày càng tăng như trong cơn đau quặn?
    Đau kèm với một số bệnh có những dạng mô tả đặc trưng. Đau do loét dạ dày cảm giác như bỏng rát, trong khi thủng thì đau như dao đâm, đột ngột, dữ dội. cơn đau quặn mật đau chói, co thắt, viêm tụy cấp đau sâu và đau như bị hành hạ, tắc ruột đau âm ỉ, dai dẳng, ngày càng tệ
    Đau dần dần hay đột ngột?
    Đau quặn (thận, mật, hoặc đường ruột) tiến triển trong vòng vài giờ. khởi phát cấp tính kèm ngất xỉu là dấu hiệu của thủng tạng rỗng, chửa ngoài dạ con, xoắn buồng trứng hoặc phình động mạch chủ có rò
    Cơn đau có thay đổi so với lúc khởi phát?
    Vỡ tạng có thể đau khu trú sau đó lan khắp bụng, gây viêm phúc mạc do sinh hóa hay nhiễm khuẩn
    Dau có lan?
    Dau lan ra da hoặc vùng da được cùng chi phối cùng rễ thần kinh (đau quy chiếu)
    (Fig. 5.2). Ví dụ, cơ hoành được cung cấp bởi rễ cổ C3, C4, và C5. nhiều nguyên nhân gây đau bụng hoặc ngực có thể kích thích cơ hoành, đau vùng da do chung rễ C3, C4 và C5 (như vai và cổ). Gan và túi mật xuất
    phát từ d 7 và 8. Do đó, đau quặn mật thường lant tới vùng bả vai bên phải . Đau do viêm tụy có thể lan ra sau lưng và lên vai

Bệnh nhân có yếu tố làm nặng hay giảm nhẹ tình trạng đau không?
Đau tăng lên khi ăn, giảm khi đi tiêu, hoặc cả hai gợi ý liên quan ruột. Một ngoại lệ là đau do loét tá tràng, thường đỡ khi ăn. Đau do viêm tụy thường nặng hơn sau khi ăn và có thể được giảm nhẹ bằng cách ngồi hoặc nghiêng về phía trước. Đau tăng lên khi hít vào gợi ý viêm màng phổi hoặc viêm phúc mạc, và đau hơn khi đi tiểu gợi ý nguyên nhân tiết niệu- sinh dục
Các triệu chứng đi kèm
Bệnh nhân có buồn nôn hay nôn?
Nôn xảy ra khi bắt đầu đau thường kèm theo kích thích phúc mạc cấp và thủng tạng rỗng. Nó cũng hay gặp trong viêm tụy cấp và tắc ruột. Đau thuyên giảm do nôn gợi ý liên quan tạng rỗng (Tắc ruột). nôn nhiều giờ sau đau có thể do tắc ruột hoặc xoắn ruột
Thành phần dịch nôn?
Dịch nâu gợi ý tắc ruột cơ năng hoặc cơ học. lẫn máu gợi ý xuất huyết tiêu hóa cao. nôn sau ăn phù hợp tắc nghẽn dạ dày như hẹp môn vị
Bệnh nhân có bị tiêu chảy?
Tiêu chảy và đau bụng gặp trong viêm ruột, viêm thiếu máu cục bộ đại tràng, viêm ruột thừa và bán tắc ruột non. Tiêu chảy và táo bón luân phiên là triệu chứng hay gặp của túi thừa
Bệnh nhân có sốt hoặc rét run không?
Sốt và rét run kèm đau bụng gợi ý nhiễm khuẩn trong ổ bụng. đánh giá theo dõi nhiệt độ từ khi nhập viện. kiểm tra dùng hạ sốt hay steroid. lưu ý sốt có thể bị che lấp bởi các thuốc này.
Bệnh sử
Bệnh nhân có tiền sử bệnh loét dạ dày hay tiêu hoá?
Bệnh loét dạ dày là bệnh mãn tính, tái phát. Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày, hãy tìm kiếm thêm nguyên nhân khác
Bệnh nhân có tiền sử chấn thương bụng? có sinh thiết gan hay thận, dẫn lưu màng phổi sau khi nhập viện?
Xuất huyết dưới bao của lách, gan, thận có thể chảy máu 1-3 ngày sau đó
Bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu và cổ trướng không?
Viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn luôn cân nhắc ở bệnh nhân nghiên rượu có cổ trường và sốt.
Bệnh nhân có bệnh mạch vành hay bệnh mạch ngoại vi?
Xơ vữa động mạch là quá trình tổn thương lan tỏa và ảnh hưởng tới mạch máu cấp máu nuôi cơ thể.
Ngoài khả năng bị nhồi máu cơ tim biểu hiện đau bụng, bạn nên cân nhắc phình động mạch chủ bụng dọa vỡ, rò rỉ và viêm đại tràng thiếu máu cục bộ do xơ vữa động mạch mạc treo
Nếu bệnh nhân là một phụ nữ tiền mãn kinh, ngày cuối kỳ kinh nguyệt cuối cùng của bạn là bao lâu? Đau bụng liên quan đến khoảng thời gian mất kinh làm tăng nguy cơ có thai ngoài tử cung. tụt huyết áp trong trường hợp này có thể do ống dẫn trứng bị vỡ. đây là tình huống đe dọa tính mạng.
Bệnh nhân có phẫu thuật ổ bụng trước đó?
Dính ruột chiếm nguyên nhân 70% số ca tắc ruột
Bệnh nhân có dùng thuốc chống đông?
Xuất huyết xảy ra ở bệnh nhân chống đông, đặc biệt nếu có tiền sử loét dạ dày
Bệnh nhân có dùng aspirin, NSAID, rượu hay thuốc hóa trị?
Nghĩ tới loét dạ dày nếu bệnh nhân có dùng những thuốc trên
Khám thực thể

XỬ TRÍ

Việc đánh giá và khám của bạn thường không thể tìm ra chẩn đoán cụ thể nguyên nhân đau bụng ở bệnh nhân. Tuy nhiên, bạn có thể phát hiện ra tình trạng sốc, biến chứng nguy hiểm từ các nguyên nhân gây đau bụng
Sốc
Đối với cả sốc giảm thể tích hoặc nhiễm khuẩn, điều trị ban đầu như nhau bằng cách bù khối lượng tuần hoàn:

  1. Có thể bù nhanh 500 đến 1000ml dung dịch muối sinh lý, Ringer lactate, hoặc dịch tinh thể khác càng nhanh càng tốt qua tĩnh mạch ngoại vi hoặc cvc Truyền 4-6 đơn vị hồng cầu khối, tiểu cầu và kiểm tra nồng độ hemoglobin, PT và aPTT, điện giải, ure, creatinine, glucose, amylase, bạch cầ. cấy máu 2 vị trí nếu nghi sốc nhiễm khuẩn
  2. Nếu nghi sốc mất máu, nên truyền NS, ringer lactat và định nhóm máu càng sớm càng tốt. có thể truyền máu O(-) trong khi chờ định nhóm máu
  3. Khi sốc trong trường hợp nghi liên quan đau bụng, cần hội chẩn và không nên chobeenhj nhân ăn gì. cân nhắc đặt sonde dạ dày nếu bệnh nhân nôn
  4. Tiến hành hồi sức theo các bước sau:
    a. XQ bụng nằm ngửa, XQ ngực thằng và nghiêng
    i. Giãn đại tràng do độc tố thường tăng đường kính ngang của đại tràng (>7 cm) và dày thành đại tràng. trường hợp này cần phẫu thuật cấp cứu
    ii. Khí ở dưới vòng hoành ở phim ngực hoặc khí giữa tạng và mô dưới da ở tư thế nằm nghiêng gợi ý thủng tạng rỗng
    iii. Mức nước-hơi gợi ý tắc hoặc xoắn ruột
    iv. Vôi hóa túi mật có thể do viêm túi mật hoặc viêm tụy
    v. Vôi hóa tụy nêu có gợi ý đợt cấp của viêm tụy mạn
    b. Nếu nghi sốc nhiễm khuẩn: nhuồm gram, cấy và test đờm, nước tiểu, dịch dẫn lưu, từ vết thương. nếu có dịch cổ trướng nên chọc lấy mẫu
  5. Trường hợp nghi sốc nhiễm khuẩn, cấy mẫu thu được và điều trị bằng kháng sinh phổ rộng (vd cefotaxime + metronidazole)
    Phẫu thuật bụng cấp
    Nếu bệnh nhân không sốc hoặc hồi sức thành công sau sốc, cần tìm nguyên nhân có thể gây đau bụng . Quan trọng phải nhớ những nguyên nhân cần phẫu thuật cấp cứu như sau:
    Thủng tạng rỗng. xuất hiện khí dưới vòm hoành phải hoặc giữa các tạng và mô dưới da ở phim nghiêng trong thủng hoặc vỡ tạng rỗng. cho bệnh nhân nhịn ăn và hội chẩn ngoại.
    • Xuất huyết trong ổ bụng. cần cho bệnh nhân nhịn ăn, truyền 4-6 đơn vị khối hồng cầu và hội chẩn ngoại
    • Vỡ áp xe trong ổ bụng. thường gây viêm phúc mac, nguy cơ sốc nhiễm khuẩn.
    • Hoại tử ruột. Như xoắn ruột, thoát vị nghẹt, thiếu máu cục bộ…
    Nguyên nhân khác
    Các trường hợp khác không cần phẫu thuật cấp cứu cũng nên chú ý khi hội chẩn.
    Viêm tụy: nên nghi ở bệnh nhân đau bụng nhưng không có bằng chứng xuất huyết tiêu hóa hay cổ trướng. XQ bụng có quai ruột cảnh giới, giãn đại tràng, tràn dịch màng phổi trái, vôi hóa tụy
    (Fig. 5.7). tăng amylase hoặc lipase hỗ trợ chẩn đoán, nhưng nồng độ bình thường không thể loại trừ viêm tụy cấp. siêu âm, CT hoặc MRI giúp xác định chẩn đoán đặc biệt ở những bệnh nhân đau bụng dữ dội, sốt, tăng bạch cầu. đặc biệt khi nghi ngờ viêm tụy hoại tử hay áp xe tụy. bệnh nhân nên nhịn ăn. truyền dịch bằng NS. giảm đau opioid nếu cần. Meperidine (Demerol), 50 – 150mg tiêm bắp hoặc dưới da mỗi 3-4h (nếu cần). trường hợp viêm tụy nặng có nhiễm khuẩn, áp xe, viêm phúc mạc toàn thể cần dùng kháng sinh phổ rộng

Áp xe tạng trong ổ bụng: cần xác định bằng siêu âm, CT, MRI. xử trí bằng chọc dẫn lưu dưới siêu âm phẫu thuật dẫn lưu hoặc dùng kháng sinh đơn thuần
• Loét hoặc trào ngược dạ dày (GERD). trường hợp nghi loét dạ dày hoặc GERD nên cân nhắc nội soi đặc biệt khi có biểu hiện chảy máu, ỉa máu, nuốt khó, giảm cân. dùng thuốc giảm tiết khi hội chẩn, thậm chí trước khi soi. uống PPI ngày 1 lần trước ăn sáng. 6 loại PPI hiện tại có hiệu quả tương tự nhau: omeprazole (Losec and generic preparations), 20mg orally (PO); esomeprazole (Nexium), 20mg; lansoprazole
(Zoton), 15mg; pantoprazole
(Protium), 40mg; dexlansoprazole (Kapidex, Dexilant), 30mg, and rabeprazole (Pariet and generic preparations), 20mg. thuốc này thường đắt hơn loại thông thường. PPIs thường hiệu quả hơn kháng receptor
H2 với triệu chứng của bệnh nhân GERD và liền tổn thương loét dạ dày. tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy chúng hiệu quả hơn kháng H2 trong loét tá tràng. kháng h2 dùng 1 lần trước ngủ như cimetidine (Tagamet), 800 to 1200mg PO qhs; famotidine (Pepcid), 40mg PO qhs; nizatidine (Axid), 300mg PO qhs; and ranitidine (Zantac), 300mg PO qhs.
Helicobacter pylori. H. pylori là yếu tố nguy cơ với nhiều bệnh nhân loét dạ dày. nhiễm H. pylori có thể kiểm tra bằng test carbon-14 (14C) or carbon-13 (13C) trong hơi thở (UBT). test này 20% dương tính giả. diệt H. pylori làm tăng khả năng liền vết loét và giảm nguy cơ tái phát. PPI và kháng H2 điều trị ngăn phát triển H. pylori ảnh hưởng tới kết quả test UBT. thường dùng liệu pháp 3 thuốc điều trị nhiễm H. pylori. gồm omeprazole, 20mg PO bid, với 2 kháng sinh (e.g., clarithromycin, 500mg PO bid, with amoxicillin, 1 g bid, or with metronidazole, 500mg PO bid). vì tình trạng kháng metronidazole nên lựa chọn amoxicillin đầu tiên.
Viêm thận – bể thận. thường kèm theo triệu chứng nặng như sốt cao, rét run và thậm chí sốc. cần cấy máu, nước tiểu và kháng sinh theo kinh nghiệm (cephalosporin thế hệ 3, fluoroquinolone thế hệ 2 hoặc ampicillin và aminoglycoside).
Cơn đau quặn thận. bệnh nhân đau dữ dội do sỏi có thể xử trí cấp bằng bù dịch tĩnh mạch để tăng lượng nước tiểu kèm morphine 3mg IV, lặp lại (1-2 lần) nếu cần
Diclofenac, 75mg IM or 100mg đặt hậu môn. phẫu thuật, nội soi hay tán nếu sỏi tắc nghẽn vài ngày kèm nhiễm khuẩn dai dẳng.
Viêm ruột. bệnh nhân viêm ruột cần kháng sinh đặc hiệu nếu kết quả cấy phân có nhiễm khuẩn . viêm ruột do virus hỗ trợ bằng truyền dịch và chống nôn.
Clostridium difficile nên nghi ngờ ở bệnh nhân tiêu chảy 1 đợt dùng kháng sinh. soi đại tràng sigmoid có giả mạc cần ngừng ngay kháng sinh. chuyển Metronidazole (Flagyl), 250 to 500mg PO tid or qid, vancomycin (Vancocin), 125 PO qid, or fidaxomicin (Dificid), 200mg PO bid.
Nang buồng trứng, u hay viêm phần phụ: hội chẩn bs Sản
Đau bụng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải hoặc suy giảm miễn dịch
Triệu chứng như đau bụng mạn, nôn và buồn nôn hay gặp ở bệnh nhân nặng có suy giảm miễn dịch mắc phải AIDS hoặc suy giảm miễn dịch. nhiều bệnh nhân AIDS có bệnh mạn tính, cần đánh giá những bệnh này với nguyên nhân đau bụng.
Chú ý những điểm sau khi đánh giá đau bụng ở bệnh nhân AIDS hoặc suy giảm miễn dịch:

  1. sốt là dấu hiệu rất nhạy ở bệnh nhân nhiễm khuẩn bị AIDS có đau bụng. tuy nhiên lại là dấu hiệu không nhạy ở bệnh nhân HIV. ở bệnh nhân AIDS, nhiệt độ 38.5°C hoặc hơn, nên cấy máu 2 lần dù đôi khi tìm ra nguyên nhân không đặc hiệu
  2. viêm ruột thường gây đau bụng do Cryptosporidium, Shigella, Salmonella, Cytomegalovirus, và Campylobacter
  3. bệnh nhân AIDS và suy giảm miễn dịch thường giảm bạch cầu do HIV ưc chế tủy xương và thuốc . vì vậy, nếu số lượng bạch cầu bình thường và công thức bạch cầu chuyển trái nên nghĩ là dấu hiệu nhiễm khuẩn ở bệnh nhân AIDS có sốt và đau bụng.
  4. viêm tụy cấp do thuốc vì ức chế quá trình sao chép ngược nên gây hội chứng rối loạn phân bố mỡ khi bị HIV và dùng thuốc ức chế virus
  5. gan nhiễm mỡ toan lactic nguy cơ tử vong 50% và tử vong nhanh.
  6. bệnh nhân HIV là yếu tố nguy cơ với non-Hodgkin’s lymphoma, biểu hiện chủ yếu ở đường tiêu hóa
  7. viêm túi mật không do sỏi khá thường gặp như trong nhiễm khuẩn do Cryptosporidium, Cytomegalovirus hoặc Mycobacterium avium–intracellulare.

ĐAU BỤNG Ở NGƯỜI GIÀ

Đau bụng ở một bệnh nhân cao tuổi dù nhẹ có thể là đau bung cấp. bạn không nên đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng ở bệnh nhân cao tuổi. cần chú ý nguy cơ thủng đại tràng do thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân xơ vữa mạch vành hoặc túi thừa.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn