Nong van hai lá bằng bóng qua da

DỊCH TỄ

Hẹp van hai lá hậu thấp (HHL) là bệnh van tim thường gặp nhất ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ mắc là từ 1 đến 6 trên 1.000 trẻ ở Châu Á và từ 3 đến 14% ở Châu Phi (1). Ở các nước phát triển: tỷ lệ mắc là 0,1% ở Hoa Kỳ (5) và khoảng 9% tại Châu Âu (6).

Nguyên nhân khác :

+ Thoái hóa vôi vòng van hai lá, thường gặp ở người cao tuổi nhưng hiếm khi gây ra hẹp van hai lá nghiêm trọng.

+ Hiếm gặp hơn là hẹp van hai lá bẩm sinh và do bệnh thâm nhiễm.

Cho đến khi Inoue thực hiện kỹ thuật nong van hai lá qua da (PMC) vào năm 1984, phẫu thuật thay van vẫn là phương pháp điều trị duy nhất cho bệnh nhân hẹp van hai lá.

CƠ CHẾ THỦ THUẬT

Nong van hai lá qua da có cơ chế tương tự như phẫu thuật sửa van hai lá bằng mở mép van bị dính (fused commissures) (Hình 1).

Nong van hai lá qua da thường không có hiệu quả trong trường hợp cơ chế chiếm ưu thế của hẹp van hai lá là hạn chế  di động của lá van do xơ hóa hoặc bệnh lý dưới van nghiêm trọng và chỉ dính mép van nhẹ.

THỦ THUẬT NONG VAN HAI LÁ BẰNG BÓNG

Các kỹ thuật và dụng cụ sử dụng cho PMC đã thay đổi theo thời gian và giữa các nhóm.

Ở thời điểm hiện tại, có hai kỹ thuật chính được sử dụng PMC là kỹ thuật nong bóng Inoue và kỹ thuật nong bóng kép.

Tiếp cận đường tĩnh mạch để đâm kim xuyên vách (1)

Xuyên vách liên nhĩ với kim Brockenbrough là thì quan trọng nhất

Điều kiện cần xuyên vách liên nhĩ an toàn và thành công là:

• (1)Có kiến thức về giải phẫu;
• (2)Có kiến thức về các chống chỉ định;
• (3)Có kinh nghiệm đâm kim xuyên vách liên nhĩ.

Điểm xuyên vách liên nhĩ thường ở phần giữa của lỗ bầu dục. NÊN thực hiện thì xuyên vách với TEE hoặc ICE

Trước đó tiếp cận động mạch đùi, đặt pigtail tại gốc động mạch chủ làm mốc để xác định vị trí đâm kim xuyên vách liên nhĩ, tránh tai biến đâm vào động mạch chủ.

Nếu không có TEE : Chỉ đâm kim xuyên vách liên nhĩ với INR < 2 hoặc nếu dùng Heparin thì ngừng Heparin  trước thủ thuật 4-6 giờ.

Liều kháng đông trong thủ thuật :Heparin 5000 UI sau khi xuyên vách liên nhĩ thành công và kiểm tra siêu âm tim sau xuyên vách không có tràn dịch màng tim

KỸ THUẬT NONG BÓNG INOUE

Bóng Inoue : gồm nylon và cao su, có khả năng tự định vị và có thể nở rộng bằng áp lực.

Kích thước bóng: đường kính từ 24 đến 30 mm và đường kính khi kéo căng 4,5 mm (Hình 2).

Có bốn kích cỡ bóng Inoue (24, 26, 28 và 30 mm): mỗi kích cỡ phụ thuộc vào áp suất, vì vậy đường kính của nó có thể thay đổi tới 4 mm tùy theo yêu cầu của từng trường hợp (Hình 3).

Kích  thước  bóng  được  tính  theo  công  thức Hung  : (chiều cao(cm) + 100)/10

Các bước chính như sau:

Trước khi sử dụng, cần đuổi khí cho bóng Inoue trước khi sử dụng và cuối cùng bơm căng nhiều lần trong nước muối để đẩy hết bọt khí (Hình 4).

Sau khi xuyên vách liên nhĩ , dây dẫn cứng (0,025 ; 175cm) được đưa vào nhĩ trái. Dây dẫn nên được giữ trong nhĩ trái (LA), cách xa tiểu nhĩ trái.

Sau đó tĩnh mạch mạch đùi và vách liên nhĩ được nong dần ra bằng dụng cụ nong 14 Fr.

Bóng Inoue, đã được kéo thẳng cho tiết diện nhỏ lại, được đưa vào nhĩ trái. Nếu có lực cản khi đẩy bóng qua vách liên nhĩ, cần nong lại lỗ đâm kim xuyên vách bằng ống nong 16 Fr. Nếu vẫn khó khăn,có thể nong vách liên nhĩ bằng bóng nong mạch ngoại vi (đường kính 6 hoặc 8 mm, dài 4 cm) .

Khi bóng Inoue được đưa vào LA, đầu của nó được rút ngắn, stylet và dây dẫn được rút ra.

Ống thông của bóng được hút máu và ghi lại áp lực nhĩ trái .Chuyển đầu đèn về AP và định hướng ống thông bóng về phía van hai lá.

Bóng Inoue được bơm tuần tự ở góc RAO 30°.

• + Đầu tiên, phần xa được bơm phồng lên với 1 hoặc 2 mL chất cản quang pha loãng (1 chất cản quang -5 nước muối).
• + Đi qua van hai lá bị hẹp được thực hiện bằng cách kết hợp kéo nhẹ ống thông với xoay ngược chiều kim đồng hồ trong khi đẩy nhẹ ống thông bóng. Nếu việc vào thất trái khó khăn, có thể sử dụng “thủ thuật vòng lặp” (Hình 5).
• + Tiếp theo, phần xa bóng được bơm căng và quả bóng được kéo trở lại lỗ van hai lá.

Bơm bóng căng lên sau ở phần gần và cuối cùng là ở phần trung tâm, với sự biến mất của eo trung tâm khi bóng căng hoàn toàn (Hình 6).

Nếu khó duy trì quả bóng ở vị trí ổn định trên van, thì có thể lặp lại quá trình bơm phồng ở tốc độ khác (nhanh hơn, nếu ban đầu hơi chậm hoặc ngược lại). Thời gian bơm bóng ngắn (3 đến 4 giây).

Trong trường hợp bệnh nhân có nhịp tim nhanh, có thể làm chậm nhịp tim bằng thuốc chẹn beta tác dụng nhanh.

Khi xả bóng, ống thông được kéo lại và bóng được rút vào tâm nhĩ trái.Nếu siêu âm tim cho thấy kết quả không tốt, kích thước bóng được tăng lên đến kích thước tối đa theo từng 1 mm. Nên siêu âm tim qua thành ngực kiểm tra mức độ hở van và nở van.

Khi thủ thuật kết thúc, dây dẫn và dilator kéo căng bóng phải được đưa lại vào bóng Inoue để kéo thẳng bóng hoàn toàn trước khi rút ra.

KỸ THUẬT NONG BÓNG ĐÔI

Kỹ thuật bóng đôi hiện nay rất hiếm khi được sử dụng.

Kỹ thuật này được mô tả như sau :  Xuyên vách liên nhĩ – Đặt Gw tại đỉnh thất trái hoặc động mạch chủ lên – nong vách liên nhĩ bằng cách sử dụng bóng nong mạch ngoại vi (đường kính 8 hoặc 6 mm – đưa 2 quả bóng nong (đường kính từ 15 đến 20 mm) được đặt ngang qua van hai lá . (Hình 7).

Hệ thống Multi-Track là một cải tiến gần đây hơn của kỹ thuật nong bóng đôi do sử dụng hệ thống một ray, chỉ yêu cầu có một dây dẫn. Các báo cáo lâm sàng với thiết bị này còn hạn chế (Hình 8)

THEO DÕI TRONG THỦ THUẬT

Có hai cách để theo dõi quy trình và đánh giá kết quả trong phòng thông tim: huyết động học và siêu âm tim.

• 1.Huyết động: có một số hạn chế: cần có đường truyền động mạch; phép đo cung lượng tim không chính xác nếu được thực hiện bằng ống thông Swan-Ganz do có shunt liên nhĩ;
• 2.Siêu âm tim: dễ tiếp cận, cung cấp thông tin cần thiết để hướng xuyên vách liên nhĩ , độ mở van hai lá sau nong và cho phép phát hiện các biến chứng sớm (hở van cấp…).

Siêu âm tim qua thực quản (TEE)  tốt hơn siêu âm tim qua thành ngực (TTE) để hướng dẫn xuyên vách liên nhĩ. Tuy nhiên, TEE không sử dụng dễ dàng trong phòng thông tim vì đòi hỏi phải gây mê và có lẽ chỉ nên dùng hạn chế ở những trường hợp gặp khó khăn về kỹ thuật

Siêu âm tim trong buồng tim (ICE) được coi là công cụ hình ảnh tối ưu để hướng dẫn chọc xuyên vách liên nhĩ vì nó có thể được sử dụng mà không cần phải gây mê, tuy nhiên chi phí thủ thuật lại khá cao.

TIÊU CHÍ THÀNH CÔNG HOẶC PHẢI DỪNG THỦ THUẬT

Diện tích lỗ van >1 cm²/m² BSA, và tách được ít nhất 1 mép van hoặc

Xuất hiện hở van 2 lá mới hoặc hở tăng thêm >1+ (đặc biệt do đứt dây chằng hoặc rách van )

Cần thận trọng đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi; hẹp rất nặng; tổn thương dưới van nặng; nốt vôi hóa ở mép van; van mở không đối xứng; và phụ nữ mang thai

*BSA: diện tích bề mặt cơ thể.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

Tỷ lệ thất bại 1% đến 17% .

• Chủ yếu là do không xuyên vách liên nhĩ được hoặc đưa được bóng qua van.

• Nguyên nhân đến từ kinh nghiệm thủ thuật viên hoặc cũng có thể do giải phẫu không thuận lợi (hẹp trên van hoặc hẹp dưới van). Nếu thấy không đưa bóng qua van được có thể liên quan đến việc xuyên vách quá cao hoặc quá thấp , thì có thể cần phải thực hiện lại việc xuyên vách liên nhĩ ở vị trí thích hợp hơn.
• Tuy nhiên, không nên xuyên vách lần hai nếu đã cho heparin. Những trường hợp như vậy, nên dừng thủ thuật và lên lịch can thiệp lại sau.

Sau thủ thuật, đánh giá chính xác nhất diện tích van là bằng siêu âm tim (Hình 11).

Siêu âm tim lại 1-2 ngày sau thủ thuật, đo diện tích mở van bằng 2D hoặc PHT.

Đánh giá mức độ hở van bằng dòng phụt trên Doppler màu. Có thể làm thêm TEE ở bệnh nhân hở van hai lá nặng để đánh giá các cơ chế hở van.

THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG

Sau nong van hai lá diện tích lổ van thường tăng hơn 100% (Bảng 1). Sự cải thiện diện tích van dẫn đến giảm áp lực tâm nhĩ trái và tăng nhẹ chỉ số tim (CI) . Áp lực động mạch phổi và sức cản mạch máu phổi giảm dần . Sức cản mạch máu phổi cũng duy trì mức độ giảm khi không có tái hẹp

Sau thủ thuật bệnh nhân sẽ cải thiện khả năng gắng sức gần như ngay lập tức.

BIẾN CHỨNG

Các biến chứng có thể liên quan đến tình trạng lâm sàng bệnh nhân, tình trạng giải phẫu của van tim hoặc thủ thuật viên (Bảng 2) .

Tử vong

• Tỷ lệ tử vong : 0% đến 3%.
• Nguyên nhân chính thường gặp là tràn máu màng ngoài tim hoặc tình trạng lâm sàng nặng của bệnh nhân.
• Nguyên nhân thứ hai ở bệnh nhân giai đoạn cuối, thủ thuật nong van hai lá qua da được thực hiện như một thủ thuật giảm nhẹ hoặc, trong các trường hợp cấp cứu, do bệnh nhân bị phù phổi hoặc sốc tim.

TRÀN MÁU MÀNG NGOÀI TIM

Tỷ lệ 0,5% đến 12%. Liên quan đến kỹ thuật xuyên vách hoặc thủng thất trái do dây dẫn hoặc bóng Inoue.

Tràn máu màng ngoài tim do xuyên vách chủ yếu gặp với thủ thuật viên ít kinh nghiệm hoặc giải phẫu bất lợi.

Phải nghĩ tới tràn máu màng ngoài tim khi hạ huyết áp xảy ra trong thủ thuật và siêu âm tim phải được thực hiện khẩn cấp trước khi kết quả bất lợi xảy ra.

Phải chọc màng ngoài tim ngay lập tức, dưới sự hướng dẫn của siêu âm tim, sau khi hóa giải kháng đông bằng protamine.

THUYÊN TẮC MẠCH

Tỷ lệ 0,5% đến 5%

Nguyên nhân : huyết khối cũ nhĩ trái hoặc mới, khí từ bóng hoặc mãnh vỡ từ vị trí vôi hóa của lá van. Mặc dù tỷ lệ thuyên tắc do huyết khối thấp nhưng hậu quả của nó rất nghiêm trọng và cần thực hiện tất cả các biện pháp phòng ngừa có thể để ngăn chặn biến chứng này.

Việc điều trị thuyên tắc huyết khối não nên phối hợp với trung tâm đột quỵ. Chụp CT não nên được thực hiện trong trường hợp khẩn cấp để loại trừ xuất huyết, sau đó điều trị tiêu sợi huyết trong động mạch nên được thực hiện sớm nếu không có chống chỉ định.

HỞ CẤP VAN HAI LÁ

Tỷ lệ hở van hai lá nặng 2% đến 19%.

Kết quả phẫu thuật cho thấy thường do rách lá van và đứt dây chằng (Hình 12).

Phẫu thuật điều trị hở nặng van hai lá là cần thiết vì tiên lượng của bệnh nhân sau thủ thuật thường kém. Trong hầu hết các trường hợp, thay van là cần thiết vì mức độ tổn thương tổ chức dưới van. Phẫu thuật sửa van có thể được thực hiện thành công trong trường hợp biến dạng van nhẹ.

Thời điểm phẫu thuật phụ thuộc khả năng chịu đựng của bệnh nhân trên lâm sàng, cơ chế của hở van hai lá, biến đổi áp lực phổi và nguy cơ của phẫu thuật.

• + Nếu tình trạng lâm sàng ổn định và không có tăng áp động mạch phổi nặng mới xuất hiện, hở van hai lá có thể được dung nạp tốt trong giai đoạn đầu và trong hầu hết các trường hợp phẫu thuật có thể được trì hoãn,  thực hiện theo chương trình.
• +Trong các trường hợp khác, nên xem xét phẫu thuật cấp cứu.

MỔ CẤP CỨU/KHẨN CẤP

Mỗ khẩn cấp (trong vòng 24 giờ) hiếm khi cần thiết đối với các biến chứng (<1%). Tuy nhiên có thể có chỉ định trong trường hợp:

Tràn máu màng ngoài tim ồ ạt do thủng thất trái khó điều trị chọc dò màng ngoài tim.

Ít gặp hơn là hở van hai lá nặng, dẫn đến rối loạn huyết động hoặc phù phổi dai dẳng. Có thể phải phẫu thuật cấp cứu với sự hỗ trợ của bóng đối xung động mạch chủ

THÔNG LIÊN NHĨ TỒN LƯU

Tỷ lệ gặp 10-90%, thường là lổ nhỏ và tự đóng lại sau thủ thuật.

Trong một số ít trường hợp, luống thông phải –trái có thể xảy ra ở bệnh nhân tăng áp phổi nặng mà thủ thuật nong van không thành công, dẫn đến giảm oxy máu.

Chưa có báo cáo nào về việc đóng thông liên nhĩ tồn lưu bằng dù. Một số báo cáo về phẫu thuật thay van hai lá kèm đóng thông liên nhĩ trong trường hợp can thiệp thủ thuật thất bại và tăng áp phổi nặng tạo shunt phải trái .

KIỂM SOÁT  BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH NONG VAN HAI LÁ

Quan sát ECG. Nhịp tim chậm +/- ST chênh lên: có khả năng thuyên tắc khí (điều trị đặc hiệu).

Quan sát đường áp lực nhĩ trái. Sóng V cao: có khả năng hở van hai lá nặng (điều trị cụ thể).

Theo dõi siêu âm tim. Nếu có chèn ép tim: dẫn lưu. Hở van hai lá nặng: (điều trị đặc hiệu)

Rối loạn chức năng thất trái theo vùng: thuyên tắc mạch vành (điều trị đặc hiệu).

NHỮNG BIẾN CHỨNG KHÁC

Rung nhĩ

Block nhĩ thất hoàn toàn là rất hiếm (<1%) và cần phải cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.

Biến chứng mạch máu

Viêm nội tâm mạc là cực kỳ hiếm. Nguy cơ cao hơn khi dùng bóng tái sử dụng, đặc biệt ở các nước đang phát triển.

Có thể gặp các bệnh truyền nhiễm như viêm gan hoặc HIV.

KẾT QUẢ LÂU DÀI

Chúng ta đã có thể phân tích dữ liệu theo dõi trong hơn 20 năm, thể hiện kết quả lâu dài (34).( Bảng 3 và Hình 13).

Tỷ lệ sống sót không có biến cố nằm trong khoảng từ 35 – 70% sau 10 -15 năm

Tỷ lệ tái hẹp khó đánh giá hơn so với kết quả lâm sàng vì phải theo dõi siêu âm tim đúng tiêu chuẩn. Tái hẹp sau PMC thường được định nghĩa là giảm hơn 50% mức tăng ban đầu với diện tích van dưới 1,5 cm2. Sau khi thủ thuật nong van hai lá qua da thành công, tỷ lệ tái hẹp thường thấp, từ 2%- 40% trong thời gian 3 – 10 năm (Hình 14). Thủ thuật nong van hai lá qua da lặp lại, chiếm từ 10% đến 30% tổng số ca tái hẹp có giải phẫu phù hợp, cho kết quả trung và dài hạn tốt.

Tỷ lệ thuyên tắc mạch thấp trong quá trình theo dõi lâu dài có thể do thay đổi cấu trúc nhĩ trái, giảm áp lực và rung nhĩ mới.

Dự đoán về kết quả lâu dài cũng dựa trên nhiều yếu tố:

+ Các biến số lâm sàng như tuổi tác, giải phẫu van được đánh giá bằng điểm số siêu âm tim, các yếu tố liên quan đến giai đoạn tiến triển của bệnh, tiền sử nong van trước đó, hở van ba lá nặng, suy tim, rung nhĩ, sức cản mạch máu phổi cao và độ chênh áp tồn lưu, diện tích van, và hở van hai lá nặng

+ Phân tích kết quả trung hạn (3 đến 7 năm) sau  PMC hoặc phẫu thuật cho thấy PMC đạt được kết quả ít nhất là tốt như phẫu thuật thay van hai lá.

+ Trong Euro Heart Survey, thủ thuật PMC chiếm 34% trong tất cả các thủ thuật được thực hiện để điều trị hẹp van hai lá, trong khi phẫu thuật thay van hai lá chỉ chiếm 4%

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN

CHỈ ĐỊNH

Chọn lựa bệnh nhân nong van hai lá gồm:

Hẹp van hai lá khít (diện tích lỗ van < 1,5 cm2) và có triệu chứng cơ năng (NYHA 2)

Hình thái van phù hợp cho nong van hai lá, theo thang điểm Wilkins < 8 là tối ưu, một số trường hợp có thể xét nong van cho bệnh nhân có điểm Wilkins từ 8 – 10 (ở trung tâm có kinh nghiệm).

Không có huyết khối trong nhĩ trái (loại trừ bằng siêu âm tim qua thực quản).

Không có hở van hai lá hoặc van động mạch chủ mức độ vừa đến nhiều và chưa ảnh hưởng đến chức năng thất trái.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT HOẶC THỦ THUẬT NONG VAN HAI LÁ

Bắt buộc phải loại trừ các chống chỉ định với thủ thuật nong van hai lá qua da trước khi làm thủ thuật. Mặt khác, bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật là động lực để thực hiện thủ thuật nong van hai lá qua da.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT THAY VAN

Các trường hợp chống chỉ định rõ ràng đối với phẫu thuật là rất hiếm và nên được đánh giá bởi một “HEART TEAM” bao gồm các bác sĩ tim mạch và bác sĩ phẫu thuật tim bằng cách sử dụng các điểm số như Wilkins , STS Score.

Thủ thuật nong van hai lá qua da có thể được ưa chuộng hơn phẫu thuật ở những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao, ngay cả khi có các đặc điểm không thuận lợi.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH THỦ THUẬT NONG VAN HAI LÁ QUA DA

Diện tích van hai lá >1,5 cm²

Hở van hai lá vừa đến nặng hoặc hở/hẹp van động mạch chủ vừa đến nặng

Có huyết khối trong nhĩ trái (cần điều trị kháng đông 3-6 tháng và kiểm tra lại)

Hình thái van (bộ máy van và tổ chức dưới van) dày dính nhiều, vôi hóa (Wilkins >10 điểm)

Mới có biến cố tắc mạch trong vòng 3 tháng.

Bị đồng thời hẹp van động mạch chủ nặng hoặc hẹp van ba lá nặng

Bệnh động mạch vành cần phẫu thuật bắc cầu

Chống chỉ định tương đối: tình trạng nhiễm trùng chưa khống chế được; rối loạn đông máu…

MỘT SỐ TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

PMC là giải pháp duy nhất khi có chống chỉ định phẫu thuật. Nó cũng được ưu tiên hơn là phẫu thuật, ít nhất là ở lần can thiệp đầu tiên, ở những bệnh nhân có nguy cơ cao phải phẫu thuật tim hoặc ngoài tim, như trong các tình huống sau.

Tăng áp phổi nặng : Các báo cáo nong van hai lá có thể được thực hiện một cách an toàn và hiệu quả ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp phổi nặng. Trong những trường hợp như vậy, ngay cả khi độ mở van chưa tối ưu, nó có thể cho phép giảm áp lực phổi và do đó giảm nguy cơ phẫu thuật.

BỆNH NHÂN BỆNH NẶNG

Bệnh nhân hẹp van hai lá có thể kèm nhiều bệnh nặng ngoài tim mạch

Nong van hai lá có thể được thực hiện như một thủ thuật cứu mạng cho những bệnh nhân nguy kịch , là phương pháp điều trị duy nhất khi có chống chỉ định tuyệt đối với phẫu thuật hoặc là “cầu nối” để phẫu thuật trong các trường hợp khác.

Trong bối cảnh này, sự cải thiện đáng kể đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân trẻ tuổi; mặt khác, kết quả rất xấu ở những bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh “giai đoạn cuối”, những người có lẽ sẽ được điều trị bảo tồn tốt hơn.

NGƯỜI CAO TUỔI

Không giống như các bệnh van tim khác, hẹp van hai lá hiếm khi gặp ở người cao tuổi. Trong Euro Heart Survey, chỉ có 18% > 70 tuổi và 1,5% >80 tuổi.

Hẹp van hai lá ở người cao tuổi do thấp có thể kèm theo thoái hóa. Bệnh nhân vẫn có thể có giải phẫu thuận lợi, nong van hai lá qua da có thể được làm thì đầu và phẫu thuật sẽ được sử dụng nếu kết quả không đạt yêu cầu. Ở những bệnh nhân khác, phẫu thuật được ưu tiên hơn.

Bệnh nhân bị thoái hóa van hai lá gây hẹp không phải là chỉ định cho thủ thuật nong van hai lá qua da, vì không có sự dính mép van trong những trường hợp này.

THAI KỲ

Trong thời kỳ mang thai, phẫu thuật có nguy cơ đáng kể về tử vong và bệnh tật cho thai nhi, đặc biệt nếu cần tuần hoàn ngoài cơ thể.

Trên quan điểm kỹ thuật, trong những tuần cuối của thai kỳ (là thời điểm chỉ định PMC trong hầu hết các trường hợp), thủ thuật khó khan hơn và nên được tiến hành bởi thủ thuật viên có kinh nghiệm .

Kỹ thuật Inoue được ưu tiên do giảm thời gian tiếp xúc tia xạ.

Thủ thuật nong van hai lá qua da an toàn cho thai nhi, nếu thai được bảo vệ bằng tấm chắn bao quanh hoàn toàn vùng bụng của bệnh nhân và thủ thuật được thực hiện sau tuần thứ 20

Nếu khả năng chịu đựng hở hai lá sau nong van khá, nên trì hoãn phẫu thuật cho đến khi thai nhi có thể sống được và tiến hành mổ lấy thai trước khi phẫu thuật. Những dữ liệu cho thấy thủ thuật PMC có thể là một kỹ thuật hữu ích trong điều trị cho bệnh nhân mang thai mắc bệnh hẹp van hai lá và suy tim kháng trị dù điều trị tối ưu với thuốc chẹn beta.

KẾT LUẬN

Hơn 25 năm sau những trường hợp đầu tiên, thủ thuật nong van hai lá qua da là hình mẫu trong lĩnh vực thủ thuật van tim qua da.

Tỷ lệ biến chứng thấp với thủ thuật viên có kinh nghiệm và PMC rất phù hợp để điều trị bệnh nhân trẻ vì có thể thực hiện nhiều lần và không ảnh hưởng đến điều trị phẫu thuật tiếp theo.

Những số liệu thuận lợi giải thích vì sao PMC là một phương pháp điều trị bổ sung hữu ích cho mỗ thay van hai lá và mỗi phương pháp nên được áp dụng ở giai đoạn thích hợp của bệnh.