» Chương 7 Gắn bệnh nhân vào máy thở Chương 7 Gắn bệnh nhân vào máy thở – Y học online

MECHANICAL VENTILATION IN EMERGENCY MEDICINE

Chương 7 Gắn bệnh nhân vào máy thở



Dự đoán thay đổi sinh lý                                                                                  

Những bệnh nhân bị bệnh nặng có nguy cơ cao bị xấu đi sau đặt nội khí quản và bắt đầu thở máy. Phần lớn chương này được dành để xem xét hiệu ứng thông khí áp  lực dương (PPV) có thể có trên sinh lý phổi. Tuy nhiên, thông khí cơ học cũng có thể có tác dụng ngoài phổi cần phải xem xét. Cụ thể, PPV có thể dẫn đến sự gia tăng áp lực trong lồng ngực, dẫn đến giảm trở lại tĩnh mạch và giảm tiền tải. Trong khi chúng ta sử dụng nguyên tắc này để chăm sóc những người bị suy tim sung huyết (CHF), dư dịch,  thì hiện tượng này có thể dẫn đến giảm cung lượng tim và hạ huyết áp, đặc biệt là ở bệnh nhân mất thể tích nội mạch máu, những người sinh lý sốc. Ngoài ra, PPV dẫn đến giảm hậu tải tâm thất trái. Một lần nữa, sử dụng bệnh nhân với đợt cấp CHF cấp tính  làm ví dụ, nguyên tắc này có thể dẫn đến tăng thể tích nhát bóp và cung lượng tim.

Khi đặt nội khí quản và đặt bệnh nhân lên máy thở, bác sĩ lâm sàng cấp cứu nên dự đoán những tác dụng này. Một bệnh nhân thiếu thể tích, chẳng hạn như một bệnh nhân bị chảy máu tiêu hóa, có thể bị sụp đổ huyết động khi bắt đầu thông khí áp lực dương.

Khi bắt đầu thông khí cơ học trong ED, BS phải đảm bảo trao đổi khí đầy đủ để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất của bệnh nhân. Ví dụ, một bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa nặng với bù trừ hô hấp có thể thở rất nhanh. Người ta phải nhận thức được để tăng tần số thở trên máy thở để giúp đáp ứng nhu cầu trao đổi chất của bệnh nhân. Không làm như vậy có thể gây hại cho bệnh nhân và dẫn đến mất bù nhanh.

BS phải cẩn thận trong cài đặt và sau đó điều chỉnh các cài đặt thông khí  để  ngăn ngừa mất bù thêm hoặc tổn thương. Ví dụ, thể tích quá mức máy thở có thể dẫn đến volutrauma và giảm trao đổi khí. Áp lực dư thừa có thể dẫn đến sự mất ổn định huyết động hoặc chấn thương khí áp (barotrauma).

Cài đặt máy thở                                                                                               

Mục tiêu xem xét các thuật ngữ, sinh lý học và các khái niệm đằng sau thông khí cơ học là có thể ghép các mảnh lại với nhau và cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân thở máy trong ED. Ngoài ra, hãy nhớ rằng cài đặt máy thở có thể yêu cầu điều chỉnh khi bệnh của bệnh nhân phát triển hoặc giải quyết. Do đó, một khi cài đặt ban đầu  được  đặt, bác sĩ phải đánh giá bệnh nhân và liên tục điều chỉnh tốt nhất để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất của bệnh nhân, trong khi cố gắng giảm tác hại.

Để kết thúc, chúng ta hãy thực hành lựa chọn cài đặt máy thở. Hãy tưởng tượng rằng bạn vừa đặt nội khí quản cho bệnh nhân đã nhập khoa Cấp cứu của bạn sau khi dùng quá liều thuốc không rõ, dẫn đến ngưng thở và GCS là 3. Bạn sẽ chọn cài đặt thông khí cho bệnh nhân này như thế nào?

Chế độ (Mode) Để bắt đầu, chọn một chế độ. Hầu hết bệnh nhân trong ED, đặc biệt là ngay sau khi đặt nội khí quản, nên được thông khí trong kiểm soát hỗ trợ (AC). Kiểm soát hỗ trợ sẽ phù hợp với bệnh nhân giả định của chúng tôi, vì cô ấy không thực hiện các nỗ lực hô hấp. Quyết định tiếp theo liên quan đến việc chọn chế độ nhắm mục tiêu theo thể tích hoặc chế độ nhắm mục tiêu theo áp lực. Trong đa số trường hợp rõ ràng, quyết định này là một trong những sở thích cá nhân và phong tục địa phương.

Nhiều nghiên cứu  đã tìm thấy không có sự khác biệt cho bệnh nhân thông khí  với kiểu thể tích hoặc áp lực. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều chọn kiểm soát hỗ trợ nhắm mục tiêu theo thể tích hoặc kiểm soát thể tích.

Thể tích khí lưu thông (TV) Thể tích khí lưu thông thích hợp dựa trên chiều cao của bệnh nhân và giới tính sinh học, vì những thông số này xác định trọng lượng cơ thể và kích thước phổi dự đoán. Hãy cẩn thận để sử dụng trọng lượng cơ thể dự đoán, và không nên dùng trọng lượng cơ thể thực tế, vì sử dụng trọng lượng cơ thể thực tế có  thể đánh giá quá cao thể tích khí lưu thông thích hợp. Ngược lại với các thực hành cũ hơn, sử dụng thể tích khí lưu thông “cao” từ 10-12 ml/kg, thực hành hiện tại dựa trên  một số thử nghiệm cho thấy bệnh nhân nên được thông khí với thể tích khí lưu thông “thấp” từ 6–8 mL/kg.

Tần số thở (RR) Một cách tiếp cận hợp lý là xem xét việc thông khí phút mong muốn và chọn một tần số thở để ước lượng giá trị này. Giả sử không có sự xáo trộn axit-base, việc nhắm vào thông khí phút tương đối bình thường là thích hợp. Nếu chúng tôi chọn một thể tích khí lưu thông 400 ml dựa trên chiều cao của cô ấy, tần số thở 15 nhịp mỗi phút sẽ dẫn đến một thông khí phút 6 L/phút.

Ngược lại, nếu có sự xáo trộn axit-base, chẳng hạn như có thể  xảy ra với ngộ  độc như ethylene glycol hoặc nhiễm trùng huyết, bệnh nhân sẽ cần thông khí lớn hơn  để khắc phục tình trạng nhiễm toan.  Đặt tốc độ của cô ấy ở 24 nhịp mỗi phút sẽ cho  một thông khí phút là 9,6 L/phút. Bất kể, khoảng 20-30 phút sau khi chọn cài đặt ban  đầu, các bác sĩ lâm sàng nên kiểm tra khí máu động mạch (ABG) để đánh giá tình trạng axit/base và oxy hóa và thay đổi thông số máy thở khi cần thiết. Ngoài ra, khi quá trình bệnh cải thiện, tần số thở có thể cần được điều chỉnh.

PEEP PEEP nên luôn được đặt ít nhất 5 cmH2O, để làm giảm sự xẹp phổi. Các điều kiện đòi hỏi PEEP cao hơn là những yếu tố dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu trầm trọng hơn, trong đó xẹp phổi hoặc mất huy động sẽ gây bất lợi. Ngoài ra, bệnh nhân có thành bụng lớn hoặc thành ngực có thể cần PEEP cao hơn để ngăn ngừa chèn ép từ

các tạng trong ổ bụng. Khái niệm PEEP lý tưởng được minh họa trong hình 7.1. Mỗi bệnh nhân sẽ có mối quan hệ giữa sự thay đổi áp lực và sự thay đổi về thể tích  với  từng nhịp thở. PEEP nên được đặt ở trên ngưỡng gây ra xẹp phổi, nhưng nhịp thở như vậy phải không được dẫn đến quá căng phổi.

Hình 7.1 Biểu diễn lý thuyết của PEEP lý tưởng. PEEP phải đủ cao để ngăn ngừa tình trạng xẹp phổi khi thở ra, nhưng đủ thấp để hít vào không dẫn đến quá căng phế nang. Chữ “x” màu đỏ trong sơ đồ này cho thấy vị trí lý tưởng này cho mối quan hệ giữa thể  tích và áp lực cho bệnh nhân giả định này. Mũi tên đôi biểu thị những thay đổi giữa thì  hít vào và thì thở ra

Sử dụng bệnh nhân giả định của chúng tôi, đặt nội khí  quản khi GCS  3, nếu cô ấy có thể trạng nhỏ đến trung bình, PEEP 5 có khả năng thích hợp để bắt đầu. Nếu cô ấy nặng hơn hoặc có bụng hoặc thành ngực lớn hơn, cô ấy có thể dễ bị xẹp phổi hơn. Điều này sẽ làm cho PEEP ban đầu cao hơn 7–10 cmH2O hợp lý.

Tần số thở và I:E Lưu lượng hít vào và tỷ lệ I:E thường được đặt ở mức 60  L/phút và 1:1.5 đến 1:2, tương ứng. Thời gian hít vào phổ biến là 0,75–1 giây.  Trong  một số trường hợp nhất định, chẳng hạn như tắc nghẽn đường  thở  với bệnh  hen suyễn, cho phép thêm thời gian thở ra là có lợi. Trong những trường hợp này, người ta có thể tăng lưu lượng hít vào hoặc giảm tỷ lệ I:E, thành 1:3 hoặc 1:4. Tái đánh giá màn hình máy thở được hiển thị trong Chương. 6, như Hình 7. 2.

Trong ví dụ này, tần số thở là 26, có nghĩa là mỗi nhịp  thở  được phân bổ 2,3  giây (60 giây /26 nhịp thở = 2,3 giây /nhịp thở). Thời gian hít vào là 0,9 giây.  Điều này  có nghĩa là thời gian thở ra là 1,4 giây (2,3 trừ cho 0,9 giây). Tỷ lệ thời gian hít vào:thời gian thở ra là 0,9:1,4 – hoặc xấp xỉ 1:1,6.

Tại giường, máy thở sẽ cung cấp thông tin này, như minh  họa  trong hình 7.2. Các bác sĩ không phải thực hiện các phép tính, nhưng việc hiểu các khái niệm là quan trọng để cài đặt và điều chỉnh máy thở. Để quay trở lại ví dụ của bệnh nhân đặt nội khí quản cho quá liều thuốc, chúng ta có thể xem xét những thay đổi mà chúng ta sẽ thực hiện nếu cô ấy bị co thắt phế quản. Ngoài việc điều trị bằng thuốc giãn phế quản, chúng tôi sẽ dành nhiều thời gian hơn cho thở ra, điều  quan trọng là  phải hiểu rằng điều này  có nghĩa là giảm tần số thở hoặc giảm thời gian hít vào.

Sau cài đặt ban đầu                                                                                         

Thông khí cơ học là một can thiệp năng động, và một khi bệnh nhân được  đặt  nội khí quản và thông khí, bác sĩ phải liên tục đánh giá  lại bệnh nhân và  xác  định các cài đặt tốt nhất để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất và oxy trong khi tránh bất kỳ chấn thương nào khác. Tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản nên có một khí máu động  mạch (ABG) kiểm tra 20-30 phút sau khi đặt nội khí quản. Trong khi khí máu tĩnh mạch (VBG) là tuyệt vời trong ED và rất hữu ích cho việc đánh giá độ pH và thông khí của bệnh nhân, VBG không thể cung cấp bất kỳ dữ liệu nào liên quan đến oxy hóa. Hầu hết bệnh nhân được đặt nội khí quản và bắt đầu với FiO2 là 100%, mặc dù điều này có thể được điều chỉnh giảm, để giảm nguy cơ độc tính oxy, ngày càng được đánh giá cao liên quan đến nhiều nguyên nhân gây bệnh nghiêm trọng. Để báo cáo các cài đặt máy thở này, chẳng hạn như khi nào nói với BS ICU, người ta sẽ nói, “Bệnh nhân đang thở kiểm soát hỗ trợ/kiểm soát thể tích, thể tích khí lưu thông 400mL, tần số 15 nhịp mỗi phút, PEEP 5 cmH2O và FiO2 là 100%. Cô thỉnh thoảng thở quá mức với tốc độ 18 nhịp mỗi phút. ABG ban đầu của cô sau 30 phút trên các cài đặt này cho thấy… ”.

Bệnh nhân cũng có nguy cơ bị rối loạn huyết động sau khi bắt đầu  thông  khí hoặc thay đổi thông khí, do thay đổi sinh lý cùng với sự biến động trong tiền tải và hậu tải. Do đó, các bác sĩ lâm sàng phải tiếp tục chú ý đến tình trạng thể tích nội mạch máu của bệnh nhân ở những bệnh nhân thông khí và hồi sức những bệnh nhân này khi cần thiết.

Chương 8

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS)

Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) là một tình trạng tổn thương và viêm phế nang lan tỏa, thứ phát do bất kỳ quá trình bệnh lý khác có thể. ARDS được xác  định  theo bốn tiêu chí [1]:

  1. Điều kiện phải cấp tính (<7 ngày).
  2. Các dấu hiệu không giải thích được bởi phù phổi do tim gây ra.
  3. X-quang ngực phải có hình ảnh mờ 2 bên, như trong hình 8.1.
  4. Trong khi sử dụng ít nhất PEEP 5 cmH2O với thông khí áp lực dương, tỷ số giữa PaO2 và FiO2 (được biểu thị dưới dạng thập phân, chẳng hạn như 0.7) phải nhỏ hơn 300.
    • ARDS nhẹ là tỷ lệ PaO2/FiO2 200-300.
    • ARDS trung bình là 100–199.
    • ARDS nghiêm trọng là <100.

Hình 8.1 X quang ngực cho thấy sự khác biệt giữa ARDS và viêm phổi. Lưu ý rằng cả hai bệnh nhân có thể bị thiếu oxy máu nghiêm trọng, nhưng ARDS có thâm nhiễm hai bên, khuếch tán

Mặc dù bệnh nhân hiếm khi nhập viện Cấp cứu trong tình trạng ARDS  bùng  phát, vì nó thường phát triển sau này khi bệnh nặng, ARDS có thể được nhìn thấy trong ED. Trong tất cả các biện pháp can thiệp trong chăm sóc  tích cực, một số ít có lợi ích  đối với bệnh nhân như thông khí thể tích khí lưu thông thấp [2]. Thông khí áp  lực dương, đặc biệt là với thể tích khí lưu thông lớn hoặc áp lực cao, đã được chứng minh  là gây thương tích ở cả bệnh nhân ARDS cũng như bệnh nhân chưa có ARDS. Phòng ngừa ARDS, hoặc phòng ngừa làm trầm trọng thêm ARDS với tổn thương phổi do máy thở gây ra, là một lợi ích quan trọng của việc quản lý máy thở tích cực trong ED.

Nhiều thủ thuật được sử dụng trong tình trạng thiếu oxy máu nghiêm trọng để    cải thiện oxy hóa và thông khí, có thể có hại trong thời gian dài. Tăng áp lực đường thở trung bình (MAP, mean airway pressure) là một trong những mục tiêu chính của thông khí áp lực dương, và MAP cao hơn thường được kết hợp với cải thiện oxy hóa. Tuy nhiên, áp lực cao hơn trong phế nang cũng liên quan đến kết quả tồi tệ hơn. Do đó, các bác sĩ lâm sàng phải cân bằng nguy cơ gia tăng MAP với việc sử dụng quản lý  thông  khí dựa trên bằng chứng, được thể hiện trong hình 8.2.

Hình 8.2 Mặc dù các bác sĩ lâm sàng nên làm những gì họ cần để ổn định một bệnh nhân thiếu oxy máu, các nguyên tắc quản lý máy thở dựa trên bằng chứng phải được giữ. Ví dụ, thể tích khí lưu thông lớn có thể dẫn đến sự cải thiện nhanh chóng trong tình trạng thiếu oxy máu, nhưng việc sử dụng chúng mang lại lợi ích  ngắn hạn và cho  tác  hại lâu dài.

Như đã mô tả ở trên, thể tích khí lưu thông được thể hiện tốt nhất ở cả hai mL và mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán. Trọng lượng cơ thể dự đoán là một đại diện cho thể tích phổi dự đoán của bệnh nhân. Thể tích phổi phụ thuộc vào  chiều cao của  bệnh  nhân và giới tính sinh học. Khi nhiều bệnh nhân cân nặng hơn trọng lượng cơ thể dự đoán của họ, trọng lượng cơ thể thực tế không bao giờ nên được sử dụng như là một thay thế cho trọng lượng cơ thể dự đoán.

Khi đã chọn đúng thể tích khí lưu thông, áp lực phải được đánh giá. Ở ARDS, cũng như các bệnh nhân khác, việc duy trì Pplat < 30 cmH2O là  chìa khóa để ngăn  ngừa tổn thương phổi do máy thở gây ra [3]. Sử dụng thủ thuật “ngưng cuối thì hít vào”, Pplat sẽ được xác nhận là nhỏ hơn 30 cmH2O. Nếu Pplat là > 30 mH2O, thể tích khí lưu thông thấp hơn có thể được xem xét, thậm chí xuống còn 4 mL/kg. Hình 8.3 cho thấy một ví dụ về một Pplat.

Bệnh nhân được thông khí với thể tích khí lưu thông thấp sẽ đòi hỏi một tần số cao hơn để duy trì thông khí phút. Hầu hết bệnh nhân ARDS sẽ cần RR 20 lần mỗi phút hoặc cao hơn.

PEEP là cài đặt tiếp theo để giải quyết. Rõ ràng, oxy hóa là  một yếu tố quan  trọng cho những bệnh nhân này. Mức tăng PEEP không những huy động phế nang đã   bị sụp đổ, mà PEEP còn có thể ngăn ngừa sự  mất huy động thêm. Nhớ lại  từ  Chương 7 rằng mục tiêu của PEEP là để ngăn chặn xẹp phổi khi thở ra. Phổi cứng hoặc phù nề dễ bị xẹp phổi hơn, bắt buộc phải có PEEP cao hơn. Nhiều người trong số những bệnh nhân này sẽ cần PEEP cao hơn từ 10–16 cmH2O, và đôi khi, thậm chí trên 20 cmH2O! PEEP sẽ đóng góp cho Pplat, và do đó, Pplat nên được kiểm tra với bất kỳ thay đổi nào của PEEP, giống như bất kỳ thay đổi nào của TV. Ngoài việc giảm thiểu việc mất huy động, PEEP có thể mang lại lợi ích của việc giảm thiểu “atelectotrauma”, một cơ chế lý thuyết gây thương tích cho phế nang xảy ra khi phế nang được mở/đóng lập lại nhiều  lần khi không có PEEP.

Hình 8.3 Một màn hình máy thở cho thấy tạm dừng hít vào để tính áp lực cao nguyên (Pplat). Ngôi sao vàng cho thấy lưu lượng đã ngừng để cho  phép áp  lực  cân bằng. Pplat là 18 cmH2O trong ví dụ này. Máy thở tự động tính toán sự độ giãn nở 40 mL/cmH2O. Một sự độ giãn nở bình thường là khoảng 80-100 mL/cmH2O, và dự kiến  cho một bệnh nhân thông khí là khoảng  60 ml/cmH2O, vì tất cả các  bệnh nhân thông  khí ít độ giãn nở hơn so với những người thở với hô hấp bình thường

Trong khi hầu hết bệnh nhân sẽ được bắt đầu trên một FiO2 100%, đặc biệt là  nếu thiếu oxy, thì FiO2 nên được giảm sau khi kiểm tra ABG. Độc tính oxy ngày càng được đánh giá cao trong nhiều điều kiện, giảm FiO2 một cách an toàn là thích hợp [4-6].

Một ABG cung cấp thông tin quan trọng, cho phép các bác sĩ lâm sàng để tính toán tỷ lệ PaO2/FiO2 (P/F), và do đó phân loại mức độ nghiêm trọng  của ARDS của  bệnh nhân. Ngoài việc thông báo cho các bác sĩ chuyên khoa ED, việc cung cấp giá trị này cho người tiếp nhận ICU với sự chăm sóc liên tục. Chuyên gia ICU cần biết liệu bệnh nhân có tỷ lệ P/F là 80 (ARDS nặng) so với 240 (ARDS nhẹ).

Đôi khi, bệnh nhân có thể bị suy giảm chức năng hô hấp, suy hô hấp nặng. Sau khi kiểm tra tất cả các cài đặt máy thở như mô tả ở trên, bác sĩ nên sử dụng các thủ  thuậ bổ sung dựa trên y học chứng cớ.

Huy động phế nang                                                                                         

Ở những bệnh nhân an thần và giãn cơ tốt, thủ thuật đầu tiên là thủ thuật huy động. Nhắc lại rằng việc mất huy động là một nguyên nhân phổ biến gây ra thiếu oxy máu, việc huy động phế nang nhẹ nhàng có thể cải thiện quá trình oxy hóa. Khái niệm một thủ thuật huy động rất đơn giản: áp dụng một áp lực giữ căng (sustained pressure), trong 20–40 giây, để mở các phế nang bị sụp đổ [7]. Tuy nhiên, có hai nhược điểm tiềm năng.

Đầu tiên, tổn thương phổi là không đồng nhất. Một số khu vực là xẹp phổi (atelectasis), một số là đông đặc (consolidation) (đầy chất lỏng), một số đã quá căng chướng (distended), và một số thậm chí là bình thường. Mục tiêu của thủ  thuật huy động là mở lại các khu vực xẹp, như minh họa trong hình 8.4.

Hình 8.4 ARDS là một tổn thương không đồng nhất. Các “phế nang” ở đây đại diện cho các vùng phổi, với các đơn vị phổi khác nhau được bình thường, đầy chất  lỏng, quá căng, hoặc xẹp. Việc huy động có thể kéo giãn quá mức các đơn vị phổi bình thường và đã quá căng, nhưng kỳ vọng là việc huy động các vùng xẹp phổi sẽ cải thiện tổng  thể oxy hóa sau khi thủ thuật hoàn thành

Tuy nhiên, lưu ý rằng các khu vực bình thường và quá căng cũng có thể trở nên quá căng nhiều hơn trong quá trình huy động. Sự quá căng này trong các bộ phận “tốt” trước đây của phổi có thể dẫn đến sự trao đổi khí giảm trong quá trình huy động, gây ra sự mất bão hòa, như  trong hình 8.5. Hiệu ứng này là  tạm thời và có thể cải thiện sau  khi thủ thuật hoàn thành.

Hiệu ứng thứ hai là bệnh nhân có thể trở nên không  ổn định về huyết động, do  sự gia tăng đáng kể áp lực trong lồng ngực và kết quả là  giảm tiền tải. Một  lần nữa,  điều này là tạm thời và sẽ giảm với giảm áp lực, nhưng ở bệnh nhân không ổn định  hoặc rất phụ thuộc tiền tải, điều này có thể thúc đẩy sụp đổ huyết động học.

Hình 8.5 Một đơn vị phổi bị quá căng có thể vượt qua áp lực trong các mao mạch, làm giảm thoáng qua lưu lượng máu và trao đổi khí với phần phổi đó. Đây là những gì làm cho sự mất bão hòa tạm thời trong một thủ thuật huy động

Có nhiều phương pháp thực hiện thao tác huy động. Một trong những phương pháp ít có khả năng gây ra nhiễu loạn huyết động là tăng PEEP với từng nấc nhỏ [7]. Ví dụ: tăng PEEP lên tối đa cuối cùng là 20–30 cmH2O với gia số 2 cmH2O, mỗi lần giữ trong khoảng 10-20 giây, trong khi vẫn giữ PIP < 45 cmH2O, có thể có hiệu quả ở nhiều bệnh nhân. Các cuộc diễn tập huy động sẽ không bao giờ được  thực  hiện nếu không  có bác sĩ chuyên khoa hô hấp và y tá hiện diện. Tất cả các bác sĩ lâm sàng nên nhận thức được những rủi ro của tình trạng thiếu oxy máu thoáng qua và hạ huyết áp.

Các biện pháp cải thiện oxy hóa khác                                                             

Một khi bệnh nhân được an thần đầy đủ, phong tỏa thần kinh cơ có thể  được xem xét ở những bệnh nhân ARDS có tỷ lệ P/F <120. Ví dụ, dùng thuốc cisatracurium truyền liên tục, trong vòng 48 giờ đầu tiên của ARDS nặng, trong 48 giờ bổ sung, cải thiện tử vong 90 ngày và giảm ngày thở máy [8, 9].

Hình 8.6 Mặt sau của phổi giữ một diện tích bề mặt lớn để trao đổi khí. Ngoài ra, di chuyển trái tim trước và ra khỏi phổi giúp giảm bớt sự xẹp phổi phía sau tim. Cùng với những thay đổi cơ học ở thành ngực, tư thế nằm sấp có thể cải thiện đáng kể oxy hóa

Các thủ thuật tiếp theo là đặt bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, để cải thiện oxy hóa cùa vùng phổi sau. Tư thế nằm sấp cải thiện kết hợp V/Q và cho phép bệnh nhân có  trao đổi khí dọc theo phần sau của phổi, được minh họa trong hình 8.6. Tư thế nằm sấp đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ tử vong ở ARDS nghiêm trọng trong một nghiên cứu đa trung tâm lớn [10]. Tuy nhiên, thủ thuật này đòi hỏi có chuyên môn và  nỗ  lực phối hợp giữa các người chăm sóc để tránh làm tuột ống nội khí quản và tổn thương bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy máu nghiêm trọng như vậy trong ED mà các bác sĩ lâm sàng đang xem xét, hãy tham khảo ý kiến chuyên gia.

Một xem xét khác là việc sử dụng các thuốc giãn mạch phổi dạng hít, chẳng hạn như oxit nitric dạng hít (không bị nhầm lẫn với oxit nitrous, tác nhân gây mê) hoặc prostacyclins, chẳng hạn như epoprostenol. Bệnh nhân thiếu oxy nói chung có bệnh lý phổi không đồng nhất, với một số khu vực bị tổn thương, không tham gia vào quá trình oxy hóa và thông khí, cũng như một số khu vực tương đối không bị tổn thương đang thực hiện phần lớn trao đổi khí. Thuốc giãn mạch phổi dạng hít sẽ làm giãn mạch các khu vực tham gia trao đổi khí, làm tăng lưu lượng máu đến các khu vực tốt của phổi và cho phép các khu vực không hiệu quả tiếp tục bị co mạch do thiếu oxy. Nguyên tắc này được minh họa trong hình 8.7.

Hình 8.7 Các thuốc giãn mạch phổi dạng hít chỉ đến được phế  nang  của các  đơn vị phổi tham gia vào trao đổi khí. Chúng làm giãn các mao mạch cho các đơn vị phổi “tốt” này và do đó dẫn lưu lượng máu nhiều hơn đến các khu vực tham gia trao đổi khí

Cuối cùng, bệnh nhân bị thiếu oxy máu nghiêm trọng, kháng trị nên được giới thiệu đến một trung tâm ECMO để xem xét hỗ trợ ECMO. Một cuộc thảo luận về ECMO

nằm ngoài phạm vi của chương này; tuy nhiên, việc chuyển bệnh nhân đến các trung tâm có thể thực hiện ECMO đã được chứng minh là cải thiện sự sống còn ở những  bệnh nhân ARDS nặng [11].



Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn