» Bài 79 – Biết sử dụng nitric oxide (NO) trong điều trị Bài 79 – Biết sử dụng nitric oxide (NO) trong điều trị – Y học online

Lỗi cấp cứu nhi

Bài 79 – Biết sử dụng nitric oxide (NO) trong điều trị



Russell Cross MD

Nên làm gì?

NO lần đầu tiên được xác định là chất làm giãn nội mạc mạch máu vào năm 1987, và bây giờ được sử dụng rộng rãi để điều trị tăng áp phổi. NO là một loại khí không màu, không mùi, có thể dễ dàng pha trộn vào các loại khí trị liệu hô hấp khác. Sau khi hít, NO được hấp thu nhanh chóng từ phế nang vào mao mạch liền kề, nơi nó hoạt hóa cyclase guanylate trong các cơ trơn mạch máu phổi. Guanylate cyclase đã hoạt hóa lần lượt thúc đẩy chuyển đổi guanosine triphosphate (GTP) thành guanosine monophosphate vòng (c-GMP), dẫn đến thúc đẩy sự giãn nở của cơ trơn mạch máu. Một đặc điểm chính của liệu pháp NO hít là tính chọn lọc của nó đối với giường mạch phổi do sự gắn kết nhanh chóng của NO bằng hemoglobin. Trong máu, NO phản ứng với oxyhemoglobin để hình thành methemoglobin, và với deoxyhemoglobin để tạo thành sắt-nitrosyl-hemoglobin.

Cuối cùng, khoảng 70% NO hít được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng nitrat. Một số loại thuốc ức chế phosphodiesterase, như sildenafil và các thuốc khác, cho phép kích hoạt c-GMP ở mức cao hơn, do đó làm giãn mạch máu phổi.

 Khi sử dụng lâm sàng, NO dạng hít có thể được cho qua máy thở, oxy ngạnh mũi, hoặc mặt nạ. Trước đây, liều dùng từ 5 đến 80 ppm đã được sử dụng, nhưng đánh giá sau đó cho thấy rằng liều >20 ppm không tạo ra hiệu quả huyết động tốt hơn. Một trong những ứng dụng phổ biến của NO là để điều trị tăng áp phổi của trẻ sơ sinh (PPHN). PPHN có thể liên quan đến hít phân su, viêm phổi sơ sinh, chứng thiểu sản phổi do các nguyên nhân khác nhau, non tháng và đóng ống động mạch sớm, cũng như các nguyên nhân tự phát khác.

Thiếu oxy máu trầm trọng có thể là hậu quả của PPHN khi còn ống động mạch hoặc lỗ bầu dục tồn tại dai dẳng, điều này cho phép máu tĩnh mạch thông qua shunt phải-trái vào hệ tuần hoàn toàn thân. Trong trường hợp ống động mạch và lỗ bầu dục đã đóng, tâm thất phải không thể bơm máu qua áp phổi cao, suy tim và sốc sẽ xảy ra. Mặc dù PPHN đã được điều trị với tăng thông khí tích cực trong quá khứ, thì điều trị ban đầu hiện nay bao gồm các thuốc vận mạch và tăng thể tích để hỗ trợ chức năng tim, điều trị nhiễm toan chuyển hóa và điều trị các rối loạn cơ bản.

Ở những trẻ bị PPHN tái diễn, hít NO đã được chứng minh là cải thiện việc oxy hóa và giảm nhu cầu oxy hóa máu bằng màng ngoài cơ thể (ECMO), một liệu pháp hỗ trợ cho PPHN tái phát dù chi phí cao và xâm lấn. Theo các thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, FDA đã phê duyệt việc hít NO trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh có bằng chứng tăng áp phổi trên lâm sàng hoặc siêu âm tim.

Các ứng dụng lâm sàng khác của NO hít bao gồm hội chứng suy hô hấp tiến triển, sau phẫu thuật tim, và sau cấy ghép phổi. Tăng áp phổi cấp tính sau phẫu thuật tim bẩm sinh là một nguyên nhân đáng kể gây tử vong và bệnh suất. Cầu nối tim phổi (Cardiopulmonary bypass) gây ra suy giảm chức năng nội mô và giảm NO nội sinh dẫn đến cơn tăng áp phổi có nguy cơ tử vong. Dữ liệu từ một số nghiên cứu nhỏ cho thấy rằng liệu pháp hít NO cải thiện chức năng tim và có khả năng làm giảm tần suất các cơn tăng áp phổi. Vai trò của hít NO ở bệnh nhân bị bệnh hô hấp nặng ít rõ ràng hơn. Cơ chế chiếm ưu thế đối với thiếu oxy máu là do các shunt trong phổi và bệnh lý nhu mô phổi. Một số nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh sự cải thiện của tình trạng oxy hóa, nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc thời gian thở máy. Vì tỷ lệ tử vong trong bệnh phổi nặng liên quan đến suy đa cơ quan, liệu cải thiện tình trạng oxy hóa máu nhất thời có quan trọng hay không vẫn là một câu hỏi mở. Hít NO cũng được sử dụng trong phòng thông tim làm phương tiện đánh giá có chọn lọc khả năng tái hoạt động ở những BN tăng áp phổi, như là một phương tiện để dự đoán khả năng đáp ứng của bệnh nhân với các thuốc giãn mạch khác. Tác dụng phụ của hít NO là rất nhỏ và liều thấp đã được chứng minh là an toàn. Tuy nhiên, cần theo dõi chặt chẽ các sản phẩm phụ chủ yếu của nó, nitơ điôxit (NO2) và methemoglobin, là cần thiết để giảm thiểu tác dụng phụ không mong muốn của nó. Sự hình thành NO2 phụ thuộc vào nồng độ O2 hít vào và lượng thời gian mà hai loại khí gặp nhau. NO2 đã chứng minh làm tăng phản ứng đường thở ở nồng độ > 1,5ppm, và nồng độ cao hơn có thể dẫn đến phù phổi và tử vong. Hít NO cũng kết hợp với hemoglobin trong máu và cuối cùng được chuyển hóa thành methemoglobin. NO gắn kết với hemoglobin nhiều hơn oxy, và kết quả là thiếu oxy máu mô có thể xảy ra khi có một lượng methemoglobin lưu hành đáng kể trong tuần hoàn. Trong thực hành lâm sàng, mức methemoglobin trong máu và nồng độ NO2 cần được theo dõi chặt chẽ, nhưng độc tính đáng kể là không phổ biến với liều NO <80 ppm.

 Một khía cạnh lâm sàng quan trọng khác của việc sử dụng NO hít là hiện tượng tăng áp phổi dội ngược (rebound pulmonary hypertension).

Việc ngưng NO đột ngột có thể gây tăng đáng kể sự đề kháng của mạch máu phổi và giảm oxy hóa. Cơ chế chính xác của tăng huyết áp phổi dội ngược này không rõ ràng, tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy sự giảm sản xuất NO nội sinh và tăng sự điều hòa của thuốc co mạch, chẳng hạn như endothelin đóng một vai trò quan trọng. Trong thực hành lâm sàng, hít NO nên được cai trong một quy trình từng bước một trong suốt 1 đến 2 ngày ở những bệnh nhân có những triệu chứng của phản ứng dội ngược. Nếu tăng huyết áp dội ngược vẫn tồn tại bất chấp mức oxy hít vào tăng lên, thì việc cai NO thường phải kéo dài hơn.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn