» Bài 76 – Đừng quên kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc cho những BN mắc bệnh tim Bài 76 – Đừng quên kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc cho những BN mắc bệnh tim – Y học online

Lỗi cấp cứu nhi

Bài 76 – Đừng quên kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc cho những BN mắc bệnh tim



Sarika Joshi MD

Nên làm gì?

Dự phòng kháng sinh cho bệnh nhân bị một số bệnh tim (ví dụ: thâp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh tim bẩm sinh (CHD: congenital heart disease)) là một phần của điều trị tiêu chuẩn ở hầu hết các quốc gia phát triển. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE: Infective endocarditis) ít phổ biến ở trẻ em hơn người lớn. Mặc dù tỷ lệ thấp bệnh ở các nước phát triển đã giảm, nhưng dường như tỷ lệ IE ở trẻ em đã tăng lên, một phần là do cải thiện khả năng sống của những trẻ có nguy cơ cao, như có CHD và đang được đặt ống tĩnh mạch bên trong. Ở các nước phát triển, CHD là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất đối với IE.

Tổn thương nội tâm mạc là yếu tố khởi đầu cho IE. Ở trẻ em bị CHD, lực ép mạnh từ dòng máu có tốc độ cao bất thường có thể phá huỷ nội tâm mạc. Ngoài ra, tổn thương có thể là do chấn thương gây ra bởi catheter. Một cục máu đông có thể hình thành tại chỗ bị tổn thương. Nếu sau đó đứa trẻ bị vãng khuẩn huyết thoáng qua với một vi khuẩn có khả năng gây viêm nội tâm mạc, thì chỗ huyết khối có thể bị nhiễm khuẩn. Vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất ở trẻ em là Streptococci và Staphylococci, đặc biệt là streptococci nhóm Viridans và Staphylococcus aureus. Sự sinh sôi của vi khuẩn dẫn đến sự hình thành sùi. Mục tiêu của kháng sinh dự phòng là để ngăn ngừa hoặc điều trị nhanh chóng tình trạng vãng khuẩn huyết và ngăn chặn IE ở những trẻ dễ mắc bệnh. Mặc dù được áp dụng rộng rãi, nhưng chưa có nghiên cứu nào chứng minh rằng dự phòng kháng sinh ở những trẻ có nguy cơ cao trước khi thực hiện các thủ tục xâm lấn sẽ ngăn ngừa được IE.

Bởi vì biểu hiện của IE nói chung là kín đáo với sốt và những triệu chứng toàn thân không đặc hiệu khác (ví dụ: yếu, mệt mỏi và sụt cân) bác sĩ phải có sự nghi ngờ cao trong tình huống lâm sàng thích hợp. Một khi nghi ngờ, các tiêu chuẩn của Duke, bao gồm các tiêu chí lớn và nhỏ, có thể được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán IE ở trẻ em. Các tiêu chuẩn chính của Duke như sau:

            2 lần cấy máu riêng biệt dương tính với tác nhân gây IE thường gặp

            Có bằng chứng tổn thương tim kèm theo (ví dụ: phát hiện trên siêu âm hoặc có dòng phụt ngược mới qua van).

Tiêu chuẩn phụ:

            Tình trạng trước đó (ví dụ CHD, đang đặt catheter nội mạch)

            Sốt

            Biến chứng mạch máu (ví dụ: tổn thương Janeway)

            Biến chứng miễn dịch (ví dụ: nốt Osler, chấm Roth)

            Bằng chứng vi trùng học nhưng không thỏa tiêu chuẩn chính

            Bằng chứng siêu âm tim nhưng không thỏa tiêu chuẩn chính.

Sử dụng các tiêu chí lâm sàng này, IE được chẩn đoán xác định bằng hai tiêu chuẩn chính: một tiêu chí chính và ba tiêu chí phụ, hoặc năm tiêu chí phụ. Siêu âm tim là phương thức hình ảnh chính sử dụng trong chẩn đoán IE.

 The American College of Cardiology (ACC) và the American Heart Association (AHA) đã đưa ra hướng dẫn để giúp các bác sĩ quyết định khi nào nên kê toa kháng sinh dự phòng IE. Bệnh nhân được phân tầng thành các nhóm có nguy cơ cao, nguy cơ trung bình và nguy cơ thấp. Dự phòng kháng sinh được khuyến cáo cho các nhóm có nguy cơ cao và trung bình trước khi thực hiện thủ thuật xâm lấn. Các thủ thuật xâm lấn phổ biến cần điều trị dự phòng kháng sinh bao gồm các thủ thuật trong miệng và nha khoa, bao gồm làm sạch răng thường quy, các thủ thuật niệu-sinh dục và tiêu hóa. Vì nguy cơ vãng khuẩn huyết là cao nhất đối với các thủ thuật trong miệng và nha khoa, việc duy trì vệ sinh răng miệng tốt đặc biệt quan trọng ở trẻ em có nguy cơ mắc bệnh IE.

Nguy cơ mắc IE của trẻ được xác định dựa theo guidelines của ACC và AHA. Những trẻ có nguy cơ mắc IE cao là những trẻ có van tim nhân tạo, tiền sử từng bị IE, bệnh tim bẩm sinh có tim phức tạp (ví dụ: tứ chứng Fallot) được phẫu thuật tạo hình hệ thống hay đặt ống dẫn tim-phổi (surgically constructed systemic or pulmonary conduits).

Những trẻ có nguy cơ mắc IE trung bình bao gồm những trẻ mắc CHD khác, ngoại trừ những trẻ đã phẫu thuật trên 6 tháng để sửa chữa thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, và thông liên nhĩ thứ phát; bị rối loạn chức năng van mắc phải hoặc sửa chữa van trước đó; bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn; hở van hai lá có trào ngược hoặc dày lá van; và sửa chữa những vấn đề bên trong tim trong vòng 6 tháng qua.

 Các phác đồ dự phòng kháng sinh khuyến cáo khác nhau với mỗi loại thủ thuật xâm lấn. Đối với các thủ thuật đường miệng, nha khoa và hô hấp trên, một liều amoxicillin (50 mg/kg/liều, tối đa 2g/liều) 1 giờ trước khi làm thủ thuật. Đối với các thủ thuật niêu-sinh dục và tiêu hóa, ampicillin (50 mg/kg/liều, tối đa 2g/liều) và gentamicin (1,5 mg/kg/liều) 30 phút trước khi làm thủ thuật, tiếp theo là liều thứ hai: ampicillin hoặc amoxicillin sau 6 giờ được đề nghị cho những bệnh nhân có nguy cơ cao. Đối với những người có nguy cơ trung bình, khuyến cáo ampicillin hoặc amoxicillin trong vòng 30 phút kể từ khi bắt đầu quy trình. Các bác sĩ nên cảnh giác với nhu cầu sử dụng kháng sinh dự phòng IE trong bối cảnh lâm sàng thích hợp, chẳng hạn như trẻ bị CHD trước khi làm thủ thuật nha khoa.

  • Lâm sàng tim mạch học 2019 hot icon

    Chương mới nhất: Chương II CẤP CỨU TIM MẠCH

  • Bản chất của ECG hot icon

    Chương mới nhất: Case 66 – 70

  • Kinh nghiệm lâm sàng

    Chương mới nhất: TÔI ĐÃ HỌC ĐỌC ECG NHƯ NÀO? (AD PHẠM MINH)

  • Avoiding Errors in General Practice hot icon

    Chương mới nhất: Case 40 A middle-aged man with an ankle injury

  • Cas lâm sàng cấp cứu nhi khoa 2019 hot icon

    Chương mới nhất: Case 170

  • Chia sẻ case lâm sàng

    Chương mới nhất: Cas 01

  • Phác đồ sử dụng thuốc trong cấp cứu hot icon

    Chương mới nhất: Bảng 1. 3 Sốc giảm thể tích

  • Cấp cứu nhi khoa tiếp cận case lâm sàng hot icon

    Chương mới nhất: Case 67

  • Group Bác sĩ siêu âm

    Chương mới nhất: Case Ung thư gan

  • Bs Phạm Ngọc Minh hot icon

    Chương mới nhất: Mọi điều về adrenalin


  • Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net