» Bài 54 – Cần nhớ điều trị bệnh nhân DKA phụ thuộc vào cung cấp insulin Bài 54 – Cần nhớ điều trị bệnh nhân DKA phụ thuộc vào cung cấp insulin – Y học online

Lỗi cấp cứu nhi

Bài 54 – Cần nhớ điều trị bệnh nhân DKA phụ thuộc vào cung cấp insulin



Renée Roberts MD

Nên làm gì?

Bổ sung truyền insulin không bao giờ được ngưng đến khi điều chỉnh xong tình trạng nhiễm toan. Thay vào đó, bổ sung thêm dịch truyền có glucose nếu có hạ đường huyết

DKA xuất hiện ở khoảng 40% trẻ em và thanh thiếu niên tại thời điểm chẩn đoán và là nguyên nhân tử vong hay gặp nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên. Hầu hết các bệnh lien quan đến DKA có thể tránh được tử vong nếu phát hiện và can thiệp sớm

Nguyên nhân bệnh sinh của DKA là do thiếu hụt insulin tương đối hoặc tuyệt đối, giảm sản xuất insulin làm giảm cân bằng insulin và glucagon dẫn tới tăng sản xuất glucose ở gan, kích thích phân hủy glycogen và tổng hợp glucose. Khi đường huyết tăng lên trên 200 mg / dL, vượt quá ngưỡng bài tiết ở thận dẫn tới xuất hiện glucose trong nước tiểu. đáp ứng sinh lý với nhiễm toan và mất dịch sẽ kích thích giải phóng các hormon chống điều hòa, cortisol, catecholamines (epinephrine và norepinephrine), và hormon tăng trưởng. Những hormone này kích thích chuyển hóa carbohydrate, protein, và lipids; tăng sản xuất glucose ở gan, tổng hợp keton và kháng insulin ngoại vi, làm nặng tình trạng nhiễm toan và mất dịch. Nhiễm toan và mất dịch đấy nhanh tiến triển DKA bằng cách tăng sản sinh các hormone chống điều hòa. Vòng luẩn quẩn này càng làm tình trạng toan keton nặng thêm

Tam chứng cổ điển của DKA là tăng đường huyết, tăng keton và nhiễm toan. Các triệu chứng như đái nhiều, khát nhiều, sụt cân, đau bụng, buồn nôn, nôn, mạch nhanh và tụt huyết áp (Da mát, giảm thời gian đổ đầy mao mạch, khô niêm mạc, véo da mất chậm). Xét nghiệm chẩn đoán DKA:glucose máu > 250 đến 300 mg / dL, pH <7,3, bicarbonate huyết thanh <15mEq / L, keton niệu> 3+, ketone huyết thanh dương tính. Kèm tăng khoảng trông anion 

Cần theo dõi sát tình trạng bệnh nhân, lượng dịch vào và ra, điện giải và PH máu của bệnh nhân

Những can thiệp ban đầu :

1. đảm bảo thông khí và chức năng tim mạch, tình trạng tinh thần. nếu có rối loạn huyết động, không có khả năng bảo vệ đường thở và tình trạng ứ đọng đờm dãi, nên chuyển ICU

2. cần bù dịch và điện giải. theo dõi thường xuyên và làm lại xét nghiệm mỗi 1-2h

3. Insulin liều thấp liên tục để làm gián đoạn quá trình tạo keton gây toan và giảm lợi niệu thẩm thấu

4. giảm toan bằng bù dịch và insulin

5. Điều trị nguyên nhân gây ra (nhiễm trùng).

6. Theo dõi biến chứng.

Bù dịch nên bắt đầu ngay lập tức (thường là 10-20 mL / kg) với nước muôi sinh lý trong vòng 30 đến 60 phút. Một nghiên cứu gần đây cho thấy hầu hết các bác sĩ lâm sàng đánh giá trẻ có DKA thường đánh giá thấp mức độ mất nước. Nếu đứa trẻ bị sốc hoặc hạ huyết áp hoặc tưới máu kém (thời gian đổ đầy mao mạch <3 giây) thì nên thêm 10ml / kg. điều chỉnh dịch trong vòng 24-48 bao gồm mất do tiêu chảy, nôn và lợi niệu thẩm thấu. nên bổ sung kali vào dich bù từ 4-5 meq/l để ngăn hạ kali khi cho bù dịch và insulin, nên kiểm tra nồng độ kali để tránh rối loạn nhịp tim. Cần kiểm tra chức năng thận trước khi cho dùng kali ngoại sinh

Tình tạng nhiễm toan Keton sẽ giảm nhanh nếu điều trị sớm bằng bù dịch và cho insulin. Lượng glucose giảm nhanh chóng từ 200 đến 400 mg / dL / h, hoặc khoảng 23%. Quá trình giảm này không phụ thuộc vào việc sử dụng insulin. Sau khi bắt đầu giảm, không nên để ngưỡng giảm glucose> 100 mg / dL / giờ trong điều trị DKA vì điều chỉnh nhanh chóng nồng độ glucose máu làm tăng nguy cơ phù não. Tỷ lệ giảm tối ưu glucose huyết thanh là 50-70 mg / dL / giờ.

 Vì tất cả các bệnh nhân đang ở trong trạng thái thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối, phải bổ sung insulin ngoại sinh trong quá trình điều trị. Insulin đảo ngược sự phân hủy protein và lipid, ức chế hình thành ketone và toan keton, gián đoạn quá trình sản xuất acid. Insulin cũng làm giảm nồng độ glucose máu bằng cách ức chế phân hủy glycogen và kích thích hấp thụ glucose. IV insulin rõ ràng là đường dùng được lựa chọn trong điều trị ban đầu vì hấp thu insulin dưới da hay tiêm bắp có thể giảm hoặc kém khi có tụt huyết áp

Bổ sung insulin hiệu quả nhất là truyền lien tục với liều thấp (0.1 U / kg) và truyền liên tục 0.1 U / kg / giờ (không quá 5-7 U / h). Điều này cho phép giữ ổn định nồng độ insulin trong hệ tuần hoàn. Insulin nên truyền sau khi bù dịch 

Tốc độ truyền insulin không nên giảm do lượng đường trong máu giảm mà không có sự điều chỉnh đáng kể trạng thái toan keton. Thay vào đó, nên bổ sung glucose vào dịch truyền tĩnh mạch để duy trì mức đường huyết mong muốn. bổ sung glucose 5% khi nồng độ glucose máu ≤ 250 mg / dL.  Bổ sung glucose lúc này quyết, ngăn hạ glucose do bác sĩ. Một phương pháp cho phép kiểm soát đường huyết tốt khi dùng dung dịch có nồng độ glucose 0% và 10%  truyền cùng lúc

Không nên ngưng insulin tới khi cải thiện tình trạng nhiễm toan và keton máu, anion gap về bình thường hoặc gần như bình thường. tình trạng toan keton cải thiện và nồng độ bicarbonate huyết thanh ≥18mEq / L chỉ ra rằng có thể ngừng dùng insulin IV. Tuy nhiên khi chuyển sang dùng insulin dưới da, thời gian phải duy trì được trạng thái ổn định, Điều quan trọng là tiếp tục tiêm insulin IV (chu kỳ bán thải 7 phút) để ngăn sự hồi phục tăng glucose máu nhanh chóng.

Các biến chứng của DKA bao gồm hạ đường huyết, quá tải dịch gây suy tim sung huyết và hít sặc dịch dạ dày ở người có rối loạn ý thức. biến chứng nguy hiểm nhất là phù não (1% -2% trẻ em). Ngay cả khi điều trị cẩn thận, vẫn có thể xuất hiện phù não ở trẻ bị DKA nặng trongcó nguyên nhân rõ ràng. Mặc dù nhiều cơ chế đã được đưa ra, nhưng được cho là liên quan tới nồng độ ure máu cao và giảm CO2. Điều trị tốt nhất chứng phù não là dùng mannitol sớm (0,2-1 g / kg trong 30 phút) và giảm ý thức, co giật, nôn và dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (tụt huyết áp, mạch chậm và phù gai thị)  khoảng 1/3 số trẻ phù não tử vong, 1/3 di chứng thần kinh.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn