» Bài 153 – Không làm giảm đáng kể huyết áp ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ (ICP) Bài 153 – Không làm giảm đáng kể huyết áp ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ (ICP) – Y học online

Lỗi cấp cứu nhi

Bài 153 – Không làm giảm đáng kể huyết áp ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ (ICP)



Emily Riehm Meier MD

Nên làm gì?

Nhu mô não, dịch não tủy (CSF), và máu là ba thành phần trong khoang nội sọ (Bảng 215.1). Độ bền của hộp sọ bảo vệ não khỏi những chấn thương bên ngoài, nhưng không chịu được một sự tăng đáng kể dung lượng nội sọ. Do đó, ICP tăng là một trường hợp khẩn cấp đòi hỏi chẩn đoán, theo dõi và điều trị cẩn thận.

Tam chứng Cushing điển hình liên quan đến tăng ICP nhưng nó là một dấu hiệu tương đối trễ. Nó bao gồm tăng huyết áp, nhịp tim chậm và rối loạn nhịp thở. Tăng huyết áp xảy ra khi cơ thể cố gắng duy trì áp lực tưới máu não (CPP). CPP có thể được tính bằng cách lấy huyết áp động mạch trung bình (MAP) từ ICP (CPP = MAP – ICP). Vì CPP phụ thuộc lẫn nhau vào MAP, nên sự giảm nhanh huyết áp ở bệnh nhân tăng ICP khiến họ có nguy cơ bị giảm tưới máu não và tổn thương thần kinh lâu dài. Tăng huyết áp liên quan với tăng ICP gây ra một nhịp chậm để cân bằng. Giảm tần số hô hấp là một dấu hiệu muộn, báo hiệu thoát vị não sắp xảy ra và là thứ phát của sự chèn ép trung tâm hô hấp do ICP tăng lên. Lý tưởng nhất là tăng ICP nên được nhận diện và bắt đầu điều trị trước khi những biểu hiện này xuất hiện (Bảng 215.2).

Việc rút dịch (CSF hoặc máu) hoặc loại bỏ khối u là những can thiệp phẫu thuật cho tăng ICP. Điều trị tăng ICP bao gồm nằm đầu cao, thuốc lợi tiểu thẩm thấu, dung dịch muối ưu trương, tăng thông khí, an thần, và hạ thân nhiệt. Các số liệu bằng chứng khác nhau cho thấy hiệu quả của những can thiệp này trong việc giảm ICP. Nâng đầu giường đến 30 độ là một trong những can thiệp đơn giản nhất cho bệnh nhân nghi ngờ tăng ICP. Nó cải thiện dòng chảy của tĩnh mạch từ não và có thể là một biện pháp hiệu quả để ngăn ngừa ICP tiếp tục tăng lên.

Bảng 215. 1 Nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ

Nhu mô não

Space-occupying lesion

–       Epidural or subduralhematoma

–       Mass

–       Abscess Cerebraledema

–       Infection(meningitis/encephalitis)

–       Toxin induced encephalopathy (lead, liver failure, Reyesyndrome)

–       Hypertensiveencephalopathy

CSF

Hydrocephalus

–       CSFOverproduction

–       Decreased CSFabsorption

–       Blockage of CSF flow (aqueductalstenosis)

Blood

Head trauma Subarachnoid hemorrhage Venous sinus thrombosis

Miscellaneous     Pseudotumorcerebri

CSF, cerebrospinal fluid.

Mannitol là thuốc được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất được sử dụng như một thuốc lợi tiểu thẩm thấu ở bệnh nhân tăng ICP. Liều dao động từ 0,25 đến 1g/kg và phải được truyền bằng bolus. Mannitol là một đường lớn không qua được hàng rào máu-não. Điều này cho phép nó gây ra hiệu ứng thẩm thấu trên nhu mô não, làm giảm đáng kể thể tích nội sọ, làm giảm ICP.

Mannitol cũng làm tăng thể tích trong lòng mạch, giúp cải thiện lưu lượng máu và sự tưới máu não. Nếu sự tự điều hòa được duy trì trong não, sự oxy hóa được cải thiện có thể dẫn tới sự co thắt mạch máu ở một số khu vực nhất định, điều này làm giảm ICP. Một tác dụng phụ của liệu pháp mannitol là suy thận khi áp lực thẩm thấu máu > 320 mOsm / L. Nếu vấn đề này phát sinh, nước muối ưu trương (3%) có thể mang lại hiệu quả tương tự và có thể làm tăng độ thấm huyết thanh đến 360 mOsm / L mà không có nguy cơ đồng thời bị suy thận.

Bảng 215. 2 Management Guidelines for Increased Intracranial  Pressure

First-Line Therapy

–       Sedation, analgesia,paralytics

–       CSF drainage if ventriculostomypresent

–       Hyperosmotic therapy (mannitol of hypertonicsaline)

–       Mild hyperventilation (PaCO2 30–35 mmHg)

Second-Line Therapy

–       Barbituratecoma

–       Hypothermia

–       Aggressive hyperventilation (PaCO2 <30 mmHg)

CSF, cerebrospinal fluid; PaCO2, partial pressure of arterial carbon dioxide.

Tăng thông khí là một sự can thiệp gây tranh cãi trong điều trị tăng ICP. Lưu lượng máu não (CBF) rất nhạy cảm với sự thay đổi oxy hóa và thông khí, với tình trạng thiếu oxy và tăng CO2 làm tăng CBF và giảm CO2 làm giảm CBF. Cố ý làm giảm CÔ2 bằng cách tăng thông khí ở bệnh nhân tăng ICP có thể dẫn đến giảm tưới máu não. Ngay cả giảm CO2 nhẹ (áp suất từng phần của carbon dioxide động mạch [PaCO2] 32-35 mm Hg) dẫn đến tình trạng thiếu oxy tổ chức và tạo ra axit lactic, dẫn đến tổn thương thần kinh có thể xảy ra. CBF giảm trong 24 giờ đầu sau chấn thương đầu và dần dần được cải thiện trong 3 đến 4 ngày tiếp theo. Do đó, tăng thông khí tích cực thường không được sử dụng trong quá trình điều trị để giảm thiểu nguy cơ bị tổn thương thần kinh thêm, nhưng tăng thông khí nhẹ đến trung bình có thể có hiệu quả, đặc biệt là ở BN tăng ICP tái diễn.

Hai lựa chọn điều trị khác có thể được thử nếu ICP không giảm bởi tăng thẩm thấu và tăng thông khí: gây hôn mê bằng barbiturate và hạ thân nhiệt. Do sự trao đổi chất của não bị giảm, nhu cầu oxy oxy trong não thấp hơn khi họ bị hôn mê bằng barbiturate. Pentobarbital là chất barbiturat được sử dụng nhiều nhất để gây hôn mê. Những bệnh nhân này cần được theo dõi liên tục bằng điện não đồ để đảm bảo não hoạt động đầy đủ. Thông khí cơ học và hỗ trợ áp lực có thể sẽ là cần thiết ở những bệnh nhân này. Hạ thân nhiệt là một chiến lược khác nhằm giảm sự trao đổi chất trong não và làm giảm CBF sau đó.

Steroid thường được sử dụng để điều trị chứng phù não ở bệnh nhân u não. Tuy nhiên, không có bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng steroid trong tăng ICP, trừ khi bệnh nhân có giảm cortisol máu.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn