» Bài 140 – Cân nhắc chẩn đoán phân biệt với viêm mủ màng phổi khi điều trị tràn dịch màng phổi Bài 140 – Cân nhắc chẩn đoán phân biệt với viêm mủ màng phổi khi điều trị tràn dịch màng phổi – Y học online

Lỗi cấp cứu nhi

Bài 140 – Cân nhắc chẩn đoán phân biệt với viêm mủ màng phổi khi điều trị tràn dịch màng phổi



Craig DeWolfe MD

Nên làm gì?

Mặc dù nguyên nhân phổ biến nhất đối với tràn dịch màng phổi ở trẻ em là viêm mủ màng phổi, chẩn đoán phân biệt của nó rất rộng và hậu quả của việc điều trị sai là rất lớn. Một người bác sĩ nên xem xét bệnh ác tính, suy tim sung huyết, bệnh tự miễn và bệnh thận, trong số những bệnh được liệt kê dưới đây, khi gặp phải tràn dịch màng phổi. Hỏi bệnh sử và thăm khám cẩn thận, cho XN và tiếp cận thích hợp khi xem xét sinh lý bệnh, sẽ ngăn ngừa được hầu hết các lỗi chẩn đoán.

  Gắng sức và giảm âm phế bào được phát hiện trong tràn dịch màng phổi, do dòng chảy thay đổi và sự hấp thu của dịch màng phổi gây ra do sự chèn ép của phổi. Tuy nhiên, các triệu chứng của tràn dịch thường khác nhau do tốc độ hình thành chất dịch, giới hạn tim phổi của bệnh nhân và các triệu chứng liên quan đến bất kỳ bệnh nào. Trong trường hợp viêm phổi hoặc bệnh viêm hệ thống khác như bệnh mô liên kết, chất lỏng tích tụ do mạch máu tăng thấm và áp suất keo của protein trong khoang màng phổi. Những bệnh nhân này có triệu chứng viêm toàn thân, như sốt và đau cơ, ngoài ra còn có ho hoặc viêm khớp. Trong suy tim sung huyết, áp suất thủy tĩnh mạch mao mạch tăng lên và dẫn đến tràn dịch hai bên. Trẻ sơ sinh bị bệnh tim bẩm sinh thường không có sốt, có xanh tím, tưới máu kém và âm thổi. Ở những trẻ lớn hơn, suy tim sung huyết do rối loạn bẩm sinh đã được/hoặc chưa được phát hiện trước đó, bệnh cơ, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, hoặc tràn dịch màng phổi, các triệu chứng liên quan bao gồm mệt mỏi, không phát triển nhanh, nhịp tim nhanh, gan lách lớn và tưới máu kém. Các khối u ác tính dẫn đến hạch trung thất hoặc tắc nghẽn các ống bạch huyết, như u lymphoma hay hội chứng TM chủ trên, ngăn ngừa sự thoát dịch bạch huyết từ khoang màng phổi và thường biểu hiện sốt không đau, giảm cân, đổ mồ hôi trộm hoặc phù mặt. Bệnh nhân tràn dịch hạch do hội chứng thận hư do giảm albumin máu kèm theo áp lực keo huyết tương thấp có kèm theo phù, thường gặp ở chi trên, vùng quanh mắt hoặc vùng bìu. Cuối cùng, những bệnh nhân có chấn thương, viêm tụy, hoặc hội chứng Down hoặc Noonan nên được xem là có nguy cơ phát triển tràn dịch.

Chụp ảnh X quang là rất quan trọng trong chẩn đoán và quản lý tràn dịch màng phổi. Trước tiên, bác sĩ nên sử dụng X quang phổi thẳng và nghiên để đánh giá tràn dịch và xác định bệnh nhu mô phổi hoặc bệnh tim có liên quan. Sau đó nên chụp tư thế nằm để đánh giá sự lưu động của dịch. Trong trường hợp tràn dịch không khu trú, đặt ở tư thế bên dưới không bị ảnh hưởng khi chụp XQ cũng có thể giúp người bác sĩ hình dung bệnh nhu mô phổi. Các bác sĩ nên tránh chụp XQ tư thế nằm ngửa – phổ biến khi chụp bằng máy XQ xách tay ở những BN bệnh quá nặng không di chuyển được – vì tràn dịch có thể biểu hiện mờ lan tỏa và bị bỏ qua.

Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính là XN thứ hai cho người bác sĩ quan tâm đến việc điều trị tràn dịch lượng lớn. Siêu âm phân biệt tổn thương rắn và lỏng với độ chính xác 92% và thường có thể tạo thuận lợi cho việc chọc dò màng phổi để có thể lấy chất lỏng với lượng phóng xạ phơi nhiễm tối thiểu và nguy cơ cho bệnh nhân thấp nhất. Chụp cắt lớp ngực là vô giá đối với các bác sĩ phẫu thuật khi có các bằng chứng cho thấy viêm mủ màng phổi và mở rộng các ngăn dịch và sự hiện diện của ổ áp xe sẽ giúp họ xác định cách tiếp cận phẫu thuật của họ.

Khi tràn dịch màng phổi không liên quan rõ ràng đến bệnh viêm phổi, thì chọc dò màng phổi sẽ cho phép bác sĩ đánh giá chất dịch màng phổi và chẩn đoán hoặc giới hạn chẩn đoán phân biệt. Quan sát dịch có thể xác định mủ (gợi ý của một quá trình vi khuẩn), chyle, máu, hoặc chất lỏng có thể có thêm đặc trưng như dịch tiết hoặc dịch thấm. Một dịch tiết cho thấy một quá trình viêm phá vỡ sự toàn vẹn của màng phổi và cho phép chuyển động của các tế bào viêm và các protein khác qua màng phổi.

 Ngoài ra, dịch thấm là kết quả từ một áp lực gradient qua một lớp màng còn nguyên vẹn, được đặc trưng bởi sự thiếu tương đối của các tế bào và sinh hóa tương tự như huyết thanh. Các nhà lâm sàng nên đặt ra mức độ protein, glucose, lactase dehydrogenase (LDH), số lượng tế bào và cấy khi phân biệt dịch thấm với dịch tiết, trong khi cytology, pH, amylase, triglyceride hoặc kháng thể kháng nhân có thể hữu ích cho việc phân loại tiếp theo. Các tiêu chuẩn của Light để chẩn đoán dịch tiết bao gồm bất kỳ một trong những điểm sau: (a) tỷ lệ protein của dịch màng phổi/huyết thanh là > 0,5, (b) tỷ lệ LDH màng phổi/LDH huyết thanh là > 0,6, hoặc (c) của LDH màng phổi/giới hạn trên của huyết thanh là 2/3. Nếu là dịch tiết, bác sỹ lâm sàng nên xem xét vi khuẩn, lao, virut, khối u, mô liên kết, viêm tụy, thủng thực quản, hoặc nhồi máu phổi trong chẩn đoán phân biệt. Nếu chất lỏng là dịch thấm, chẩn đoán phân biệt bao gồm suy tim sung huyết, hội chứng thận hư, xơ gan, dịch màng bụng, hoặc suy giáp.

Một chất lỏng sữa cho thấy tràn dịch dưỡng trấp lồng ngực từ một chấn thương cho các kênh bạch huyết từ một khối u, phẫu thuật, lao phổi, hoặc tràn dịch dưỡng trấp bẩm sinh. Dịch máu khi không có chấn thương cho thấy có biểu hiện ác tính, nhồi máu phổi, hoặc hội chứng hẫu phẫu màng ngoài tim.

Mức độ triệu chứng và bệnh lý học sẽ xác định mức độ can thiệp, bao gồm theo dõi chặt chẽ mà không cần dẫn lưu dịch, chọc hút dịch từng đợt, hoặc đặt ống kèm có hoặc không có phẫu thuật lồng ngực. Bất kỳ bệnh nhân nào có suy hô hấp do tràn dịch đếu cần dẫn lưu dịch. Thêm vào đó, chất lỏng có mủ cho thấy tràn mủ màng phổi và nên được dẫn lưu ống ngực vì có khả năng cao phát triển vách ngăn, vỏ màng phổi hoặc các tổn thương mô khác. Việc sử dụng kháng sinh, thuốc lợi niệu, thuốc chống viêm hoặc các biện pháp điều trị khác được quyết định bởi chẩn đoán cuối cùng.

Nói tóm lại, không phải tất cả tràn dịch màng phổi là viêm mủ màng phổi, nhưng với nghi ngờ lâm sàng thích hợp, bệnh sử, thăm khám và cách tiếp cận chẩn đoán hợp lý, bác sĩ lâm sàng sẽ tránh được những rủi ro hoặc sự chậm trễ trong điều trị.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn