» Bài 138 – Bắt đầu kháng sinh theo kinh nghiệm đối với các vi khuẩn Gram âm đề kháng ở những bệnh nhân bị xơ nang (CF) và đợt nặng của bệnh phổi Bài 138 – Bắt đầu kháng sinh theo kinh nghiệm đối với các vi khuẩn Gram âm đề kháng ở những bệnh nhân bị xơ nang (CF) và đợt nặng của bệnh phổi – Y học online

Lỗi cấp cứu nhi

Bài 138 – Bắt đầu kháng sinh theo kinh nghiệm đối với các vi khuẩn Gram âm đề kháng ở những bệnh nhân bị xơ nang (CF) và đợt nặng của bệnh phổi



Jennifer Maniscalco MD

Nên làm gì?

CF là một rối loạn gen lặn trên NST thường do đột biến trên 1 gen, nằm phần dài của NST số 7. Những đột biến này dẫn đến việc không có một chất điều hòa vận chuyển xuyên màng (CFTR), chất này dẫn chloride qua màng tế bào. CFTR được tiết bởi tuyến ngoại tiết của cơ thể. Trong đường hô hấp, nó nằm chủ yếu ở các tuyến dưới niêm mạc. Chức năng CFTR không có hoặc bất thường làm tắc nghẽn các tuyến với niêm mạc, thay đổi thành phần và tính chất cơ học của chất tiết đường hô hấp, bắt đầu chuỗi sinh lý bệnh dẫn đến bệnh phổi mãn tính và tiến triển.

Nhiễm trùng trong phế quản mãn tính và đáp ứng viêm mạnh của bạch cầu có liên quan đến bệnh sinh.

 Những người bị CF phát triển nhiễm trùng phổi với một bộ vi khuẩn gây bệnh độc nhất, phụ thuộc vào tuổi tác. Nhiễm trùng ban đầu xảy ra ngay sau khi sinh và thường do Haemophilus influenzae và Staphylococcus aureus gây ra. Nhiễm trùng sau đó là do Pseudomonas aeruginosa, mầm bệnh nguy hiểm phổ biến nhất ở bệnh nhân bị CF. Các cuộc điều tra gần đây đã khẳng định rằng nhiễm trùng P. aeruginosa xảy ra sớm hơn so với trước đây. Có tới 80% trẻ em bị CF sẽ bị nhiễm bệnh, với tỷ lệ nhiễm trùng ban đầu xảy ra trung bình ở 2 tuổi. Các chủng P. aeruginosa ban đầu vẫn nhạy cảm với kháng sinh và có thể được tận diệt bằng liệu pháp kháng sinh tích cực. Các chúng vi khuẩn dai dẳng trở thành dạng nhầy, thích nghi với môi trường địa phương thông qua sự hình thành các tập đoàn vi khuẩn lớn và tạo ra một exopolysaccharide mang lại khả năng đề kháng với sự xâm thực và sự xâm nhập của kháng sinh. Việc bị lại P. aeruginosa có liên quan đến sự tiến triển của bệnh phổi và là một yếu tố giới hạn trong tỷ lệ sống sót chung. Các chủng chất nhầy có liên quan đến một sự suy giảm lâm sàng đáng kể hơn. Cuối quá trình bệnh, nhiễm trùng là do các sinh vật cơ hội khác, bao gồm Burkholderia cepacia complex, Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans, nấm, và mycobacterium nontuberculous. B. Cepacia complex là một nhóm các loài liên quan chặt chẽ có thể gây ra hội chứng gồm sốt cao, nhiễm trùng máu, viêm phổi hoại tử nghiêm trọng, và có thể là tử vong.

Liệu pháp kháng sinh thích hợp là một thành phần quan trọng của điều trị cả đợt cấp và mạn tính trong CF.

Quản lý kháng sinh có thể được chia thành ba giai đoạn, phản ánh sự tiến triển của sự nhiễm trùng với vi khuẩn như đã nêu ở trên. Trong giai đoạn đầu của quá trình bệnh, mục tiêu của liệu pháp là trì hoãn việc định cư của P. aeruginosa và ngăn ngừa sự suy giảm chức năng phổi đi kèm với nó. Một khi P. aeruginosa đã định cư, nên sử dụng kháng sinh bao phủ P. aeruginosa để ổn định chức năng phổi và giảm khả năng tiến triển nặng. Điều này thường được thực hiện bằng kháng sinh dạng hít hoặc liệu pháp điều trị mãn tính với fluoroquinolones. Khi đợt cấp xảy ra, thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch nên được sử dụng cùng thuốc giãn phế quản và thuốc chống viêm. Thông thường, liệu pháp kết hợp với kháng sinh aminoglycosid và β-lactam được sử dụng để chống lại P. aeruginosa và các sinh vật Gram âm khác. Bảng 183.1 liệt kê các lựa chọn kháng sinh để điều trị các vi khuẩn liên quan đến đợt cấp của bệnh phổi ở bệnh nhân bị CF.

Bảng 183. 1 Antibiotic Recommendations for the Treatment of Bacteria Associated With Exacerbations of Pulmonary Disease in Cystic  Fibrosis

Bacteria AntibioticRegimen  
Staphylococcus aureus Methicillin-resistant S. aureus Cefazolin OR Nafcillin Vancomycin  
Pseudomonasaeruginosa β-lactam (choose 1): Ceftazidime Ticarcillin PiperacillinImipenem Meropenem Aztreonam PLUS aminoglycoside (choose 1): Tobramycin Amikacin
Burkholderia cepacia complex Meropenem PLUS (choose 1): Minocycline Amikacin Ceftazidime Chloramphenicol Trimethoprim/sulfamethoxazole
Stenotrophomonas maltophilia   Ticarcillin/clavulanate OR Trimethoprim/sulfamethoxazole OR Ticarcillin/clavulanate PLUS Aztreonam    
Achromobacter xylosoxidans Chloramphenicol PLUS Minocycline OR Ciprofloxacin PLUS (choose 1): Imipenem Meropenem
Adapted with permission from Gibson RL, Burns JL, Ramsey BW. Pathophysiology and management of pulmonary infections in cystic fibrosis. Am J Resp Crit Care Med. 2003;168:918–951.

Bất kể giai đoạn điều trị, sự lựa chọn kháng sinh nên được dựa trên sự cách ly định kỳ và xác định các mầm bệnh từ các chất tiết đường hô hấp và XN tính nhạy cảm. Nếu nghi ngờ đa kháng, mẫu cần được gửi đến một phòng thí nghiệm tham chiếu để thử nghiệm tổng hợp hoặc kết hợp thử nghiệm diệt khuẩn. Xét nghiệm đờm đã được chứng minh là một chỉ điểm chính xác về vi sinh đường hô hấp dưới và là mẫu bệnh phẩm được ưa thích. Cấy dịch rửa phế nang cũng rất nhạy, nhưng thủ thuật này lại mang nhiều nguy cơ và chi phí cao hơn so với đờm hoặc mẫu đờm từ việc khí dung nước muối ưu trương. Ngoài ra, mẫu vật từ rửa phế quản có thể làm mất các tế bào của vùng bệnh.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn