» Bài 134 – Cung cấp liệu pháp kháng sinh toàn thân cho những BN sốt có bạch cầu giảm Bài 134 – Cung cấp liệu pháp kháng sinh toàn thân cho những BN sốt có bạch cầu giảm – Y học online

Lỗi cấp cứu nhi

Bài 134 – Cung cấp liệu pháp kháng sinh toàn thân cho những BN sốt có bạch cầu giảm



Emily Riehm Meier MD

Nên làm gì?

Sốt có giảm bạch cầu trung tính (neutropenia) nên được coi là một trường hợp khẩn cấp về y tế ở trẻ em được hóa trị liệu. Neutropenia được định nghĩa là số lượng neutrophil tuyệt đối < 500/μL hoặc số neutrophil tuyệt đối <1,000 / μL và đang tiếp tục giảm. Số lượng hồng cầu dự kiến sẽ thấp hơn sau khi hóa trị 7 đến 10 ngày. Sốt được định nghĩa là nhiệt độ miệng > 38,5°C, nhiệt độ nách > 37,5°C hoặc ba nhiệt độ thấp (38,0 ° -8,4 ° C trong miệng hoặc 37,0 ° -37,4 ° C ở nách) trong 24 giờ. Không nên dùng nhiệt độ trực tràng ở những bệnh nhân neutropenia do tăng nguy cơ lây nhiễm từ hệ tiêu hóa. Các bệnh nhân sốt mới được điều trị hóa chất nên được xem xét có nguy cơ nhiễm trùng cao do tình trạng suy giảm miễn dịch và phải nhận kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 1 giờ sau khi đưa vào phòng cấp cứu.

Đánh giá bệnh nhân bị sốt có nghi ngờ giảm bạch cầu phải khai thác bệnh sử và thăm khám cẩn thận, nên nhớ rằng do thiếu bạch cầu trung tính, nên đỏ da, mưng mủ và phù nề thường kèm theo nhiễm trùng có thể không có. Ví dụ, một bệnh nhân nhạy cảm đau vượt qua đường trung tâm mà không kèm theo đỏ da, phù nề, hoặc dẫn lưu dịch vẫn nên được điều trị cho viêm tế bào. Tương tự có thể nói cho bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp mà không có thâm nhiễm trên x-quang ngực hoặc các có triệu chứng tiết niệu mà không có mủ trong nước tiểu. XN phải bao gồm công thức máu, creatinine, và men gan (để sử dụng như là một đường cơ sở khi theo dõi độc tính kháng sinh/kháng nấm), và cấy máu. Một số cuộc tranh luận nếu cấy máu ngoại vi được thu thập thêm ngoài cấy máu ở trung tâm.

Cấy máu tìm VK hiếu khí, kỵ khí, nấm từ tất cả các vị trí (bao gồm mỗi đường mạch máu trung tâm). Xét nghiệm nước tiểu và chụp X quang phổi không được chỉ định trừ khi bệnh nhân có triệu chứng đáng kể.

 Điều trị sốt có giảm bạch cầu trung tính nên dựa trên các vi khuẩn có khả năng nhất gây nhiễm trùng ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính (Bảng 178.1) và sự nhạy cảm ở các tình huống cụ thể.

Mặc dù các vi khuẩn gram dương gây ra nhiễm khuẩn máu thường xuyên hơn các vi khuẩn Gram âm, nhưng đơn trị liệu với cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc thứ tư với sự bao vây pseudomonas (ceftazidime hoặc cefepime) hoặc carbapenem (meropenem) là thích hợp trong các trường hợp sốt giảm bạch cầu trung tính không biến chứng. Nhiễm khuẩn huyết chỉ chiếm từ 15% đến 20% số ca nhiễm bệnh được ghi nhận ở những bệnh nhân sốt có giảm bạch cầu trung tính. Các vị trí nhiễm trùng khác bao gồm đường tiêu hóa, đường tiết niệu, hoặc đường hô hấp, nơi vi khuẩn Gram âm phổ biến hơn. Do đó, vancomycin không được chỉ định để điều trị sốt giảm bạch cầu ở tất cả các bệnh nhân; việc sử dụng nó nên được dành riêng cho những bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao (Bảng 178.2,).

Bảng 178. 1 Most Common Organisms Causing Bacteremia in Febrile Neutropenic   Patients

–       Staphylococci

–       Methicillin-resistant Staphylococcusaureus

–       Pseudomonasaeruginosa

–       Enterococci

–       Escherichiacoli

–       Klebsiellaspecies

Vancomycin làm giảm tỉ lệ tử vong từ Streptococcus viridans khi được dùng từ ban đầu (kết hợp với thuốc kháng psedomonas) ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm S. viridans (những người đã được điều trị cytarabine liều cao). Vancomycin có thể ngưng sau 48 giờ điều trị nếu không có bằng chứng của S.viridans hoặc các bệnh nhiễm trùng huyết gram dương khác. Điều trị ban đầu với thuốc chống nấm không được bảo đảm bởi vì nhiễm nấm thường xảy ra sau khi giảm bạch cầu kéo dài. Nếu một bệnh nhân vẫn sốt và giảm bạch cầu dù đã dùng kháng sinh phổ rộng> 5 ngày, cần phải bổ sung kháng nấm.

Bảng 178. 2 Indications for Initial Use of Vancomycin in Febrile Neutropenia

–       Suspected catheterinfection

–       Unstable clinical appearance (hypotension,etc.)

–       Known colonization with organisms sensitive only to vancomycin(methicillin-resistant

Staphylococcus aureus)

–       Positive blood culture with gram-positive organism, pending identification and susceptibility testing

–       Patients at high risk of Streptococcus viridansbacteremia, based on type of chemotherapymost

recently given

  • Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

    Chương mới nhất: NONG VÀ ĐẶT STEN ĐỘNG MẠCH VÀNH

  • Thuật ngữ y khoa căn bản

    Chương mới nhất:

  • Cập nhật chẩn đoán điều trị novel corona virus

    Chương mới nhất: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị viêm đường hô hấp cấp tính do chủng vi rút Corona mới (2019-nCoV) – Bộ y tế 6/2/2020

  • Hồi sức cấp cứu những điều cần tránh hot icon

    Chương mới nhất: Bài 31- SỬ DỤNG CÁC THUỐC BẢO VỆ NIÊM MẠC DẠ DÀY

  • Lâm sàng tim mạch học 2019 hot icon

    Chương mới nhất: Chương II CẤP CỨU TIM MẠCH

  • ECGs for the Emergency Physician 2 hot icon

    Chương mới nhất: Cas 1 – 25

  • Case hồi sức hot icon

    Chương mới nhất: Case 42

  • Nguyên tắc nội khoa Harrison hot icon

    Chương mới nhất: Chương V: TIM MẠCH

  • ICU PROTOCOLS

    Chương mới nhất:

  • Tim mạch học những điều cần biết hot icon

    Chương mới nhất: Chương 69 Bệnh tim mạch ở người nhiễm HIV/AIDS


  • Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net