» Bài 105 – Biết nguyên nhân của toan chuyển hóa vì nó có thể giúp điều trị Bài 105 – Biết nguyên nhân của toan chuyển hóa vì nó có thể giúp điều trị – Y học online

Lỗi cấp cứu nhi

Bài 105 – Biết nguyên nhân của toan chuyển hóa vì nó có thể giúp điều trị



Megha Shah Fitzpatrick MD

Nên làm gì?

Các rối loạn toan kiềm là phổ biến ở trẻ em nằm viện và bị bệnh nặng. Cụ thể hơn, nhiễm toan chuyển hoá có lẽ là rối loạn toan kiềm phổ biến nhất ở trẻ em bị ốm. Bệnh nhân có toan chuyển hóa có nồng độ bicarbonate huyết thanh thấp có hoặc không có sự tương quan với thay đổi nồng độ cácbon điôxit huyết thanh. pH huyết thanh bình thường từ 7,35 đến 7,45; do đó, một acidosis là độ pH là 7,35. Bản thân toan chuyển hóa chỉ là dấu hiệu của một bệnh lý nền nào đó cần được điều trị để điều chỉnh chứng nhiễm toan. Ba cơ chế cơ bản gây ra nhiễm toan chuyển hoá là mất bicarbonate khỏi cơ thể, suy giảm khả năng bài tiết axit qua thận và bổ sung axit ngoại sinh hoặc nội sinh vào cơ thể. Toan chuyển hóa được chia thành hai loại chính: có khoảng trống anion và không có khoảng trống anion. Khoảng trống anion được tính bằng cách trừ đi clorua và bicarbonate huyết thanh và cộng với natri huyết thanh. Khoảng cách anion bình thường là ≤16. Mức albumin và phospho huyết thanh cũng có thể ảnh hưởng đến khoảng trống anion nhưng thường không được tính trừ khi cực kỳ bất thường.

Toan chuyển hóa không có khoảng trống anion có hai nguyên nhân chính trong nhi khoa. Tiêu chảy là phổ biến nhất, gây ra mất bicacbonat từ cơ thể. Nếu tiêu chảy vẫn còn, nó cũng có thể dẫn đến nhiễm acid lactic thứ phát do mất thể tích và giảm truyền máu. Nguyên nhân thứ hai của chứng nhiễm toan chuyển hóa không có khoảng trống anion là bệnh nhiễm toan trong ống thận, xảy ra dưới ba dạng: dystal (type I), proximal (type II), và hyperkalemic (type IV).

 Nhiễm toan chuyển hóa với khoảng trống anion có một số nguyên nhân bao gồm ngộ độc methanol, suy thận/ure huyết, toan ceton đái tháo đường, các lỗi bẩm sinh của sự trao đổi chất, nhiễm toan lactic, ngộ độc ethanol hoặc ethylene glycol, và ngộ độc salicylate. Nguyên lý cơ bản trong điều trị nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion là điều trị nguyên nhân nền. Toan chuyển hóa được cho là có ảnh hưởng xấu đến chức năng tế bào và huyết động học, chẳng hạn như đáp ứng của thụ thể adrenergic đối với catecholamine lưu hành, dẫn đến giảm cung lượng tim. Các tác động bất lợi khác của toan nặng (pH <7,2) bao gồm sự đề kháng insulin, tăng sự hình thành các gốc tự do, tăng thoái hóa protein, rối loạn chức năng ruột và các rối loạn điện giải có nguy cơ ảnh hưởng huyết động đáng kể, như canxi và kali. Một số loại toan chuyển hóa có điều trị đặc biệt, như insulin và dịch cho bệnh nhân toan ceton ĐTĐ. Insulin giúp chuyển đổi ceton (acetoacetic acid và β-hydroxybutyrate) qua quá trình oxy hóa beta axit béo trong trạng thái thiếu hụt insulin thành bicarbonate, điều chỉnh nhiễm toan. Bù dịch giúp điều chỉnh thể tích lòng mạch bị giảm do lợi niệu qua trung gian glucose. Tương tự, điều trị nhiễm toan ở ống thận với sodium bicarbonate giúp đệm cho môi trường toan của cơ thể thứ phát do thận suy giảm khả năng tiết acid qua nước tiểu. Điều trị toan lactic không phải là đơn giản.

Mặc dù rất cần sử dụng natri bicarbonate để điều trị nhiễm toan lactic trong trường hợp nghiêm trọng nhưng có nhiều tác dụng phụ của sodium bicarbonate cần được cân nhắc. Khi natri bicarbonate được sử dụng, nó được chuyển thành axit cacbonic thành carbon dioxide. Nếu thông khí của phế nang của bệnh nhân bị hạn chế, việc tích tụ CO2 sau khi dùng sodium bicarbonate có thể tạo ra một môi trường nghịch lý. Một cân nhắc quan trọng khác là mặc dù pH động mạch có thể được bình thường hóa với việc sử dụng sodium bicarbonate, cơ thể bao gồm nhiều ngăn cách nhau bằng màng có độ thấm khác nhau. Cụ thể, axit cacbonic được hình thành sau khi sử dụng dung dịch natri bicarbonat khuếch tán dễ dàng qua hàng rào máu-não, trong khi đó bicarbonate khuếch tán chậm hơn.

Điều này có thể làm giảm độ pH của dịch não tủy và có tác dụng giãn mạch (cụ thể là thứ phát do tăng carbon dioxide trên mạch máu não). Nếu bệnh nhân có nguy cơ tăng áp lực nội sọ hoặc các rối loạn trong não, việc sử dụng natri bicarbonate có thể góp phần làm suy giảm hệ thần kinh trung ương. Cuối cùng, axit cacbonic cũng khuyếch tán dễ dàng hơn qua màng tế bào, do đó, pH trong tế bào có thể giảm thay vì tăng lên như mong muốn khi dùng bicarbonate.

Kết luận, vì những ảnh hưởng có hại tiềm ẩn của việc sử dụng bicarbonate natri như đã nêu ở trên, không nên sử dụng natri bicarbonate để điều trị nhiễm toan lactic. Thay vào đó, sẽ là khôn ngoan nếu xác định nguyên nhân cơ bản của toan lactic và cố gắng để đảo ngược điều này. Trong trường hợp bệnh nhân đang toan nặng (độ pH <7,2), cần phải cân nhắc kỹ lưỡng các tác dụng phụ của việc điều chỉnh toan chuyển hóa với sodium bicarbonate, cân nhắc lợi ích và nguy cơ của việc điều trị.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn