» Bài 101 – Tránh điều chỉnh quá mức natri thượng thận quá mức vì bệnh nhân này có nguy cơ bị phù não, co giật, hôn mê và tử vong Bài 101 – Tránh điều chỉnh quá mức natri thượng thận quá mức vì bệnh nhân này có nguy cơ bị phù não, co giật, hôn mê và tử vong – Y học online

Lỗi cấp cứu nhi

Bài 101 – Tránh điều chỉnh quá mức natri thượng thận quá mức vì bệnh nhân này có nguy cơ bị phù não, co giật, hôn mê và tử vong



Craig DeWolfe MD

Nên làm gì?

Các nguyên tắc điều chỉnh tăng natri máu cũng tương tự như điều chỉnh giảm natri máu. Natri là một chất tan không thấm nước, và do đó, nó là yếu tố góp phần chủ yếu vào sự thẩm thấu của tế bào và làm thay đổi sự chuyển dịch của nước qua màng tế bào. Sự chuyển dịch này này có thể làm cho tế bào dãn ra hoặc co lại nhanh hơn mức mà nó có thể chịu được. Giảm nhanh kích thước tế bào não do tăng lượng natri máu có thể dẫn đến tổn thương não do tách mô não ra khỏi màng não, vỡ tĩnh mạch bắc cầu, và huyết khối xoang tĩnh mạch. Việc điều chỉnh nhanh tình trạng tăng natri máu nặng cũng có thể gây ra tổn thương não đáng kể do tăng áp lực nội sọ và thoát vị, gây ra bởi sự giãn nở tế bào nhanh chóng trong khoang cố định của sọ não. Thông thường, sự điều chỉnh nhanh chóng chứng tăng natri máu gây ra các biến chứng nghiêm trọng hơn so với rối loạn ban đầu. Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân tăng natri máu mãn tính có nguy cơ cao phù não khi giảm natri > 0.5mEq/L/h. Để kiểm soát tỷ lệ suy giảm natri, người thực hành cần phải biết được tình trạng dịch nói chung của bệnh nhân, lựa chọn dịch ban đầu thích hợp, và chuẩn bị để thường xuyên thay đổi tốc độ và nồng độ của dịch truyền dựa trên việc kiểm tra thường xuyên nồng độ natri huyết thanh và lượng dịch đang tiếp tục mất đi.

Tăng natri máu được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh > 145 mEq / L. Nó đại diện cho một sự thiếu hụt nước liên quan đến lượng natri dự trữ trong cơ thể và xảy ra như là một hậu quả của sự mất nước ròng, hoặc ít gặp hơn, là do lượng natri thêm vào. Nên xem xét ở những bệnh nhân có biểu hiện chán ăn, bồn chồn, yếu cơ, gào khóc, thở nhanh sâu, buồn nôn, và nôn. Sự rối loạn muối và nước càng nhanh, biểu hiện lâm sàng càng rõ rệt. Bệnh nhân có nồng độ natri > 170 mEq/L có thể có các triệu chứng thần kinh trầm trọng, bao gồm tình trạng sững sờ hoặc hôn mê. Bác sĩ nên có một chỉ số cao nghi ngờ về tăng natri máu khi đánh giá trẻ sơ sinh và những bệnh nhân khác không kiểm soát được lượng nước uống vào.

Tăng natri máu thường biểu hiện tăng thẩm thấu và dẫn đến mất nước tế bào, tối thiểu là thoáng qua. Sự co lại của tế bào trong não có thể dẫn đến vỡ mạch, xuất huyết não hoặc xuất huyết dưới nhện. Phản ứng não co lại trong vòng vài giờ khi nước di chuyển từ dịch não tủy vào trong các tế bào não và các chất điện giải đi vào tế bào não. Sự bình thường hóa thể tích não hoàn thành trong vài ngày khi các osmolyte hữu cơ (ví dụ như myoinositol) hoàn thành việc phục hồi thẩm thấu. Mặc dù nước trong não có thể được phục hồi, sự tăng thẩm thấu của não vẫn tồn tại. Trong quá trình bù nước, não có thể nhanh chóng giải phóng các chất điện giải đã tích tụ nhưng sự mất mát của các osmolyte xảy ra chậm hơn nhiều, một hiện tượng tác động đến việc giữ nước trong các tế bào. Vì vậy, điều chỉnh chậm tăng natri máu cho phép não giải phóng các osmolyte tích lũy và ngăn ngừa phù não. Trong trường hợp điều trị quá mức với dịch nhược trương, phù não có thể dẫn tới tình trạng hôn mê, co giật và tử vong.

Để điều trị tăng natri máu, bác sĩ nên xem xét nguyên nhân nền và tình trạng mất nước của bệnh nhân trước khi xác định hồi sức dịch phù hợp. Các bệnh nhân tăng natri máu có thể bị mất nước do nôn mửa, tiêu chảy, hoặc đổ mồ hôi nhiều, ngoài ra còn do đi tiểu vì thuốc, giải phóng đường tiểu bị tắc nghẽn, bệnh thận mãn tính, hoặc tăng đường máu do lợi tiểu. Trong mỗi trường hợp, sự chú ý đến lượng dịch đang tiếp tục mất đi là điều tối quan trọng để điều trị tăng natri máu. Ngược lại, một bệnh nhân tăng natri máu có thể tăng thể tích do dùng muối ưu trương, cho ăn bằng ống hoặc các kháng sinh có chứa natri cao cùng với chứng cường aldosterone.

Cuối cùng, ở bệnh nhân thể tích máu bình thường cần xem xét sốt, tăng thông khí, thông khí cơ học cũng như bệnh đái tháo nhạt nếu bệnh nhân đã uống lượng nước không hạn chế (rất nhiều).

Mục tiêu của việc điều trị là điều chỉnh lượng dịch mất đi một cách an toàn nhưng nhanh chóng và thiết lập lại nồng độ natri 145 mEq/L. Các bác sĩ có thể điều trị chứng tăng natri máu xuất hiện qua vài giờ, ví dụ sau khi truyền natri bicarbonate trong quá trình hồi sức, bằng cách giảm hàm lượng natri huyết tương xuống 1 mEq/L vì nó cải thiện tiên lượng của bệnh nhân mà không gây nguy cơ bị phù não và co giật . Nếu là tăng natri máu mạn tính hoặc nếu thời gian khởi phát tăng natri máu không được biết, thì tăng natri máu nên được điều chỉnh một cách thận trọng với tốc độ <0,5 mEq/L/hr hoặc 10 mEq/ngày. Việc sử dụng muối và nước đường uống hoặc qua ống là cách tốt nhất để bù nước, và kết quả là người bác sĩ nên biết về lượng muối và đường phổ biến của các sản phẩm dịch có sẵn trong khoa (ví dụ Pedialyte có hàm lượng muối là 25% normal saline [NS]). Giải quyết khẩn chèn ép mạch máu bằng boluses NS (thường là giới hạn đến 2-3), nhưng một khi huyết động hồi phục, tốt nhất nên điều trị với D5 ¼% D5 ½% NS để bù lượng dịch mất đi,

Duy trì lượng dịch cần thiết, và quản lý sự rối loạn natri. Các công thức hữu ích để điều trị tăng natri máu ở trẻ em được liệt kê dưới đây. Các công thức ước lượng tác động của 1L dịch truyền (trong đó NS bao gồm 154 mEq Na+/L) trên natri huyết thanh tính được.

Change in serum Na = (infusate Na – serum Na)(0.6 × wt in kg) + 1

Change in serum Na = (infusate Na + infusate K) – serum Na/(0.6 × wt in kg) + 1 where K = potassium, NA = sodium, and wt = weight.

Việc kiểm tra sớm, thường xuyên nồng độ các chất điện giải không thể được nhấn mạnh quá nhiều do việc điều chỉnh không tính đến tình trạng mất nước và muối đang tiếp tục diễn ra.

Nói tóm lại, bác sĩ nên điều trị thận trọng, duy trì lượng dịch cần thiết, và lượng dịch mất đi để đảm bảo nồng độ natri không giảm> 0.5 mEq/L/h và để phòng ngừa phù não, co giật, hôn mê, hoặc tử vong


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn