» Bài 6 – Liệu pháp bù thể tích: hiểu rõ dịch nƣớc muôi sinh lý – lựa chọn dịch truyền cấp cứu một cách thận trọng Bài 6 – Liệu pháp bù thể tích: hiểu rõ dịch nƣớc muôi sinh lý – lựa chọn dịch truyền cấp cứu một cách thận trọng – Y học online

Lỗi cần tránh trong cấp cứu

Bài 6 – Liệu pháp bù thể tích: hiểu rõ dịch nƣớc muôi sinh lý – lựa chọn dịch truyền cấp cứu một cách thận trọng



Ở người lớn bình thường, nước chiếm 60% tổng khối lượng cơ thể. Tuy nhiên, tỷ lệ này giảm xuống khi lượng chất béo trong cơ thể tăng lên vì chất béo có hàm lượng nước thấp hơn so với mô cơ. Đối với người trưởng thành nặng 70 kg bình thường khỏe mạnh, lượng nước uống hàng ngày phải từ 2.000 đến 3.000 mL để bù lại lượng nước mất đi do bài tiết qua nước tiểu và bốc hơi. Tổng lượng nước trong cơ thể được chia thành hai loại: nước nội bào và ngoại bào, được ngăn cách bởi màng tế bào. Nước có xu hướng dịch chuyển từ khoang có độ thẩm thấu thấp đến khoang có độ thẩm thấu cao hơn cho đến khi dung dịch ở hai bên màng tế bào cân bằng áp lực thẩm thấu. Nếu quá trình phân phối nước diễn ra quá mức hoặc quá nhanh sẽ dẫn đến những thay đổi cực đoan về thể tích tế bào gây ra rối loạn chức năng hoặc tổn thương tế bào. Sự gián đoạn trạng thái cân bằng dịch có thể do mất thể tích do xuất huyết hoặc không xuất huyết.

Một số tình huống trong cấp cứu đòi hỏi phải truyền dịch tĩnh mạch để cấp cứu bao gồm: chấn thương, mất nước qua đường tiêu hóa (tiêu chảy..), nhiễm trùng huyết, toan chuyển hóa do tiểu đường (DKA), tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (hyperosmolar hyperglycemic state (HHS)), tụt natri huyết, hội chứng tiêu cơ vân cấp và bỏng. Dịch truyền cấp cứu cần được chọn một cách thận trọng nhằm ngăn ngừa tổn thương tế bào trong quá trình tái tạo áp lực thẩm thấu.

Dịch keo giúp tăng áp lực keo và giữ dịch lòng mạch. Dịch truyền được phân loại theo khối lượng phân tử và áp lực keo. Dịch tinh thể có trọng lượng tinh thể và áp lực thẩm thấu thấp hơn dung dịch keo. Khả năng duy trì áp lực keo và giữ dịch lòng mạch của dung dịch keo tốt hơn khiến chúng trở thành những chất làm tăng thể tích lòng mạch hiệu quả và có thời gian tác dụng kéo dài hơn so với dịch tinh thể. Tuy nhiên, khi được sử dụng ở liều hợp lý, các dung dịch sinh lý như  lactated Ringer’s (LR) hoặc dung dịch muối sinh lý (NS) có tác dụng tương đương các chất làm tăng thể tích huyết tương. Do đó, ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt, không có bằng chứng lâm sàng nào cho thấy sử dụng dịch keo có hiệu quả vượt trội so với dịch tinh thể. Xét về chi phí và mức độ sẵn có thì dung dịch tinh thể là dịch được sử dụng phổ biến trong phòng cấp cứu. Bảng dưới đây liệt kê các dịch truyền theo từng nhóm và thành phần có thể tìm thấy trong dịch Bảng 21.1.

TABLE 21.1 TYPES OF FLUID

Mất dịch cơ thể do giảm thể tích có thể do các nguyên nhân: chấn thương, xuất huyết hoặc mất dịch qua đường tiêu hóa. Nếu bệnh nhân bị sốc do xuất huyết không thể kiểm soát thì cần điều trị bằng phương pháp cấp cứu bù dịch khi có tụt huyết áp (deliberate hypotensive fluid resuscitation), vì hồi sức quá mức có thể làm tình trạng chảy máu thêm nặng do gián đoạn quá trình hình thành huyết khối. Cần tập trung đưa bệnh nhân đến ngay phòng phẫu thuật để xác định điểm chảy máu và cầm máu. Đối với những bệnh nhân bị sốc do xuất huyết đã kiểm soát được, xác định được vị trí và cầm được máu, cấp cứu bù dịch nhằm đưa huyết động của bệnh nhân trở về trạng thái bình thường. Trong cả hai trường hợp trên, dịch truyền được chọn là hỗn hợp pRBC, FFP và tiểu cầu theo tỷ lệ 1: 1: 1.

Bệnh nhân mất dịch qua đường tiêu hóa có thể do ói mửa, hẹp môn vị, và biến chứng nhiễm kiềm chuyển hóa do mất clo ở những bệnh nhân đặt sonde dạ dày. Ở những bệnh nhân này, lựa chọn tốt nhất là NS vì chứa nồng độ clo cao hơn. Đối với bệnh nhân mất nước do tiêu chảy cần truyền tĩnh mạch bằng dung dịch LR vì giúp kiểm soát biến chứng nhiễm toan chuyển hóa do tăng clo huyết tốt hơn.

Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết đòi hỏi truyền dịch hồi sức tĩnh mạch tích cực. Dung dịch tinh thể được khuyến cáo dùng nhiều hơn từ kết quả các nghiên cứu và các phân tích thống kê cho thấy dung dịch keo làm tăng chi phí điều trị nhưng không đem lại lợi ích rõ ràng.

Bệnh nhân DKA hoặc HHS cần bù dịch và điện giải thận trọng.

Và lựa chọn tùy theo mức độ mất nước ban đầu của bệnh nhân, huyết áp, nồng độ natri, kali và glucose. Nhìn chung, đầu tiên nên sử dụng dịch truyền là NS. Lượng khuyến cáo từ 1 – 1,5 L trong giờ đầu tiên, điều chỉnh tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Các dịch truyền tiếp theo sau nên dùng là NS 0.45% hoặc LR để ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan chuyển hóa do tăng clo huyết. Có thể bổ sung glucose khi đường huyết đạt mức 200 mg/dL ở bệnh nhân DKA, hoặc 250 – 300 mg/dL ở bệnh nhân HHS. Việc truyền đúng và đủ dịch truyền cấp cứu sẽ làm tăng đáp ứng với insulin. Phù não có thể xuất hiện nếu áp suất thẩm thấu giảm nhanh; tuy nhiên, đây là vấn đề thường chú ý ở các bệnh nhân nhi .

Phác đồ điều trị hạ natri máu được điều chỉnh khác nhau tùy thuộc vào thời gian, nồng độ natri trong máu, tình trạng thể tích, và các triệu chứng của bệnh nhân. Mục tiêu chung là bổ sung lượng natri huyết thanh từ 4 – 6 mEq/L trong vài giờ, nhưng không vượt quá 8 mEq/L trong 24h đầu tiên để tránh hội chứng hủy myelin cầu não. Tụt natri huyết cấp tính và nặng (<120 mEq/L) bao gồm các biểu hiện: rối loạn ý thức, co giật hoặc hôn mê. Trong trường hợp này cần điều trị cấp cứu bằng dung dịch muối ưu trương 3% với liều bolus 100 ml trong khoảng 10 phút đầu, sau đó truyền tiếp 100 mL trong 50 phút tiếp theo; cuối cùng tiến hành đánh giá lại. Mỗi liều bolus 100 mL sẽ làm tăng nồng độ natri từ 2-3 mEq/L. Những bệnh nhân giảm natri huyết cấp hoặc tối cấp nhưng không có triệu chứng lâm sàng cần được truyền dung dịch muối ưu trương 3% với tốc độ 0,5-2 ml/kg/h. Đối với những bệnh nhân giảm natri huyết thể vừa đến nặng do SIADH, hoặc có tình trạng tăng thể tích, điều trị ban đầu là truyền dịch với lượng hạn chế : ít hơn lượng nước tiểu xuất ra trong 24h khoảng 500 mL. NS không được ưa dùng vì nó làm tăng natri huyết chậm hơn so với dung dịch muối ưu trương và bệnh nhân SIADH không đáp ứng tốt với NS.

Hội chứng tiêu cơ vân đòi hỏi phải truyền dịch cấp cứu thật sớm và tích cực để ngăn ngừa tổn thương thận cấp tính (AKI) đồng thời tăng thải kali thừa qua nước tiểu. Dịch truyền ban đầu là NS với tốc độ từ 1-2 L/h. Bệnh nhân có CK huyết thanh ổn định (creatine kinase) <5,000 đơn vị/L không cần truyền tĩnh mạch, vì theo kết quả nghiên cứu nguy cơ mắc AKI ở nhóm bệnh nhân này khá thấp. Một số báo cáo cho thấy sử dụng dịch truyền hạn chế clo (LR) thay cho NS giúp giảm tỷ lệ AKI; tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào so sánh hiệu quả và sự an toàn giữa các loại dịch truyền trong trường hợp này.

Bệnh nhân bị bỏng sâu hoặc bỏng độ 3 > 30% tổng diện tích bề mặt cơ thể cần được cấp cứu bằng dịch truyền LR. Công thức Parkland được sử dụng để điều chỉnh dịch truyền bằng cách liên tục đánh giá tình trạng của bệnh nhân thông qua lượng nước tiểu và huyết động nhằm thực hiện bất kỳ thay đổi nào nếu cần thiết. Sau 8 giờ đầu, nếu bệnh nhân tiếp tục cần truyền lượng dịch lớn, có thể thay 1/3 lượng albumin bằng dung dịch tinh thể, lưu ý điều chỉnh liều 1 cc albumin tương đương với 3 cc dịch tinh thể.

Các biến chứng lớn nhất có thể xảy ra khi điều trị bù dịch không hợp lý là truyền thể tích không đủ hoặc quá nhiều, rối loạn điện giải hoặc các biến chứng về huyết động.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

·           Trừ một số trường hợp đặc biệt, không có bằng chứng lâm sàng nào cho thấy sử dụng dịch keo hiệu quả vượt trội hơn dịch tinh thể 

·           Bệnh nhân mất nước qua đường tiêu hóa do nôn mửa, hẹp môn vị, hút dịch qua sonde dạ dày có thể bị nhiễm toan chuyển hóa do tăng clo huyết. Đối với những bệnh nhân này, tốt nhất là truyền dung dịch muối sinh lý 

·           Bệnh nhân bị tiêu chảy nặng cần bù dịch tĩnh mạch thì nên sử dụng LR do dung dịch này giúp kiểm soát tốt nhiễm toan do tăng clo huyết (có thể xảy ra).

·           Hội chứng tiêu cơ vân đòi hỏi phải truyền dịch cấp cứu thật sớm và tích cực để ngăn ngừa tổn thương thận cấp tính (AKI) đồng thời tăng thải kali thừa qua nước tiểu. Dịch truyền ban đầu là NS với tốc độ từ 1-2 L/h.

·           Bệnh nhân DKA hoặc HHS cần được bù dịch và điện giải một cách thận trọng, dịch truyền ban đầu được khuyến cáo là NS với tốc độ 1-1,5 L trong giờ đầu tiên, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

  • Thủ thuật internet

    Chương mới nhất: Tổng hợp một số code khung viền trang trí

  • Sổ tay người học tiếng anh y khoa hot icon

    Chương mới nhất: CHƯƠNG VIII: BỆNH ÁN VÀ LÀM THẾ NÀO ĐỂ LÀM BỆNH ÁN BẰNG TIẾNG ANH

  • Avoiding Errors in General Practice hot icon

    Chương mới nhất: Case 40 A middle-aged man with an ankle injury

  • Chưa phân loại

    Chương mới nhất: Trắc nghiệm môn chăm sóc nội khoa

  • Bs Thái Ngân Hà

    Chương mới nhất: Phình động mạch chủ và bóc tách mạch chủ: Các tips để thực hành

  • Group Bác sĩ siêu âm

    Chương mới nhất: Case Ung thư gan

  • Tim mạch học những điều cần biết hot icon

    Chương mới nhất: Chương 69 Bệnh tim mạch ở người nhiễm HIV/AIDS

  • Phác đồ sử dụng thuốc trong cấp cứu hot icon

    Chương mới nhất: Bảng 1. 3 Sốc giảm thể tích

  • Nhật ký bác sĩ ngoại khoa hot icon

    Chương mới nhất: Nhật ký bác sĩ ngoại khoa P13 – Viêm mô tế bào?

  • Cấp cứu theo kinh nghiệm- tập 1 hot icon

    Chương mới nhất: Sepsis 3


  • Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net