» CHƯƠNG XV: BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN CHƯƠNG XV: BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN – Y học online

Lâm sàng tim mạch học 2019

CHƯƠNG XV: BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN



1. TỔNG QUAN

Bệnh tim mạch ở phụ nữ có thai hiếm gặp ở châu Âu và các quốc gia phát triển, nhưng rất thường gặp ở các nước đang phát triển. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có khoảng nửa triệu sản phụ tử vong do hậu quả của các biến chứng có liên quan đến thai nghén, trong đó nguyên nhân do bệnh lý tim mạch là phổ biến. Trong các nguyên nhân do tim mạch, hay gặp nhất là tăng huyết áp (12%), các bệnh tim khác chiếm 20%. Tỷ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Theo các nghiên cứu của Bộ Y Tế, ước tính số sản phụ tử vong khoảng 220/100.000 trường hợp sinh đẻ, tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch chiếm một lượng lớn trong tổng số tử vong chung.

Trong quá trình mang thai, cơ thể người phụ nữ thay đổi nhiều về tâm lý, giải phẫu, sinh lý, huyết học, tuần hoàn, có thể gặp các triệu chứng như đánh trống ngực hay tiếng thổi tâm thu lành tính… Với người khỏe mạnh, hệ thống tim mạch thích nghi được với những thay đổi đó, nhưng với sản phụ có bệnh tim mạch thì thai nghén trở thành gánh nặng và làm cho các bệnh lý tim mạch trở nên nặng hơn, dễ xảy ra biến chứng cho mẹ và thai nhi.

Tại Việt Nam, bệnh tim thường gặp ở phụ nữ có thai vẫn liên quan nhiều đến bệnh van tim do di chứng thấp tim, một số khác do các bệnh tim bẩm sinh chưa được phát hiện và xử trí trước đó. Những sản phụ này có thể sẽ gặp nhiều nguy cơ trong quá trình thai nghén.

Những phụ nữ mang van nhân tạo cơ học thường gặp khó khăn trong vấn đề dùng thuốc chống đông như thế nào trong giai đoạn mang thai. Trong khi đó, bệnh thiếu máu cơ tim đang ngày càng trở nên phổ biến ở phụ nữ có thai do độ tuổi mang thai tăng lên và thói quen hút thuốc lá. Tách thành động mạch chủ và các nhánh của động mạch chủ trở nên thường gặp hơn ở phụ nữ mang thai. Ngoài ra, trong quá trình mang thai, một số phụ nữ có thể mắc một thể bệnh cơ tim có tiên lượng rất nặng nề – bệnh cơ tim chu sản.

Việc chăm sóc phụ nữ mang thai và sắp sinh có bệnh lý tim mạch đòi hỏi phải có sự phối hợp của đa chuyên khoa và xây dựng kế hoạch để quản lý, được theo dõi lưu trữ hồ sơ và phải có kế hoạch chủ động khi những sản phụ này chuyển dạ.

Chương này sẽ bao gồm các bệnh cảnh tim mạch quan trọng liên quan đến thai kỳ.

2. NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ TUẦN HOÀN Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Cung lượng tim tăng lên sớm ở phụ nữ mang thai, đạt mức tối đa ở giữa ba tháng giữa của thai kỳ. Đây là kết quả của việc tăng cả thể tích tống máu và tần số tim. Xuất hiện tình trạng giãn mạch ngoại biên, giảm sức cản của tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi.

Áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) không tăng, trong khi áp lực keo huyết tương giảm nên hiệu số giữa [Áp lực keo – Áp lực mao mạch phổi bít] giảm khoảng 28%, làm cho phụ nữ mang thai dễ bị phù phổi. Phù phổi sẽ dễ xảy ra nếu như tăng tiền gánh (ví dụ truyền dịch vào cơ thể), hoặc tăng tính thấm của mao mạch phổi (ví dụ trong tiền sản giật), hoặc do phối hợp cả hai.

Trong giai đoạn muộn của quá trình mang thai, ở tư thế nằm ngửa, tử cung và thai sẽ đè lên tĩnh mạch chủ dưới gây giảm lượng máu tĩnh mạch về tim, kết quả làm giảm thể tích tuần hoàn và cung lượng tim. Từ tư thế nằm nghiêng khi chuyển sang tư thế nằm ngửa sẽ làm giảm 25% cung lượng tim. Do đó phụ nữ mang thai nên nằm nghiêng trái hoặc nằm nghiêng phải bất cứ khi nào có thể. Việc giảm cung lượng tim dẫn đến giảm dòng máu đến tử cung, ảnh hưởng đến lượng máu nuôi thai gây ảnh hưởng đến thai nhi.

Quá trình chuyển dạ cũng làm tăng cung lượng tim (15% ở giai đoạn đầu và 50% ở giai đoạn thứ hai). Cơn co tử cung dẫn đến 300 – 500 mL máu tự động dồn ngược trở lại hệ tuần hoàn, sự đáp ứng của hệ giao cảm với cơn đau và lo lắng sẽ gây ra tăng nhịp tim và huyết áp. Cung lượng tim tăng lên nhiều hơn trong thời gian có cơn co tử cung và cả khoảng giữa những cơn co.

Sau khi sinh, cung lượng tim sẽ tăng ngay lập tức do giảm chèn ép của tĩnh mạch chủ dưới, và cơn co của tử cung (lúc đó đã rỗng) đẩy máu vào tuần hoàn hệ thống. Cung lượng tim tăng 60 – 80%, sau đó giảm nhanh tới giá trị trước khi đẻ trong vòng 1 giờ sau đẻ. Sự dịch chuyển của lượng dịch từ các khoảng ngoại bào làm tăng lượng máu tĩnh mạch trở về và tăng thêm thể tích tống máu. Do đó sản phụ có nguy cơ xuất hiện phù phổi ở giai đoạn hai của quá trình chuyển dạ và ngay sau sinh.

Bảng 15.1: Những thay đổi sinh lý của hệ tuần hoàn ở phụ nữ có thai

Cung lượng tim

40%

Thể tích tống máu

 

Tần số tim

Tăng 10 – 20 nhịp/phút

 

Huyết áp

Quý 1 và quý 2 thai kỳ

Quý 3 thai kỳ

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

 

Áp lực mao mạch phổi bít

 

Sức cản hệ đại tuần hoàn và sức cản mạch phổi

25 – 30%

Áp lực keo huyết tương

10 – 15%

Hình 15.1: Những thay đổi sinh lý trong khi mang thai

(Nguồn: Sách Thorne SA (2004). Pregnancy in heart disease. Heart 90: 450-6)

3. NHỮNG BIỂU HIỆN BÌNH THƯỜNG Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

3.1.      Khám lâm sàng

Các triệu chứng bao gồm: Mạch nảy mạnh, chìm sâu

Tiếng thổi tống máu thì tâm thu (gặp ở hơn 90% phụ nữ có thai, có thể tiếng thổi lớn, và nghe rõ ở khắp vùng trước tim) Tiếng T3

Nhịp nhanh xoang Ngoại tâm thu Phù ngoại biên

3.2.      Điện tâm đồ

Những đặc điểm sau trên điện tâm đồ có liên quan một phần tới sự thay đổi vị trí của tim: Ngoại tâm thu nhĩ và ngoại tâm thu thất.

Sóng Q nhỏ và T âm ở DIII.

Đoạn ST chênh xuống và T âm ở các chuyển đạo thành dưới và thành bên. Trục trái.

3.3.      Chẩn đoán hình ảnh

Ở phụ nữ có thai nếu có chỉ định cần thiết, bắt buộc vẫn có thể tiến hành chụp X quang vì lượng tia X ảnh hưởng tới thai nhi không đáng kể.

Siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản an toàn ở phụ nữ có thai. Đối với siêu âm tim qua thực quản, cần thận trọng tránh gây sặc cho bệnh nhân.

Cộng hưởng từ an toàn ở phụ nữ có thai

Nên trì hoãn thăm dò điện sinh lý và chụp mạch hoặc làm thủ thuật dưới màn huỳnh quang tăng sáng thường quy cho đến khi kết thúc quá trình mang thai trừ các trường hợp cấp cứu (ví dụ hội chứng mạch vành cấp, nong van hai lá cấp cứu).

4. NHỮNG LƯU Ý CHUNG Ở PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ BỆNH TIM MẠCH

Tim có khả năng bù trừ kém hơn hệ hô hấp, do đó, phụ nữ có bệnh tim nặng sẽ không có khả năng tăng cung lượng tim một cách tương xứng để đáp ứng với quá trình mang thai và chuyển dạ. Để đánh giá nguy cơ tim mạch trong quá trình mang thai, người phụ nữ cần được khảo sát một cách hệ thống các yếu tố bao gồm tiền sử, triệu chứng cơ năng, mức bão hòa oxy, nồng độ BNP, khả năng gắng sức và rối loạn nhịp. Nguy cơ của các bệnh đặc trưng đã được đánh giá trong phân loại mWHO sửa đổi (xem bảng 15.3). Nguy cơ ước tính cho mẹ và thai cũng cần tính đến các yếu tố đã được xác định trong các nghiên cứu lớn như nghiên cứu CARPEG, ZAHARA và ROPAC (xem bảng 15.2)

Bảng 15.2: Các yếu tố dự báo nguy cơ cho mẹ và thai nhi ( ESC 2018)

Các yếu tố dự đoán nguy cơ cho mẹ

Các yếu tố dự đoán nguy cơ cho thai

–   Có các vấn đề về tim mạch từ trước (suy tim, thiếu máu não cục bộ thoáng qua, đột quỵ thiếu máu não, rối loạn nhịp).

–   NYHA III – IV

–   Hẹp đường ra thất trái ( vừa – nặng)

–   Giảm chức năng tâm thu thất trái ( LVEF < 40%)

–   Giảm chức năng thất phải (TAPSE < 16 mm)

–   Hở van hai lá ( vừa – nặng)

–  NYHA III –IV hoặc tím trong giai đoạn trước sinh

–  Mẹ có hẹp đường ra thất trái

–  Mẹ hút thuốc

–  Độ bão hòa oxy của mẹ thấp ( SpO2 < 90%)

–  Dùng thuốc chống đông trong thời kỳ có thai

–  Van cơ học

–           Hở van ba lá ( vừa – nặng)

–           Tăng áp động mạch phổi

–           Các thuốc tim mạch sử dụng trước mang thai

–               Tím ( SpO2: 90%)

–           Hút thuốc lá

–           Bệnh van tim nhân tạo

–           Bệnh tim có tím đã sửa hoặc không

–       Mẹ có các biến cố tim mạch trong quá trình mang thai

–       Mẹ có giảm cung lượng tim trong lúc mang thai

–       Bất thường dòng chảy tử cung – rau thai trên siêu âm Doppler

Chú thích: ESC: European Society of Cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu) ;NYHA: New York Heart Association (Hiệp hội Tim mạch New York) ; LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction (Phân suất tống máu thất trái) ;SpO2: Saturation of peripheral oxygen (Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi); TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion

Phụ nữ với những yếu tố nguy cơ tim mạch như trên hoặc có những biến cố sản khoa cần được quản lý và hội chẩn đa chuyên khoa gồm: Bác sĩ tim mạch, bác sĩ sản khoa, bác sĩ gây mê hồi sức, bác sĩ nhi khoa để phối hợp điều trị. Khám trước sinh đều đặn và kiểm tra cẩn thận để phòng tránh hoặc điều trị sớm các tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng, đợt cấp của suy tim. Nên có sự phối hợp sớm của các bác sĩ gây mê sản khoa và xây dựng kế hoạch chuyển dạ an toàn.

Bảng 15.3: Bảng phân loại sửa đổi của Tổ chức y tế thế giới về nguy cơ tim mạch với bà mẹ mang thai bị bệnh tim mạch ( ESC 2018)

 

Chẩn đoán

 

mWHO I

 

mWHO II

 

mWHO II – III

 

mWHO III

 

mWHO IV

 

Trong trường hợp không có tổn thương khác đi kèm cũng như không có biến chứng

–  Hẹp phổi mức độ nhẹ

–  Còn ống động mạch

–  Sa van hai lá

–  Các tổn thương đơn giản đã được sửa chữa thành công (thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, bất thường

hội lưu tĩnh mạch

phổi.

–  Thông liên nhĩ, thông liên thất chưa sửa

–  Tứ chứng Fallot đã sửa chữa

–  Hầu hết các rối loạn nhịp (rối loạn nhịp trên thất).

–  Hội chứng Turner không

giãn động mạch

chủ

– Giảm nhẹ chức năng tâm thu thất trái (LVEF ≥ 45%)

– Bệnh cơ tim phì đại

– Các bệnh van tự nhiên không thuộc WHO I và WHO IV (ví

dụ: hẹp hai lá

nhẹ, hẹp chủ

trung bình)

–  Giảm vừa chức năng tâm thu thất trái

(LVEF 30% – 45%)

–  Bệnh cơ tim chu sản trước đây nhưng không suy giảm chức năng tâm thu thất trái

-Van cơ học

–  Thất trái hóa thất phải có giảm nhẹ

hoặc không giảm

chức năng thất trái

–  Tăng áp động mạch phổi

–  Rối loạn chức năng thất trái nặng (LVEF < 30%

hoặc NYHA III – IV)

–  Bệnh cơ tim chu sản và còn giảm chức năng tâm thu thất trái

–  Hẹp hai lá

khít

–  Hẹp chủ khít có triệu chứng

–  Giãn động mạch chủ mức độ nặng ( > 45 mm trong hội chứng Marfan hoặc các bệnh động mạch chủ di truyền, hội chứng Turner ASI > 25

mm/m2, tứ chứng Fallot > 50 mm)

–  Bệnh mạch Ehlers – Danlos

–  Hẹp ( tái hẹp) khít eo động mạch chủ

–  Phẫu thuật Fontan với bất kỳ biến chứng nào

– Ngoại tâm thu nhĩ ,ngoại tâm thu thất.

 

– Marfan hoặc các hội chứng động mạch chủ di truyền không kèm giãn động mạch chủ

 

– Động mạch chủ < 45 mm với van động mạch chủ hai lá van

–  Hẹp eo động mạch chủ đã sửa

–  Thông sàn nhĩ thất

–  Phẫu thuật Fontan

–  Các trường hợp khác mà triệu chứng cơ năng tốt và không có biến chứng tim mạch

–  Bệnh tim tím không triệu chứng

–  Bệnh tim phức tạp khác

–  Hẹp hai lá vừa

–  Hẹp chủ khít không triệu chứng

–  Giãn động mạch chủ mức độ trung bình ( 40 – 45 mm trong hội chứng Marfan hoặc các bệnh động mạch chủ di truyền, hội chứng Turner ASI > 20 – 25 mm/m2, tứ chứng Fallot < 50 mm)

-Nhịp nhanh thất

 

 

Nguy cơ

Không phát hiện nguy cơ tử vong

và tăng nhẹ nguy

cơ biến chứng cho

mẹ

Tăng nhẹ nguy cơ tử vong và

tăng vừa nguy

cơ biến chứng

cho mẹ

Tăng vừa nguy cơ tử

vong và tăng

vừa – nặng

nguy cơ biến

chứng cho

mẹ

Tăng đáng kể nguy cơ tử vong, và tăng

rất nhiều nguy cơ

biến chứng cho mẹ

Nguy cơ biến chứng và nguy

cơ tử vong cho

mẹ đều rất cao

 

Tỷ lệ biến cố

2,5 – 5%

5,7 – 10,5%

10 – 19%

19 – 27%

40 – 100%

 

Chăm sóc trong giai đoạn có thai

Bệnh viện địa phương

Bệnh viện địa phương

Bệnh viện chuyên khoa

Trung tâm chuyên về tim mạch và thai nghén

Trung tâm chuyên về tim mạch và thai nghén

Số lần theo dõi tối thiểu trong

giai đoạn mang

thai

1 – 2 lần

Mỗi quý 1 lần

Mỗi 2 tháng

Mỗi 2 tháng hoặc mỗi tháng

Hàng tháng

 

Nơi chuyển dạ

Bệnh viện địa phương

Bệnh viện địa phương

Bệnh viện chuyên khoa

Trung tâm chuyên về tim mạch và thai nghén

Trung tâm chuyên về tim mạch và thai nghén

Chú thích: ESC: European Society of Cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu); LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction (Phân suất tống máu thất trái); WHO: Tổ chức Y tế Thế giới; ASI: Aortic Size Index (Chỉ số kích thước động mạch chủ)

5. NHỮNG ĐIỂM MỚI THAY ĐỔI TRONG HƯỠNG DẪN CỦA ESC 2018 VỀ BỆNH TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Bảng 15.4: So sánh hướng dẫn điều trị bệnh tim và thai sản của ESC 2011 và 2018

 

ESC 2011

ESC 2018

Phân loại mWHO về nguy cơ cho mẹ

Củng cố phân loại mWHO về nguy cơ cho mẹ

Khuyến cáo nên đánh giá nguy cơ cho mẹ bị bệnh tim trước khi mang thai theo phân loại nguy cơ mWHO (IC)

 

Can thiệp hẹp van hai lá nặng trước khi mang thai

Nâng cấp khuyến cáo

Khuyến cáo can thiệp hẹp van hai lá trước khi mang thai nếu diện tích  van  <  1  cm2 (IC)

 

 

Chống đông đường uống ở phụ nữ có thai

Chống đông đường uống được khuyến cáo trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối cho đến tuần thứ 36. Tách biệt khuyến cáo giữa phụ nữ cần dùng liều thấp và liều cao kháng vitamin K trong thời kỳ 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ

Trong thời gian 3 tháng giữa và 3 tháng cuối cho đến tuần 36, kháng vitamin K được khuyến cáo cho phụ nữ cần liều thấp (Warfarin < 5 mg/24h, acenocoumarol < 2 mg/24h, phenprocoumon < 3 mg/24h) (IC)

 

Thuốc rối loạn nhịp ở phụ nữ có thai

Sotalol bị loại bỏ

Flecainide hoặc propafenone khuyến cáo được dùng để dự phòng cơn nhịp nhanh trên thất ở hội chứng WPW (IC)

UFH và LMWH ở phụ nữ có thai

 

 

Thay đổi từ UFH sang LMWH, tính liều theo cân nặng

 

LMWH là thuốc được lựa chọn để dự phòng và điều trị VTE ở tất cả phụ nữ mang thai (IB), tính liều theo cân nặng (IC)

Thay đổi: Điều chỉnh liều UFH hoặc LMWH trong vòng 36 giờ

 

Phụ nữ mang thai đang dùng UFH hoặc LMWH cần định lượng anti-Xa hàng tuần hoặc theo dõi aPTT để điều chỉnh liều trong vòng 36 giờ (IC)

Điều trị đốt điện cơn nhịp nhanh trên thất

 

Nâng cấp khuyến cáo IIb sang IIa

Đốt điện với bản đồ điện học được khuyến cáo điều trị cơn nhịp nhanh trên thất không dung nạp với điều trị bằng thuốc ở những trung tâm có kinh nghiệm (IIaC)

Chẩn đoán VTE

Thay đổi từ D-dimer sang chẩn đoán hình ảnh là lựa chọn ban đầu

Nếu siêu âm Doppler mạch máu âm tính, chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch được khuyến cáo để chẩn đoán VTE (IIaC)

Giãn động mạch chủ

Phẫu thuật trước khi có thai bị bỏ, trong hội chứng Turner cần theo dõi kích thước ĐM chủ/ diện tích da

Phụ nữ không được mang thai khi bị bệnh giãn ĐM chủ nặng (do di truyền như trong hội chứng Marfan ĐM chủ > 45 mm, van ĐM chủ có 2 lá van > 50 mm, > 27 mm/m2 BSA, hội chứng Turner ASI > 25 mm/m2 BSA (IIIC).

Lựa chọn khuyến cáo mới

Thông tim phải được khuyến cáo để chẩn đoán xác định PAH, có thể thông tim đo áp lực ĐMP trong thời kỳ mang thai nhưng chỉ định cần cân nhắc kỹ (IC)

 

LMWH được khuyến cáo điều trị ở phụ nữ mang thai có tăng áp lực mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính (IC)

 

Ở bệnh nhân thuyên tắc ĐM phổi, tiêu huyết khối chỉ được khuyến cáo ở trường hợp tụt áp nặng hoặc có sốc

Phụ nữ có nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao khuyến cáo đổi LMWH sang UFH 36 giờ trước khi sinh và dừng truyền UFH 4 – 6 giờ trước giờ đẻ dự tính. aPTT phải về bình thường trước khi gây tê tại chỗ (IC)

 

Phụ nữ có nguy cơ thuyên tắc huyết khối thấp đang điều trị bằng LMWH, đẻ chỉ huy hoặc mổ đẻ khuyến cáo sau 24 giờ sau liều LMWH cuối (IC)

Phụ nữ có mong muốn mang thai và cần phẫu thuật thay van tim phải hội chẩn các chuyên gia tim mạch để lựa chọn loại van (IC)

Khuyến cáo người có van nhân tạo khi mang thai cần được theo dõi tại trung tâm có các chuyên gia về tim mạch ở phụ nữ mang thai (IC)

Phụ nữ mang thai có tăng áp ĐMP tiên phát, điều trị cần xem xét bắt đầu ngay (IIaC)

Bệnh nhân đang hoặc có tiền sử tách thành ĐM chủ cần được mổ đẻ (IIaC)

Chẹn beta được chỉ định điều trị cho phụ nữ mang thai bị hội chứng Marfan hoặc các bệnh di truyền về ĐM chủ khác (IIaC)

Khởi động chuyển dạ đẻ cần bắt đầu từ tuần thứ 40 của thai kỳ với các phụ nữ bị bệnh tim (IIaC)

Với phụ nữ bị bệnh cơ tim chu sản, điều trị bằng bromocriptine nhằm cắt sữa sau sinh để có thể bắt đầu điều trị suy tim sớm (IIbB)

Người bị bệnh van tim trong hội chứng Ehlers-Danlos không được mang thai (IIIC)

Người phụ nữ đang điều trị bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hoặc aspirin liều thấp không được cho con bú (IIIC)

Những điểm mới

Áp dụng phân loại mWHO để phân tầng nguy cơ khi sinh

Đưa thêm khái niệm nhóm bác sĩ thai sản – tim mạch

Chú ý hơn về hỗ trợ trị liệu sinh sản

Thảo luận về việc dùng bromocriptine để cắt sữa sau sinh ở bệnh nhân bệnh cơ tim chu sản

Đưa thêm vào mức độ đặc trưng về việc theo dõi huyết động khi chuyển dạ dựa trên nguy cơ loạn nhịp tim thấp/vừa/cao

Nhiều thông tin về dược lực học của thuốc ở phụ nữ mang thai, nhiều thông báo chi tiết hơn về dược động học trên thực nghiệm trên súc vật với các loại thuốc

Tử vong xung quanh mổ đẻ được thảo luận

Đưa ra lời khuyên về ngừa thai và chấm dứt thai kỳ ở những phụ nữ mắc bệnh tim mạch

Chú thích: ESC: Hội Tim mạch Châu Âu; WHO: Tổ chức Y tế Thế giới; ĐM chủ: Động mạch chủ ; ĐMP: Động mạch phổi; WPW: Wolff – Parkinson – White; VTE: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, PAH: Tăng áp lực động mạch phổi, UFH: Heparin không phân đoạn. LMWH: Heparin trọng lượng phân tử thấp. BSA: Body Surface Area (Diện tích bề mặt cơ thể)

6. TĂNG HUYẾT ÁP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Tăng huyết áp gặp ở 5 – 10% phụ nữ mang thai trên thế giới, đây là một trong những bệnh lý tim mạch hàng đầu làm tăng tỷ lệ tử vong cho mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh. Nguy cơ của mẹ bao gồm rau bong non, đột quỵ, suy đa tạng, tử vong chu sản. Thai nhi có nguy cơ cao bị chậm phát triển trong buồng tử cung, sinh non và thai lưu, với tỷ lệ lần lượt là 25%, 27% và 4% trên các bệnh nhân tiền sản giật.

 6.1.     Định nghĩa

Định nghĩa tăng huyết áp ở phụ nữ có thai chỉ dựa vào chỉ số huyết áp đo tại bệnh viện (hoặc phòng khám) với huyết áp tâm thu

≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.

Tăng huyết áp nhẹ khi huyết áp tâm thu từ 140 – 159 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 90 – 109 mmHg. Tăng huyết áp nặng khi huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg.

6.2.      Phân loại tăng huyết áp ở phụ nữ có thai gồm 4 loại như sau:

Tăng huyết áp có từ trước : Huyết áp ≥ 140/90 mmHg từ trước khi mang thai hoặc chẩn đoán trước tuần 20 của thai kỳ, thường kéo dài quá 42 ngày sau đẻ và có thể kèm theo protein niệu. Tỷ lệ gặp khoảng 1 – 5%.

Tăng huyết áp thai nghén : Tăng huyết áp xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ, có thể kèm hoặc không kèm protein niệu nhưng không kèm các dấu hiệu hoặc triệu chứng của tiền sản giật và thường hết trong vòng 42 ngày sau khi sinh. Tỷ lệ gặp từ 6 – 7%.

Tiền sản giật:

Tăng huyết áp xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ kèm theo protein niệu 24 giờ > 300 mg hoặc tỷ số protein niệu/creatinin niệu ≥ 30 mg/mmol.

Nếu không có protein niệu, tiền sản giật được định nghĩa khi tăng huyết áp mới mắc kèm một trong những đặc điểm sau: số lượng tiểu cầu giảm < 100.000/μL, nồng độ creatinin máu > 1,1 mg/dL, hoặc gấp đôi nồng độ creatinin ở người không có bệnh thận khác, nồng độ men gan tăng gấp đôi, phù phổi cấp, có các dấu hiệu thần kinh hoặc thị giác. Tỷ lệ gặp 2 – 5%.

Tăng huyết áp có từ trước làm tăng nặng thêm tình trạng của tăng huyết áp thai kỳ có protein niệu.

Tăng huyết áp không phân loại trước sinh : Thuật ngữ này được dùng khi huyết áp được đo lần đầu tiên sau tuần thứ 20 của thai kỳ và được chẩn đoán là tăng huyết áp. Việc đánh giá lại sau 42 ngày sau sinh là cần thiết để chẩn đoán.

6.3.      Phòng ngừa tiền sản giật

Những phụ nữ có nguy cơ cao hoặc nguy cơ vừa mắc tiền sản giật nên uống aspirin 100 – 150 mg mỗi ngày từ tuần 12 đến tuần 36 – 37.

Nguy cơ mắc tiền sản giật cao gồm: Tăng huyết áp ở lần mang thai trước, bệnh thận mạn tính, bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống hoặc hội chứng kháng phospholipid, đái tháo đường type 1 hoặc type 2, tăng huyết áp mạn tính.

Nguy cơ mắc tiền sản giật vừa gồm: Mang thai lần đầu, tuổi ≥ 40, khoảng cách giữa các lần mang thai > 10 năm, BMI ≥ 35 kg/m 2 ở lần khám đầu tiên, tiền sử gia đình có người bị tiền sản giật, mang thai nhiều lần.

Bổ sung canxi (1,5 – 2 g/24h) được khuyến cáo để phòng ngừa tiền sản giật ở phụ nữ dinh dưỡng kém. Vitamin C và E không làm giảm nguy cơ tiền sản giật.

6.4.      Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai

Bảng 15.5: Các thuốc hạ áp và tính an toàn với phụ nữ có thai (Theo ESC 2018)

Tên thuốc

Mức độ khuyến cáo của FDA

Thuốc đi qua rau thai hoặc sữa

Tác dụng phụ

Methyldopa

B

Qua rau: có Qua sữa: có

Hạ huyết áp nhẹ ở thai nhi

Atenolol

D

Qua rau: có Qua sữa: Có

Thai nhi: nhẹ cân, nhịp chậm và hạ đường máu

 

 

 

 

Bisoprolol

C

Qua rau: có

Qua sữa: có

Thai nhi: nhịp chậm và hạ đường máu

Metoprolol

C

Qua rau: có Qua sữa: có

Thai nhi: nhịp chậm và hạ đường máu

Labetalol

C

Qua rau: có Qua sữa: có

Thai nhi: chậm phát triển trong tử cung, nhịp chậm, hạ đường máu

Nifedipin

C

Qua rau: có Qua sữa: có

Hạ huyết áp ở mẹ và hạ oxy máu ở thai

Verapamil

C

Qua rau: có Qua sữa: có

Dung nạp tốt

Các ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II

D

Qua rau: có Qua sữa: có

Thai nhi: loạn sản thận hoặc ống thận, rối loạn phát triển xương sọ, khớp lớn, giảm sản phổi, thiếu máu, thai lưu

Spironolacton

D

Qua rau: có Qua sữa: có

Tác dụng kháng androgen

Furosemid

C

Qua rau: có Qua sữa: có

Thiểu ối

Ghi chú về phân loại FDA về tính an toàn của thuốc: Loại B (Không có bằng chứng về nguy cơ). Loại C (có tác dụng phụ trên thai ở nghiên cứu trên động vật. Chưa có nghiên cứu thiết kế tốt trên người). Loại D (có bằng chứng gây hại trên người. Cân nhắc nguy cơ cho thai nhi và lợi ích cho mẹ).

Chú thích: ESC: Hội Tim mạch Châu Âu; FDA: The Food and Drug Administration (Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ)

6.5.      Điều trị

a.         Điều trị không dùng thuốc

Điều trị không dùng thuốc nên được cân nhắc ở phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp, tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra rằng biện pháp này có hiệu quả thấp trong điều trị tăng huyết áp thai kỳ. Các biện pháp gồm:

Hạn chế hoạt động thể lực

Chế độ ăn bình thường không cần hạn chế muối đặc biệt khi sản phụ sắp sinh vì ăn giảm muối có thể gây giảm thể tích trong lòng mạch.

Cung cấp ít nhất 1g canxi hàng ngày giúp giảm nguy cơ tiền sản giật.

Dầu cá, vitamin không có vai trò trong phòng ngừa tăng huyết áp ở phụ nữ có thai.

Không khuyến cáo giảm cân trong khi mang thai kể cả ở người béo phì vì có thể gây giảm cân nặng ở thai nhi và chậm phát triển ở trẻ sau này.

Phụ nữ béo phì (BMI ≥ 30 kg/m²) được khuyến cáo tránh tăng quá 6,8 kg cân nặng trong thai kỳ.

b.        Điều trị tăng huyết áp mức độ nhẹ (huyết áp 140-159/90-109 mmHg)

Mục đích điều trị làm giảm biến cố cho mẹ nhưng các thuốc sử dụng phải an toàn với thai nhi. Tuy nhiên lợi ích cho mẹ và thai nhi của các thuốc điều trị tăng huyết áp không được nghiên cứu rộng rãi. Alpha-methyldopa là thuốc có các bằng chứng tốt nhất từ một thử nghiệm cách đây hơn 40 năm.

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy không có sự khác biệt về nguy cơ các biến chứng nặng ở người mẹ giữa kiểm soát huyết áp chặt chẽ so với không chặt chẽ ở phụ nữ có thai. Tuy nhiên, các phân tích sâu hơn gợi ý kiểm soát huyết áp chặt chẽ sẽ làm giảm tăng huyết áp tiến triển nặng và tiền sản giật.

Không có dữ liệu định nghĩa về đích điều trị huyết áp tối ưu ở phụ nữ mang thai. Tuy nhiên, nên duy trì huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg ở người phụ nữ có thai tăng huyết áp đang điều trị thuốc hạ huyết áp.

Khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu 2018 khởi đầu điều trị khi:

Tất cả phụ nữ mang thai có huyết áp ≥ 150/95 mmHg kéo dài

Hoặc > 140/90 mmHg ở bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp thai kỳ kèm hoặc không kèm protein niệu; tăng huyết áp  có từ trước làm nặng thêm tăng huyết áp thai kỳ; tăng huyết áp có triệu chứng hoặc kèm tổn thương cơ quan đích dưới lâm sàng ở bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ.

c.         Điều trị tăng huyết áp mức độ nặng (≥ 160/110 mmHg)

Hội tim mạch Châu Âu coi huyết áp ≥ 170/110 mmHg là cấp cứu ở phụ nữ có thai, những bệnh nhân này nên được nhập viện ngay. Điều trị có thể khởi đầu bằng các thuốc như labetalol đường tĩnh mạch, methyldopa uống hoặc thuốc chẹn kênh canxi, nitroglycerin truyền tĩnh mạch trong trường hợp tăng huyết áp nặng có phù phổi.

Trong trường hợp bệnh nhân tăng huyết áp cơn có sản giật hoặc sản giật nặng (kèm hoặc không kèm xuất huyết, tăng men gan và giảm tiểu cầu), bệnh nhân cần phải nhập viện và điều trị thuốc hạ huyết áp, khi tình trạng người mẹ ổn định cần cân nhắc đình chỉ thai nghén. Truyền tĩnh mạch magie sulfate được khuyến cáo để dự phòng sản giật.

Các chuyên gia đưa ra đồng thuận nên hạ huyết áp < 160/105 mmHg để phòng ngừa biến chứng tăng huyết áp cấp tính ở người mẹ. Labetalol và nicardipin được chứng minh an toàn và hiệu quả trong điều trị tiền sản giật nặng.

Trong trường hợp có phù phổi cấp, cần truyền nitroglycerin tĩnh mạch với liều khởi đầu 5 μg/min và tăng dần liều mỗi 3 – 5 phút cho tới khi liều tối đa 100 μg/min.

Chỉ định đình chỉ thai nghén khi: Tiền sản giật kèm rối loạn thị giác hoặc xuất huyết hoặc khi thai 37 tuần dù không triệu chứng.

6.6.      Khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu (ESC 2018) về điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai

Khuyến cáo sử dụng aspirin 100 – 150 mg/ngày ở phụ nữ có nguy cơ cao hoặc nguy cơ trung bình mắc tiền sản giật từ tuần thai 12 đến tuần thai 36 – 37 (I-A).

Người bị tăng huyết áp thai kỳ, tăng huyết áp mạn tính hoặc tăng huyết áp kèm tổn thương cơ quan đích dưới lâm sàng nên khởi đầu thuốc điều trị khi huyết áp tâm thu > 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHg (I-C).

Trong các trường hợp còn lại, nên khởi đầu thuốc huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 150 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 95 mmHg (I-C).

Methyldopa (I-B), labetalol và thuốc chẹn kênh canxi (I-C) được khuyến cáo lựa chọn trong điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai.

Chống chỉ định dùng thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể hoặc thuốc ức chế renin trực tiếp ở phụ nữ mang thai (III-C).

Huyết áp tâm thu ≥ 170 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg ở phụ nữ có thai là tình trạng cấp cứu cần phải nhập viện (I-C).

Trong trường hợp tăng huyết áp nặng, thuốc điều trị nên sử dụng là labetalol đường tĩnh mạch, methyldopa đường uống hoặc nifedipin (I-C).

Khuyến cáo điều trị cơn tăng huyết áp bằng labetalol tĩnh mạch hoặc nicardipine tĩnh mạch kèm magie sulfate (I-C). Tiền sản giật kèm phù phổi cấp nên được xử trí bằng truyền tĩnh mạch nitroglycerin (I-C).

Ở phụ nữ tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật, nên đình chỉ thai nghén ở tuần thai 37 (I-B).

Nên đình chỉ thai nghén ở bệnh nhân tiền sản giật kèm theo các tình trạng nặng như rối loạn thị giác hoặc chảy máu (I-C). Chống chỉ định dùng thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể hoặc thuốc ức chế trực tiếp renin (III-C).

7. BỆNH VAN TIM Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Bệnh van tim tác động đến khoảng 1% những phụ nữ có thai và làm tăng nguy cơ cho mẹ, thai và trẻ sơ sinh. Các dấu hiệu nguy cơ cao bao gồm:

Suy thất trái (chức năng tâm thu thất trái EF < 40%).

Hẹp các van tim bên trái (diện tích van động mạch chủ < 1,5 cm2 hoặc hẹp van hai lá với diện tích lỗ van < 2 cm2) Tiền sử bệnh lý tim mạch của người mẹ (suy tim sung huyết, thiếu máu não cục bộ thoáng qua, đột quỵ não)

Có triệu chứng suy tim (NYHA độ II trở lên)* [1] .

Nguy cơ tăng lên với mỗi yếu tố, xem tại bảng dưới:

Bảng 15.6: Phân độ nguy cơ bệnh van tim ở phụ nữ có thai

( Nguồn: Sách Oxford Handbook of Cardiology 2.0)

Phân độ nguy cơ bệnh van tim ở phụ nữ có thai Nguy cơ mẹ và thai nhi thấp

Hẹp van đ ộng mạch chủ không triệu chứng với chênh áp trung bình < 50 mmHg và chức năng thất trái bình thường. Hở van động mạch chủ, NYHA độ I/II và chức năng thất trái bình thường.

Hở van hai lá với NYHA I/II và thất trái bình thường

Sa van hai lá không gây hở van hoặc hở van nhẹ – vừa và chức năng thất trái bình thường.

Hẹp van hai lá nhẹ – vừa (diện tích lỗ van > 1.5 cm2, chênh áp < 5 mmHg), không có tăng áp lực động mạch phổi nặng. Hẹp van động mạch phổi nhẹ – vừa.

Nguy cơ mẹ và thai nhi cao

Hẹp khít van động mạch chủ có hoặc không có triệu chứng. Hở van động mạch chủ với NYHA độ III hoặc IV.

Hẹp van hai lá với NYHA II trở lên. Hở van hai lá với NYHA III hoặc IV

Bệnh van động mạch chủ, hoặc bệnh van hai lá hoặc cả hai, dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi nặng > 75% áp lực động mạch hệ thống).

Bệnh van động mạch chủ, hoặc bệnh van hai lá hoặc cả hai, với giảm chức năng thất trái (LVEF < 40%). Mẹ có triệu chứng tím do giảm bão hòa oxy..

Suy tim (NYHA III hoặc IV).

Nguy cơ cao của người mẹ

Suy chức năng tâm thu thất trái (LVEF < 40%). Tiền sử suy tim.

Tiền sử đột quỵ não hoặc thiếu máu não thoáng qua .

Nguy cơ cao của trẻ sơ sinh

Tuổi mẹ < 20 hoặc > 35 tuổi.

Mẹ sử dụng warfarin trong suốt quá trình mang thai. Mẹ hút thuốc lá trong quá trình mang thai.

Mẹ mang thai nhiều lần.

Chú thích: NYHA: New York Heart Association (Hiệp hội Tim mạch New York); LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction (Phân suất tống máu thất trái)

8. HẸP HAI LÁ Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Đây là bệnh lý khá thường gặp ở Việt Nam. Giai đoạn mới mang thai, người bệnh có thể không có triệu chứng lâm sàng, tuy nhiên biểu hiện của bệnh có thể xấu dần đi do nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp hoặc tăng cung lượng tim. Biến chứng thường gặp nhất là phù phổi cấp do tăng áp lực nhĩ trái được thúc đẩy bởi tăng tần số tim hoặc tăng thể tích tuần hoàn (hay diễn ra trong pha thứ 3 của quá trình chuyển dạ hoặc do truyền dịch không kiểm soát). Nguy cơ phù phổi tăng lên nếu hẹp van hai lá khít (diện tích lỗ van < 1 cm2), có triệu chứng mức độ trung bình hoặc nặng từ trước khi mang thai và được chẩn đoán muộn.

Điều trị:

Phụ nữ bị hẹp van hai lá khít được khuyến cáo nên trì hoãn mang thai cho đến khi nong van hoặc sau phẫu thuật thay van (nếu không nong van được).

Thuốc chẹn beta thích hợp trong thời kỳ mang thai do làm giảm tần số tim, tăng thời gian đổ đầy tâm trương, và giảm nguy cơ phù phổi.

Thuốc lợi tiểu có thể tiếp tục sử dụng trong thai kỳ, tuy nhiên cần theo dõi sát do nguy cơ gây thiểu ối.

Nếu điều trị nội khoa không hiệu quả, hoặc hẹp van hai lá quá khít, thủ thuật nong van hai lá có thể tiến hành an toàn và thành công ở phụ nữ có thai nếu hình thái van phù hợp. Tỷ lệ biến chứng nặng của nong van hai lá qua da khoảng 1%, trong khi phẫu thuật sửa van hai lá kín có nguy cơ tử vong thai nhi từ 5 – 15%, tử vong mẹ 3%, phẫu thuật mổ sửa van mở có tỷ lệ tử vong thai nhi 15 – 33%, tử vong mẹ 5%.

Sản phụ bị hẹp van hai lá nên tránh tư thế nằm ngửa hoặc tư thế sản khoa nhiều nhất có thể trong quá trình chuyển dạ và sinh. Tránh quá tải dịch, kể cả khi có biểu hiện thiểu niệu, có dấu hiệu mất máu đáng kể cũng không nên truyền dịch quá nhiều. Nếu xảy ra phù phổi cấp, nên được xử trí theo cách thông thường với thở oxy và thuốc lợi tiểu, khởi đầu sớm với thuốc chẹn beta có thể có lợi để giảm tần số tim.

Một số khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu năm 2018:

Bệnh nhân có triệu chứng hoặc có tăng áp lực mạch phổi khuyến cáo lựa chọn thuốc chẹn beta chọn lọc trên beta 1 (I-B). Nếu triệu chứng sung huyết dai dẳng dù đã dùng chẹn beta, khuyến cáo sử dụng thêm thuốc lợi tiểu (I-B).

Nên tiến hành can thiệp trước khi mang thai cho những bệnh nhân có diện tích lỗ van hai lá dưới 1,0 cm2 (I-C).

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông heparin hoặc kháng vitamin K trong trường hợp rung nhĩ, huyết khối nhĩ trái hoặc tiền sử tắc mạch (I-C).

Can thiệp được cân nhắc trước khi mang thai nếu diện tích lỗ van dưới 1,5 cm2 (IIa-C).

Nong van hai lá bằng bóng qua da được khuyến cáo khi mang thai nếu có triệu chứng nặng nề hoặc áp lực động mạch phổi tâm thu trên 50 mmHg dù điều trị nội khoa tối ưu (IIa-C).

9. BỆNH LÝ VAN TIM KHÁC Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

9.1.      Hở van hai lá

Thông thường, hở van hai lá do sa van thường được dung nạp tốt do sức cản đại tuần hoàn thấp khi mang thai. Chức năng thất trái là yếu tố quan trọng trong đánh giá nguy cơ (chức năng bình thường tiên lượng sẽ tốt hơn).

Khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu năm 2018 chung cho các tổn thương hở van hai lá và van động mạch chủ:

Phẫu thuật được cân nhắc trước khi mang thai nếu hở van hai lá hoặc hở van động mạch chủ nặng, có triệu chứng của suy chức năng thất trái hoặc giãn buồng tim (I-C).

Phụ nữ có thai với tổn thương hở van tim có triệu chứng khuyến cáo điều trị nội khoa (I-C).

9.2.      Hẹp van động mạch chủ

Thường là bẩm sinh. Nếu hẹp van động mạch chủ nặng hoặc có triệu chứng, cần khuyên bệnh nhân trì hoãn mang thai đến khi phẫu thuật sửa chữa. Nếu bệnh nhân mang thai và triệu chứng vẫn còn, có thể xem xét đình chỉ thai. Phẫu thuật thay van hoặc nong van bằng bóng đều có nguy cơ cao.

Một số khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu năm 2018:

Can thiệp được khuyến cáo trước khi mang thai ở bệnh nhân có hẹp van động mạch chủ khít nếu: Có triệu chứng (I-B)

Hoặc rối loạn chức năng thất trái (EF < 50%) (I-C)

Hoặc có triệu chứng khi làm nghiệm pháp gắng sức (I-C)

Can thiệp được cân nhắc trước khi mang thai ở bệnh nhân có hẹp van động mạch chủ khít không triệu chứng nếu huyết áp tụt dưới mức nền trong khi làm nghiệm pháp gắng sức (IIa-C)

Nong van bằng bóng có thể được cân nhắc trong khi mang thai nếu hẹp van động mạch chủ khít và triệu chứng nặng (IIa-C)

9.3.      Hở van động mạch chủ

Thường dung nạp tốt do giảm sức cản hệ thống khi mang thai, làm giảm thể tích dòng hở. Điều trị bằng thuốc giãn mạch hoặc lợi tiểu khi có triệu chứng quá tải dịch.

– Nếu được chẩn đoán hở van động mạch chủ trước khi mang thai, cần cân nhắc phẫu thuật thay van nếu có chỉ định.

– Nếu hở van động mạch chủ cấp nặng trong khi mang thai mà chỉ định thay van là bắt buộc, cần đình chỉ thai nghén (nếu thai có khả năng sống sót) trước khi phẫu thuật thay van.

10.VAN TIM CƠ HỌC Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Điều trị nội khoa tối ưu cho phụ nữ mang thai có van tim cơ học hiện còn nhiều tranh cãi, do có sự xung đột giữa lợi ích giữa mẹ và con. Phụ nữ có van cơ học cần phải dùng chống đông suốt đời kể cả khi mang thai do nguy cơ cao bị huyết khối. Warfarin có ảnh hưởng thai nhi nếu được dùng giữa tuần thứ sáu đến tuần thứ mười hai của thai kỳ, do làm tăng nguy cơ sảy thai, chết non, và xuất huyết não của thai nhi. Có một số bằng chứng về tác dụng phụ của warfarin liên quan đến liều dùng để duy trì PT- INR > 2, với liều quá 5 mg có nguy cơ cao gây quái thai, sảy thai, chết khi sinh. Heparin và heparin trọng lượng phân tử thấp, mặc dù được dùng đủ liều, vẫn có nguy cơ huyết khối trên van và tai biến tắc mạch.

10.1.    Điều trị

Có thể chọn 1 trong 3 phác đồ:

Tiếp tục điều trị w arfarin trong suốt thời kỳ mang thai, chỉ dừng trước khi đẻ, và đây là sự lựa chọn an toàn nhất cho người mẹ.

Thay thế warfarin bằng heparin không phân đoạn liều thấp hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp từ tuần 6-12 thai kỳ để tránh tác dụng của warfarin lên thai nhi.

Sử dụng heparin khô ng phân đoạn và h eparin trọng lượng phân tử thấp trong suốt toàn bộ thời kỳ mang thai.

Lựa chọn phác đồ nào tùy thuộc vào nhiều yếu tố:

Loại van cơ học: Nguy cơ huyết khối ít hơn với van hai cánh thế hệ mới (ví dụ CarboMedics) so với van thế hệ đầu hình bi lồng (ví dụ Starr- Edwards), hoặc van thế hệ hai có một cánh (ví dụ Bjork-Shiley)

Vị trí van được thay: Van động mạch chủ ít nguy cơ huyết khối hơn van hai lá. Số lượng van cơ học.

Liều warfarin để duy trì PT-INR đạt ngưỡng điều trị. Tiền sử tắc mạch do huyết khối trước đó.

Bất cứ phác đồ nào nói trên cũng phải dừng warfarin và thay bằng heparin 10 ngày trước khi sinh để thải hết warfarin khỏi tuần hoàn của thai. Khi đẻ, ngừng điều trị bằng heparin. Warfarin được khuyến cáo sử dụng lại 3 – 5 ngày sau đẻ. Trong trường hợp có biến cố chảy máu, hoặc cần mổ đẻ cấp cứu khi đang dùng chống đông đạt liều, warfarin có thể được trung hòa tác dụng bằng plasma tươi đông lạnh và vitamin K, heparin được trung hoà bằng protamin sulfat. Hạn chế dùng vitamin K vì thuốc gây khó khăn cho việc điều trị chống đông bằng warfarin sau đẻ.

10.2.    Thuốc c hống đông ở phụ nữ có thai

Heparin trọng lượng phân tử thấp (low molecular weight heparin-LM WH ): Có tác dụng chống đông hiệu quả. Không qua rau thai. Sinh khả dụng tốt sau khi tiêm dưới da. Tính liều dễ dàng theo cân nặng. Nguy cơ giảm tiểu cầu và loãng xương rất hiếm gặp. Tác dụng phụ: xuất huyết, tụ máu vết thương, phản ứng dị ứng tại chỗ tiêm.

Heparin không phân đoạn (unfractionated heparin- UFH). Hiếm khi được sử dụng từ khi heparin trọng lượng phân tử thấp trở thành thuốc được lựa chọn trong thời kỳ mang thai.Thuốc được dùng đường tĩnh mạch, sử dụng hạn chế, chủ yếu để điều trị thuyên tắc động mạch phổi diện rộng và trong giai đoạn gần sinh, khi cần hết tác dụng nhanh (và không cần trung hoà) như trong trường hợp mổ đẻ cấp cứu. Tác dụng phụ: xuất huyết ở vết mổ, giảm tiểu cầu – hội chứng HIT (cần theo dõi cẩn thận bằng xét nghiệm máu), loãng xương, rụng tóc.

Warfarin: Chống đông đường uống có hiệu quả, qua được rau thai, tăng nguy cơ sảy thai, chết non. Nhiều nghiên cứu cho thấy có hiệu quả hơn là heparin không phân đoạn trong phòng ngừa huyết khối van nhân tạo ở phụ nữ có thai. Tác dụng phụ: xuất huyết mẹ và thai nhi, quái thai trong quý đầu thai kỳ do vậy tránh dùng ở giai đoạn này (thay bằng heparin trọng lượng phân tử thấp).

Aspirin: Dùng thêm liều thấp 75 mg cùng với heparin trọng lượng phân tử thấp ở phụ nữ có thai có van nhân tạo cũng như ở bệnh nhân có nguy cơ cao (rung nhĩ, suy chức năng thất trái, tiền sử tai biến do huyết khối).

Khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu năm 2018 về sử dụng thuốc chống đông trong thai nghén. Các khuyến cáo đều ở mức bằng chứng C.

Nhóm khuyến cáo loại I

Khuyến cáo mổ đẻ nếu xảy ra chuyển dạ khi bệnh nhân đang dùng kháng vitamin K hoặc thời gian dừng thuốc kháng vitamin K chưa đủ 2 tuần.

Nên dừng thuốc kháng vitamin K đường uống, chuyển sang heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp từ tuần thứ 36.

Nếu sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp, khuyến cáo mục tiêu anti- Xa sau tiêm 4-6h đạt 0,8 – 1,2U/L (van ĐM chủ nhân tạo) hoặc 1,0 – 1,2 U/L (van hai lá hoặc van tim bên phải nhân tạo)

Nên chuyển heparin trọng lượng phân tử thấp thành heparin không phân đoạn (duy trì aPTT bệnh/chứng ≥ 2) ít nhất 36 giờ trước khi sinh. Duy trì truyền tới 4 – 6 giờ trước sinh và bắt đầu truyền lại sau sinh 4-6 giờ nếu không có biến chứng chảy máu.

Trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối cho đến tuần thứ 36, thuốc kháng vitamin K đường uống có thể sử dụng nếu chỉ cần đến liều thấp (warfarin < 5 mg/24h hoặc phenprocoumon < 3 mg/24h hoặc acenocoumarol < 2 mg/24h)

Nhóm khuyến cáo loại IIa

Có thể cân nhắc sử dụng kháng vitamin K đường uống liều cao ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối đến tuần thứ 36.

Có thể cân nhắc dùng kháng vitamin K đường uống ở 3 tháng đầu nếu dùng liều thấp và sau khi có sự đồng thuận với bệnh nhân.

Dừng kháng vitamin K đường uống từ tuần thứ 6 đến tuần 12, chuyển sang dùng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn nếu phải dùng kháng vitamin K liều cao.

Nhóm khuyến cáo loại IIb

Trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, chuyển sang dùng heparin trọng lượng phân tử thấp với theo dõi anti-Xa cũng có thể cân nhắc nếu bệnh nhân phải dùng kháng vitamin K liều cao (sau khi có sự đồng thuận của bệnh nhân).

Nhóm khuyến cáo loại III

Heparin trọng lượng phân tử thấp không được khuyến cáo nếu không thể theo dõi anti-Xa và điều chỉnh liều hàng tuần.

Hình 15.2: Sơ đồ dùng thuốc chống đông ở phụ nữ mang thai có van nhân tạo và đang sử dụng VKA liều cao ( ESC 2018)

Chú thích: aTuần 6 – 12, bTheo dõi hàng ngày để điều chỉnh liều LMWH: Bắt đầu liều enoxaparin 1 mg/kg cân nặng x 2 lần/24h tiêm dưới da, theo dõi anti Xa hàng ngày cho đến khi đạt liều (1,0 – 1,2 U/mL 4 – 6 giờ sau khi tiêm và > 0,6 U/mL trước khi tiêm) với van ĐM chủ, sau đó theo dõi anti Xa hàng tuần.

aPTT: Activated partial thromboplastin time, VKA: Kháng vitamin K.

LMWH: Heparin trọng lượng phân tử thấp, UFH: Heparin không phân đoạn, APTTb/c: APTT bệnh/chứng

Hình 15.3: Sơ đồ dùng thuốc chống đông ở phụ nữ mang thai có van nhân tạo và đang dùng VKA liều thấp (ESC 2018)

Chú thích: aTuần 6 – 12, bTheo dõi hàng ngày để điều chỉnh liều LMWH: Bắt đầu liều enoxaparin 1 mg/kg cân nặng x 2 lần/24h tiêm dưới da, theo dõi anti Xa hàng ngày cho đến khi đạt liều (1,0 – 1,2 U/mL 4 – 6 giờ sau khi tiêm và > 0,6 U/mL trước khi tiêm) với van ĐM chủ, sau đó theo dõi anti Xa hàng tuần.

aPTT: Activated partial thromboplastin time, VKA: Kháng vitamin K.

LMWH: Heparin trọng lượng phân tử thấp, UFH: Heparin không phân đoạn, APTT b/c: APTT bệnh/chứng

Bảng 15.7: Đích PT-INR cần đạt ở phụ nữ mang thai có van nhân tạo

Nguy cơ huyết khối trong van

Yếu tố nguy cơ của BNa

Không

≥ 1

Thấpb

2,5

3,0

Trung bìnhc

3,0

3,5

Caod

3,5

4,0

Chú thích: a: Thay van hai lá và van ba lá, tiền sử huyết khối, rung nhĩ, hẹp van hai lá ở mọi mức độ, hoặc EF < 35%; b: Van Carbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Open-Pivot, St Jude Medical, On-X, hoặc Sorin Bicarbon; c: các dạng van hai cánh khác với dữ liệu không đầy đủ; d: Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (ball-cage), BjÖrk-Shiley và các dạng van đĩa khác, van ĐMP nhân tạo

PT-INR:Prothrombin Time (Thời gian prothrombin) – International Normalized Ratio; BN: Bệnh nhân; ĐM chủ: Động mạch chủ; ĐMP: Động mạch phổi

11. TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Tăng áp lực động mạch phổi rất nguy hiểm ở phụ nữ có thai, cho dù là tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát hoặc tăng áp lực động mạch phổi thứ phát do luồng shunt trái-phải đảo chiều (hội chứng Eisenmenger) hoặc do bệnh lý phổi hoặc do bệnh lý mô liên kết (ví dụ xơ cứng bì). Phụ nữ bị tăng áp lực động mạch phổi nặng nên được tư vấn từ khi còn trẻ để tránh mang thai và được khuyên sử dụng các biện pháp tránh thai phù hợp. Tỷ lệ tử vong của người mẹ khoảng 25 – 40%. Hầu hết tử vong là trong hoặc ngay sau quá trình đẻ. Những biến cố liên quan đến tăng sức cản mạch phổi cố định, giảm dòng máu lên phổi cùng với hiện tượng thiếu oxy máu dai dẳng. Hầu hết tử vong đều được do huyết khối gây thuyên tắc mạch, giảm khối lượng tuần hoàn hoặc tiền sản giật.

Tăng áp lực động mạch phổi (PAH- pulmonary arterial hypertension) là một nhóm bệnh của tăng áp lực mạch phổi (PH- pulmonary hypertension) được định nghĩa theo khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2018 như sau:

Áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) trên thông tim ≥ 25 mmHg lúc nghỉ, trong trường hợp không tồn tại luồng shunt trái-phải. Giá trị bình thường của mPAP là dưới 20 mmHg. Khoảng mPAP từ 21 – 24 mmHg hiện chưa đủ dữ liệu lâm sàng tuy nhiên nhóm bệnh nhân này cần được tiếp tục theo dõi.

Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 15 mmHg.

Sức cản động mạch phổi > 3 Đơn vị Wood.

Áp lực động mạch phổi tâm thu thường được ước tính trên siêu âm Doppler bằng cách đo vận tốc dòng hở van ba lá. Đây được coi là một test sàng lọc, tuy nhiên, không có sự đồng thuận về mối liên quan giữa áp lực động mạch phổi trung bình và áp lực động mạch phổi thì tâm thu ước tính trên phổ hở van ba lá.

Nếu áp lực động mạch phổi tâm thu ước tính bằng siêu âm Doppler có dấu hiệu tăng áp, nên tham vấn với bác sĩ chuyên khoa tim mạch. Nếu tăng áp lực động mạch phổi do hậu quả của luồng shunt trái-phải, chẩn đoán bệnh lý mạch phổi sẽ khó khăn hơn, cần những thăm khám và biện pháp chẩn đoán chuyên sâu hơn như thông tim đo sức cản mạch phổi là biện pháp rất cần thiết. Mặc dù nhiều phụ nữ chưa có bệnh lý mạch phổi và tăng sức cản mạch phổi cố định (không được chẩn đoán từ trước khi mang thai), họ vẫn có nguy cơ tiềm tàng tiến triển thành bệnh lý mạch phổi và do đó đòi hỏi quá trình theo dõi cẩn thận và siêu âm tim định kỳ.

Điều trị

Nếu mang thai không theo kế hoạch, nên cân nhắc chấm dứt thai kỳ. Nguy cơ tử vong do đình chỉ thai nghén khoảng 7%, do đó tốt nhất là tránh mang thai.

Trong trường hợp mang thai, cần chăm sóc đa chuyên khoa, nhập viện nghỉ ngơi tại giường với thở oxy, dự phòng huyết khối. Các liệu pháp như sildenafil hay bosentan nên tiếp tục nếu thuốc còn khả năng làm giảm áp lực động mạch phổi, mặc dù các thuốc này có thể gây dị tật bẩm sinh ở các thử nghiệm trên động vật.

Không có đủ bằng chứng chứng tỏ sinh tự nhiên hay sinh mổ, gây mê toàn thân hay gây tê tại chỗ thay đổi tiên lượng ở phụ nữ mang thai có tăng áp lực động mạch phổi.

Khuyến cáo về tăng áp lực động mạch phổi ở phụ nữ có thai của Hội tim mạch Châu Âu năm 2018:

Thông tim phải được khuyến cáo để chẩn đoán xác định tăng áp lực động mạch phổi. Đối với phụ nữ có thai, có thể tiến hành thông tim phải nhưng cần xem xét chỉ định hết sức chặt chẽ (I-C).

Phụ nữ có thai bị tăng áp lực mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính (CTEPH) được khuyến cáo điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (I-C).

Nếu bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi mang thai đang được sử dụng các thuốc điều trị tăng áp lực động mạch phổi, cần cân nhắc dừng các thuốc có thể gây độc đối với thai nhi cũng như cân nhắc các nguy cơ của việc dừng các thuốc này (IIa-C).

Nếu bệnh nhân chưa được điều trị trước đây, cần cân nhắc bắt đầu điều trị (IIa-C)

Khuyến cáo không nên mang thai ở các bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi (III-B)

12. HỘI CHỨNG MARFAN VÀ BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ KHI MANG THAI

Tám mươi phần trăm bệnh nhân Marfan có kèm theo các bất thường khác ở tim, thường là sa van và hở van hai lá. Mang thai làm tăng nguy cơ vỡ hoặc tách thành động mạch chủ, thường gặp ở 3 tháng cuối hoặc giai đoạn ngay sau sinh con. Giãn gốc động mạch chủ và đường kính gốc động mạch chủ > 4 cm làm tăng nguy cơ (khoảng 10%) tử vong. Nếu đường kính gốc động mạch chủ > 4,6 cm nên trì hoãn mang thai đến sau khi phẫu thuật sửa chữa gốc động mạch chủ. Ngược lại, ở phụ nữ với tổn thương tim ít, và gốc động mạch chủ < 4 cm, tiên lượng mang thai thường tốt, tuy nhiên nếu bệnh nhân có tiền sử gia đình bị tách động mạch chủ hoặc đột tử thì nguy cơ cũng tăng lên.

Một số khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu ESC 2018:

Cần kiểm soát huyết áp chặt chẽ ở bệnh nhân mang thai có tiền sử giãn động mạch chủ, tách thành động mạch chủ, hoặc có khuynh hướng di truyền về tách thành động mạch chủ (I-C).

Siêu âm tim mỗi 4-12 tuần (tùy thuộc chẩn đoán và mức độ giãn) khi đang mang thai và 6 tháng sau đẻ ở bệnh nhân có giãn động mạch chủ lên (I-C).

Khuyến cáo sử dụng MRI không tiêm đối quang từ để chẩn đoán giãn đoạn xa động mạch chủ lên, quai động mạch chủ, động mạch chủ xuống ở phụ nữ có thai (I-C).

Bệnh nhân có đường kính động mạch chủ lên dưới 40 mm được khuyến cáo đẻ thường qua đường âm đạo (I-C). Nếu động mạch chủ lên giãn trên 45 mm khuyến cáo nên mổ đẻ (IIa-C).

Mổ đẻ được khuyến cáo nếu sản phụ có tiền sử tách động mạch chủ (IIa-C).

Phẫu thuật dự phòng cần được cân nhắc trong khi mang thai nếu đường kính động mạch chủ trên 45mm và tăng kích thước nhanh (IIa-C)

Nếu đường kính động mạch chủ từ 40-45 mm cân nhắc đẻ qua đường âm đạo kèm gây tê ngoài màng cứng và thúc đẩy quá trình chuyển dạ đẻ (IIa-C).

Bệnh nhân có đường kính gốc động mạch chủ từ 40-45 mm có thể mổ đẻ (IIb-C). Không khuyến cáo mang thai ở các bệnh nhân có tiền sử tách động mạch chủ (III-C).

Cân nhắc sử dụng thuốc chẹn beta ở sản phụ có hội chứng Marfan hoặc các bệnh lý động mạch chủ di truyền khác (IIa-C).

Những bệnh nhân có động mạch chủ lên giãn nhiều (giãn gốc ĐM chủ di truyền trong hội chứng Marfan với đường kính gốc ĐM chủ > 45 mm, hoặc gốc ĐM chủ > 50 mm, hoặc > 27 mm/m 2 BSA ở người bị bệnh van ĐM chủ hai lá van hoặc hội chứng Turner với chỉ số diện tích van ASI > 25 mm/m 2 BSA khuyến cáo không nên mang thai (III-C).

13.BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Sự nguy hiểm của bệnh cơ tim phì đại ở phụ nữ có thai liên quan đến tắc nghẽn đường ra thất trái có thể bị thúc đẩy do tụt huyết áp hoặc giảm thể tích tuần hoàn. Nếu tránh được các yếu tố này, phụ nữ có thai thường dung nạp tốt.

Điều trị:

Cần tiếp tục sử dụng chẹn beta nếu trước đây đã dùng hoặc bắt đầu dùng khi có triệu chứng.

Gây mê/gây tê ngoài màng cứng có nguy cơ giãn mạch và tụt huyết áp, làm tăng sự tắc nghẽn đường ra thất trái. Bất cứ tình trạng thiếu máu nào cũng gây ảnh hưởng tương tự, do vậy cần điều trị nhanh chóng.

14. BỆNH CƠ TIM CHU SẢN

Bệnh cơ tim chu sản được xác định là tình trạng suy tim tiến triển xuất hiện vào giai đoạn giữa tháng cuối của thai kỳ và kéo dài đến 5 tháng sau khi đẻ, mà không có nguyên nhân nào khác gây ra. Cần nghĩ đến bệnh lý này ở phụ nữ có thai nếu bệnh nhân khó thở, nhịp tim nhanh và có dấu hiệu suy tim. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim.

14.1.    Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ tim chu sản trên siêu âm tim

Suy chức năng thất trái:

Chức năng tâm thu thất trái LVEF < 45%. Phân suất co ngắn sợi cơ < 30%.

LVEDP (áp lực cuối tâm trương thất trái) > 2,7 cm/m2.

Thông thường, siêu âm tim cho thấy cả 4 buồng tim giãn rộng hình cầu và giảm chức năng tâm thu thất trái rõ rệt (tuy nhiên buồng tim cũng có thể không giãn)

14.2.    Yếu tố nguy cơ

Đa thai

Tăng huyết áp (từ trước khi mang thai, hoặc tăng huyết áp liên quan thai nghén hoặc tiền sản giật) Mang thai nhiều lần

Tuổi cao

Chủng tộc châu Phi – Caribbean

14.3.    Điều trị

Điều trị giống như điều trị các nguyên nhân suy tim khác, với: Thở oxy

Lợi tiểu

Thuốc giãn mạch Chẹn beta chọn lọc

Thuốc tăng co bóp cơ tim nếu cần Thiết bị hỗ trợ thất

Ghép tim.

Bệnh cơ tim chu sản có thể hồi phục tự nhiên và hoàn toàn ở 50% bệnh nhân, tuy nhiên bệnh cũng có thể diễn biến nhanh và tử vong ngay trong giai đoạn cấp tính. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống 5 năm khoảng 94%. Tiên lượng bệnh và khả năng tái phát phụ thuộc vào khả năng bình thường hoá kích thước buồng thất trái trong vòng 6 tháng sau đẻ. Những phụ nữ có suy chức năng cơ tim nặng, đường kính thất trái cuối tâm trương Dd > 60 mm và phân suất co ngắn sợi cơ < 21% thường không có khả năng phục hồi chức năng tim bình thường. Những bệnh nhân mà kích thước và chức năng thất trái không trở về bình thường trong vòng 6 tháng và trước lần mang thai tiếp theo thì có nguy cơ cao bị suy tim nặng hơn (50%) và tử vong (25%) hoặc bệnh cơ tim chu sản tái phát trong lần mang thai sau. Do vậy bệnh nhân không nên mang thai tiếp theo. Những bệnh nhân phục hồi kích thước và chức năng thất trái vẫn có nguy cơ xuất hiện tình trạng suy tim tái phát do các tổn thương cơ tim mới xuất hiện hoặc do tình trạng giảm dự trữ co bóp cơ tim từ trước. Vì vậy, trước khi mang thai các bệnh nhân này nên được siêu âm tim gắng sức để đánh giá dự trữ co bóp cơ tim nhằm tiên lượng và hỗ trợ công tác theo dõi bệnh nhân trong thai kì.

15. BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ có thai gồm: hút thuốc, tiểu đường, béo phì, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, tiền sản giật, có bệnh lý huyết khối, truyền máu, nhiễm trùng sau sinh, sử dụng thuốc phiện, chảy máu sau mổ, thai đôi hoặc đa thai. Nhồi máu cơ tim xảy ra chủ yếu ở quý 3 của thai kỳ và hay gặp tổn thương ở thành trước của tim. Tỷ lệ tử vong của người mẹ khoảng 10%. Ở phụ nữ có thai, các nguyên nhân khác (như huyết khối động mạch vành và tách động mạch) hay gặp hơn là xơ vữa.

Điều trị:

Điều trị hội chứng vành cấp giống như phụ nữ không mang thai. Nếu có chỉ định, vẫn chụp động mạch vành.

Tiêu huyết khối đường tĩnh mạch và tại chỗ, chụp động mạch vành qua da, đặt stent đã được thực hiện thành công ở phụ nữ có thai.

Chẹn beta giao cảm và aspirin đều an toàn ở phụ nữ có thai.

Clopidogrel an toàn, mặc dù phải ngừng trước khi sinh do tăng nguy cơ chảy máu.

Tránh dùng thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa mặc dù có nhiều ca lâm sàng được báo cáo thành công. Statin phải ngừng trước khi có thai d o làm tăng nguy cơ dị dạng thai nhi.

Khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu năm 2018 về bệnh động mạch vành ở phụ nữ có thai:

Nên can thiệp động mạch vành qua da thì đầu ở những phụ nữ có thai bị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (I-C).

Có thể can thiệp động mạch vành ở phụ nữ mang thai bị nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên nguy cơ cao (IIa-C).

Điều trị bảo tồn nên được cân nhắc cho nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên nguy cơ thấp (IIa-C). Không cho con bú nếu phải dùng kháng kết tập tiểu cầu khác ngoài aspirin do thiếu dữ liệu an toàn (III-C).

16. RỐI LOẠN NHỊP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

16.1.    Rối loạn nhịp nhanh

Các rối loạn nhịp nhanh, đặc biệt là rung nhĩ có thể xuất hiện lần đầu ở phụ nữ lớn tuổi hoặc mắc bệnh tim bẩm sinh. Ngoại tâm thu thất và ngoại tâm thu nhĩ rất phổ biến ở phụ nữ có thai.

Nguy cơ cho mẹ: Rung nhĩ làm tăng nguy cơ tử vong, đáp ứng thất nhanh có thể gây rối loạn huyết động nghiêm trọng cho cả mẹ và thai nhi. Việc chẩn đoán và điều trị cần tích cực ngay giai đoạn đầu. Nếu bệnh nhân đã có tiền sử nhịp nhanh trên thất hoặc nhịp nhanh thất cần điều trị triệt đốt bằng sóng có tần số Radio (RF) trước khi có thai. Nguy cơ đột tử do tim tăng lên ở phụ nữ có thai nên việc khám sàng lọc và tư vấn di truyền với phụ nữ trước khi mang thai là rất cần thiết. Phụ nữ có hội chứng QT kéo dài kèm rối loạn nhịp thất có nguy cơ cao trong quá trình mang thai. Nhịp nhanh thất mới xuất hiện là dấu hiệu báo trước cần làm chẩn đoán bệnh tim mạch và là nguyên nhân làm tăng đột tử do tim ở cho bà mẹ. Nhịp tim chậm hoặc các rối loạn dẫn truyền có tiên lượng tốt hơn và ít báo hiệu bệnh tim mạch hơn.

Nhịp nhanh xoang: cần đánh giá tình trạng bệnh lý nền như: Mất máu

Nhiễm khuẩn Suy tim Cường giáp

Thuyên tắc động mạch phổi.

Rối loạn nhịp hay gặp nhất ở phụ nữ có thai là cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (SVT). Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất xuất hiện lần đầu (cả liên quan đường phụ và vòng vào lại nút nhĩ thất) đều hiếm gặp ở phụ nữ có thai, nhưng có tới 22% trong số 63 phụ nữ có cơn nhịp nhanh trên thất có triệu chứng nặng hơn khi mang thai. 50% không đáp ứng với nghiệm pháp cường phế vị.

Điều trị

Propranolol, Verapamil, Adenosine được FDA chấp nhận để cắt cơn nhịp nhanh trên thất.

Adenosine có nhiều ưu điểm hơn Verapamil, bao gồm ít qua rau thai, và thường an toàn với phụ nữ có thai có nhịp nhanh không đáp ứng với cường phế vị.

Metoprolol tác dụng ngắn, có thể sử dụng để phòng cơn hoặc giảm triệu chứng. Flecainide an toàn và được dùng để điều trị cơn nhịp nhanh cho thai nhi.

Cần tránh dùng Propafenone và Amiodarone do ảnh hưởng chức năng tuyến giáp của thai nhi. Máy tạo nhịp tạm thời, vĩnh viễn, cấy máy phá rung tự động an toàn ở phụ nữ có thai.

Sốc điện an toàn ở tất cả các giai đoạn của thai kỳ, không ảnh hưởng đến lưu lượng máu nuôi thai, cũng không gây ra loạn nhịp tim ở thai. Nhịp tim thai có thể kiểm soát được sau sốc điện chuyển nhịp.

Thăm dò điện sinh lý và triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio – RF có thể thực hiện từ 3 tháng giữa của thai kỳ nếu cần thiết. Chỉ định cho cơn AVNRT tái phát, cơn AVRT tái phát, cơn nhịp nhanh nhĩ đơn ổ, cuồng nhĩ phụ thuộc eo van ba lá, cơn nhịp nhanh thất lành tính từ thất phải để tránh các tác động có hại của thuốc trong thai kì. Không có vai trò của điều trị triệt đốt RF đối với rung nhĩ hoặc các dạng rối loạn nhịp nhanh do vòng vào lại lớn khác.

Máy phá rung ICD nên được cấy trước khi mang thai cho phụ nữ có nguy cơ cao đột tử do tim. Tuy nhiên, cấy ICD trong khi mang thai cũng không làm tăng nguy cơ biến chứng liên quan đến ICD và được cân nhắc nếu có chỉ định ( Xem chỉ định phía dưới ). Thường ưu tiên cấy ICD một buồng đường tĩnh mạch, do cấy ICD dưới da không có chức năng tạo nhịp và làm tăng nguy cơ sốc nhầm (Sốc không phù hợp), đặc biệt khi máy cần đảm bảo phải ngưng hoạt động trong khi đẻ.

Khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu năm 2018 về rối loạn nhịp ở phụ nữ có thai

Điều trị cấp cứu nhịp nhanh trên thất và rung nhĩ:

Nếu nghiệm pháp cường phế vị thất bại, khuyến cáo dùng adenosin để chuyển nhịp cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (CNNKPTT) (I-C)

Sốc điện chuyển nhịp nếu có bất kì rối loạn nhịp nhanh gây huyết động không ổn định hoặc hội chứng tiền kích thích có rung nhĩ (I-C)

Chẹn chọn lọc beta 1 có thể dùng để chuyển nhịp cấp cứu ở CNNKPTT (IIa-C)

Ibutilide hoặc flecainide có thể cân nhắc để cắt cơn cuồng nhĩ và rung nhĩ ở bệnh nhân ổn định có cấu trúc tim bình thường (IIb-C)

Điều trị lâu dài nhịp nhanh trên thất và rung nhĩ:

Chẹn chọn lọc beta 1 hoặc verapamil được khuyến cáo để ngăn ngừa CNNKPTT ở bệnh nhân không có hội chứng tiền kích thích trên điện tâm đồ lúc nghỉ (I-C)

Flecainide và propafenone được khuyến cáo để ngăn ngừa CNNKPTT ở bệnh nhân có hội chứng WPW (I-C) Chẹn chọn lọc beta 1 được khuyến cáo để kiểm soát tần số trong rung nhĩ, nhanh nhĩ (I-C)

Flecainide, propafenone hoặc sotalol có thể được cân nhắc để ngăn ngừa CNNKPTT , nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ nếu thất bại với các thuốc tác động lên nút nhĩ thất (IIa-C)

Digoxin và Verapamil có thể được cân nhắc để kiểm soát tần số trong rung nhĩ, nhanh nhĩ nếu thất bại với chẹn beta (IIa- C)

Triệt đốt qua ống thông (catheter) với hệ thống giải phẫu điện học có thể thực hiện ở các trung tâm có kinh nghiệm nếu kháng trị với thuốc và không dung nạp được với CNNKPTT (IIa-C)

Điều trị cấp cứu nhịp nhanh thất:

Sốc điện chuyển nhịp ngay lập tức nếu nhịp nhanh thất bền bỉ dù cho huyết động ổn định hay không ổn định (I-C)

Cũng có thể sử dụng chẹn beta, sotalol, flecainide, procainamide hoặc tạo nhịp vượt tần số để chuyển nhịp cấp cứu nhịp nhanh thất bền bỉ, huyết động ổn định, nhịp nhanh thất đơn dạng (IIa-C)

Điều trị lâu dài nhịp nhanh thất:

Nếu có chỉ định, ICD (ưu tiên loại 1 buồng) cần được cấy trước khi mang thai. Nếu chỉ định cấy ICD được đặt ra, có thể thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm tim hoặc lập bản đồ điện học đặc biệt khi thai nhi trên 8 tuần (I-C)

Các thuốc chẹn beta được khuyến cáo trong khi mang thai và sau đẻ ở bệnh nhân có hội chứng QT dài và nhanh thất đa hình thái có liên quan đến catecholamine (I-C)

Chẹn beta hoặc verapamil được khuyến cáo để ngăn ngừa nhịp nhanh thất bền bỉ vô căn có triệu chứng nặng hoặc có nguy cơ ảnh hưởng tới huyết động (I-C)

Sotalol hoặc flecainide có thể được cân nhắc để dự phòng nhịp nhanh thất bền bỉ vô căn nếu thất bại với các thuốc khác (IIa-C)

Triệt đốt qua ống thông (catheter) với hệ thống lập bản đồ điện học có thể được cân nhắc ở những trung tâm có kinh nghiệm trong trường hợp kháng trị với thuốc và dung nạp kém với nhịp nhanh thất nếu không có biện pháp thay thế khác (IIb-C)

16.2.    Rối loạn nhịp chậm

Nhịp chậm xoang: Hiếm gặp, thường liên quan tới hội chứng tụt huyết áp do nằm ngửa ở phụ nữ có thai. Trong trường hợp nhịp chậm xoang có triệu chứng, hướng dẫn người phụ nữ có thai nên nằm nghiêng sang bên trái. Nếu triệu chứng không cải thiện và dai dẳng có thể xem xét đặt máy tạo nhịp tạm thời.

Block nhĩ thất: Block nhĩ thất bẩm sinh đặc biệt là block nhĩ thất hoàn toàn có phức bộ QRS hẹp ở phụ nữ có thai thường có tiên lượng tốt trong quá trình thai nghén. Không cần thiết phải đặt máy tạo nhịp tạm thời trong khi chuyển dạ đẻ ở bệnh nhân bị block nhĩ thất hoàn toàn nhưng không có triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên những phụ nữ có thai bị block nhĩ thất kèm triệu chứng nên được đặt máy tạo nhịp tạm thời để tránh nguy cơ nhịp quá chậm và ngất.

17. NGỪNG TUẦN HOÀN Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Điều trị giống như phác đồ cấp cứu ở phụ nữ bình thường, tuy nhiên có 2 điểm khác biệt rất quan trọng cần chú ý:

Phụ nữ có thai, đặc biệt là phụ nữ có thai những tháng cuối , c ần phải được giảm bớt s ự cản trở máu tĩnh mạch về do áp lực của thai trong tử cung lên tĩnh mạch chủ dư ới: Dễ dàng cải thiện khi thai phụ nằm nghiêng trái. Nếu cần hồi sinh tim phổi, xương chậu cần nghiêng và nửa người trên nằm thẳng để ép tim.

Cần tham vấn bác sĩ chuyên khoa sản : Đ ảm bảo c ác nguyên nhân sản khoa phải được xem xét k ỹ lưỡng (tắc mạch ối, xuất huyết sau đẻ,) và điều trị kịp thời. Thêm vào đó, mổ lấy thai cấp cứu có thể chỉ định để cứu mẹ.

Mã ICD-10: Một số bệnh tim mạch và thai nghén

O10.9

Tăng huyết áp mạn tính

O13

Tăng huyết áp thai nghén

O14

Tiền sản giật

O11

Tiền sản giật hoặc sản giật trên nền tăng huyết áp mạn tính

I27.0

Tăng áp động mạch phổi nguyên phát

I27.2

Tăng áp động mạch phổi thứ phát

Q87.4

Hội chứng Marfan

O90.3

Bệnh cơ tim chu sản

I42.1

Bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn

Tài liệu tham khảo

Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension .

European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104.

Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE (2010).

Regitz-Zagrosek V, Lundqvist CBL, Borghi C, et at (2011). ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal, 32, 3147–3197.

Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et at (2018). ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal, 39, 3165–3241.

Reimold SC, Rutherford JD (2003). Valvular heart disease in pregnancy. N Engl J Med 349 : 52–9.

Yap SC, Drenthen W, Pieper PG, Moons P, Mulder BJ, Vliegen HW, et al (2010); ZAHARA investigators. Pregnancy outcome in women with repaired versus unrepaired isolated ventricular septal defect. BJOG;117(6):683-9.

Thorne S, MacGregor A, Nelson-Piercy C (2006). Risks of contraception and pregnancy in heart disease.

Heart;92(10):1520 e 5.

Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, et al (2014). Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail ;12(8):767 e 78.

Thaman R, Varnava A, Hamid MS, et al (2003). Pregnancy related complications in women with hypertrophic cardiomyopathy. Heart;89(7):752 e 6.

Lipscomb KJ, Smith JC, Clarke B, et al (1997). Outcome of pregnancy in women with Marfan’s syndrome.

BJOG;104(2):201 e 6.

Curtis SL, Marsden-Williams J, Sullivan C, Sellers SM, Trinder J, Scrutton M, et al (2009). Current trends in the management of heart disease in pregnancy. Int J Cardiol;133(1):62-9

Siu SC, Colmam JM, Sorensen S, Smalhorn JF, Farine D, Amankwah KS, et al (2002). Aderse neonatal and cardiac outcomes are more common in pregnant women with cardiac disease. Circulation;105(18):2179-84.

James AH, Jamison MG, Biswas MS, et al (2006). Acute myocardial infarction in pregnancy: a United States population-based Study. Circulation;113(12):1564 e 71.

[1]*Liên quan đến các biến chứng ở trẻ sơ sinh (sinh non, suy hô hấp, chậm phát triển thai nhi, xuất huyết trong não thất, tử vong).


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn