» CHƯƠNG VIII: BỆNH MÀNG NGOÀI TIM CHƯƠNG VIII: BỆNH MÀNG NGOÀI TIM – Y học online

Lâm sàng tim mạch học 2019

CHƯƠNG VIII: BỆNH MÀNG NGOÀI TIM



1. GIỚI THIỆU

Màng ngoài tim là một túi bao quanh tim và gốc của các mạch máu lớn đi ra từ tim. Màng ngoài tim có hai lớp gồm: Lá thành là lớp bên ngoài và lá tạng là lớp tiếp xúc trực tiếp với cơ tim. Khoang giữa 2 lớp của màng ngoài tim gọi là khoang màng ngoài tim, bình thường chứa khoảng 15 – 50 ml dịch sinh lý giúp bôi trơn cho hoạt động của lá thành và lá tạng.

Màng ngoài tim có vai trò giúp cố định tim và các gốc mạch máu lớn vào trung thất, chống nhiễm trùng và đảm bảo cân bằng hoạt động của tim trong điều kiện sinh lý, giữ cho các buồng tim không bị giãn nở quá mức, duy trì hình dạng của các buồng tim.

Bệnh lý màng ngoài tim bao gồm nhiều hình thái lâm sàng khác nhau, có thể là bệnh lý đơn độc của màng ngoài tim hoặc nằm trong bệnh cảnh của bệnh lý toàn thân.

Viêm màng ngoài tim là bệnh lý màng ngoài tim hay gặp nhất trên thực hành lâm sàng, chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân nhập viện và khoảng 5% trong tổng số bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì đau ngực. Nam giới độ tuổi từ 16 đến 65 có nguy cơ mắc viêm màng ngoài tim cao hơn so với nữ giới cùng độ tuổi và so với quần thể nói chung.

Các hội chứng thường gặp trong bệnh lý màng ngoài tim: Phản ứng của màng ngoài tim với các quá trình bệnh lý khác nhau có thể chia làm 4 hình thái lâm sàng chính:

Viêm màng ngoài tim (cấp, bán cấp, mạn tính và tái phát). Tràn dịch màng ngoài tim.

Ép tim.

Viêm màng ngoài tim co thắt.

2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH MÀNG NGOÀI TIM

Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây bệnh màng ngoài tim. Do đó việc tiếp cận chẩn đoán cần dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, các đặc điểm về dân số và dịch tễ học.

Cách tiếp cận đơn giản nhất là bệnh màng ngoài tim do nhiễm trùng và bệnh màng ngoài tim không do nhiễm trùng. Tại các nước phát triển, nguyên nhân gây bệnh màng ngoài tim do nhiễm trùng hay gặp nhất là do virus, trong khi ở các nước đang phát triển, nguyên nhân bệnh màng ngoài tim do nhiễm trùng thường gặp là do vi khuẩn lao.

Các nguyên nhân gây bệnh màng ngoài tim không do nhiễm trùng thường gặp là: Ung thư, bệnh tự miễn, bệnh màng ngoài tim do tăng ure máu, nhồi máu cơ tim.

2.1.      Nguyên nhân gây bệnh màng ngoài tim do nhiễm trùng

a.         Vi khuẩn

Các vi khuẩn gây bệnh màng ngoài tim hay gặp bao gồm: Lao, liên cầu, phế cầu, tụ cầu, lậu cầu, não mô cầu, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Leptospira, Haemophilus.

b.        Virus

Các Virus gây bệnh màng ngoài tim thường gặp gồm: Enterovirus (Coxsackie virus, Echovirus), Herpes virus (EBV, CMV, HHV-6), Adenovirus, Parvovirus…

c.         Nấm

Bệnh màng ngoài tim do nấm rất hiếm gặp, thường chỉ gặp ở đối tượng bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Các loại nấm thường gây bệnh màng ngoài tim gồm: Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces, Candida…

d.        Ký sinh trùng

Rất hiếm gặp, các loại ký sinh trùng gây bệnh màng tim hay gặp như: Echinococcus, Toxoplasma, Amíp.

2.2.      Nguyên nhân gây bệnh màng ngoài tim không do nhiễm trùng

a.         Bệnh lý tự miễn

Bệnh lý đáp ứng viêm hệ thống : Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì, viêm da cơ…

Viêm mạch hệ thống : Bệnh Horton (viêm động mạch toàn thân, chủ yếu biểu hiện ở động mạch thái dương nông), Bệnh Takayasu (viêm động mạch lớn và vừa, gây hẹp tắc và phình động mạch), Hội chứng Behcet (gây viêm toàn bộ hệ thống mạch máu trong cơ thể, chủ yếu là tĩnh mạch, thường gây tổn thương mắt và loét niêm mạc)…

Bệnh lý tự miễn khác : Bệnh sarcoidosis, sốt Địa Trung Hải có tính chất gia đình, bệnh Still (biểu hiện bằng sốt kéo dài, viêm khớp và phát ban)…

b.        Bệnh lý ác tính

Ung thư nguyên phát (Ung thư tại màng ngoài tim): Hiếm gặp, hay gặp nhất là ung thư trung biểu mô màng ngoài tim, sarcoma, fibroma, lipoma.

Ung thư thứ phát (Ung thư từ cơ quan khác di căn đến màng tim): Hay gặp hơn, thường gặp nhất là ung thư phổi, ung thư vú, lymphoma, lơ xê mi,…

c.         Các bệnh lý từ các cơ quan xung quanh màng tim

Tim : Sau nhồi máu cơ tim (biến chứng cơ học vỡ thành tự do của tim, hội chứng Dressler), viêm cơ tim, bệnh cơ tim nhiễm bột, suy tim mạn tính giai đoạn cuối.

Động mạch chủ : Tách thành động mạch chủ, loét xuyên thành động mạch chủ, tụ máu trong thành động mạch chủ. Bệnh lý hô hấp: Viêm phổi nặng, thuyên tắc động mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi.

d.        Rối loạn chuyển hóa

Tăng ure máu, suy giáp, liên quan đến lọc máu.

e.         Chấn thương và liên quan đến can thiệp y tế

Chấn thương: Chấn thương ngực, gãy xương sườn, vỡ tim, vỡ động mạch chủ hay vỡ thực quản vào màng tim.

Sau các phẫu thuật và can thiệp tim mạch: Sau phẫu thuật màng ngoài tim, sau biến cố can thiệp y tế như (can thiệp động mạch vành, đặt máy tạo nhịp, điều trị rối loạn nhịp bằng sóng RF)

f.         Do thuốc

Thuốc gây biểu hiện giống như hội chứng Lupus : Methyldopa, procainamide, hydralazine, isoniazid, phenytoin…

Thuốc chống ung thư (thường gây bệnh lý cơ tim, có thể gây bệnh lý màng tim) như: Doxorubicin, daunorubicin, 5- fluorouracil, cyclophosphamid…

Các      thuốc  khác như: Amiodarone, thiazide, mesalazine, phenylbutazone,, streptomycin, thiouracil, streptokinase, cyclosporine, một số loại vắc xin…

g.         Các nguyên nhân khác

Viêm màng ngoài tim vô căn, do tia xạ, bệnh lý bẩm sinh không có một phần hay toàn bộ màng ngoài tim.

3. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP

.Nguyên nhân thường gặp nhất của viêm màng ngoài tim cấp là do virus hoặc sau nhồi máu cơ tim, có thể kèm hoặc không kèm theo tràn dịch màng ngoài tim.

Cơ chế sinh lý bệnh chính là do lá thành và lá tạng của màng ngoài tim xuất hiện các phản ứng viêm xuất tiết fibrin. Mặt ngoài cơ tim có thể bị ảnh hưởng gây ra biến đổi trên điện tâm đồ và tăng marker sinh học tổn thương cơ tim.

3.1.      Triệu chứng lâm sàng

a.         Triệu chứng cơ năng Đau ngực:

Biểu hiện bằng đau ngực kiểu màng, thường đau chói ở giữa ngực như dao đâm, lan lên vai và cánh tay, đau tăng khi nằm xuống hoặc làm các động tác ho, hít vào, nuốt, cử động thân mình; giảm khi ngồi dậy và cúi người về phía trước.

Triệu chứng đau ngực gặp ở 85 – 90% số trường hợp viêm màng ngoài tim cấp.

Các triệu chứng khác có thể gặp tùy vào nguyên nhân gây bệnh như sốt, ra mồ hôi đêm, đau mỏi cơ.

b.        Triệu chứng thực thể

Tiếng cọ màng tim: Là triệu chứng điển hình, nghe nông, kiểu chà xát. Có thể nghe rõ hơn khi bảo bệnh nhân ngồi cúi người ra phía trước và nhịn thở. Tiếng cọ màng ngoài tim thường được mô tả có ba thành phần, thông thường có thể nghe được ít nhất hai thành phần do tâm nhĩ thu và tâm thất thu. Đôi khi nghe được thành phần thứ ba do đổ đầy thất nhanh. Tiếng cọ màng tim gặp ở khoảng 33% số trường hợp.

3.2.      Cận lâm sàng

a.         Điện tâm đồ

Thay đổi điện tâm đồ thường gặp ở khoảng 60% số trường hợp. Bệnh nhân thường có nhịp xoang nhưng đôi khi gặp cả rung nhĩ.

Biến đổi điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim cấp thường trải qua 4 giai đoạn:

Giai đoạn đầu : Thường gặp ST chênh lên kiểu cong lõm xuống lan tỏa nhiều chuyển đạo, đoạn PR chênh ngược chiều khử cực sóng P, sự biến đổi ST và đoạn PR ở aVR ngược lại so với các chuyển đạo khác (Trong 1- 2 tuần đầu tiên).

Giai đoạn 2: Đoạn ST trở về bình thường, sóng T trở nên dẹt hơn (giai đoạn này kéo dài 1- 3 tuần).

Giai đoạn 3: Sóng T dẹt trở nên đảo chiều (T âm ở phần lớn các chuyển đạo và T dương ở aVR- giai đoạn này kéo dài từ 3 đến nhiều tuần).

Giai đoạn 4:  Điện tâm đồ trở về bình thường (Kéo dài trong nhiều tuần).

Hình 8.1:   Biến đổi ST và PR ở giai đoạn I trong viêm màng ngoài tim cấp

Hình 8.2: Biến đổi điện tâm đồ qua các giai đoạn của viêm màng ngoài tim cấp

b.        X-quang ngực

Đa số bình thường, bóng tim không to trong viêm màng ngoài tim khô (không có tràn dịch).

3.3.      Chẩn đoán

Dựa vào đặc điểm đau ngực kiểu màng điển hình, tiếng cọ màng ngoài tim, biến đổi trên điện tâm đồ, và biểu hiện trên chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm.

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1 : Đau ngực kiểu màng tim.

Tiêu chuẩn 2: Tiếng cọ màng ngoài tim.

Tiêu chuẩn 3: Biến đổi điện tâm đồ điển hình: ST chênh lõm mới xuất hiện và/hoặc đoạn PR chênh xuống.

Tiêu chuẩn 4 : Có dịch màng tim (mới xuất hiện hoặc xấu đi).

Ngoài ra, các trường hợp không điển hình có thể sử dụng các dấu hiệu hỗ trợ:

Dấu hiệu thể hiện có tình trạng nhiễm trùng hoặc đáp ứng viêm: CRP tăng, bạch cầu tăng, máu lắng tăng. Bằng chứng hình ảnh học của viêm màng ngoài tim (Trên CLVT hoặc CHT).

* Lưu ý: Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân đau ngực cấp khác như: Nhồi máu cơ tim cấp, thuyên tắc động mạch phổi cấp, hội chứng động mạch chủ cấp, viêm màng phổi, tràn khí màng phổi tự phát…

3.4.      Điều trị

Nguyên tắc điều trị: Điều trị căn nguyên và điều trị triệu chứng Các thuốc được sử dụng:

Aspirin và NSAIDs là lựa chọn đầu tiên để điều trị viêm màng ngoài tim cấp.

Aspirin với liều 500 – 1000 mg (tổng liều 1,5 – 4 g/24h) mỗi 6 – 8 giờ trong 1 – 2 tuần sau đó giảm liều 250 – 500 mg mỗi 1 – 2 tuần. Thời gian điều trị aspirin thường là 1 – 2 tuần nếu không có biến chứng.

Hoặc ibuprofen 600 mg mỗi 8 giờ trong 1 – 2 tuần, giảm liều 200 – 400 mg mỗi 1 – 2 tuần. Thời gian điều trị thường là 1 – 2 tuần nếu không có biến chứng.

Hoặc Indomethacin 25 – 50 mg mỗi 8 giờ, khởi đầu từ liều thấp nhất có thể và tăng dần để tránh tác dụng phụ đau đầu và chóng mặt; giảm liều 25 mg mỗi 1 – 2 tuần.

Colchicine là thuốc hàng đầu để bổ trợ cho liệu pháp Aspirin/NSAIDs. Liều Colchicine dùng 0,5 mg/24 giờ với bệnh nhân < 70 kg và 0,5 mg uống 2 lần/24h với bệnh nhân từ 70 kg trở lên. Thời gian điều trị colchicine thường kéo dài 3 tháng.

Corticosteroid liều thấp được cân nhắc sử dụng trong trường hợp chống chỉ định hoặc không thể dung nạp với aspirin/NSAIDS và colchicine, và phải loại trừ nguyên nhân do nhiễm trùng. Corticosteroid cũng được sử dụng trong viêm màng ngoài tim do bệnh tự miễn.

Bên cạnh diễn biến về lâm sàng, xét nghiệm CRP máu nên được dùng để theo dõi đáp ứng điều trị và quyết định thời gian điều trị.

3.5.      Tiên lượng

Đa số các bệnh nhân VMNT cấp (thường do virus hoặc vô căn) có tiên lượng lâu dài tốt. Tình trạng ép tim hiếm khi xảy ra, nếu có thì thường trên nền bệnh lý ác tính, lao hoặc viêm mủ màng ngoài tim.

Khoảng 15 – 30% bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp nguyên phát (vô căn) không được điều trị với colchicine sẽ tiến triển thành bán cấp hoặc bị tái phát; trong khi đó, colchicine có thể giúp giảm một nửa nguy cơ tái phát..

3.6.      Viêm màng ngoài tim dai dẳng (bán cấp) và mạn tính:

Viêm màng ngoài tim bán cấp: VMNT kéo dài trên 4 – 6 tuần nhưng không quá 3 tháng mà không có sự thuyên giảm. Viêm màng ngoài tim mạn tính: VMNT kéo dài trên 3 tháng.

4. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM TÁI PHÁT

Chẩn đoán viêm màng ngoài tim tái phát nếu bệnh nhân trước đây đã từng viêm màng ngoài tim cấp, đã hết triệu chứng trong vòng 4 – 6 tuần hoặc dài hơn và xuất hiện lại các triệu chứng lâm sàng thỏa mãn tiêu chuẩn viêm màng ngoài tim cấp đã kể trên.

Xét nghiệm CRP, chụp CLVT hoặc CHT tim với hình ảnh dày và tăng sáng của màng ngoài tim có thể giúp hỗ trợ chẩn đoán trong trường hợp VMNT không điển hình hoặc những trường hợp có nghi ngờ cao nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.

Tỷ lệ VMNT tái phát sau đợt cấp chiếm khoảng 15 – 30%, gặp phần lớn ở những bệnh nhân không được điều trị với colchicine hoặc điều trị bằng corticosteroid. Căn nguyên thường không xác định, có thể liên quan đến các trung gian miễn dịch. Chỉ có khoảng 20% các trường hợp khi làm xét nghiệm trên dịch và mô màng ngoài tim xác định được loại virus gây bệnh.

Điều trị:

Hình 8.3: Sơ đồ hướng dẫn điều trị VMNT cấp và VMNT tái phát

Chú thích:

Azathioprine là thuốc thay thế steroid có tác dụng khởi phát chậm hơn so với IVIG và anakinra nhưng giá thành thì rẻ hơn. Vì vậy có thể lựa chọn azathioprine trước và thay thế bằng IVIG/ anakinra trong những trường hợp khó điều trị.

IVIG, anakinra và azathioprine có thể được cân nhắc trong các trường hợp VMNT tái phát phụ thuộc glucocorticoid ở những bệnh nhân không đáp ứng với colchicine.

Hạn chế gắng sức nên được cân nhắc ở những bệnh nhân VMNT tái phát không phải vận động viên cho đến khi các triệu chứng thuyên giảm, CRP, điện tâm đồ và siêu âm tim về giá trị bình thường (dựa trên cả tiền sử bệnh trước đó và tình trạng lâm sàng). Với bệnh nhân là vận động viên, khuyến cáo nên hạn chế gắng sức ít nhất 3 tháng.

VMNT: Viêm màng ngoài tim; NSAIDs: Non-steroidal anti-inflammatory drugs (Thuốc chống viêm không steroid); CCĐ: Chống chỉ định; IVIG(immunoglobulin đường tĩnh mạch); CRP: C-Reactive Protein ( Protein phản ứng C).

Liều dùng:

Liều lượng các thuốc aspirin, ibuprofen, indomethacin và colchicine tương tự như trong điều trị VMNT cấp; tuy nhiên, thời gian thường kéo dài vài tuần đến vài tháng, colchicine cần dùng ít nhất 6 tháng.

Nếu bệnh nhân có kèm theo thiếu máu cơ tim và điều trị với aspirin là bắt buộc thì liều aspirin nên cân nhắc ở mức 1 – 2,4 g/24h.

Nếu các triệu chứng xuất hiện lại hoặc nặng lên khi đang điều trị liệu pháp xuống thang, không nên tăng liều glucocorticoid mà nên cân nhắc tăng liều tối đa aspirin hoặc NSAIDs (chia đều mỗi 8 giờ), nếu cần có thể sử dụng đường tĩnh mạch; phối hợp thêm với colchicine và các thuốc giảm đau.

Bảng 8.1: Giảm liều glucocorticoid ( đối với prednisone)

Liều khởi đầu 0,25 – 0,5 mg/kg/24 giờ

Giảm liều

> 50 mg/24 giờ

10 mg/ngày mỗi 1 – 2 tuần

25 – 50 mg/24 giờ

5- 10 mg/ngày mỗi 1 – 2 tuần

15 – 25 mg/24 giờ

2,5 mg/ngày mỗi 2 – 4 tuần

< 15 mg/24 giờ

1,25 – 2,5 mg/ngày mỗi 2 – 6 tuần

Tránh dùng glucocorticoid liều cao hơn trừ các trường hợp đặc biệt, và chỉ nên dùng trong vòng vài ngày, giảm liều nhanh 25 mg/24h. Prednisone 25 mg tương đương với methylprednisolone 20 mg.

Chỉ giảm liều khi bệnh nhân không còn triệu chứng và CRP bình thường, đặc biệt khi bệnh nhân đang dùng liều < 25 mg/24h.

Bổ sung canxi 1200 – 1500 mg/24h và vitamin D 800 – 1000 UI/24h cho bệnh nhân đang sử dụng glucocorticoid.

Ngoài ra, bisphosphonate được khuyến cáo để tránh loãng xương ở các bệnh nhân nam giới ≥ 50 tuổi và phụ nữ mãn kinh

điều trị lâu dài với liều prednisone khởi đầu ≥ 5,0 – 7,5 mg/24h hoặc liều tương đương.

Tiên lượng:

Các biến chứng nặng của VMNT tái phát vô căn không thường gặp. Tình trạng ép tim vô cùng hiếm và thường xuất hiện trong những ngày đầu tiên của bệnh.

Tỷ lệ biến chứng liên quan chặt chẽ đến căn nguyên gây bệnh và không liên quan đến số lần tái phát. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng nếu bệnh tái phát nhiều đợt, xuất hiện các đợt bán cấp và dai dẳng hay những người bị phụ thuộc vào glucocorticoid.

5. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM – CƠ TIM

Viêm màng ngoài tim và viêm cơ tim xảy ra đồng thời được gọi là viêm màng ngoài tim – cơ tim (perimyocarditis). Ở các nước phát triển nguyên nhân thường do virus, trong khi ở các nước đang phát triển, nguyên nhân nhiễm khuẩn phổ biến hơn (đặc biệt là lao).

Chẩn đoán viêm màng ngoài tim – cơ tim: Nếu có các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm màng ngoài tim cấp tính như trên kèm theo có tăng các marker sinh học tổn thương cơ tim (troponin I, troponin T, CK – MB) mà không kèm theo mới xuất hiện suy giảm chức năng thất trái cục bộ hay lan tỏa trên siêu âm tim hoặc CHT tim.

Lưu ý thuật ngữ viêm màng ngoài tim – cơ tim chỉ trường hợp bệnh cảnh chủ yếu là viêm màng ngoài tim và chỉ có một vùng nhỏ là viêm cơ tim.

Nếu có rối loạn chức năng thất trái mới xuất hiện khu trú hoặc lan tỏa kèm theo tăng các marker sinh học của tim và có bằng chứng của viêm màng ngoài tim cấp gợi ý viêm cơ tim là chủ yếu và viêm màng ngoài tim kèm theo (Viêm cơ tim – màng ngoài tim).

Để chẩn đoán xác định chắc chắn viêm cơ tim cần sinh thiết cơ tim, tuy nhiên chẩn đoán trong bệnh cảnh này thường chỉ cần dựa vào lâm sàng. Trong trường hợp này, chụp mạch vành được khuyến cáo để loại trừ hội chứng động mạch vành cấp. MRI giúp xác định có viêm cơ tim kèm theo và loại trừ hoại tử thiếu máu cơ tim.

Điều trị

Bệnh nhân viêm màng ngoài tim – cơ tim, cần được điều trị theo dõi tương tự bệnh nhân viêm màng ngoài tim.

Một số tác giả gợi ý giảm liều NSAIDs so với trường hợp chỉ có viêm màng ngoài tim. Do trên các thử nghiệm ở động vật có viêm cơ tim, NSAIDs không hiệu quả thậm chí làm tăng tình trạng viêm và làm tăng tỷ lệ tử vong, tuy nhiên chưa có đủ cơ sở để đưa ra khuyến cáo ở người.

Hiện nay, chưa đủ dữ liệu để khuyến cáo dùng colchicine ở các bệnh nhân này.

Các phương thức điều trị không đặc hiệu khác như nghỉ ngơi và hạn chế các hoạt động thể lực nặng được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân viêm màng ngoài tim- cơ tim.

Nếu viêm màng ngoài tim đơn độc, có thể hoạt động thể lực trở lại khi không có bằng chứng của bệnh hoạt động ở những người không phải vận động viên hoặc sau 3 tháng đối với vận động viên.

Khi có nghi ngờ có viêm cơ tim đi kèm, ý kiến các chuyên gia và các khuyến cáo là chống chỉ định hoạt động thể lực ít nhất 6 tháng đối với những người tham gia vào các môn thể thao đối kháng.

Tiên lượng

Tiên lượng viêm màng ngoài tim – cơ tim vô căn hoặc do virus thường tương đối tốt. Các dữ liệu đến nay cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ xuất hiện các biến chứng (tái phát, ép tim, VMNT co thắt) giữa nhóm viêm màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim – cơ tim.

6. TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM

6.1.      Nguyên nhân

Các nguyên nhân hay gặp gồm: Lao, chấn thương, liên quan thủ thuật – phẫu thuật tim,hội chứng ure máu cao, bệnh ác tính hoặc di căn màng tim.

Các nguyên nhân ít gặp hơn như: Bệnh hệ thống (Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì), sau nhồi máu cơ tim, tia xạ, lóc tách động mạch chủ, nhiễm trùng, suy giáp.

6.2.      Triệu chứng lâm sàng

Diễn biến lâm sàng tùy thuộc tốc độ, mức độ tràn dịch cũng như giai đoạn bệnh.

Triệu chứng cơ năng

Đau ngực: Đau ngực kiểu màng ngoài tim, hoặc có thể đau ngực kiểu tức nặng do căng giãn màng ngoài tim. Khó thở: Thường gặp, khó thở khi nằm do dịch màng tim nhiều, khó thở thường gặp ở giai đoạn muộn của bệnh. Ho: Có thể do chèn ép vào các cấu trúc xung quanh.

Các triệu chứng toàn thân: Có thể gặp tùy theo căn nguyên gây bệnh.

Triệu chứng thực thể

Biểu hiện tràn dịch màng tim

Diện đục của tim tăng : Khi gõ tim có thể thấy diện đục rộng quá mỏm tim đập (đôi khi không sờ thấy) và lan sang cả bờ phải xương ức. Có thể gõ đục và nghe thấy tiếng thổi phế quản ở sau dưới thành ngực trái do chèn ép phế quản thùy dưới trái (dấu hiệu Ewart).

Tiếng tim: Có thể mờ, khó nghe.

Biểu hiện ép tim

Tam chứng Beck : Tụt huyết áp, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh và tiếng tim mờ. Mạch nghịch thường:

Huyết áp tâm thu giảm hơn 10 mmHg trong thì hít vào so với thì thở ra do giảm tiền gánh thất trái vì 2 yếu tố sau:(1) Do vách liên thất bị đẩy về phía thất trái trong thì hít vào: Khi hít vào áp lực trong lồng ngực giảm, làm tăng lượng máu trở về tim phải, trong khi đó dịch màng tim làm giảm sự giãn nở của thất trái và thất phải, làm tăng áp lực thất phải và gây đẩy vách liên thất về phía thất trái. (2) Do sự chênh lệch áp lực nhĩ trái và áp lực ở các tĩnh mạch phổi trở về trong thì hít vào: Ép tim cấp làm hạn chế sự giãn nở của thất trái trong thì tâm trương → tăng áp lực nhĩ trái, trong khi áp lực ở hệ tĩnh mạch phổi giảm trong thì hít vào do các mạch máu phổi giãn ra→ áp lực ở nhĩ trái cao hơn áp lực ở các tĩnh mạch phổi trở về trong thì hít vào.

Đo dấu hiệu mạch nghịch thường như sau: Bơm phồng băng quấn huyết áp lên trên mức huyết áp tâm thu. Xả dần băng quấn cho đến khi người đo nghe được tiếng Korotkoff trong thì thở ra và thì hít vào, ghi lại giá trị này. Khi HATT trong thì hít vào giảm hơn 10 mmHg thì có mạch nghịch thường.

Hình 8.4: Mô tả cơ chế mạch nghịch thường trong chèn ép tim

Dấu hiệu khác: Nhịp tim nhanh, khó thở, thở nhanh nhưng thường nghe phổi trong và kèm theo gan to.

6.3.      Cận lâm sàng

a.         Tính chất dịch màng ngoài tim

Phân tích dịch màng tim có thể giúp chẩn đoán viêm màng ngoài tim do các nguyên nhân khác nhau: Virus, vi khuẩn, lao, nấm, amíp, ác tính.

Các xét nghiệm nên được chỉ định theo biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Các xét nghiệm thường quy:

Định lượng protein (phản ứng Rivalta), LDH để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết. Vi sinh: Nhuộm soi, nuôi cấy, các test độ nhạy cao như PCR lao, GeneXpert.

Tế bào học: Phân tích như công thức máu hoặc ly tâm lấy khối tế bào (cell block). Các xét nghiệm tìm các nguyên nhân khác nhau:

Viêm màng tim do virus: PCR cho các virus ái tim

Viêm mủ màng tim: Nhuộm Gram, nuôi cấy dịch màng tim tìm vi khuẩn kị khí và ái khí, cấy máu. Viêm màng tim do lao: AFB đờm và dịch màng ngoài tim, nuôi cấy trong môi trường đặc hiệu.

Viêm màng tim do nấm: Soi tươi tìm vi nấm hoặc nuôi cấy trong môi trường đặc hiệu. Viêm màng tim do amíp: Dịch nâu socola, nuôi cấy và test huyết thanh dương tính.

Tràn dịch màng tim ác tính: Tế bào học và dấu ấn ung thư (Ví dụ: CEA).

b.        Điện tâm đồ

Các biểu hiện thường gặp trên điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang, điện thế thấp, nếu ép tim nặng có thể thấy dấu hiệu luân phiên điện học, biến đổi đ

Hình 8.5: Điện tâm đồ điện thế thấp và luân phiên điện học

c.         Siêu âm tim

Cho phép đánh giá có dịch màng tim hay không, số lượng dịch, vị trí, tính chất dịch màng tim và có ép tim trên siêu âm hay không.

Hình ảnh dịch màng tim trên siêu âm: Khoảng trống siêu âm quanh tim. Ước lượng số lượng dịch dựa vào độ dày của khoảng trống âm, dịch màng tim ít nếu khoảng trống âm < 10 mm, trung bình từ 10 – 20 mm, và nhiều nếu ≥ 20 mm.

Vị trí dịch màng ngoài tim: Dịch tự do, hoặc dịch có thể phân bố không đều tập trung nhiều ở một vị trí nhất định.

Tính chất: Đặc trưng của tràn dịch màng ngoài tim lành tính, vô căn là vùng trống âm trong suốt; trong khi ung thư hoặc nhiễm trùng, xuất huyết thường có các thành phần đặc hoặc sợi trên siêu âm (fibrin). Nên đánh giá các đặc điểm của màng ngoài tim, màng ngoài tim thường dày trong các bệnh lý lao hoặc ung thư.

Dấu hiệu chèn ép tim trên siêu âm:

Hình ảnh ép nhĩ phải ở cuối thì tâm trương hoặc ép thất phải ở đầu thì tâm trương.

Chênh lệch dòng chảy qua van 2 lá giữa thì hít vào và thở ra trên 25% gợi ý có ép tim.

Có thể quan sát thấy di động bất thường của vách liên thất lệch sang thất trái trong thì hít vào.

Hình 8.6: Hình ảnh tràn dịch màng tim có ép thất phải trên siêu âm

RA : Nhĩ phải     RV: Thất phải  LA: Nhĩ trái     LV : Thất trái

d.        X-quang ngực

Bóng tim to hình quả bầu nậm, hai trường phổi thường sáng.

Hình 8.7: Hình ảnh X-quang tràn dịch màng tim nhiều

e.         Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh khác

Chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ thường dùng để tìm kiếm các nguyên nhân trong lồng ngực (như khối u, ung thư…) hoặc đánh giá xâm lấn hay di căn đối với các khối u đã biết từ trước.

6.4.      Xử trí

Nguyên tắc xử trí

Chẩn đoán và điều trị theo nguyên nhân.

Khi có ép tim hoặc rối loạn huyết động: Cần chọc hút dẫn lưu dịch màng ngoài tim cấp cứu , ưu tiên chọc hút bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm tim hoặc màn huỳnh quang tăng sáng. Mở màng tim dẫn lưu khi có chảy máu màng tim đang tiến triển hoặc tràn mủ màng tim hoặc không thể chọc hút bằng kim.

Chống chỉ định với các thuốc giãn mạch và lợi tiểu.

Nếu chưa xác định được căn nguyên: Cần chọc hút dịch để làm chẩn đoán.

Nếu không có rối loạn huyết động và nguyên nhân tràn dịch được xác định: Không cần thăm dò thêm, điều trị căn nguyên.

6.5.      Theo dõi và tiên lượng

Tiên lượng của tràn dịch màng ngoài tim tùy thuộc vào mức độ tràn dịch và nguyên nhân gây bệnh. Tràn dịch màng ngoài tim số lượng vừa đến nhiều thường do vi khuẩn hoặc các khối u. Tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim vô căn thường có tiên lượng tốt với tỷ lệ biến chứng thấp, nhất là tràn dịch số lượng ít đến vừa.

Theo dõi sau khi xuất viện:

– Tràn dịch màng ngoài tim số lượng ít thường không cần theo dõi đặc biệt.

-Tràn dịch màng ngoài tim vô căn số lượng vừa nên được theo dõi bằng siêu âm tim mỗi 6 tháng.

– Tràn dịch màng ngoài tim nhiều: siêu âm tim mỗi 3 – 6 tháng.

7. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT

7.1.      Nguyên nhân

Viêm màng ngoài tim co thắt có thể xảy ra sau bất cứ quá trình tổn thương màng ngoài tim nào, tuy nhiên ít khi xảy ra sau viêm màng ngoài tim tái phát.

Nguy cơ tiến triển thành viêm màng ngoài tim co thắt tùy thuộc vào nguyên nhân:

Bảng 8.2: Nguyên nhân và nguy cơ tiến triển thành viêm màng ngoài tim co thắt

Nguyên nhân viêm màng ngoài tim

Nguy cơ tiến triển thành viêm màng ngoài tim co thắt

Viêm màng ngoài tim do vi khuẩn

Cao, khoảng 20 – 30 % (trong viêm mủ màng ngoài tim có thể lên đến 50%)

Viêm màng ngoài tim do bệnh tự miễn hoặc bệnh lý màng ngoài tim liên quan đến các khối u

Trung bình, khoảng 2 – 5 %

Viêm màng ngoài tim do virus hoặc vô căn

Thấp, khoảng 1%

Lao là nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim co thắt hàng đầu tại các nước đang phát triển.

Các nguyên nhân khác bao gồm : Chấn thương (có phẫu thuật hoặc không) kèm nhiễm trùng khoang màng ngoài tim, sau điều trị xạ trị…

7.2.      Triệu chứng lâm sàng

Bệnh cảnh của viêm màng ngoài tim co thắt thường xảy ra sau các biểu hiện của đợt viêm màng ngoài tim cấp.

Triệu chứng cơ năng

Mệt, phù chân, cổ trướng, tức nặng vùng gan do gan to.

Khó thở, thường khó thở khi gắng sức, sau có thể khó thở thường xuyên.

Triệu chứng thực thể

Các triệu chứng lâm sàng là biểu hiện của suy chức năng tâm trương do giảm khả năng giãn nở của thất phải và thất trái trong thì tâm trương, gây nên các triệu chứng của ứ trệ tuần hoàn.

Biểu hiện ở phía tim phải dễ nhận thấy hơn như: Phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, có thể tràn dịch màng phổi hai bên. Trong khi đó các biểu hiện ở phía tim trái kín đáo hơn : Khó thở do tăng áp lực mao mạch phổi, ít gặp hơn là phù phổi cấp.

Dấu hiệu Kussmaul : Khi hít sâu vào tĩnh mạch cảnh nổi hơn. Do khi hít sâu, áp lực âm trong lồng ngực tăng lên, làm máu về tim nhiều hơn, nhưng thất phải lại bị hạn chế giãn nở dẫn đến ứ máu ở nhĩ phải và trào lên các tĩnh mạch cổ.

Tiếng gõ màng ngoài tim: là một âm thanh có tần số trung bình, xuất hiện sớm hơn một chút so với tiếng T3, có thể nghe thấy nhưng hiếm khi sờ thấy.

Mạch nghịch thường: thường xuất hiện khi bệnh nhân có kèm theo tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim hoặc có bệnh lý phổi đồng mắc.

7.3.      Cận lâm sàng

a.         Điện tâm đồ

Gần như luôn bất thường nhưng không đặc hiệu (điện thế thấp, sóng T dẹt/đảo ngược lan tỏa). Rung nhĩ có thể gặp trong khoảng 20% trường hợp, chủ yếu trong bệnh cảnh của viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính.

b.        X-quang ngực

Kích thước bóng tim bình thường trong khi triệu chứng suy tim ứ dịch rõ thường gợi ý bệnh màng ngoài tim co thắt hoặc bệnh cơ tim hạn chế.

Canxi hóa màng ngoài tim là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán nhưng thường chỉ gặp ở ⅓ số trường hợp.

Hình 8.9: X-quang điển hình viêm màng ngoài tim co thắt: Vôi hóa màng ngoài tim

c.         Siêu âm tim

Biểu hiện trên siêu âm TM và 2D :

Dày và canxi hóa màng ngoài tim: Quan sát rõ trên siêu âm TM hoặc siêu âm 2D. Bình thường màng ngoài tim dày không quá 2 mm, màng ngoài tim dày > 3-4 mm là dày có ý nghĩa trong VMNT co thắt.

Vận động bất thường của vách liên thất theo hô hấp : Trong thì hít vào, vách liên thất bị đẩy lệch sang thất trái, trong thì thở ra vách liên thất trở lại vị trí bình thường.

Dấu hiệu giật vách liên thất: Hình ảnh vách liên thất lắc qua lắc lại giữa 2 tâm thất, độc lập với nhịp hô hấp do sự khác biệt khả năng đổ đầy của 2 tâm thất. Đây là dấu hiệu quan trọng để phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế.

Tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch gan giãn, ít hoặc không biến đổi theo hô hấp. Hai tâm nhĩ giãn vừa phải (nếu giãn quá to thường nghĩ đến bệnh cơ tim hạn chế).

Có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim, dấu hiệu ép thất phải hay nhĩ phải trên siêu âm

Biểu hiện trên siêu âm tim Doppler:

Giảm đổ đầy thất trái và thất phải.

Tăng vận tốc sóng E qua van 2 lá trong thì thở ra, tăng tỷ lệ E/A > 1,6.

Vận tốc sóng E qua van 2 lá ở thì thở ra cao hơn thì hít vào ít nhất 25%, ở van 3 lá là 40%.

Hình 8.10: Dấu hiệu tăng vận tốc sóng E qua van 2 lá trong thì thở ra trên siêu âm Doppler

RA : Nhĩ phải         RV: Thất phải      LA: Nhĩ trái          LV : Thất trái

Biểu hiện trên siêu âm Doppler mô:

Tăng vận tốc vòng van 2 lá trong thì tâm trương, e’ > 8 cm/s.

Dấu hiệu đảo ngược sự thư giãn vòng van 2 lá đầu thì tâm trương: Sóng e’ đánh giá vận tốc vòng van 2 lá đầu tâm trương. Bình thường sóng e’ ở vùng vách liên thất nhỏ hơn sóng e’ ở thành bên, trong viêm màng ngoài tim co thắt tỷ lệ này bị đảo ngược.

Hình 8.11: Dấu hiệu đảo ngược vòng van 2 lá trên siêu âm Doppler mô

d.        Cắt lớp vi tính và Cộng hưởng từ

Các hình ảnh trên CLVT và CHT có thể góp phần chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt gồm:

Hình ảnh vôi hóa màng ngoài tim có giá trị chẩn đoán cao nếu có bệnh cảnh lâm sàng gợi ý. Hình ảnh dày màng ngoài tim ( > 3 – 4 mm).

Hình ảnh gián tiếp thể hiện giảm khả năng giãn nở của buồng tim: Vách liên thất thẳng ra, sự trào ngược thuốc cản quang (CLVT) hoặc đối quang từ (CHT) vào tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan, sự giãn các buồng nhĩ và các tĩnh mạch chủ đổ về tim.

CHT tốt hơn CLVT trong việc phân biệt dày màng tim và tràn dịch màng ngoài tim.

7.4.      Chẩn đoán phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế

Phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt với bệnh cơ tim hạn chế là khó nhưng rất quan trọng vì 2 bệnh có các biện pháp điều trị khác nhau. Viêm màng ngoài tim co thắt bắt buộc phải phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim.

Dưới đây là các dấu hiệu đặc trưng để phân biệt:

Bảng 8.3: Phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế

Đặc điểm

Viêm màng ngoài tim co thắt

Bệnh cơ tim hạn chế

Nguyên nhân

Sau các tổn thương màng ngoài tim như: Viêm màng ngoài tim cấp, sau chấn thương, phẫu thuật màng tim.

Bệnh cơ tim do bệnh hệ thống, bệnh cơ tim amyloid, sau ghép tim.

Triệu chứng lâm sàng

– Dấu hiệu Kussmaul

–    Có thể gặp

–    Tiếng T3

Điện tâm đồ

–  Điện thế thấp, biến đổi ST/T không đặc hiệu

–  Rung nhĩ có thể gặp

–   Điện thế thấp, dấu hiệu giả nhồi máu. Có thể gặp QRS rộng, trục trái

–   Rung nhĩ có thể gặp

X-quang ngực

Thường có canxi hóa màng ngoài tim (1/3 trường hợp)

Không có canxi hóa màng ngoài tim.

Siêu âm tim

– Dấu hiệu giật vách liên thất

– Không có

 

– Dày và canxi hóa màng ngoài tim. hai tâm nhĩ giãn vừa phải.

– Không có. Tâm thất thường nhỏ, tâm nhĩ lớn, có thể dày thành tim.

 

– Thay đổi vận tốc sóng E của van hai lá trong hô hấp > 25% và thay đổi vận tốc sóng D của tĩnh mạch phổi > 20%

– E/A > 2. Thời gian giảm tốc ngắn. Sự thay đổi vận tốc sóng E theo hô hấp không có ý nghĩa

 

– Vận tốc lan truyền màu M-mode Vp > 45 cm/s.

– Vp < 45 cm/s

 

– Doppler mô: e’ > 8.0 cm/s

 

 

 

– e’ < 8.0 cm/s.

Cắt lớp vi tính/

– Màng ngoài tim dày > 3 – 4 mm

– Màng ngoài tim bình thường (< 3 mm)

 

Cộng hưởng từ

 

– Không có canxi hóa màng ngoài tim

 

– Canxi hóa màng ngoài tim

– Đánh giá được hình thái và chức năng

 

 

tim (xơ hóa, sẹo, hoại tử, thâm nhiễm cơ

 

 

tim trên CHT tim)

 

 

– Sự phụ thuộc lẫn nhau của hai tâm thất

 

 

(CHT real-time cine)

 

Thông tim thăm dò huyết động

– Dấu hiệu “square root- dấu căn bậc hai”

– Không có

 

– Cân bằng áp lực tâm trương thất phải và thất trái

 

 

 

– Sự phụ thuộc lẫn nhau của hai tâm thất

– Tăng áp lực tâm thu thất phải rõ rệt (> 50mmHg). Áp lực cuối tâm trương thất trái lớn hơn áp lực cuối tâm trương thất phải ≥ 5mmHg lúc nghỉ ngơi hoặc gắng sức. Áp lực cuối tâm trương thất phải < 1/3 áp lực tâm thu thất phải.

 

 

– Áp lực tâm thu thất phải và thất trái thay đổi theo hô hấp

– Áp lực tâm thu thất trái và thất phải

không thay đổi theo hô hấp

Sinh thiết cơ tim

Bình thường

Phì đại, thâm nhiễm, xơ hóa cơ tim

Chú thích: Vp: vận tốc lan truyền của dòng đổ đầy qua van ha lá ;CHT: Cộng hưởng từ

7.5.      Xử trí

Phẫu thuật cắt bỏ mô xơ sợi gây co thắt (phẫu thuật cắt màng ngoài tim). Điều trị nội khoa có thể có vai trò trong những trường hợp sau:

Giải quyết tạm thời các triệu chứng của suy tim tiến triển, khi mà cuộc phẫu thuật chưa hoặc không thể tiến hành được. Lưu ý, điều trị nội khoa không bao giờ được là nguyên nhân trì hoãn phẫu thuật trong mọi trường hợp.

Điều trị tích cực ban đầu giúp ngăn ngừa biến chứng VMNT co thắt do lao. Tiêm vaccin phòng lao có thể giúp giảm tỷ lệ mắc VMNT co thắt từ trên 80% xuống dưới 10%.

Sử dụng các thuốc chống viêm theo kinh nghiệm có thể có ích trong VMNT co thắt thoáng qua hoặc VMNT co thắt mới xuất hiện, nhất là khi có tăng CRP và trên CT/MRI có hình ảnh màng ngoài tim tăng sáng.

7.6.      Các thể của VMNT co thắt

a.         Viêm màng ngoài tim co thắt – tràn dịch

Thường gặp trong viêm màng ngoài tim do lao với các dấu hiệu của tràn dịch màng tim, chèn ép tim lẫn co thắt màng ngoài tim. Ngoài ra, có thể gặp ở bệnh nhân ung thư, xạ trị hoặc viêm màng ngoài tim do nhiễm khuẩn.

Chẩn đoán VMNT co thắt – tràn dịch khi đã dẫn lưu dịch màng tim nhưng các triệu chứng của viêm màng ngoài tim co thắt vẫn còn.

Nguyên tắc xử trí là điều trị căn nguyên và dẫn lưu dịch màng tim. Phẫu thuật cắt màng ngoài tim nếu huyết động và triệu chứng lâm sàng không cải thiện.

b.        Viêm màng ngoài tim co thắt thoáng qua

VMNT co thắt thoáng qua được định nghĩa là VMNT co thắt có khả năng hồi phục sau một đợt điều trị nội khoa. Thường tiến triển từ VMNT cấp với sự xuất hiện của tràn dịch màng ngoài tim mức độ nhẹ.

Điều trị: Khi không có bằng chứng của VMNT co thắt mạn tính (canxi hóa màng ngoài tim, rung nhĩ, suy chức năng gan,…), và nếu huyết động ổn định, thì các bệnh nhân được chẩn đoán VMNT co thắt mới xuất hiện có thể được thử điều trị nội khoa trong vòng 2-3 tháng trước khi quyết định phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim.

c.         Viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính

VMNT co thắt kéo dài trên 3-6 tháng. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim.

8. MỘT SỐ BỆNH MÀNG NGOÀI TIM THEO CĂN NGUYÊN THƯỜNG GẶP

8.1.      Viêm màng ngoài tim do lao

Viêm màng ngoài tim do lao khá phổ biến ở các nước đang phát triển. Bệnh có 3 biểu hiện hình thái lâm sàng: tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim co thắt và viêm màng ngoài tim co thắt – tràn dịch. Trong đó, tràn dịch màng ngoài tim thường gặp nhất.

a.         Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của viêm màng ngoài tim (xem các phần trên)

Biểu hiện lâm sàng của lao hoạt động: sốt, thường về chiều tối, ho kéo dài, ho ra máu, ra mồ hôi trộm… và các triệu chứng tại cơ quan bị bệnh.

Chẩn đoán: có bằng chứng hoạt động của vi khuẩn lao qua bệnh phẩm dịch màng ngoài tim, mô màng ngoài tim bằng các phương pháp AFB, nuôi cấy, PCR, GeneXpert.

b.        Điều trị và tiên lượng

Điều trị căn nguyên nhiễm lao: Hiện nay đang áp dụng phổ biến phác đồ 4 thuốc điều trị lao gồm: Rifampicin, isoniazid, pyrazinamide và ethambutol trong ít nhất 2 tháng, sau đó duy trì isoniazid và rifampicin. Tổng thời gian điều trị là 6 tháng . Rifampicin có tác dụng giảm tỷ lệ tiến triển thành VMNT co thắt từ 17-40%.

Điều trị các thể của bệnh cụ thể của viêm màng ngoài tim do lao tương tự như đã nêu ở các phần trước.

Ngoài ra, hai biện pháp can thiệp khác cũng có thể cân nhắc giúp làm giảm nguy cơ tiến triển thành VMNT co thắt là tiêu sợi huyết với urokinase trong khoang màng ngoài tim và liệu pháp glucocorticoid liều cao. Sử dụng glucocorticoid trong vòng 6 tuần được chứng minh giúp giảm tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ xuất hiện VMNT co thắt. Tuy nhiên, không sử dụng với bệnh nhân có HIV dương tính vì tăng nguy cơ ác tính.

Phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim được đặt ra khi bệnh nhân xuất hiện VMNT co thắt và tình trạng bệnh không cải thiện hoặc xấu đi sau 4-8 tuần điều trị nội khoa với thuốc lao.

Tiên lượng: Tỷ lệ tử vong của VMNT do lao nhìn chung từ 17 – 40%, tiên lượng xấu hơn ở những bệnh nhân bị HIV kèm theo.

Khoảng 15% bệnh nhân cần chọc hút dịch màng tim nhiều lần và khoảng 10% cần phẫu thuật cắt màng ngoài tim trong 2 năm theo dõi.

8.2.      Viêm mủ màng ngoài tim

Viêm mủ màng ngoài tim khá hiếm gặp, tỷ lệ chưa đến 1% các trường hợp. Nguyên nhân gây tràn mủ màng ngoài tim thường gặp là tụ cầu, liên cầu và phế cầu; thường liên quan với tổn thương viêm mủ màng phổi và viêm phổi. Với các bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc sau phẫu thuật, thường gặp căn nguyên do tụ cầu vàng (30%) và nấm (20%). Các căn nguyên khác có thể gặp: vi khuẩn kị khí đường hầu họng, não mô cầu, lao.

a.         Triệu chứng và chẩn đoán

Nổi bật và rầm rộ là triệu chứng của tình trạng nhiễm trùng: sốt cao, đau ngực, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân. Ngoài ra, còn có các triệu chứng của tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim.

Tính chất dịch màng ngoài tim:

Màu sắc: Thường có màu trắng, vàng, xanh hoặc nâu socola; đục, đặc quánh.

Sinh hóa dịch: Chỉ số đường thấp < 30 mg/dl, số lượng bạch cầu tăng cao có thể từ 6000 – 24.000/ml. Nuôi cấy tìm vi khuẩn, nấm, trực khuẩn lao, amip

Các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trùng toàn thân và tổn thương ở các cơ quan khác: Công thức máu, máu lắng, CRP, cấy máu, XQ/CLVT phổi, siêu âm ổ bụng…

b.        Điều trị

Viêm mủ màng ngoài tim có tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị; ngược lại, nếu điều trị tích cực, có đến 85% các trường hợp hồi phục tương đối tốt.

Dẫn lưu màng ngoài tim là điều bắt buộc, càng sớm càng tốt. Cân nhắc mở màng tim và bơm rửa theo đường dưới mũi ức.

Liệu pháp kháng sinh đường tĩnh mạch theo kinh nghiệm cho đến khi có bằng chứng vi khuẩn học.

Phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim được chỉ định trong các trường hợp có dày dính màng ngoài tim, tràn mủ màng ngoài tim tái phát kèm theo có ép tim, nhiễm trùng dai dẳng và tiến triển đến VMNT co thắt.

8.3.      Viêm màng ngoài tim do nấm

Viêm màng ngoài tim do nấm thường là nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (điều trị thuốc ức chế miễn dịch, HIV/AIDS). Tác nhân gây bệnh là các loại nấm thường gặp (Histoplasma, Coccidioides), nấm cơ hội không thường gặp (Candida, Aspergillus, Blastomyces) và bán nấm (Nocardia, Actinomyces).

a.         Lâm sàng và chẩn đoán

Biểu hiện viêm màng ngoài tim do nấm có thể giống với do lao. Các xét nghiệm dịch màng tim: Nhuộm soi, nuôi cấy và sinh thiết màng tim là cần thiết để chẩn đoán.

b.        Điều trị

Thuốc chống nấm: Fluconazole, ketoconazole, itraconazole, amphotericin B. NSAIDs chỉ định để điều trị triệu chứng.

Sulphonamides được dùng trong điều trị nhiễm Nocardia. Phối hợp 3 kháng sinh trong đó có penicillin được chỉ định trong điều trị Actinomyces.

8.4.      Viêm màng ngoài tim do amip

Viêm màng ngoài tim do Amip (Entamoeba histolytica) xảy ra chủ yếu ở vùng có dịch tễ và ở bệnh nhân du lịch đến vùng có amip (thường xuất hiện nhiều năm sau khi phơi nhiễm với Amip). Amip thường từ áp xe gan phải hoặc áp xe phổi. Nguy cơ tử vong cao, đặc biệt khi chẩn đoán muộn hoặc bỏ qua chẩn đoán.

a.         Biểu hiện lâm sàng

Có 2 thể:

Thể gan: Khối áp xe gần màng ngoài tim, chưa vỡ, gây phản ứng viêm màng tim, có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim, tràn dịch màng tim không mủ.

Thể tim: Áp xe gan vỡ vào màng tim dẫn đến viêm mủ màng tim. Khởi phát có thể cấp tính với sốc và tử vong trong thời gian ngắn hoặc có thể từ từ với dấu hiệu của ép tim do tràn dịch màng tim.

b.        Chẩn đoán

Thường khó khăn, do bệnh cảnh không rõ ràng, hay lẫn với các triệu chứng ở gan.

Nên nghi ngờ viêm màng ngoài tim do amip ở bệnh nhân tràn mủ màng tim, kèm các biểu hiện của áp xe gan nghi do amip.

Chẩn đoán xác định khi: Chọc hút dịch màng tim (điển hình là dịch mủ sôcôla), nuôi cấy và test huyết thanh dương tính với amip.

c.         Điều trị

Thể gan: Điều trị áp xe gan sẽ khỏi viêm màng tim.

Thể tim: Dẫn lưu màng tim và điều trị kháng amip, kháng sinh metronidazole hoặc tinidazole.

8.5.      Hội chứng màng ngoài tim sau tổn thương tim

Hội chứng màng ngoài tim sau tổn thương tim (hay gọi tắt là hội chứng sau tổn thương

tim) thường xuất hiện trong vòng 1 tuần đến 3 tháng sau một tổn thương tim, bao gồm ba hình thái lâm sàng:

– Hội chứng sau mở màng ngoài tim

– Viêm màng ngoài tim sau chấn thương tim

– Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim

a.         Hội chứng sau tổn thương tim

Viêm màng ngoài tim sau tổn thương tim

– Triệu chứng:

Đau ngực kiểu màng (đau chói, tăng lên khi hít vào, ho, thay đổi tư thế), kèm theo sốt. Nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim. Tăng các marker viêm

Điện tâm đồ: ST chênh lên kiểu cong lõm, đoạn PR chênh xuống; chuyển đạo aVR, hình ảnh của ST và aVR ngược lại. Có thể kèm theo tràn dịch màng ngoài tim và tràn dịch màng phổi, viêm phổi.

– Chẩn đoán: Tiền sử có tổn thương tim kèm theo có ít nhất 2 trong 5 tiêu chuẩn sau (theo ESC 2015):

Sốt mà không có nguyên nhân khác Đau ngực kiểu màng tim

Tiếng cọ màng tim hoặc phổi

Bằng chứng của tràn dịch màng ngoài tim với CRP tăng Bằng chứng của tràn dịch màng phổi với CRP tăng

– Điều trị: Nếu có biểu hiện viêm rõ, điều trị như viêm màng ngoài tim cấp với thuốc NSAID và colchicine trong thời gian 3 – 4 tuần. Nếu không có bằng chứng của viêm thì không nên sử dụng vì nguy cơ tăng tác dụng phụ liên quan đến NSAID.

– Dự phòng: Colchicine được khuyến cáo cân nhắc sử dụng sau phẫu thuật tim với mục đích ngăn ngừa sự xuất hiện của hội chứng sau mở màng ngoài tim. Với liều 0,5 mg/24 giờ với bệnh nhân ≤ 70 kg hoặc 0,5 mg 2 lần/24 giờ nếu > 70 kg, trong vòng 1 tháng sau khi phẫu thuật tim nếu không có chống chỉ định và bệnh nhân dung nạp tốt. Cần chú ý các tác dụng phụ,đặc biệt là tác dụng phụ trên đường tiêu hóa của colchicine.

Tràn dịch màng ngoài tim sau phẫu thuật tim

Tràn dịch màng ngoài tim là tình trạng khá phổ biến sau phẫu thuật tim, thường biến mất trong vòng 7 – 10 ngày. Tuy nhiên, một số trường hợp tồn lại lâu hơn và có thể nguy hiểm. Khoảng 22% bệnh nhân không có triệu chứng trên lâm sàng.

Chẩn đoán xác định (bold) bằng sự tồn lại của dịch màng ngoài tim sau phẫu thuật tim, mức độ tràn dịch đánh giá như trong mục 6. Tràn dịch màng ngoài tim.

Điều trị: Dẫn lưu dịch màng ngoài tim nếu có ép tim. NSAID không có vai trò nếu không có bằng chứng của viêm màng

ngoài tim cấp kèm theo. Dự phòng bằng colchicine sau phẫu thuật tim giúp ngăn ngừa sự xuất hiện của hội chứng sau mở màng ngoài tim (xem liều trong phần a).

Tiên lượng: thường tốt đối với các trường hợp tràn dịch nhẹ; tràn dịch vừa đến nhiều chiếm khoảng 1/3 số trường hợp và 10% có thể tiến triển đến ép tim sau 1 tháng phẫu thuật. Nếu tình trạng ép tim xảy ra ngay trong những giờ đầu tiên sau phẫu thuật thường do chảy máu trong khoang màng ngoài tim, tình huống này bắt buộc phải phẫu thuật lại.

b.        Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim

Biểu hiện lâm sàng

Có hai dạng viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim:

Viêm màng ngoài tim sớm xảy ra trong vòng 1 tuần đầu ở 20 % bệnh nhân nhồi máu cơ tim xuyên thành. Nguyên nhân là do tình trạng viêm màng tim gần vùng cơ tim bị nhồi máu, thường gặp khi vùng nhồi máu cơ tim xuyên thành lớn.

Viêm màng ngoài tim muộn (hội chứng Dressler) : Ít phổ biến hơn, xảy ra ở tuần thứ 2 đến vài tháng sau nhồi máu, do phản ứng tự miễn dịch muộn, giống với hội chứng sau mở màng tim. Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim không phải yếu tố tiên lượng xấu.

Điều trị

Điều trị triệu chứng: Nên tránh sử dụng liệu pháp chống viêm trong vòng 7-10 ngày sau nhồi máu cơ tim cấp. Nếu bệnh  nhân đau nhiều có thể tạm dùng các thuốc giảm đau nhóm acetaminophen. Nếu bệnh nhân không đáp ứng hoặc vẫn còn triệu chứng dai dẳng thì có thể cho aspirin 650 mg mỗi 6 đến 8 giờ . Hiện tại không đủ bằng chứng về việc sử dụng colchicine phối hợp trong trường hợp này..

Chọc hút hoặc dẫn lưu màng tim nếu có chèn ép tim.

8.6.      Bệnh màng ngoài tim do dưỡng chấp

Tràn dịch dưỡng chấp màng tim thường thứ phát do tổn thương ống ngực và thường đi kèm tràn dịch dưỡng chấp màng phổi. Tràn dịch dưỡng chấp màng ngoài tim nguyên phát hiếm gặp và là chẩn đoán loại trừ.

a.         Triệu chứng và chẩn đoán

Biểu hiện của căn nguyên: chấn thương hoặc phẫu thuật vùng ngực trước đó, bệnh lý ác tính (u lympho, bệnh bạch cầu, ung thư phổi, ung thư trung…), bệnh lý không ác tính (các khối u lành tính, lao, chiếu xạ vùng ngực, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên…).

Các biểu hiện bệnh: Viêm màng ngoài tim cấp, tràn dịch màng ngoài tim có ép tim, viêm màng ngoài tim co thắt. Bệnh cảnh lâm sàng trong từng thể bệnh như đã trình bày ở trên.

Tính chất dịch màng tim:

Màu trắng sữa hoặc trắng đục

Các chỉ số lipid dịch: Triglycerid > 500 mg/dl (> 5,56 mmol/l). Tỷ lệ cholesterol/triglycerid < 1 Nuôi cấy âm tính

Lympho bào chiếm ưu thế, thường từ vài trăm đến vài nghìn/ml Điện giải tương tự như trong huyết tương, protein thường trên 30g/l.

Chụp cắt lớp vi tính (đa dãy) hệ bạch huyết có cản quang có thể xác định được tổn thương hoặc tắc nghẽn của ống ngực.

b.        Điều trị

Điều trị ban đầu tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân có triệu chứng của ép tim hay không.

Nếu bệnh nhân không có chỉ định dẫn lưu dịch khẩn cấp hay các triệu chứng của ép tim thì có thể điều trị ban đầu bằng: Thay đổi chế độ ăn (giảm mỡ, tăng chất béo chuỗi trung bình) và có thể dùng Octreotide (100 µg x 3 lần/24h, tiêm dưới da trong 2 tuần) với cơ chế giảm sản xuất bạch huyết và giảm tốc độ dòng chảy của ống ngực.

Nếu bệnh nhân có triệu chứng của VMNT cấp, ép tim, VMNT co thắt hoặc mất lượng lớn dưỡng trấp hàng ngày (> 500 ml/24h trong 5 ngày) cần điều trị hết sức tích cực bằng dẫn lưu, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, bù dịch và điện giải. Tuy nhiên, phương pháp này thường thất bại với tổn thương thứ phát do u bạch huyết bẩm sinh.

Với bệnh nhân tràn dịch dai dẳng, kém đáp ứng với điều trị nội khoa cần cân nhắc chỉ định phẫu thuật để ngăn ngừa tình trạng tràn dịch nặng hơn dẫn đến ép tim. Phẫu thuật bao gồm thắt ống ngực và các nhánh phụ, sau đó là cắt bỏ màng ngoài tim.

8.7.      Bệnh màng ngoài tim do nguyên nhân tự miễn

Bệnh màng ngoài tim tự miễn có thể là biểu hiện của Lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, viêm nút quanh động mạch.

Viêm màng tim có thể kèm tràn dịch hoặc không. Cần chẩn đoán phân biệt các bệnh tự miễn ở bệnh nhân có biểu hiện của viêm màng tim lành tính không rõ nguyên nhân.

Viêm màng ngoài tim hiếm khi là biểu hiện ban đầu của bệnh hệ thống. Chèn ép tim và viêm màng ngoài tim co thắt có thể xảy ra nhưng hiếm.

Viêm màng ngoài tim hạt là biến chứng của viêm khớp dạng thấp và viêm cột sống dính khớp, dẫn đến tràn dịch màng tim, đôi khi gây biến chứng viêm màng ngoài tim co thắt.

Điều trị: Phụ thuộc vào triệu chứng, khi không có triệu chứng thì điều trị bệnh lý hệ thống nền là chính. Nếu có dấu hiệu ép tim thì nên chọc hút màng tim. Hầu hết các triệu chứng viêm màng ngoài tim sẽ đáp ứng với NSAIDs và Colchicine.

8.8.      Bệnh màng tim do ung thư

a.         Nguyên nhân

Thường thứ phát từ ung thư của phế quản, vú, hệ lympho, lơ xê mi, ung thư hắc tố… di căn đến màng tim. U nguyên phát của màng tim là hiếm và thường là u trung biểu mô do phơi nhiễm với amiăng.

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là tràn dịch màng ngoài tim tái phát nhiều lần với các mức độ từ ít đến nhiều, kèm theo nguy cơ xảy ra ép tim. Đây có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh ác tính

b.        Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa trên xác nhận có sự thâm nhiễm ác tính trong màng ngoài tim.

Chú lưu ý, khoảng 2/3 số bệnh nhân bị ung thư có tràn dịch màng ngoài tim là do các căn nguyên không ác tính như: Viêm màng ngoài tim do xạ trị hoặc các liệu pháp điều trị khác, các nhiễm trùng cơ hội…

c.         Điều trị

Phụ thuộc vào loại và giai đoạn ung thư, tình trạng của bệnh nhân và biểu hiện của chèn ép tim. Biểu hiện bệnh màng tim thường ở giai đoạn cuối của bệnh ung thư nguyên phát.

Điều trị bệnh màng tim do ung thư chủ yếu là điều trị triệu chứng, bên cạnh điều trị bệnh lý ung thư. Chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim với hai mục đích: giải chèn ép và lấy dịch làm xét nghiệm.

Các trường hợp không thể chọc hút bằng ống thông thì có thể mở màng tim tối thiểu dưới xương ức để dẫn lưu dịch màng tim.

Phẫu thuật mở màng tim qua đường mở ngực bên trái áp dụng cho bệnh nhân có tiên lượng bệnh lý nền tốt hơn và có khả năng đáp ứng với hóa chất hoặc xạ trị.

Tạo cửa sổ màng tim màng phổi bằng bóng qua da cho phép dẫn lưu dịch từ màng tim ra màng phổi, được áp dụng điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân có thời gian sống còn ít.

Tiêm vào màng tim các thuốc kìm tế bào hoặc xơ hóa được sử dụng để ngăn ngừa tái phát của tràn dịch màng tim mức độ nhiều.

Thuốc tiêm vào màng tim phụ thuộc vào loại khối u: Cisplatin trong ung thư phổi, thiotepa trong ung thư vú, tetracycline là thuốc gây xơ hóa màng ngoài tim có hiệu quả ở khoảng 85% các trường hợp, nhưng có nhiều tác dụng phụ như sốt, đau ngực,  rối loạn nhịp nhĩ và co thắt màng tim.

8.9.      Viêm màng ngoài tim do tia xạ

Thường xảy ra sau điều trị tia xạ vào vùng ngực như điều trị u lympho và ung thư vú. Tỷ lệ viêm màng tim phụ thuộc vào trường chiếu, liều chiếu, thời gian điều trị.

Ngoài ra tia xạ cũng có thể gây bệnh cơ tim hoặc xơ vữa mạch vành sớm.

Biểu hiện lâm sàng của viêm màng ngoài tim có thể xảy ra trong hoặc thời gian ngắn sau xạ trị, nhưng thường là sau khoảng 1-2 năm, với các biểu hiện của viêm màng tim kèm theo tràn dịch màng tim các mức độ.

Điều trị tương tự như trong phần viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim.Với những bệnh nhân xuất hiện tình trạng co thắt nặng cần phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim. Tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật khá cao và tỷ lệ sống sau 5 năm thường không quá 1%, chủ yếu do xơ hóa cơ tim và dày lá tạng màng tim.

8.10.    Viêm màng ngoài tim do thuốc và nhiễm độc

a.         Nguyên nhân

Phản ứng màng tim với thuốc và nhiễm độc là hiếm. Viêm màng ngoài tim có thể là hội chứng giống lupus (gặp ở các thuốc như hydralazine, isoniazid, procainamide, methyldopa, reserpine), phản ứng dị ứng (sodium cromoglicate, penicillin, streptomycin), phản ứng huyết thanh, nọc độc.

b.        Điều trị

Loại bỏ nguyên nhân, ngừng ngay thuốc đang dùng nghi gây phản ứng màng ngoài tim và điều trị triệu chứng.

8.11.    Tràn dịch màng tim do suy giáp nặng

a.         Biểu hiện và chẩn đoán

Tràn dịch màng tim gặp ở khoảng 5 – 30% số bệnh nhân suy giáp, thường không gây ép tim cấp.

Chẩn đoán dựa vào: Tràn dịch màng tim có thể vừa – nhiều nhưng thường không có triệu chứng, kèm theo nhịp tim chậm và các triệu chứng khác của suy giáp. Xét nghiệm có tình trạng suy giáp (TSH tăng, Nồng độ hormone tuyến giáp giảm).

b.        Điều trị

Bổ sung hormone tuyến giáp thay thế là biện pháp điều trị đơn giản, hiệu quả Chọc hút dịch màng tim nếu số lượng nhiều và có ép tim.

8.12.    Viêm màng ngoài tim ở bệnh thận mạn

Ure máu cao (thường > 22 mmol/ L ) tạo ra các sợi huyết, thường gây viêm xuất huyết có thể dẫn đến ép tim, một vài trường hợp gây co thắt màng tim.

Đặc điểm đáng chú ý của viêm màng ngoài tim do ure máu cao là: Tỷ lệ đau ngực điển hình kiểu màng tim thấp hơn và ít khi có biến đổi điện tâm đồ điển hình.

V iêm màng tim do urê máu cao xảy ra trước hoăc trong vòng 8 tuần từ khi bệnh nhân bắt đầu lọc máu. Thường sẽ đáp ứng với lọc màng bụng hoặc chạy thận , n ên chạy thận không heparin để tránh tràn máu màng tim.

Viêm màng ngoài tim liên quan đến chạy thận gặp ở các bệnh nhân đã lọc máu ổn định trên 8 tuần. T hư ờng sẽ đáp ứng với lọc máu tăng cường.

Những bệnh nhân không đáp ứng sẽ phải mổ dẫn lưu màng tim.

Điều trị nội khoa phối hợp: NSAIDs hoặc glucocorticoid (đường toàn thân hoặc trong màng tim) có thể xem xét khi chạy thận tích cực không hiệu quả. Colchicine chống chỉ định ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 10 mL/min/1,73 m2.

8.13.    Viêm màng ngoài tim trong thấp tim cấp

Viêm tim do thấp (hay còn gọi là thấp tim) thường xuất hiện trong bệnh cảnh của thấp tim cấp, bao gồm các hình thái tổn thương: Viêm màng ngoài tim, viêm nội mạc cơ tim, viêm cơ tim và viêm các van tim. Trong đó, viêm màng ngoài tim gặp ở xấp xỉ 15% các trường hợp sốt thấp cấp với triệu chứng đau ngực kèm theo tiếng cọ màng ngoài tim. Cũng có những trường hợp viêm màng ngoài tim thầm lặng, tự khỏi và không để lại di chứng. Tình trạng ép tim rất hiếm khi xảy ra.

Chẩn đoán và điều trị : xem cụ thể trong mục 2. Thấp tim cấp – Chương VI. Bệnh van tim.

8.14.    Bệnh màng ngoài tim ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi

Tràn dịch màng tim ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi xuất hiện ở khoảng 25 – 30% số bệnh nhân, thường số lượng dịch ít, ít khi ảnh hưởng đến huyết động.

Cơ chế tràn dịch màng ngoài tim trong tăng áp động mạch phổi là do tăng áp lực thất phải, nhĩ phải và các tĩnh mạch tim nhỏ, tĩnh mạch xoang vành đổ về tim phải làm tăng áp lực lọc, tắc nghẽn bạch huyết → tràn dịch màng tim.

Chẩn đoán chèn ép tim ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi nặng rất khó, cần phối hợp lâm sàng và siêu âm: Các triệu chứng của chèn ép tim cấp có thể bị lẫn với triệu chứng của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải. Dấu hiệu ép các buồng tim bên phải trên siêu âm ít gặp, ngược lại hay gặp dấu hiệu ép nhĩ trái đầu tâm trương.

Tràn dịch màng tim ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi là yếu tố tiên lượng xấu.

Mã ICD-10: Một số bệnh màng ngoài tim

I30.0

Viêm màng ngoài tim cấp tính không rõ nguyên nhân, không đặc hiệu

I30.1

Viêm màng ngoài tim nhiễm trùng

I30.8

Các thể khác của viêm màng ngoài tim cấp tính

I30.9

Viêm màng ngoài tim cấp tính, không đặc hiệu

I31.0

Viêm dày dính màng ngoài tim mạn tính

I31.1

Viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính

I31.3

Tràn dịch màng ngoài tim (không do viêm)

Tài liệu tham khảo

Ramrakha P. et Hill J. (2012), Oxford Handbook of Cardiology, Oxford University Press, Oxford.

Yehuda Adler, Philippe Charron et al (2015). ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal, Volume 36, Issue 42, 7 November 2015, Pages 2921–2964.

Maisch B., Seferović P.M., Ristić A.D. et al (2004). Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology. Eur Heart J, 25(7), 587–610.

Mayosi B.M., Burgess L.J., và Doubell A.F. (2005). Tuberculous pericarditis. Circulation, 112(23), 3608–3616.

Aboyans V., Ricco J.-B., Bartelink M.-L.E.L. et al (2018). 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J , 39 ( 9), 763–816.

Pankuweit S., Ristić A.D., Seferović P.M. et al (2005). Bacterial pericarditis: diagnosis and management. Am J Cardiovasc Drugs, 5(2), 103–112.

Klein A.L., Abbara S., Agler D.A. et al (2013). American Society of Echocardiography Clinical Recommendations for Multimodality Cardiovascular Imaging of Patients with Pericardial Disease: Endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. Journal of the American Society of Echocardiography , 26 ( 9 ), 965-1012.e15.

Imazio M. (2012). Contemporary management of pericardial diseases. Current Opinion in Cardiology , 27 ( 3 ), 308–317.

Imazio Massimo, Spodick David H., Brucato Antonio et al (2010). Controversial Issues in the Management of Pericardial Diseases. Circulation , 121 ( 7 ), 916–928.

Little William C. và Freeman Gregory L. (2006). Pericardial Disease. Circulation , 113 ( 12 ), 1622–1632. Rostand S.G., Rutsky E.A. (1990). Pericarditis in end-stage renal disease. Cardiol Clin , 8 ( 4 ), 701–707.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn