» CHƯƠNG VI: BỆNH VAN TIM – VAN TIM NHÂN TẠO CHƯƠNG VI: BỆNH VAN TIM – VAN TIM NHÂN TẠO – Y học online

Lâm sàng tim mạch học 2019

CHƯƠNG VI: BỆNH VAN TIM – VAN TIM NHÂN TẠO



8. VAN TIM NHÂN TẠO

8          .1. Các dạng van nhân tạo

Van cơ học : Phổ biến nhất hiện nay là dạng van hai cánh (St Jude Medical, Carbomedic). Ngoài ra còn có dạng van bi lồng (Starr-Edwards) hoặc van đĩa (Medtronic Hall)

Van sinh học: Van tim lợn có giá đỡ hay không có giá đỡ (Van Porcine) hoặc van cấu tạo từ màng tim bò (Carpentier– Edwards).

Van người: Van người từ người hiến tạng được bảo quản, van tự thân (van động mạch phổi – phẫu thuật Ross).

a.         Van cơ học

Nguy cơ hỏng cấu trúc van là rất nhỏ. Nguy cơ phẫu thuật lại  không do hỏng cấu trúc van khoảng 5% suốt đời kể từ lúc   thay van.

Nguy cơ gây huyết khối, do vậy yêu cầu dùng chống đông kháng vitamin K suốt đời và có thể phải dùng thêm aspirin nếu nguy cơ huyết khối cao. Thậm chí với PT-INR đạt đích điều trị, vẫn có tỷ lệ khoảng 2 – 4% hàng năm, có nguy cơ bị huyết khối hoặc xuất huyết bao gồm cả đột quỵ não.

b.        Van sinh học

Van nhân tạo sinh học hoặc van người không yêu cầu chống đông nhưng không bền như van cơ học. Tỷ lệ bị suy chức năng van, hỏng van sau 15 năm là 5 – 20%. Tỷ lệ này phụ thuộc độ tuổi bệnh nhân, bền nhất ở người già.

Nguy cơ huyết khối hàng năm là 0,5%. Van sinh học hay bị chênh áp cao qua van sau phẫu thuật nhiều hơn van cơ học đặc biệt ở những van kích thước nhỏ.

Các loại van nhân tạo khác nhau có cấu tạo riêng biệt và diện tích lỗ hiệu dụng khác nhau.

8 .2. Đánh giá chức năng van nhân tạo

a.         Lâm sàng

Mỗi van nhân tạo đều có âm thanh đặc biệt. Rối loạn chức năng van nhân tạo có thể được nhận biết bởi sự xuất hiện âm thanh mới, thay đổi âm thanh hoặc âm lượng của âm thanh, hoặc tiếng thổi mới.

Các triệu chứng khác kèm theo do rối loạn chức năng van (có thể): Đau ngực, khó thở, ran ẩm đáy phổi, phù phổi, hậu quả của tắc động mạch do huyết khối bắn đi.

b.        Chẩn đoán hình ảnh

Soi d ưới màn hình tăng sáng có thể đánh giá chuyển động của các cánh van với van cơ học. Chuyển động van bị hạn chế nếu có huyết khối, pannus hoặc chuy ển động quá mức nếu vòng van bị bong.

Siê u âm tim qua thành ngực bị hạn chế do bóng cản của lá van kim loại. Có thể sử dụng để quan sát chuyển động của vòng van, cánh van, đo chênh áp qua van, đo dòng hở cạnh chân van, đôi khi có thể quan sát thấy huyết khối. Cần so sánh với bản siêu âm tim của bệnh nhân lúc mới ra viện hoặc lần khám gần nhất (phân biệt với kẹt van do pannus hoặc do bất tương xứng giữa kích thước vòng van nhân tạo và kích thước vòng van thật của bệnh nhân)

Siêu âm tim qua thực quản tốt hơn trong đánh giá chức năng van hai lá nhân tạo nhưng hạn chế hơn trong đánh giá van động mạch chủ nhân tạo, đồng thời có thể quan sát rõ hoạt động của các cánh van, phân biệt kẹt van do huyết khối và  pannus, đo được kích thước của huyết khối.

Cộn g hưởng từ an toàn trong phần lớn van cơ học hiện đại nhưng tốn kém và mất thời gian, nên chỉ lựa chọn khi không đánh giá được bằng siêu âm qua thành ngực hoặc qua thực quản.

c.         Thông tim

Có thể đánh giá chênh áp qua van, diện tích van. Có thể phân độ hở van. Có nguy cơ ống thông đi qua van cơ học nên chỉ sử dụng trước khi mổ lại hoặc khi các biện pháp không xâm lấn không kết luận được.

Hình 6.13: Các dạng van nhân tạo phổ biến hiện nay

Từ trên bên trái theo chiều kim đồng hồ: St Jude’s Medical ® bileaflet, Starr–Edwards ® bi lồng, Bjork–Shiley ® đĩa, van nhân tạo có giá đỡ.

8 .3. Lựa chọn van nhân tạo Ưu tiên van cơ học nếu:

Bệnh nhân có nguyện vọng và không có chống chỉ định dùng thuốc chống đông lâu dài. Bệnh nhân có nguy cơ thoái hóa van sinh học nhanh.

Bệnh nhân đã có một van cơ học khác.

Cân nhắc đối với bệnh nhân < 60 tuổi nếu thay van động mạch chủ và < 65 tuổi nếu thay van hai lá.

Tuổi < 65-70 và kỳ vọng sống dài (theo tuổi, giới tính, bệnh đồng mắc và tuổi thọ trung bình của quốc gia) cộng thêm việc phẫu thuật van lại trong tương lai có thể có nguy cơ cao.

Ưu tiên thay van sinh học nếu:

Mong muốn của bệnh nhân sau khi được tư vấn.

Không có điều kiện điều trị chống đông tốt (chống chỉ định hoặc có rủi ro cao khi dùng thuốc chống đông, không có điều kiện kiểm tra đông máu định kỳ, vấn đề tuân thủ điều trị, lối sống, nghề nghiệp).

Thay van sinh học được khuyến cáo cho bệnh nhân mổ lại do huyết khối van cơ học mặc dù chống đông vẫn đang được kiểm soát tốt.

Bệnh nhân có nguy cơ thấp phẫu thuật lại van trong tương lai. Phụ nữ trẻ mong muốn mang thai

8 .4. Quản lý bệnh nhân sau thay van nhân tạo

Liệu pháp chống đông ở bệnh nhân van tim nhân tạo hoặc sửa van:

Van cơ học

Bảng 6.13: Sử dụng chống đông với van cơ học

Chống đông máu VKA đường uống được khuyến cáo suốt đời cho tất cả bệnh nhân.

I

B

Liệu pháp bắc cầu bằng UFH hoặc LMWH được khuyến cáo khi điều trị VKA bị gián đoạn.

I

C

Bổ sung aspirin liều thấp (75 – 100 mg/24h) kết hợp VKA nên được xem xét sau khi xảy ra biến cố thuyên tắc mặc dù PT-INR đạt ngưỡng điều trị.

IIa

C

Việc bổ sung aspirin liều thấp (75 – 100 mg/24h) kết hợp VKA có thể được xem xét trong trường hợp có bệnh xơ vữa động mạch kèm theo.

IIb

C

Ở những bệnh nhân mang van cơ học được đặt stent mạch vành, điều trị kết hợp 3 thuốc aspirin (75 – 100 mg/24h), clopidogrel (75 mg/24h) và VKA nên được xem xét trong 1 tháng, không phân biệt loại stent được sử dụng và biểu hiện lâm sàng (ví dụ hội chứng vành cấp hay bệnh mạch vành ổn định)

 

IIa

 

B

Liệu pháp ba thuốc gồm aspirin (75 – 100 mg/24h), clopidogrel (75 mg/24h) và VKA trong > 1 tháng và tối đa 6 tháng sẽ được xem xét ở những bệnh nhân mang van cơ học xuất hiện hội chứng vành cấp có nguy cơ huyết khối cao hoặc các đặc điểm giải phẫu/bệnh lý khác.

 

IIa

 

B

Liệu pháp hai thuốc gồm VKA và clopidogrel (75 mg/24h) được xem xét thay thế cho liệu pháp ba thuốc đối với bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao hơn nguy cơ huyết khối.

 

IIa

 

A

Với những bệnh nhân mang van cơ học có can thiệp động mạch vành qua da, đơn trị liệu với VKA nên được cân nhắc sau 1 năm

IIa

B

Việc sử dụng kết hợp aspirin và/hoặc clopidogrel với VKA, nên điều chỉnh liều của VKA để PT-INR ở ngưỡng dưới của phạm vi mục tiêu và thời gian đạt đích điều trị > 65 – 70%.

IIa

B

Chống chỉ định với thuốc chống đông thế hệ mới.

III

B

Van sinh học Bảng 6.14: Sử dụng chống đông với van sinh học

Chống đông đường uống VKA được khuyến cáo sử dụng trong ba tháng đầu sau sửa van hoặc thay van hai lá, van ba lá sinh học.

 

IIa

 

C

Aspirin liều thấp (75 – 100 mg) được cân nhắc sử dụng trong ba tháng đầu sau thay van động mạch chủ sinh học hoặc phẫu thuật sửa van động mạch chủ.

 

IIa

 

C

Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép được sử dụng trong 3-6 tháng đầu sau TAVI sau đó duy trì cả đời với một thuốc kháng kết tập tiểu cầu trên những bệnh nhân không có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống.

 

IIa

 

C

Liệu pháp một thuốc kháng kết tập tiểu cầu ngay sau TAVI cũng được khuyến cáo trên bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao.

 

IIb

 

C

Chống đông đường uống được xem xét sử dụng trong 3 tháng đầu sau thay van động mạch chủ sinh học.

 

IIb

 

C

8 .5. Mục tiêu PT-INR

Mục tiêu PT-INR trong van cơ học:

Bảng 6.15: Mục tiêu PT-INR trong van cơ học

Nguy cơ huyết khối van cơ học

Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân

Không

≥1 yếu tố

Thấp

2,5

3,0

Trung bình

3,0

3,5

Cao

3,5

4,0

Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân: Van hai lá, van ba lá cơ học, tiền sử huyết khối, thuyên tắc, rung nhĩ, hẹp van hai lá các mức độ, LVEF < 35%.

Nguy cơ huyết khối thấp: Van Carbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Open-Pivot, St Jude Medical, On-X, Sorin Bicarbon.

Nguy cơ huyết khối trung bình: Những van hai cánh khác chưa đủ dữ liệu nghiên cứu. Nguy cơ huyết khối cao: Van Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards Bjork-Shiley.

8.6. Xử trí quá mức chống đông và chảy máu liên quan đến thuốc chống đông kháng Vitamin K (VKA)

Thuốc chống đông kháng Vitamin K giúp duy trì hoạt động của van tim nhân tạo, và cần được duy trì ở mục tiêu điều trị một cách ổn định. Khi chỉ số PT-INR tăng cao > 6,0 thường làm tăng cao tỷ lệ xuất huyết và cần được theo dõi sát.

Nguyên tắc cơ bản trong xử trí bao gồm đánh giá tình trạng chảy máu nếu có, và đánh giá cân bằng giữa nguy cơ xuất huyết và nguy cơ huyết khối có thể gây kẹt van cơ học hoặc các biến chứng khác liên quan đến huyết khối.

a.         Nếu đang có chảy máu

Cần đánh giá tình trạng mức độ chảy máu, vị trí chảy máu và nguy cơ tái phát. Đối với những chảy máu nặng, đe dọa tính mạng (ví dụ: Chảy máu não, xuất huyết tiêu hóa nặng) cần phải có thái độ xử trí cấp cứu:

Cần ngừng VKA

Liều 5 – 10 mg Vitamin K1 đường tĩnh mạch (để tránh nguy cơ phản vệ, nên pha loãng trong khoảng 50 mL NaCl 0,9% hoặc Glucose 5% và truyền TM chậm trong ít nhất 20 phút).

Truyền tĩnh mạch 2 – 4 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh cùng nhóm. Kiểm tra PT-INR hàng ngày cho đến khi ngừng chảy máu.

Trong trường hợp xuất huyết nhiều và ồ ạt, cần thiết lập đường truyền trung tâm, đảm bảo huyết động. Truyền bổ sung hồng cầu. Tiến hành các biện pháp cầm máu nếu có thể (Nội soi dạ dày cầm máu…).

Thời điểm sử dụng lại thuốc chống đông sau xuất huyết nặng chưa có khuyến cáo cụ thể mà phụ thuộc vào nguy cơ tái phát, vị trí xuất huyết, nguyên nhân gây xuất huyết cũng như nguy cơ huyết khối.

b.        Nếu không có chảy máu

PT-INR <6,0: Tạm ngừng VKA trong 1 – 2 ngày. Sau đó bắt đầu lại với liều thấp hơn.

PT-INR: 6 – 10: Tạm ngừng VKA ít nhất 1 – 2 ngày. Có thể cho Vitamin K đường uống 1 – 2,5 mg nếu bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao. Uống lại VKA với liều thấp hơn khi thấy PT-INR về khoảng mục tiêu điều trị thông thường.

PT-INR > 10 Tạm ngừng thuốc VKA vài ngày. Có thể cho Vitamin K đường uống hoặc tiêm Vitamin K1 tĩnh mạch 1 – 2,5 mg nếu bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao. Uống lại VKA với liều thấp hơn khi PT-INR về khoảng mục tiêu điều trị thông thường.

Lưu ý: Đối với bệnh nhân mang van tim nhân tạo, nên tránh dùng Vitamin K1 đường tĩnh mạch trừ khi đang có xuất huyết nội sọ đe dọa tính mạng, vì Vitamin K1 làm tăng nguy cơ huyết khối van nhân tạo sau đó. Trong trường hợp này, nên dùng huyết tương tươi đông lạnh.

8          .7. Điều chỉnh thuốc VKA ở van nhân tạo cơ học quanh phẫu thuật/thủ thuật có chuẩn bị

Phẫu thuật/thủ thuật nhỏ, nguy cơ chảy máu thấp hoặc dễ kiểm soát (Ví dụ: Nhổ răng, thay thủy tinh thể), không khuyến cáo dừng VKA quanh phẫu thuật/thủ thuật.

 Với phẫu thuật lớn yêu cầu PT-INR < 1,5. Dừng VKA trước phẫu thuật, bắc cầu bằng UFH (APTTs 1,5 – 2,0) hoặc LMWH

(anti-Xa 0,8 – 1,2).

Hình 6.14: Sơ đồ sử dụng chống đông quanh phẫu thuật. VKA: Thuốc kháng vitamin K; LMWH: Heparin trọng lượng phân tử thấp; UFH: Heparin không phân đoạn; TM: Tĩnh mạch; ĐMC: Động mạch chủ.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn