» CHƯƠNG VI: BỆNH VAN TIM – THẤP TIM CẤP CHƯƠNG VI: BỆNH VAN TIM – THẤP TIM CẤP – Y học online

Lâm sàng tim mạch học 2019

CHƯƠNG VI: BỆNH VAN TIM – THẤP TIM CẤP



1. TỔNG QUAN

1.1.      Sự hình thành các van tim

Tim được hình thành từ trung bì phôi vào khoảng ngày thứ 18 – 19 sau thụ tinh, tiếp đó các van tim được tạo thành từ khoảng tuần thứ 4 đến tuần thứ 7 của thai kỳ. Do vậy trong giai đoạn này, bất kỳ yếu tố nào tác động đến phôi thai như nhiễm trùng (sởi/rubella), các thuốc và chất độc…đều có thể gây ảnh hưởng đến sự hình thành các van tim.

1.2.      Van hai lá

Gồm 2 lá van cấu tạo từ tổ chức xơ sợi. Lá trước (với các sợi xơ liên tục với vòng van động mạch chủ) và lá sau được cố định bởi vòng van, các cơ nhú sau trong và trước ngoài xuất phát từ thành tự do thất trái, vách liên thất và các dây chằng. Bất kỳ biến đổi thành phần nào kể trên đều có thể gây ra hở van hai lá.

Lá sau được chia thành ba phần bởi các rãnh, gọi là P1, P2, P3. Lá trước không có rãnh nên được phân chia thành các phần đối diện với các phần của lá sau lần lượt là A1, A2, A3. Trong thì tâm thu, P2 chịu áp lực cao nhất, một trong những lý do giải thích tần suất cao của sa phần P2 so với P1 và P3.

Hình 6.1: Van hai lá

Anterior leaflet: Lá trước, AC: Mép trước van hai lá, PC: Mép sau van hai lá

Các cơ nhú được chia thành hai nhóm: Sau trong và trước ngoài. Nhóm cơ nhú sau trong được cấp máu bởi động mạch mũ hoặc động mạch liên thất sau và rất dễ bị ảnh hưởng bởi thiếu máu cơ tim, gây ra sa lá sau do đứt dây chằng. Nhóm cơ nhú trước ngoài được cấp máu bởi hệ thống 2 động mạch nên ít bị ảnh hưởng hơn.

Dòng hở phụt ngược về phía sau thường gây ra do lá sau kém di động hoặc sa lá trước (ít gặp). Dòng hở về phía trước thường do sa lá sau hoặc lá trước kém di động (ít gặp). Dòng hở trung tâm thường do giãn vòng van.

1.3.      Van động mạch chủ

Van động mạch chủ có ba lá van, dựa vào vị trí lỗ động mạch vành tương ứng sẽ chia thành lá vành phải, lá vành trái và lá không vành.

Van ĐMC có thể hoạt động không hiệu quả khi tăng kích thước vòng van, xoang Valsalva, chỗ nối xoang vành và phần lên của ĐMC ngực hoặc tổn thương lá van.

Hệ thống dẫn truyền chạy giữa lá vành phải và lá không vành.

1.4.      Van ba lá

Có 3 lá van, bao gồm lá vách, lá trước và lá sau. Phần trước và sau của vòng van có xu hướng dễ bị giãn nhất. Nút nhĩ thất nằm ở ngay dưới mép van trước vách.

1.5.      Van động mạch phổi

Có ba lá van hình tổ chim, gần tương tự như các van ĐMC.

2. THẤP TIM CẤP

2.1.      Dịch tễ học

Ở các nước đang phát triển, với điều kiện kinh tế và xã hội thấp, tần suất thấp tim có thể tới 1% số trẻ trong độ tuổi đi học, trong khi đó ở các nước phát triển tỷ lệ mắc ít hơn 10 lần. Ở Việt Nam, bệnh này đang ngày một trở nên hiếm hơn do điều kiện kinh tế và chất lượng cuộc sống được cải thiện, giảm mật độ dân số và nâng cao chất lượng chăm sóc y tế. Bệnh không có sự khác biệt về giới tuy nhiên triệu chứng múa giật và hẹp van hai lá thường gặp hơn ở nữ giới.

2.2.      Bệnh học

 Bệnh xuất hiện vài tuần sau khi bị viêm họng bởi liên cầu tan máu beta nhóm A là Streptococcus pyogenes type M, do cơ thể tạo kháng thể với carbohydrate của vách tế bào vi khuẩn (kháng thể anti-M), kháng thể này sẽ phản ứng chéo với protein trong van tim. Các cơ quan khác cũng xảy ra phản ứng chéo là mô liên kết sụn khớp, nhân đuôi của não, từ đó dẫn đến các triệu chứng như viêm khớp, múa giật Sydenham…

Thời gian từ khi bị nhiễm khuẩn cấp đến khi xuất hiện thấp tim là khoảng 3 – 4 tuần. Thấp tim được cho là biến chứng của 3% viêm họng liên cầu không được điều trị. Khoảng 50% viêm họng liên cầu sẽ có biến chứng thấp tim tái phát nếu có tiền sử thấp tim trước đây.

Bệnh thường gây viêm toàn bộ các thành phần của tim bao gồm: Các lá van, cơ tim, màng ngoài tim và nội mạc cơ tim. Viêm cơ tim có thể gây ra suy tim cấp hoặc các rối loạn nhịp. Viêm tim toàn bộ thường ảnh hưởng đến van hai lá (65 – 70%), van động mạch chủ (25%), và van ba lá (10%, không bao giờ tổn thương đơn độc), hậu quả là gây ra hở van tim cấp và suy tim, và hậu quả cuối cùng dẫn tới vôi hóa và gây hẹp van mạn tính.

Màng ngoài tim, nội tâm mạc và vùng quanh các mạch máu thường xuất hiện các tổ chức collagen giàu bạch cầu ưa acid, bao quanh bởi bạch cầu lympho, tương bào và đại thực bào gọi là thể Aschoff.

2.3.      Đặc điểm lâm sàng

Đau họng 1 – 5 tuần trước khởi bệnh, biểu hiện trong 2/3 các ca bệnh. Sốt, đau bụng.

Thường có biểu hiện viêm đa khớp , tổn thương hay gặp ở các khớp vừa như khớp gối, khớp khuỷu, khớp cổ chân và cổ tay. Thường khởi phát từ các khớp ở chân trước tiên. Các khớp thường đau từ khớp này sang khớp khác, có tính chất di chuyển. Biểu hiện đau tại mỗi khớp có thể diễn ra rất nhanh (trong vòng 1 – 2 ngày) nhưng thường không kéo dài quá 1 tuần. Triệu chứng đau thường rõ ràng và nổi bật hơn so với các triệu chứng viêm khách quan khác. Khi khỏi không để lại di chứng.

Viêm tim toàn bộ : Viêm cơ tim khá thường gặp với tỷ lệ dao động khoảng từ 40% tới thậm chí 90% các trường hợp. Tuy nhiên có thể có một số trường hợp không biểu hiện lâm sàng trong pha cấp. Viêm tim thường phải kèm theo các tổn thương van tim, đặc biệt van hai lá với biểu hiện bằng một tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim. Nếu không có tổn thương van tim cần phải cân nhắc lại kĩ lưỡng chẩn đoán thấp tim trước khi đưa ra quyết định chẩn đoán cuối cùng. Viêm tim có thể biểu hiện rất nặng nề với tình trạng suy tim cấp, hở van hai lá và hở van ĐM chủ. Lâm sàng có thể nghe tiếng rung giữa thì tâm trương ở mỏm (tiếng rung Carey Coombs) do tăng dòng máu qua van hai lá bị viêm phù nề. Ngoài ra có thể gặp viêm màng ngoài tim.

Múa giật Sydenham : Chiếm khoảng 10 – 30%, thường xảy ra 1 – 8 tháng sau viêm họng, biểu hiện gồm khó viết, khó nói, yếu cơ toàn thân, các cử động kiểu múa giật, dễ thay đổi cảm xúc, duỗi khớp quá mức cùng với giảm trương lực cơ, giảm phản xạ gân xương và rung giật lưỡi. Thường hồi phục sau 2 – 3 tháng.

Hồng ban vòng : Dạng ban không cố định với đường viền rõ và vùng trung tâm nhạt màu, thường xuất hiện ở thân người và phần gần của chi. Gặp trong 5 – 13% các trường hợp. Khởi đầu là những hồng ban không hoại tử sau đó lan ra xung quanh. Mất đi và xuất hiện lại sau vài giờ và kéo dài dai dẳng.

Nốt dưới da : Xuất hiện khoảng 1 – 8% các trường hợp và sau viêm tim một vài tuần. Chủ yếu xuất hiện ở bề mặt xương hoặc gân vị trí khuỷu tay, đầu gối, cổ tay, cổ chân, gân Achilles, đỉnh đầu và các gai đốt sống. Kéo dài 1 – 2 tuần.

Đôi khi trẻ có thể bị chẩn đoán nhầm là thấp tim khi có những biểu hiện sốt, tiếng thổi nhẹ ở tim, và đau khớp vốn rất thường gặp ở trẻ nhỏ.

2.4.      Cận lâm sàng

a.         Các dấu hiệu là bằng chứng của nhiễm liên cầu nhóm A (GAS)

Có thể xác định thông qua ngoáy họng tìm thấy liên cầu (nuôi cấy hoặc xét nghiệm kháng nguyên nhanh). Chưa đến 10% cho kết quả dương tính, phản ánh tình trạng nhiễm liên cầu trước đây.

Xét nghiệm tìm kháng thể kháng liên cầu: Chuẩn độ kháng thể kháng StreptoLysin O (ASLO) và chuẩn độ kháng thể kháng DNase B (Anti-DNase B). Nếu xét nghiệm đầu tiên không thể khẳng định, cần lặp lại sau 10 – 14 ngày.

Test nhanh kháng thể kháng carbohydrate liên cầu nhóm A dương tính cũng có vai trò trong chẩn đoán nhiễm liên cầu trước đó.

Bảng 6.1: Khuyến cáo giá trị giới hạn trên của ASLO và Anti- DNase B

Nhóm tuổi

Giới hạn trên bình thường

ASLO (đơn vị Todd/mL)

Anti-DNase B (UI/mL)

2 – 4

160

240

5 – 9

240

320 – 640

10 – 12

320

480 – 640

> 12

400

200

b.        Xét nghiệm máu

Một số bằng chứng lâm sàng cho thấy CRP và máu lắng thường tăng ở những bệnh nhân thấp tim cấp, trong khi đó số lượng bạch cầu thường không tăng.

Cấy máu nếu bị sốt giúp loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng khác.

c.         X-quang tim phổi

Thường không có biến đổi gì đặc biệt trong thấp tim.  Một  số  trường  hợp  có  thể thấy hình tim to, rốn phổi đậm hoặc phù  phổi do suy tim cấp.

d.        Điện tâm đồ

Block nhĩ-thất cấp 1 hay gặp, khoảng PR kéo dài tự biến mất sau 2 – 3 tuần có thể là một đặc điểm chẩn đoán hữu ích trong các ca bệnh có biểu hiện lâm sàng không rõ ràng. Block nhĩ-thất cấp II, III ít gặp hơn.

e.         Siêu âm tim

Hình ảnh HoHL, HoC, có thể có dịch màng ngoài tim.

Những thay đổi cấp tính hình thái van hai lá: Giãn nở hình vành khăn, đứt dây chằng dẫn đến lá van hai lá phất phơ, sa lá van, gờ dạng hạt hoặc u cục nhỏ ở đầu lá van.

Thay đổi hình thái van ĐM chủ cấp hoặc mạn tính: Dày lá van bất thường hoặc khu trú, vận động lá van hạn chế, sa lá van.

Bảng 6.2: Tiêu chuẩn siêu âm tim chẩn đoán hở van hai lá và hở van động mạch chủ do tổn thương trong thấp tim

Hở van hai lá

Thấy dòng hở van ở ít nhất 2 mặt cắt khác nhau

Tại ít nhất 1 mặt cắt đo chiều dài dòng hở ≥ 2 cm

Vận tốc đỉnh ≥ 3 m/s

Tạo ít nhất một viền phổ hở toàn tâm thu

Hở van động mạch chủ

Thấy dòng hở van ở ít nhất 2 mặt cắt khác nhau

Tại ít nhất 1 mặt cắt đo chiều dài dòng hở ≥ 1 cm

Vận tốc đỉnh ≥ 3 m/s

Tạo ít nhất một viền phổ hở toàn tâm trương

f.         Sinh thiết

Các tự kháng thể tấn công nội mạc van tim, dẫn tới tổn thương và thâm nhiễm bởi các tế bào lympho T xuyên qua lớp nội mạc vào trong lớp mô van tim. Sinh thiết có thể cho thấy hình ảnh hạt Aschoff, là hình ảnh hạt thâm nhiễm điển hình gặp trong thấp tim. Hạt này gặp ở khoảng 30% số bệnh nhân có các đợt thấp tái phát và thường thấy ở vách liên thất, thành thất, tiểu nhĩ.

Sinh thiết cơ tim không có ích trong giai đoạn cấp của thấp tim, nó chỉ nên chỉ định và có giá trị phân biệt khi thấp tim tái phát và khó phân biệt với các bệnh khác.

 2.5.     Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn Jones ra đời năm 1944 giúp chẩn đoán xác định bệnh thấp tim. Tiêu chuẩn Jones cũng đã trải qua nhiều lần thay đổi để giúp tăng tính chính xác trong chẩn đoán. Lần cập nhật mới đây nhất là năm 2015 theo AHA.

Bảng 6.3: Tiêu chuẩn Jones 2015 chẩn đoán thấp tim

Bằng chứng nhiễm liên cầu nhóm A

Cấy họng dương tính hoặc test nhanh kháng thể kháng liên cầu dương tính hoặc tăng kháng thể kháng liên cầu (mẫu xét nghiệm sau 2 tuần).

Tiêu chuẩn chính

Quần thể nguy cơ thấp

Quần thể nguy cơ trung bình – cao

Viêm tim (lâm sàng hoặc cận lâm sàng)

Viêm tim (lâm sàng hoặc cận lâm sàng)

Viêm khớp (Chỉ viêm đa khớp)

Viêm khớp (Bao gồm viêm đa khớp, viêm một khớp, hoặc đau nhiều khớp)

Múa giật

Múa giật

Hồng ban nút

Hồng ban nút

Nốt dưới da

Nốt dưới da

Tiêu chuẩn phụ

Quần thể nguy cơ thấp

Quần thể nguy cơ trung bình – cao

Đau đa khớp

Đau một khớp

Sốt ≥ 38,50

Sốt ≥ 38,50

Tốc độ máu lắng ≥ 60 mm trong giờ đầu và/hoặc CRP ≥ 3,0 mg/dL

Tốc độ máu lắng ≥ 30 mm trong giờ đầu và/hoặc CRP ≥ 3,0 mg/dL

PR kéo dài sau khi đã điều chỉnh theo tuổi (không sử dụng tiêu chuẩn này là tiêu chuẩn phụ khi viêm tim đã là tiêu chuẩn chính)

PR kéo dài sau khi đã điều chỉnh theo tuổi (không sử dụng tiêu chuẩn này là tiêu chuẩn phụ khi viêm tim đã là tiêu chuẩn chính)

Đánh giá viêm tim cận lâm sàng có thể dựa vào siêu âm tim với các tiêu chuẩn đã liệt kê ở bảng trên. Đây là điểm mới so với các tiêu chuẩn chẩn đoán trước đây.

Quần thể nguy cơ thấp được tính là trong cộng đồng có tỷ lệ mắc sốt thấp cấp hàng năm < 2/100.000 trẻ từ 5 – 14 tuổi. Hoặc tỷ lệ bệnh thấp tim ở mọi lứa tuổi < 1/1000 dân mỗi năm.

Chẩn đoán thấp tim cấp khi có bằng chứng nhiễm liên cầu nhóm A kèm theo 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn  chính + 2 tiêu chuẩn phụ.

Chẩn đoán thấp tim tái phát khi có bằng chứng nhiễm liên cầu nhóm A trước đó, kèm theo 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính 2 tiêu chuẩn phụ hoặc 3 tiêu chuẩn phụ.

2.5.      Điều trị

Mục tiêu điều trị thấp tim cấp:

Ngăn chặn phản ứng viêm, từ đó làm giảm tổn thương ở tim và khớp. Những trường hợp không được điều trị thỏa đáng có

thể dẫn tới nguy cơ cao hơn tổn thương van tim về sau và suy tim. Thuốc thường được sử dụng là aspirin liều kháng viêm hoặc glucocorticoid liều thấp trong trường hợp bệnh nhân có dị ứng hoặc chống chỉ định với aspirin. Thời gian sử dụng phụ thuộc vào mức độ nặng của đợt bệnh. Trong những trường hợp không có hoặc biểu hiện nhẹ viêm tim, có thể chỉ cần sử dụng aspirin đơn độc trong vòng 1 tháng. Những trường hợp viêm tim nặng hơn cần điều trị bằng glucocorticoid (prednisolon) trong vòng 2 – 3 tháng. Cho tới khi biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm bằng chứng viêm trở về bình thường.

Điều trị triệt để vi khuẩn liên cầu nhóm A.

Giảm triệu chứng (bao gồm cả điều trị suy tim cấp nếu có biểu hiện suy tim). Dự phòng tái phát.

Bảng 6.4: Điều trị thấp tim

Thuốc

Liều dùng

Kháng sinh

Phenoxymethylpenicillin đường uống trong 10 ngày (250 mg x 2 – 3 lần/24h với trẻ em và 500 mg x 3 lần/24h với người lớn)

Benzylpenicillin tiêm bắp (liều duy nhất 1,2 triệu đơn vị) dùng trong đợt cấp.

Erythromycin đường uống, nếu dị ứng penicillin, trong 10 ngày (20 – 40 mg/kg/24h chia 4 lần/24h với trẻ nhỏ và 250 mg x 4 lần/24h đối với người lớn).

Aspirin

Uống 100 mg/kg/24h ở trẻ em và 4 – 8 g/24h với người lớn, chia 3 – 4 lần/24h.

Prednisolone

1 – 2 mg/kg/24h trong 2 – 4 tuần nếu viêm tim trung bình – nặng.

Haloperidol (nếu có múa giật)

Uống 0,5 – 2 mg x 3 lần/24h với người lớn và 0,05 – 0,15 mg/kg/24h với trẻ 3 – 12 tuổi

Điều trị suy tim bằng lợi tiểu, ức chế men chuyển, digoxin…

Phẫu thuật được chỉ định nếu tổn thương van tim nặng, mạn tính

2.6.      Dự phòng thấp tim thứ phát

Phòng bệnh cấp 1: Một bước cực kỳ quan trọng là loại trừ ngay nhiễm trùng đường hô hấp do nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A hay còn gọi là chế độ phòng thấp cấp I.

Phòng bệnh cấp 2: Phải bắt đầu ngay khi đã chẩn đoán xác định là thấp tim.

Bảng 6.5: Chế độ phòng bệnh cho thấp tim

Dự phòng cấp 1

Thuốc

Liều

Đường dùng

Thời gian

Benzathine Penicillin G

600.000 đv (< 27 kg) 1,2 triệu đv (≥ 27kg)

Tiêm bắp

Liều duy nhất

Hoặc Penicillin V

250 mg 2 – 3 lần/24h

(trẻ em) 500 mg 2 – 3 lần/24h (người lớn)

Uống

10 ngày

Erythromycin (cho bệnh nhân dị ứng với Penicillin)

40 mg/kg/24h

Uống

10 ngày

Phòng thấp tim cấp 2

Thuốc

Liều lượng

Đường dùng

Khoảng cách dùng

Benzathine Penicillin G

1,2 triệu đơn vị

Tiêm bắp

3 – 4 tuần/1 lần

Hoặc Penicillin V

250 mg

Uống

2 lần/24h

Erythromycin (cho bệnh nhân dị ứng với Penicillin hoặc Sulfadiazine)

250 mg

Uống

2 lần/24h

Bảng 6.6: Thời gian dự phòng thấp tim cấp 2

Nhóm bệnh nhân

Thời gian sau đợt bệnh cuối

Mức chứng cứ

Thấp tim với viêm tim có tổn thương van tim

10 năm hoặc tới lúc 30 tuổi với tổn thương van tim mức độ trung bình, tới 40 tuổi đối với những tổn thương van tim mức độ nặng (lựa chọn khoảng thời gian nào dài hơn), có thể xem xét dự phòng suốt đời.

I-C

Thấp tim với viêm tim nhưng không có tổn thương van tim.

10 năm hoặc tới lúc 21 tuổi (lựa chọn khoảng thời gian nào dài hơn).

I-C

Thấp tim không có viêm tim

5 năm hoặc tới lúc 21 tuổi (lựa chọn khoảng thời gian nào dài hơn).

I-C


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn