» CHƯƠNG VI: BỆNH VAN TIM – HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ CHƯƠNG VI: BỆNH VAN TIM – HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ – Y học online

Lâm sàng tim mạch học 2019

CHƯƠNG VI: BỆNH VAN TIM – HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ



6. HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

6          .1. Nguyên nhân

a.         Nguyên nhân tại van động mạch chủ

Di chứng bệnh thấp tim (thường kết hợp với hẹp van động mạch chủ cũng như hẹp hoặc hở van hai lá), viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thoái hóa và vôi hóa (kèm hẹp van ĐM chủ), van ĐM chủ hai lá van, chấn thương.

b.        Nguyên nhân tại gốc động mạch chủ

Do tăng huyết áp, tách thành động mạch chủ, hội chứng Marfan. Các nguyên nhân hiếm gặp khác: Tạo xương bất toàn, viêm động mạch chủ do giang mai, viêm khớp – cột sống (viêm cột sống dính khớp, Reiter…), viêm động mạch (Takayasu, tế bào khổng lồ)…

6.2       . Sinh lý bệnh

Khi van bị hở, thể tích nhát bóp tăng lên do máu phụt ngược trở về từ ĐM chủ vào thất trái. Cung lượng tim được duy trì bằng cách giãn thất trái để tăng thể tích nhát bóp nhưng làm tăng quá mức thể tích cuối tâm trương. Quá tải thể tích kéo dài và tiến triển dần dẫn tới cơ tim giãn lớn, suy chức năng tâm thu thất trái và hậu quả cuối cùng là suy tim biểu hiện triệu chứng.

6.3       . Đặc điểm lâm sàng

Trong hở van ĐM chủ cấp tính, triệu chứng khó thở gặp phổ biến, tăng cung lượng tim trong trạng thái thất trái không đàn hồi, áp lực cuối tâm trương thất trái tăng dẫn đến phù phổi, tụt huyết áp và sốc tim.

Trong hở van ĐM chủ mạn tính, ban đầu không có triệu chứng. Áp lực cuối tâm trương thất trái thấp do giãn thất trái. Quá tải thể tích mãn tính dẫn đến suy thất trái và suy tim mạn tính.

Đau thắt ngực, triệu chứng tách thành động mạch chủ (ví dụ: Đ au ngực lan ra sau lưng). Các triệu chứng của viêm nội tâm mạc.

M ạch nảy mạnh, chìm sâu, dấu hiệu Corrigan (có thể nhìn thấy mạch cảnh đập) D ấu hiệu của De Musset : Đầu gật gù theo nhịp đập của tim.

D ấu hiệu Müller : Lưỡi gà đập theo nhịp tim.

D ấu hiệu Traube : “ S úng lục bắn vào xương đùi” tiếng mạch đập mạ n h nghe bằng ống nghe tại động mạch đùi . D ấu hiệu Quincke : X ung mao mạch có thể nhìn thấy ở móng tay .

D ấu hiệu Duroziez : T iếng th ổi tâm thu và tâm trương nghe thấy trên động mạch đùi khi động mạch được nén bằng ngón tay.

Mỏm tim di lệch về dưới bên, đập mạnh và lan rộng hơn. Có thể cảm thấy rung miu vùng mỏm.

Nghe tim

Tiếng T2 có thể bình thường (hoặc to hơn) nếu hở van do bệnh lý gốc động mạch chủ và có thể êm nhẹ hoặc mất nếu hở van do bệnh lý van. Tiếng T3 có thể nghe thấy khi thất trái giãn hoặc suy tim giai đoạn sớm.

Tiếng thổi tâm thu tống máu tương tự như hẹp van ĐM chủ có thể nghe thấy (nguyên nhân hỗn hợp của hẹp/ hở van ĐM chủ hoặc do dòng máu cuộn khi thể tích nhát bóp tăng).

Tiếng thổi của hở van ĐM chủ có âm sắc cao, thì tâm trương sớm ngay sau tiếng T2. Tiếng này nghe rõ nhất khi bệnh nhân tư thế ngồi và ngả ra trước trong thì thở ra. Nghe rõ nhất dọc theo bờ trái trên xương ức (đôi khi dọc theo bờ phải nếu giãn gốc động mạch chủ). Thời gian của tiếng thổi tâm trương tương quan với mức độ nặng của hở van ĐM chủ .

Tiếng rung Austin Flint nghe được ở giữa tâm trương vùng mỏm tim gây bởi dòng máu xuôi chiều qua lỗ van hai lá bị hẹp khi áp lực thất trái tăng và dòng hở van ĐM chủ trào ngược hướng trực tiếp về lá trước van hai lá.

6.4.      Cận lâm sàng

Điện tâm đồ: P hì đại thất trái , trục trái.

X-qua ng ngực thẳng: Trong hở van ĐM chủ mạn tính có bóng tim to. Giãn động mạch chủ lên trong bệnh lý gốc ĐM chủ.

Siêu âm tim: Doppler màu và Doppler xung khẳng định chẩn đoán và mức độ nặng của hở van ĐM chủ. Siêu âm M-mode cho phép đo đường kính gốc động mạch chủ, thất trái và phân suất tống máu.

Thông tim: Để đánh giá động mạch vành trước khi phẫu thuật thay van hay gốc ĐM chủ. Chụp ĐM chủ tư thế nghiêng trái giúp đánh giá gốc ĐM chủ và mức độ hở.

Bảng 6.12: Các giai đoạn hở van ĐM chủ theo AHA/ACC 2017

Phân độ

Định nghĩa

Giải phẫu van

Huyết động

Hậu quả huyết động

Triệu chứng

A

Có nguy cơ hở van ĐM chủ

– Van ĐM chủ hai lá van hoặc các dị tật van bẩm sinh khác.

Không có hở van ĐM chủ hoặc hở rất nhẹ

Không

Không

 

 

– Xơ cứng van ĐM chủ.

 

 

 

 

 

– Bệnh lý xoang ĐM chủ hoặc ĐM chủ lên.

 

 

 

 

 

– Tiền sử thấp khớp hoặc thấp tim.

 

 

 

 

 

– Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

 

 

 

 

Hở          van

– Vôi hóa nhẹ đến

Hở van ĐM chủ nhẹ:

– Chức năng tâm thu

Không

 

ĐM         chủ

vừa ở van ĐM chủ

 

thất trái bình thường.

 

B

nhẹ – vừa

ba lá hoặc hai lá hoặc dạng dị tật bẩm sinh khác.

–               Độ rộng dòng hở < 25% đường ra thất trái

 

– Thể tích thất trái bình        thường                hoặc

 

 

 

 

–               Giãn                xoang Valsalva.

–               Đường kính dòng hở tại gốc < 0,3 cm

thất trái giãn nhẹ.

 

 

 

 

– Tổn thương van do

– Thể tích hở < 30 mL/nhịp

 

 

 

 

thấp.

 

 

 

 

 

 

– Phân suất hở <30%

 

 

 

 

– Tiền sử viêm nội

 

 

 

 

 

tâm         mạc                nhiễm khuẩn.

– ERO < 0.10 cm2.

 

 

 

 

 

–               Độ trên chụp buồng tim

 

 

 

 

 

1+.

 

 

 

 

 

Hở van ĐM chủ vừa:

 

 

 

 

 

– Độ rộng dòng hở 25 – 64%

 

 

 

 

 

đường ra thất trái.

 

 

 

 

 

–               Độ rộng dòng hở tại gốc

 

 

 

 

 

0,3 – 0,6 cm

 

 

 

 

 

–               Thể tích hở 30 – 59

 

 

 

 

 

mL/nhịp.

 

 

 

 

 

– Phân suất hở 30 – 49%.

 

 

 

 

 

– ERO 0,10 – 0,29 cm2.

 

 

 

 

 

–               Độ trên chụp buồng tim

 

 

 

 

 

2+.

 

 

 

C

Hở          van ĐM                chủ nặng không triệu chứng

–  Van ĐM chủ vôi hóa.

–  Van ĐM chủ hai lá hoặc dạng dị tật bẩm sinh khác.

–  Giãn phình xoang hoặc ĐM chủ lên.

Hở van ĐM chủ nặng:

–   Độ rộng dòng hở ≥ 65% đường ra thất trái.

–   Độ rộng dòng hở tại gốc > 0,6 cm.

C1: Chức năng tâm thu thất trái bình thường (≥ 50 và thất trái giãn nhẹ đến vừa (LVESD ≤ 50 mm).

C2: Giảm chức năng tâm thu thất trái (< 50%) hoặc giãn nặng thất trái (LVEDSD >

Không

Cần                                        có test                gắng sức                                 để khẳng định                        tình trạng  triệu chứng.

 

 

–  Biến đổi van do

thấp.

–  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây đóng không kín và thủng van.

–        Dòng trào ngược toàn tâm

trương.

–        Thể tích hở ≥ 60 mL/nhịp.

–        Phân suất hở ≥ 50%

– ERO ≥ 0,3 cm2.

–        Độ trên chụp buồng tim 3+ tới 4+.

–        Để chẩn đoán hở van ĐM chủ mạn cần có tiêu chuẩn giãn thất trái.

50 mm  hoặc  chỉ số

LVESD  >                25

mm/m2).

 

 

D

Hở          van

ĐM         chủ nặng                       có triệu chứng

–  Van ĐM chủ vôi

hóa

–  Van ĐM chủ hai lá hoặc dạng dị tật bẩm sinh khác.

Hở van ĐM chủ nặng:

–   Độ rộng dòng hở ≥ 65% đường ra thất trái

–   Độ rộng dòng hở tại gốc > 0,6 cm.

–  Hở  van  ĐM   chủ

nặng có triệu chứng với chức năng tâm thu thất trái bình thường (LVEF ≥ 50%), giảm nhẹ-vừa

(LVEF   40  –  50  %)

hoặc giảm nặng (LVEF < 40%).

– Thất trái giãn vừa – nhiều

Khó  thở

khi          gắng

sức, đau ngực hoặc các triệu chứng suy tim nặng.

 

 

– Giãn phình xoang

hoặc ĐM chủ lên

 

–               Dòng trào ngược toàn tâm trương.

 

 

– Biến đổi van do

thấp.

 

– Thể tích hở ≥ 60 mL/nhịp.

 

 

– Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây đóng không kín hoặc thủng van.

 

– Phân suất hở ≥ 50%

– ERO ≥ 0,3 cm2.

 

 

 

–               Độ trên chụp buồng tim 3+ tới 4+.

 

 

 

– Để chẩn đoán hở van ĐM chủ mạn cần có tiêu chuẩn giãn thất trái.

*ERO: Diện tích dòng hở hiệu dụng

6.5.      Tiên lượng

Hở van ĐM chủ mạn tính có thể dung nạp trong nhiều năm. Tỷ lệ sống 5 năm khoảng 75%, tỷ lệ sống 10 năm khoảng 50%. Tiên lượng xấu đi khi các triệu chứng xuất hiện. Tuy nhiên, hở van ĐM chủ nặng cấp tính có tỷ lệ tử vong cao do suy tim, do đó cần chỉ định can thiệp sớm.

6.6 . Điều trị

a.         Điều trị nội khoa

Hở van ĐM chủ nhẹ hoặc vừa không triệu chứng với thất trái bình thường : T heo dõi định kỳ (mỗi 1 – 2 năm) bằng siêu âm tim.

Hở van ĐM chủ nặng không triệu chứng với thất trái bình thường : T heo dõi định kỳ mỗi 6 tháng hoặc sớm hơn nếu xuất hiện triệu chứng. Lợi ích của thuốc giãn mạch còn gây tranh cãi.

Hở van ĐM chủ nặng với rối loạn chức năng thất trái hoặc có triệu chứng:

Các triệu chứng của suy tim su ng huyết đáp ứng với thuốc lợi tiểu quai và digoxin trong lúc chuẩn bị phẫu thuật.

Thuốc giãn mạch (thuốc ức chế men chuyển , thuốc chẹn kênh canxi ) giúp giảm triệu chứng tốt và có thể cải thiện huyết động.

 Đau ngực có thể được điều trị bằng nitrat nhưng nên thận trọng khi sử dụng thuốc chẹn beta.

Tăng huyết áp phối hợp có thể làm nặng thêm hở van ĐM chủ do vậy cần được điều trị thường quy.

Hở van ĐM chủ cấp tính nặng :

K huyến cáo phẫu thuật cấp cứu

Các thuốc nitroprusside và vận mạch (dopamine, dobutamine) có tác dụng tạm thời trước khi phẫu thuật do làm tăng  cung lượng tim và giảm áp lực thất trái cuối tâm trương.

Chống chỉ định với bóng đối xung động mạch chủ (IABP) .

Sử dụng các thuốc chẹn beta một cách thận trọng vì chúng làm giảm cơ chế bù trừ bằng tăng nhịp tim.

Với bệnh nhân Marfan, chẹn beta giao cảm và/hoặc losartan có thể làm chậm sự giãn gốc động mạch chủ và giảm biến chứng, nên được xem xét điều trị cả trước và sau phẫu thuật.

b.        Điều trị phẫu thuật

Hở van ĐM chủ không triệu chứng với chức năng thất trái bình thường cần theo dõi định kỳ. Một khi các triệu chứng xuất hiện hoặc có bằng chứng của rối loạn chức năng thất trái đáng kể xuất hiện, phẫu thuật thay van hoặc gốc động mạch chủ nên được xem xét. Trong trường hợp ranh giới nên theo dõi thường xuyên mỗi 2 đến 4 tháng.

Thay van động mạch chủ được chỉ định cho bệnh nhân hở van ĐM chủ nặng có triệu chứng, hoặc hở van ĐM chủ nặng không triệu chứng và EF ≤ 50%, giãn thất trái nặng (đường kính thất trái cuối tâm trương >65 mm hoặc cuối tâm thu thất trái

>50 mm), hoặc phẫu thuật đồng thời khi có chỉ định bắc cầu chủ vành, thay van tim khác hoặc gốc ĐM chủ.


Phẫu thuật sửa van có thể thực hiện ở những bệnh nhân có các lá van bình thường, hở van ĐM chủ do giãn gốc ĐM chủ.

Hình 6.9: Hướng dẫn điều trị hở van động mạch chủ (AHA 2014)

HoC: Hở van động mạch chủ; ERO: Diện tích lỗ hở hiệu dụng; LVEF: Phân số tống máu thất trái;LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu; LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn