» CHƯƠNG VI: BỆNH VAN TIM -HẸP VAN HAI LÁ CHƯƠNG VI: BỆNH VAN TIM -HẸP VAN HAI LÁ – Y học online

Lâm sàng tim mạch học 2019

CHƯƠNG VI: BỆNH VAN TIM -HẸP VAN HAI LÁ



3. HẸP VAN HAI LÁ

3.1.      Nguyên nhân

Nguyên nhân hàng đầu là thấp tim.

Các nguyên nhân khác ít gặp, bao gồm:

 Bẩm sinh: T ổn thương đơn độc hoặc phối hợp với thông liên nhĩ (h ội chứng Lutembacher).

Vôi hóa vòng van hai lá. Bệnh tim carcinoid.

Viêm van tim trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống.

Bệnh lắng đọng mucopolysaccharidoses (hội c hứng Hurler). Xơ chun hóa nội tâm mạc.

Hẹp van hai lá với tổn thương ở 3 mức: Dây chằng (kết dính, dày lên và rút ngắn), lá van (ban đầu cuộn lại, sau đó dày lên và cuối cùng vôi hóa) và mép van (dính lại).

3.2.      Sinh lý bệnh học

Tăng áp lực nhĩ trái để đẩy dòng máu qua lỗ van bị hẹp, gây tăng áp lực tĩnh mạch phổi dẫn đến khó thở khi gắng sức, phù phổi, cuối cùng là phì đại và suy thất phải.

Thất trái lúc đầu chưa bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, do giảm dòng máu đổ đầy nên cung lượng tim không được duy trì, đặc biệt  là khi gắng sức, khi xuất hiện rung nhĩ mới.

3.3.      Triệu chứng lâm sàng

Đa số bệnh nhân không có triệu chứng trong một thời gian dài, nhiều bệnh nhân được chẩn đoán chỉ khi đã có các biến chứng như: Tắc mạch, phù phổi cấp…

a.         Cơ năng

Khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm.

Phù phổi cấp có thể được báo trước bởi rung nhĩ không kiểm soát, gắng sức, nhiễm trùng, gây mê và tình trạng thai nghén. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ gây thuyên tắc mạch hệ thống do huyết khối xuất phát từ nhĩ trái và tiểu nhĩ trái bị giãn.

Mệt mỏi do giảm cung lượng tim và thường xảy ra ở bệnh nhân hẹp van hai lá nhẹ – vừa. Ho máu do vỡ mao mạch phế nang trong phù phổi cấp (ho ra bọt hồng).

Đau ngực giống cơn đau thắt ngực do tăng áp lực phổi và phì đại thất phải, kể cả khi hệ mạch vành bình thường.

Hiếm gặp hơn, giãn n hĩ trái có thể gây chèn ép các cơ quan lân cận làm khàn tiếng (do chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược trái – hội chứng Ortner), nuốt nghẹn (do chèn ép thực quản), xẹp phổi tr ái (do chèn ép phế quản chính trái).

b.        Triệu chứng thực thể

Chậm phát triển thể chất nếu hẹp van hai lá từ nhỏ: Dấu hiệu “lùn hai lá”. Biến dạng lồng ngực nếu hẹp van hai lá từ nhỏ.

Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy thất phải: Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù chi dưới, phù toàn thân. Các dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi: Da xanh, đầu chi xanh tím.

Sờ có thể thấy rung tâm trương ở mỏm tim.

Nghe tim: Tiếng T1 đanh khá phổ biến và đặc hiệu. Tiếng T2 mạnh và tách đôi. Tiếng clắc mở van hai lá nghe rõ nhất tại mỏm hoặc trong mỏm. Khoảng cách từ tiếng T2 đến tiếng mở van hai lá tỷ lệ nghịch với mức độ hẹp van. Tiếng rung giữa thì tâm trương âm độ thấp, cùng với tiếng thổi tiền tâm thu (nếu nhịp xoang) nghe rõ nhất ở mỏm tim lệch trái.

Một số bệnh lý khác có biểu hiện nghe tim trên lâm sàng giống hẹp van hai lá như: U nhầy nhĩ trái, tim ba buồng nhĩ. Tiếng đập của u nhầy có thể nhầm với tiếng clắc mở van. Một số bệnh lý có thể gặp tiếng rung tâm trương: Thông liên nhĩ, thông liên thất, cường giáp, hở van hai lá, tiếng rung Austin-Flint của hở van ĐM chủ (giảm khi giảm hậu gánh) hoặc của hẹp van ba lá (nghe rõ bờ trái xương ức và tăng khi hít vào).

Hình 6.2: Dấu hiệu thực thể trong hẹp van hai lá

3.4.      Cận lâm sàng

a.         Điện tâm đồ

P “ hai lá ”  hay P hai đỉnh (nếu nhịp xoang) do nhĩ trái giãn thấy rõ nhất ở chuy ển đạo DII.      Sóng P cao và nhọn nếu có tăng áp động mạch phổi.

Trục phải và phì đại thất phải. Rung nhĩ (thường gặp).

b.        X-quang ngực

Bờ bên trái: Cung động mạch phổi vồng, sau đó hình ảnh 4 cung điển hình (từ trên xuống theo thứ tự bao gồm cung ĐM chủ, ĐM phổi, tiểu nhĩ trái, thất trái).

Bờ bên phải: Giai đoạn đầu, hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái vẫn ở bên trong cung nhĩ phải, giai đoạn tiếp hai cung này cắt nhau, giai đoạn sau cùng nhĩ trái to nhiều, hai cung song song cung nhĩ trái ở ngoài cung nhĩ phải.

Đường Kerley B xuất hiện khi có tăng áp động mạch phổi.

Các hình ảnh gián tiếp ít gặp: Nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên hoặc nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới, thực quản bị đẩy ra sa u xương ức trên phim chụp nghiêng có uống thuốc cản quang.

c.         Siêu âm qua thành ngực

Siêu âm 2D: Trục dài cạnh ức thấy hình ảnh nhĩ trái giãn và van mở hình vòm do dính m ép van. Trục ngắn cạnh ức có thể đo trực tiếp diện tích lỗ van hai lá, hình ảnh vôi hóa mép van.

Thang điểm Wilkins đánh giá hình thái van hai lá giúp đưa ra chỉ định nong van hai lá qua da (tố i đa 16 điểm) .

Bảng 6.7: Thang điểm Wilkins đánh giá hình thái van hai lá

Điểm

Di động van

Tổ chức dưới van

Độ dày van

Mức độ vôi hoá

1

Van di động tốt, chỉ giới hạn ở mép van

Dày nhẹ các dây chằng ngay dưới lá van

Gần như bình thường: 4 – 5 mm.

Có duy nhất một điểm vôi hoá.

2

Phần giữa thân van và chân van còn di động tốt

Dày tới 1/3 chiều dài dây chằng

Dày ít phía mép van: 5

– 8 mm.

Vôi hóa rải rác mép van.

3

Van vẫn còn di động về phía trước trong thời kỳ tâm trương, (chủ yếu là gốc van)

Dày tới 1/3 đoạn xa dây chằng

Dày lan xuống cả thân lá van: 5 – 8 mm

Vôi hoá đến đoạn giữa lá van.

4

Không di động hoặc rất ít.

Dày nhiều và rút ngắn cột cơ dây chằng

Dày nhiều toàn bộ cả lá van: > 8 – 10 mm.

Vôi hoá nhiều lan tỏa toàn bộ van.

M – mode: Hình ảnh hạn chế mở van do dính mép van.

Doppler liên tục có thể ước tính diện tích lỗ van và chênh áp qua van.

Phương trình liên tục và phương pháp PISA có thể được sử dụng nếu cần thiết.

Đánh giá các tổn thương khác đi kèm: Huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, thể tích nhĩ trái, chức năng co bóp cơ tim.

d.        Siêu âm qua thực quản

Cho thấy rõ hơn hình thái van hai lá, sùi nhỏ và huyết khối trong nhĩ trái mà siêu âm qua thành ngực hạn chế.

Siêu âm tim qua thực quản nên được thực hiện trên những bệnh nhân cần x em xét việc nong van hai lá bằng bóng qua da để đánh giá có hay không có huyết khối trong nhĩ trái và đánh giá thêm độ hở van hai lá

e.         Thông tim

Chỉ áp dụng khi có sự khác biệt quá mức giữa các thông số siêu âm tim và triệu chứng cơ năng của bệnh nhân.

Đ o được chính xác các thông số: Á p lực cuối tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái, áp lực động mạch phổi, cung lượng tim, nhịp tim, và thời gian đổ đầy tâm trương. Đánh giá tổn thương mạch vành và van tim phổi hợp.

3.5.      Phân độ hẹp van hai lá

Theo hướng dẫn của ACC/AHA 2014 hẹp van hai lá được phân độ làm 4 giai đoạn A, B, C, D

Bảng 6.8: Các giai đoạn của hẹp van hai lá

Giai đoạn

Định nghĩa

Hình thái van

Huyết động van

Hậu quả về huyết động

Triệu chứng

A

Nguy cơ hẹp van hai lá.

Van hai lá dạng vòm ở thì tâm trương

Vận tốc dòng chảy qua van hai lá bình thường

Không

Không

B

Hẹp van hai lá nhẹ – vừa.

– Van dính mép, mở dạng vòm thì tâm trương.

– Tăng vận tốc dòng chảy qua van hai lá.

– Nhĩ trái giãn nhẹ – vừa.

Không

 

 

 

– Diện tích lỗ van > 1,5 cm2

–  Diện tích lỗ van > 1,5 cm2

–  Thời gian bán giảm áp lực tâm trương (PHT) < 150 ms

 

–               Áp                           lực động                mạch

phổi        bình

thường   lúc nghỉ.

 

C

Hẹp van hai lá                nặng,

không     triệu chứng.

– Van dính mép, mở dạng vòm thì tâm trương.

– Diện tích lỗ van ≤

1,5 cm2

(≤ 1 cm2 nếu hẹp van hai lá rất nặng).

–  Diện tích lỗ van ≤ 1,5 cm2

(≤ 1 cm2 nếu hẹp van hai lá rất nặng).

–  Thời gian bán giảm áp lực tâm trương (PHT)

≥ 150 ms (≥ 220 ms nếu hẹp van hai lá rất nặng).

–                     Nhĩ trái giãn nhiều.

–                     Áp lực động mạch phổi > 30 mmHg.

Không

D

Hẹp van hai lá nặng có triệu chứng

– Van dính mép, mở dạng vòm thì tâm trương.

– Diện tích lỗ van ≤

1,5 cm2

(≤ 1 cm2 nếu hẹp van hai lá rất nặng).

–  Diện tích lỗ van ≤ 1,5 cm2

(≤ 1 cm2 nếu hẹp van hai lá rất nặng).

–  Thời gian bán giảm áp lực tâm trương (PHT)

≥ 150 ms (≥ 220 ms nếu hẹp van hai lá rất nặng).

–                     Nhĩ trái giãn nhiều.

–                     Áp lực động mạch phổi > 30 mmHg.

–  Khó thở.

–  Giảm khả năng gắng sức.

3.6.      Điều trị

a.         Điều trị nội khoa

Điều trị phòng thấp thứ phát .

Nếu triệu chứng nhẹ: H ạn chế muối, lợi tiểu (nên thận trọng). Thuốc chống đông kháng vitamin K :

Mục tiêu PT-INR: 2 – 3, trung bình 2,5

Chỉ định ở bệnh nhân hẹp van hai lá vừa đến nặng kèm theo ít nhất một trong các tình trạng sau: Rung nhĩ, tiền sử huyết khối – tắc mạch, nhĩ trái > 50 mm hoặc thể tích nhĩ trái trên 60 mL/m 2 , có huyết khối nhĩ trái.

Kiểm soát nhịp tim.

Nếu có rung nhĩ: Digoxin, chẹn beta giao cảm, hoặc chẹn kênh canxi (Verapamil hoặc Diltiazem) để kiểm soát tần số.

b.        Điều trị can thiệp

Nong van hai lá qua da hoặc phẫu thuật thay van hai lá chủ yếu được chỉ định trên những bệnh nhân có hẹp van hai lá mức độ trung bình đến nặng (diện tích lỗ van ≤ 1,5 cm2 ).

Hình 6.3: Khuyến cáo xử trí hẹp van hai lá hậu thấp (theo AHA/ACC 2014)

HHL: Hẹp van hai lá; PHT: Thời gian bán giảm áp lực; HoHL: Hở van hai lá; PCWP: Áp lực mao mạch phổi bít; NVHLBB:

Nong van hai lá bằng bóng

c.         Nong van hai lá bằng bóng qua da Ưu điểm:

Tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng, ít xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn. Cả i thiện đáng kể tình trạng huyết động và diện tích lỗ van.

Thự c hiện trong một số trường hợp đặc biệt: P hụ nữ có thai, suy tim nặng, bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu.

Đặc điểm không thuận lợi cho nong van hai lá bằng bóng:

Đặc điểm lâm sàng: Tuổi cao , tiền sử đã từng sửa van hai lá, khó thở N YH A IV,  rung nhĩ dai dẳng, tăng áp động mạch  phổi nặng.

Đặc điểm giải phẫu: Wilkins trên siêu âm ≥ 9 , diện tích lỗ van hai lá rất nhỏ , h ở van ba lá nặng.

Chống chỉ định của nong van hai lá bằng bóng qua da

Huyết khối nhĩ trái.

Hở van hai lá từ mức độ vừa trở lên. Vôi hóa nặng hoặc vôi hóa hai mép van. Không dính mép van.

Bệnh van động mạch chủ nặng kèm theo, hoặc hẹp hở van ba lá nặng có chỉ định phẫu thuật. Bệnh động mạch vành kèm theo có chỉ định mổ bắc cầu chủ vành.

Mới có biến cố tắc mạch trong vòng 3 tháng.

Chống chỉ định tương đối: Đang trong tình trạng nhiễm trùng chưa khống chế được, rối loạn đông máu…

Biến chứng sau nong van:

Hở van hai lá là biến chứng hay gặp nhất.

Tắc mạch phía xa, đặc biệt tắc mạch não.

Còn shunt tồn lưu sau chọc vách liên nhĩ, thường sẽ tự đóng sau 6 tháng.

Ép tim cấp do thủng thành nhĩ hoặc thủng thành thất hay gặp khi chọc vách liên nhĩ không chính xác hoặc khi nong bằng bóng hoặc dụng cụ kim loại.

Tử vo ng < 1% do ép tim cấp hoặc đột quỵ não .

Theo dõi sau thủ thuật

Sau nong van hai lá làm lại siêu âm tim đánh giá biến chứng: Hở van hai lá, rối loạn chức năng thất trái, shunt tồn lưu qua chọc vách liên nhĩ, nếu biến chứng nặng cần cân nhắc phẫu thuật sớm.

Theo dõi sau NVHL ít nhất 1 năm/lần, hoặc sớm hơn nếu có dấu hiệu lâm sàng.

d.        Phẫu thuật van hai lá

Các phương pháp phẫu thuật

Tách van kín: M ép van bị dính được tách bằng dụng cụ qua mỏm thất trái ( k hông còn được khuyến cáo h iện nay ).

Sửa van hai lá: Á p dụng trong hẹp van hai lá do thấp tim mà tổn thương vôi hóa chưa quá nặng, có thể dùng nhiều phương pháp sửa van khác nhau tùy theo tổn thương.

Thay van hai lá nếu không thể sửa: Thay van hai l á cơ học hoặc sinh học.

2 – 4% nguy cơ bị các biến cố tắc mạch hoặc xuất huyết, bao gồm đột quỵ ở bệnh nhân van hai lá cơ học (cao hơn nhiều ở bệnh nhân trẻ tuổi), và một tỷ lệ nhỏ phẫu thuật lại do rối loạn chức năng van.

Van hai l á sinh học có độ bền phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân : K hoảng 80% không bị thoái hóa van sau 10 năm ở bệnh nhân 40 – 50 tuổi, so với 90% không bị thoái hóa van sau 10 năm ở bệnh nhân > 65 tuổi.

Phẫu thuật đốt rung nhĩ (phẫu thuật Maze) có thể kết hợp ngay khi tiến hành mổ thay/s ửa van hai lá.

Nguy cơ của phẫu thuật: Một tỷ lệ từ 1 – 2% bệnh nhân trên 65 tuổi tử vong hoặc đột quỵ sau phẫu thuật van hai lá, chủ yếu xảy ra với bệnh nhân chức năng tim thấp hoặc đồng mắc nhiều bệnh nặng khác.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn