» CHƯƠNG VI: BỆNH VAN TIM – HẸP VAN ĐM CHỦ CHƯƠNG VI: BỆNH VAN TIM – HẸP VAN ĐM CHỦ – Y học online

Lâm sàng tim mạch học 2019

CHƯƠNG VI: BỆNH VAN TIM – HẸP VAN ĐM CHỦ



5. HẸP VAN ĐM CHỦ

Hẹp van ĐM chủ là một trong những bệnh lý van tim phổ biến nhất ở các nước phát triển, nam gặp nhiều hơn nữ, gia tăng theo tuổi, tỷ lệ mắc tới 2% ở người trên 65 tuổi. Bệnh ngày càng trở nên phổ biến do mô hình dân số già hoá và các tiến bộ trong chẩn đoán.

5          .1. Nguyên nhân

Mắc phải : Hẹp van ĐM chủ do vôi hóa và thoái hoá van (th ường gặp nhất), bệnh thấp tim, bệnh Paget, suy thận giai đoạn cuối.

Bẩm sinh:  Bệnh l ý  van động mạch chủ hai lá van gặp với tần suất 1 – 2% trẻ sơ sinh sống. Van  động mạch chủ chỉ có hai  lá van sẽ dẫn đến bất thường dòng chảy qua van ĐM chủ , lâu dài sẽ làm các lá van xơ và vôi hóa, cuối cùng là giảm diện  tích lỗ van.

5 .2. Bệnh sinh

Hẹp van ĐM chủ dẫn đến tăng trở kháng tống máu của thất trái. Hẹp van ngày càng tiến triển theo thời gian dẫn tới những biến đổi cấu trúc thất trái để thích nghi. Cơ tâm thất trái ngày càng dày lên để duy trì thể tích nhát bóp, phân suất tống máu và thể tích cuối tâm trương, mặc dù chênh áp thì tâm thu giữa tâm thất trái và động mạch ngoại biên ngày càng gia tăng.

Khi tình trạng hẹp van tiếp tục tiến triển hoặc không được điều trị, quá trình phì đại cơ tim tiếp tục tiến triển, cơ tim dung nạp ngày càng kém, thể tích cuối tâm trương tăng lên mặc dù kích thước buồng tim chưa thay đổi. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái góp phần dẫn đến biểu hiện triệu chứng đầu tiên. Bên cạnh đó quá trình tái cấu trúc, xơ hóa, thiếu máu cơ tim khiến cho co bóp không còn hiệu quả.

5.3.      Đặc điểm lâm sàng

Tam chứng kinh điển: Đ au ngực, khó thở, ngất. Thường xuất hiện khi hẹp van động mạch chủ nặng.

Cơn đau t hắt ngực : Là do hiện tượng mất cân bằng cung cầu oxy gây ra bởi sự tăng khối lượng và tăng sức căng cơ thất trái (giảm áp lực tưới máu dưới nội tâm mạc). Cơn đau ngực xảy ra ở 2/3 bệnh nhân có hẹp van ĐM chủ nhưng chỉ có 1/2 trong số này có hẹp động mạch vành.

Ngất : Do hậu quả của hẹp van động mạch chủ khít, cung lượng tim không tăng được để đáp ứng nhu cầu gắng sức gây giãn mạch ngoại vi và giảm áp lực tưới máu não.

Khó thở : suy tim, phù phổi (khi bệnh nhân có xuất hiện rung nhĩ thì triệu chứng khó thở thường trầm trọng hơn). Có thể xảy ra đột tử do r ối loạn nhịp thất.

Khám lâm sàng

Mạch nhỏ, nảy chậm (rõ nhất ở động mạch cảnh), huyết áp kẹt , ở những bệnh nhân hẹp van ĐM chủ nặng huyết áp tâm thu sẽ giảm . Giai đoạn đầu, diện đập mỏm tim sẽ bị kéo lên cao. Giai đoạn sau khi suy tim tiến triển, buồng thất trái giãn, mỏm tim ở dưới và ra ngoài. Rung miu thấy ở ổ van động mạch chủ (khoang liên sườn 2 bên phải).

Nghe: Tiếng T1 bình thường hoặc nhẹ. Ở bệnh nhân hẹp van ĐM chủ nhẹ, tiếng T2 bình thường (tiếng đóng van động mạch chủ trước tiếng đóng van động mạch phổi). Hẹp van ĐM chủ vừa, tiếng T2 đanh (tiếng đóng van ĐM chủ và van động mạch phổi hợp nhấ t). Tiếng T3 là dấu hiệu chức năng tâm thu thất trái kém. Tiếng T4 xuất hiện do nhĩ trái co bóp tống máu vào buồng thất trái có độ gi ãn kém khi hẹp van ĐM chủ khít.

Thổi tâm thu tống máu ở phía trên bên phải xương ức, lan lên cổ, đạt cường độ cao nhất vào đầu đến giữa tâm thu. Mức độ hẹp van ĐM chủ càng nặng, tiếng thổi càng dài hơn, mạnh hơn và đạt cực đại chậm hơn (cuối kỳ tâm thu). Tuy nhiên cường độ tiếng thổi không liên quan chặt ch ẽ với mức độ hẹp do cường độ tiếng thổi có thể giảm nhẹ đi nếu cung lượng tim giảm nhiều hoặc chức năng thất trái giảm nặng.

5.4.      Cận lâm sàng

Điện tâm đồ : Phì đại nhĩ trái, phì đại t hất trái, block nhánh trái thường có. Rối loạn nhịp tim ít khi xảy ra, thường gặp ở  giai đoạn muộn của bệnh, chủ yếu là rung nhĩ.

X – quang ngực: Có thể thấy dấu hiệu vôi hoá van và gốc động mạch chủ, giãn sau chỗ hẹp tại động mạch chủ lên.

Siêu âm tim qua thành ngực: V an động mạch chủ bị vôi hoá và hạn chế biên độ mở. Siêu âm Doppler màu để phát hiện  hở van động mạch chủ phối hợp. Siêu âm Doppler xung liên tục để đánh giá vận tốc và chênh áp qua van động mạch chủ. Xác định diện tích lỗ van động mạch chủ và phân suất tống máu.

Thông tim: C hủ yếu để đánh giá tổn thương động mạch vành phối hợp trước khi phẫu thuật thay van động mạch chủ. Do nguy cơ thuyên tắc mạch, thông tim không còn được sử dụng để đánh giá chênh áp qua van, đặc biệt khi k ỹ thuật siêu âm D opple r đã có thể đánh giá chính xác chênh áp qua van và chức năng thất trái.

Siêu âm tim gắng sức với Dobutamine: Đ ược tiến hành ở những bệnh nhân hẹp van ĐM chủ khít có phân số tống máu thấp , chênh áp qua van thấp để đánh giá dự trữ l ưu lượng/co bóp của cơ tim . Hoặc giúp c hẩn đoán phân biệt những bệnh nhân có hẹp van ĐM chủ mức độ nhiều và có giảm chức năng thất trái thứ phát với những bệnh nhân giả hẹp van động mạch chủ . Ở những bệnh nhân này diện tích van động mạch chủ sẽ tăng lên khi dùng D obutamine.

 5.5.     Các giai đoạn ( theo AHA/ACC 2014)

Bảng 6.11: Các giai đoạn của hẹp van động mạch chủ (theo AHA/ACC 2014)

Giai đoạn

Định nghĩa

Hình thái van

Huyết động van

Hậu quả về huyết động

Triệu chứng

A

Nguy cơ hẹp van động mạch chủ

– Van động mạch chủ hai lá van (hoặc bất thường bẩm sinh khác).

Vmax < 2 m/s

Không

Không

 

 

– Vôi hóa van.

 

 

 

B

Hẹp van động mạch chủ

nhẹ-vừa

– Vôi hóa lá van từ nhẹ-vừa ở van ĐM chủ 2 lá van hay 3 lá van, dẫn đến giảm vận động tâm thu

Nhẹ:

– Vmax : 2 – 2,9 m/s

– ∆P trung bình < 20 mmHg

–  Có thể giảm chức năng tâm trương thất trái

–  Phì đại nhẹ thành thất trái

Không

 

 

– Thấp tim dẫn đến hẹp mép van

 

Vừa:

– Vmax : 3 – 3,9 m/s

– Chức năng tâm thu thất trái (LVEF) bình thường

 

 

 

 

– ∆P trung bình: 20-30 mmHg

 

 

C Hẹp van động mạch chủ khít không có triệu chứng

C1

Hẹp van động mạch chủ khít

Vôi hóa nặng lá van hoặc hẹp van bẩm sinh có giảm nặng khả năng mở van

–  Vmax >4 m/s hoặc ∆P trung bình > 40 mmHg

–  AVA < 1 cm2 ( hoặc AVAi <0,6 cm2/m2)

–  Giảm chức năng tâm trương thất trái

–  LVEF bình thường

Không

thực hiện các test gắng sức để xác định triệu chứng

 

 

 

– Hẹp rất khít khi Vmax > 5 m/s hoặc ∆P trung bình

> 60 mmHg

 

 

C2

Hẹp van động mạch chủ khít có giảm chức năng tâm thu thất trái

 

–  Vmax > 4 m/s hoặc ∆P trung bình > 40 mmHg

–  AVA < 1 cm2 ( hoặc AVAi < 0,6 cm2/m2)

LVEF < 50%

Không

D Hẹp van động mạch chủ khít có triệu chứng

D1

Hẹp van động mạch chủ khít có chênh áp qua van cao.

Vôi hóa nặng lá van hoặc hẹp van bẩm sinh có giảm nặng khả năng mở van.

–  Vmax > 4 m/s hoặc ∆P trung bình > 40 mmHg.

–  AVA < 1 cm2 (hoặc AVAi < 0,6 cm2/m2) hoặc có thể diện tích van lớn hơn nếu có cả hở van.

–  Rối loạn chức năng tâm trương thất trái.

–  Phì đại thất trái.

–  Có thể có tăng áp động mạch phổi.

–  Khó thở khi gắng sức hoặc giảm khả năng gắng sức.

–  Đau ngực khi gắng sức.

–  Ngất hoặc xỉu khi gắng sức.

D2

Hẹp van động mạch chủ khít lưu lượng thấp, chênh áp thấp, giảm chức năng tâm thu thất trái có triệu chứng.

Vôi hóa nặng lá van giảm nặng khả năng mở van.

– AVA < 1 cm2 với Vmax

< 4 m/s hoặc ∆P trung bình < 40 mmHg.

– Siêu âm tim gắng sức với Dobutamine: AVA < 1 cm2

–  Rối loạn chức năng tâm trương thất trái.

–  Phì đại thất trái

LVEF < 50%.

–  Suy tim.

–  Đau ngực.

–  Ngất hoặc xỉu.

 

 

 

Vmax < 4 m/s ở bất kỳ mức cung lượng tim nào.

 

 

D3

Hẹp van động mạch chủ khít lưu lượng thấp, chênh áp thấp, chức năng tâm thu thất trái bảo tồn có triệu chứng.

Vôi hóa nặng lá van giảm nặng khả năng mở van.

– AVA < 1 cm2

Với Vmax < 4m/s hoặc

∆P trung bình < 40 mmHg (AVAi < 0,6 cm2/m2) và

Chỉ số tống máu < 35 mL/ m2.

– Các chỉ số được đo khi bệnh nhân có huyết áp bình thường ( HATT < 140 mmHg).

–  Tăng độ dày các thành thất trái.

–  Buồng thất trái nhỏ với thể tích tống máu thấp.

–  Hạn chế đổ đầy tâm trương thất trái

LVEF ≥ 50%.

-Suy tim

-Đau ngực

– Ngất hoặc xỉu.

Chú thích : AVA: Diện tích lỗ van động mạch chủ, AVAi: chỉ số diện tích lỗ van động mạch chủ, HATT: Huyết áp tâm thu, LVEF: Phân số tống máu thất trái, ∆P: Chênh áp qua van, Vmax: Diện tích tối đa của dòng máu qua chỗ hẹp

5.6.      Tiên lượng

Tiến triển của bệnh thay đổi theo từng cá thể. Bệnh nhân thường không có triệu chứng cho đến khi hẹp van động mạch chủ nặng. Khi đã xuất hiện triệu chứng, tiên lượng xấu đi đáng kể nếu không can thiệp phẫu thuật.

Bệnh nhân bị đau thắt ngực có khả năng sống còn chỉ đạt 50% sau 5 năm. B ệnh nhân bị ngất có thời gian sống còn chỉ đạt 50% sau 3 năm.

Bệ nh nhân bị khó thở do suy tim th ời gian sống trung bình còn < 2 năm.

5.7.      Điều trị

a.         Điều trị nội khoa

Chưa có phương pháp điều trị nội khoa nào được chứng minh là có thể ngăn ngừa quá trình tiến triển của bệnh hay cải thiện tiên lượng bệnh.

Thuốc chẹn beta giao cảm làm giảm nhu cầu oxy cơ tim và có thể cải thiện lưu lượng tưới máu vành.

Sử dụng thuốc lợi tiểu quai với liều nhỏ và theo dõi sát bệnh nhân có thể làm giảm tiền gánh và giúp giảm triệu chứng khó thở (tránh giảm thể tích tuần hoàn).

Với bệnh nhân suy tim sung huyết hoặc thất trái giãn, digoxin có thể giúp điều trị khó thở (đặc biệt là nếu bệnh nhân có rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ).

Ở bệnh nhân hẹp van ĐM chủ nặng: Tránh dùng thuốc giảm co bóp và thuốc làm giảm tiền gánh (ví dụ: Glyceryl trinitrate, thuốc ức chế men chuyển) vì những thuốc này có thể làm giảm cung lượng tim và gây triệu chứng ngất.

b.        Chỉ định thay van

Hình 6.6: Chỉ định thay van tim ở bệnh nhân hẹp van ĐM chủ (AHA/ACC 2014)

*Thay van ĐM chủ nên cân nhắc ở hẹp van ĐM chủ giai đoạn D3 nếu tắc nghẽn tại van gần như là nguyên nhân gây ra các triệu chứng, chỉ số thể tích nhát bóp (stroke volume index) <35 mL/m2, chỉ số diện tích lỗ van ĐM chủ ≤0,6 cm2/m2 và dữ liệu được ghi nhận khi bệnh nhân có huyết áp bình thường (HATT <140 mmHg)

c.         Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ có triệu chứng. Bệnh nhân hẹp van ĐM chủ khít có triệu chứng mất bù cấp cần được điều trị như một cấp cứu.

Nên thay van động mạch chủ cho những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ từ mức độ vừa tr ở lên chưa có triệu chứng nhưng có chỉ định phẫu thuật khác trên tim như phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, phẫu thuật van tim khác.

Thay van động mạch chủ là phương pháp hiệu quả (tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật là 1%, biến chứng sau phẫu thuật là 1%/năm tại các trung tâm có nhiều kinh nghiệm, tuy nhiên số liệu từ những nghiên cứu sổ bộ quốc gia cho thấy tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật khoảng 3%).

Van sinh học nên được lựa chọn cho những bệnh nhân lớn tuổi, và cũng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân trẻ tuổi nếu muốn tránh nguy cơ huyết khối hoặc xuất huyết (Ước tính khoảng 2 – 4 %/ năm).

d.        Nong van động mạch chủ bằng bóng qua da

Là điều trị thay thế t ạm thời cho phẫu thuật ho ặc TAVI đối với bệnh nhân hẹp van ĐM chủ nặng.

Tiên l ượng giống như điều trị nội khoa vì biến chứng xung quanh thủ thuật (khoảng 3% tử vong và 6% nhồi máu cơ tim, hở van ĐM chủ nặng , vỡ thủng tim) và tỷ lệ tái hẹp cao (50% trong vòng 3 – 6 tháng).

Chỉ đị nh:

Trẻ em, thanh thiếu niên hẹp van ĐM chủ van không bị vôi hoá. Bệnh n hân không phù hợp với phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật.

Giải pháp điều trị tạm thời cho bệnh nhân trong lúc chờ thay van động mạch chủ qua da (T AVI) hoặc để điều trị cấp cứu cho những bệnh nhân hẹp van ĐM chủ có triệu chứng mất bù cấp trước khi tiến hành phẫu thuật.

Xem thêm trong mục 16. Nong van động mạch chủ qua da, chương 20: Thông tim thăm dò huyết động và can thiệp tim mạch

e.         Thay van động mạch chủ qua đường ống thông (TAVI)

Thay van ĐM chủ qua đường ống thông là thủ thuật xâm lấn tối thiểu như một phương pháp thay thế cho phẫu thuật thay van nhân tạo đối với những bệnh nhân hẹp van ĐM chủ nặng có chỉ định thay van.

Thủ thuật thường được tiến hành qua đường động mạch đùi, trong một số trường hợp có thể tiếp cận qua đường động mạch dưới

đòn, hoặc đưa trực tiếp qua động mạch chủ thông qua một đường vào tối thiểu qua thành ngực. Van động mạch chủ nhân tạo sẽ được đặt trong lòng van tự nhiên của bệnh nhân sau khi được nong bằng bóng. Từ năm 2019, thay van động mạch chủ qua da đã được mở rộng chỉ định đến cả những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật thấp đến vừa.

Hình 6.7: Thay van động mạch chủ qua đường ống thông

Chống chỉ định

Tuyệt đối:

Lâm sàng: Tiên lượng sống < 1 năm. Sự cải thiện chất lượng cuộc sống không đảm bảo do các tình trạng bệnh lý khác. Tổn thương nặng các van tim khác khi triệu chứng chỉ có thể cải thiện được bằng phẫu thuật.

Giải phẫu không phù hợp cho kỹ thuật: Đường kính vòng van không tương xứng (< 18 mm hoặc > 29 mm), huyết khối thất trái, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nặng, khoảng cách lỗ van ĐM chủ và lỗ ĐMV quá ngắn, có mảng di động trong động mạch chủ lên hoặc quai ĐM chủ, vị trí tiếp cận (đùi, dưới đòn) không phù hợp: Đường vào, kích thước mạch gấp khúc, vôi hóa…

Tương đối:

Van ĐM chủ 2 lá van, 1 lá van, tổn thương van ĐM chủ do thấp.

Hở van ĐM chủ nặng thường được loại trừ trong lựa chọn bệnh nhân làm TAVI, tuy nhiên JenaValve đang được thử nghiệm điều trị những trường hợp có hở van ĐM chủ nặng.

Bệnh lý ĐMV không can thiệp bằng tái thông được, huyết động không ổn định, EF < 20%, bệnh phổi nặng.

Hình 6.8: Lựa chọn phẫu thuật hay TAVI ở bệnh nhân hẹp van ĐM chủ khít (AHA/ACC 2017)


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn