» CHƯƠNG VI: BỆNH VAN TIM – BỆNH VAN BA LÁ VÀ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI BỆNH VAN TIM - BỆNH VAN BA LÁ VÀ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI

Lâm sàng tim mạch học 2019

CHƯƠNG VI: BỆNH VAN TIM – BỆNH VAN BA LÁ VÀ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI



7. BỆNH VAN BA LÁ VÀ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI

7.1. Hở van ba lá

a.         Nguyên nhân

Hở van ba lá cơ năng hoặc thứ phát (lá van bình thường, giãn vòng van thất phải do bệnh lý van hai lá, bệnh tim bẩm sinh)     khá phổ biến. Tổn thương van ba lá cấu trúc hoặc tiên phát: Thường gặp nhất do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (đặc biệt là ở bệnh nhân nghiện chích), đặt dây máy tạo nhịp qua van, hội chứng Marfan, bệnh Ebstein, thấp tim, carcinoid.

b.        Đặc điểm lâm sàng

Thường ít biểu hiện trong giai đoạn đầu. Phù ngoại biên, cổ trướng, buồn nôn, chán ăn, đau bụng (do gan to ứ huyết) là những dấu hiệu muộn.

c.         Khám thực thể

 Suy kiệt, vàng da, phù, rung nhĩ thường gặp, tĩnh mạch cổ nổi với sóng tĩnh mạch cảnh thì tâm thu, gan to và chắc cảm nhận

theo mạch đập. Nghe tim-tiếng T3 thất phải thường nghe thấy (tăng khi hít vào), tiếng thổi tiền tâm thu nghe được ở cạnh ức bên trái (tăng khi hít vào). Tiếng thổi nghe rõ nhất khi hở van ba lá thứ phát trong tăng áp lực động mạch phổi.

d.        Cận lâm sàng

Điện tâm đồ thường không đặc hiệu, có thể thấy bằng chứng của nguyên nhân gây hở van ba lá .

X-quang ngực thẳng ở bệnh nhân hở van ba lá chức năng có hình tim to, đôi khi có giãn tĩnh mạch đơn, tràn dịch màng phổi.

Siêu âm tim: D ùng D oppler màu khẳng định chẩn đoán, Doppler liên tục qua phổ hở van ba lá có thể đánh giá áp lực động mạch phổi tâm thu. Hình ảnh si êu âm 2D có thể gợi ý nguyên nhân của hở van ba lá (nhồi máu thất phải, dị tật vách liên  thất, Ebstein …). Hở van ba lá nặng: Đ ộ rộng của dòng hở > 0,7 cm và c ó dòng phụt ngược tâm thu trong tĩnh mạch gan.

e.         Điều trị

Nếu không có tăng áp động mạch phổi, hở van ba lá th ường dung nạp tốt và không yêu cầu điều trị đặc biệt (trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp của van ba lá, ph ẫu thuật cắt bỏ van đôi khi được thực hiện mang lạ i s ự phục h ồi tốt).

Triệu chứng của suy thất phải thường đáp ứng với lợi tiểu và hạn chế dịch/muối.

Nếu bệnh van hai lá đồng mắc được phẫu thuật và hở van ba lá mức độ nhẹ (với áp lực động mạch phổi bình thường), tình trạng hở van ba lá sau mổ thường được cải thiện do áp lực động mạch phổi giảm.

Tạo hình vòng van ba lá được chỉ định ở bệnh nhân được phẫu thuật van hai lá kèm hở van ba lá mức độ nặng hoặc trung bình và có giãn vòng van hoặc tăng áp động mạch phổi.

Hở van ba lá thứ phát do bệnh lý van tim (bệnh Ebstein, carcinoid) có thể cần phải thay van , ưu tiên dùng van sinh học để giảm thiểu nguy cơ huyết khối (tuy nhiên t ỷ lệ tử vong do phẫu thuật cao khoảng 15%).

Hình 6.10: Hướng dẫn điều trị hở van ba lá ( theo AHA/ACC 2014)

7          .2. Hẹp van ba lá

a.         Nguyên nhân

Bệnh thấp tim (phần lớn thường phối hợp với hẹp van hai lá), bẩm sinh, carcinoid, cấy máy tạo nhịp.

b.        Đặc điểm lâm sàng Cơ năng

Mệt mỏi, chán ăn, phù ngoại vi.

Khám lâm sàng

Suy kiệt, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng thổi giữa thì tâm trương ở bờ dưới cạnh ức trái, tăng lên khi hít vào.

c.         Cận lâm sàng

Điện tâm đồ: Dấu hiệu giãn nhĩ phải (sóng ‘P’ cao DII, V1) nhưng không có dày thất phải.

X-quang ngực thẳng: Nhĩ phải lớn nhưng kích thước động mạch phổi bình thường.

Siêu âm tim: Siêu âm 2D cho thấy các lá van dày, mở hạn chế. Siêu âm Doppler liên tục dùng để chẩn đoán. Hẹp van ba lá nặng – diện tích van < 1,0 cm 2 . Lưu ý tìm hẹp van hai lá kèm theo.

d.        Điều trị

Hạn chế muối và dùng thuốc lợi tiểu. Nếu phẫu thuật hẹp van hai lá đồng mắc được thực hiện thì có thể tạo hình lại van ba lá hoặc thay van ba lá. Van ba lá sinh học cho kết quả tốt hơn van cơ học. Hiện nay có bằng chứng cho thấy lợi ích của việc nong bóng van ba lá tuy nhiên vấn đề này còn gây nhiều tranh cãi.

7.3.  Hẹp van động mạch phổi

a.         Nguyên nhân

Bẩm sinh (hầu hết các trường hợp), carcinoid, thấp tim, hoặc do chèn ép.

b.        Triệu chứng cơ năng

Hầu như không có. Nếu hẹp van nặng kéo dài có thể xuất hiện khó thở khi gắng sức, đau đầu, ngất (do không có khả năng tăng cung lượng tim). Cuối cùng có thể gây triệu chứng hở van ba lá do suy thất phải.

c.         Triệu chứng thực thể

Sóng ‘a’ nổi trội trong sóng áp lực tĩnh mạch cảnh, thất phải. Đôi khi có rung ở khoang liên sườn 2 trái. Nghe tiếng T2 tách đôi (do van động mạch phổi đóng muộn hơn), tiếng đóng van động mạch phổi êm dịu hơn (ngoại trừ hẹp trên van), tiếng thổi tâm thu tống máu nghe được bờ trên xương ức bên trái, rõ nhất thì hít vào.

d.        Cận lâm sàng

Điện tâm đồ: Dày thất phải và giãn nhĩ phải.

X-quang ngực thẳng: Động mạch phổi giãn, đôi khi có vôi hoá van, nếu nặng gây giảm tưới máu phổi.

Siêu âm tim: Xác định chẩn đoán và đánh giá vị trí hẹp (tại van, trên van hoặc đường ra thất phải) và mức độ hẹp. Hẹp van ĐM phổi nặng: vận tốc dòng chảy qua vị trí hẹp >4 m/s hoặc chênh áp tối đa > 60 mmHg. Có thể phối hợp với tổn thương khác như thông liên nhĩ, còn ống động mạch, Fallot.

Thông tim: đánh giá mức độ tắc nghẽn và ảnh hưởng huyết động.

Hình 6.11: Hình ảnh hẹp van động mạch phổi khít trên siêu âm Doppler.

e.         Điều trị

Điều trị nội khoa với hỗ trợ giảm triệu chứng suy thất phải bao gồm lợi tiểu, hạn chế dịch. Can thiệp xâm lấn được khuyến cáo khi:

Chênh áp trung bình qua van trên > 64 mmHg trên siêu âm tim hoặc >40 mmHg khi nghỉ (trên thông tim)

Hẹp van ĐMP vừa – nặng có triệu chứng lâm sàng của hẹp van ĐMP hoặc suy thất phải.

 Nong van bằng bóng là lựa chọn điều trị nếu hẹp tại van, hiệu quả cao, an toàn, kết quả lâu dài tốt; hở van động mạch phổi

khá phổ biến sau nong van nhưng hiếm khi gây hậu quả lâm sàng nghiêm trọng.

Phẫu thuật sửa van thường có hiệu quả với tỷ lệ tái phát thấp. Thay van động mạch phổi được chỉ định nếu không thích hợp với các điều trị trên hoặc hở van ĐM phổi nghiêm trọng sau sửa van.

7          .4. Hở van động mạch phổi

a.         Nguyên nhân

Bất kỳ nguyên nhân nào của tăng áp lực mạch phổi (gây giãn vòng van), viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh mô liên kết (bệnh Marfan), do thủ thuật (sau nong van động mạch phổi qua da), carcinoid.

b.        Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng xuất hiện khi tăng áp lực mạch phổi hoặc suy thất phải gồm khó thở khi gắng sức, phù ngoại vi, đau bụng, lơ mơ.

c.         Khám lâm sàng

Thất phải lớn, đôi khi có rung miu vùng van động mạch phổi. Nghe tiếng T2 đến muộn, mạnh (khi có tăng áp động mạch phổi) hoặc êm (khi có hẹp van phổi). Tiếng thổi của hở van động mạch phổi nghe rõ nhất khoang liên sườn 3 – 4 bên trái xương ức, trong thì hít vào.

d.        Cận lâm sàng

Điện tâm đồ: Dày thất phải (nếu có tăng áp lực mạch phổi), block nhánh phải/ dạng rsR ở V1. X-quang ngực: Động mạch phổi và thất phải lớn.

Siêu âm tim: Siêu âm 2D cho thấy giãn, phì đại thất phải. Vách liên thất di động nghịch thường nếu quá tải thể tích thất phải. Hở động mạch phổi có thể thấy được bằng Doppler màu và định lượng Doppler xung. Hở van động mạch phổi nặng với dòng màu trào ngược lấp đầy đường ra thất phải.

Hình 6.12: Hình ảnh hở van động mạch phổi nhiều trên siêu âm Doppler màu

RVOT: Đường ra thất phải       PA: Động mạch phổi

e.         Điều trị

Điều trị suy tim phải theo phác đồ thông thường.

Nếu hở van động mạch phổi do giãn vòng van thứ phát do tăng áp động mạch phổi, điều trị nguyên nhân tăng áp động mạch phổi có thể làm giảm mức độ nặng của hở van ĐM phổi (ví dụ phẫu thuật thay van hai lá).

Nếu có triệu chứng suy thất phải với hở van động mạch phổi nặng, thay van động mạch phổi nên được cân nhắc. Chỉ định thay van động mạch phổi ở bệnh nhân không có triệu chứng còn chưa rõ ràng.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn