» CHƯƠNG IV: TIM MẠCH DỰ PHÒNG – TĂNG HUYẾT ÁP TIM MẠCH DỰ PHÒNG Tăng huyết áp

Lâm sàng tim mạch học 2019

CHƯƠNG IV: TIM MẠCH DỰ PHÒNG – TĂNG HUYẾT ÁP



PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng

PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Bạch Yến

ThS.BSNT. Trần Tuấn Việt

ThS.BSNT. Lê Ngọc Thạch

ThS.BSNT. Nguyễn Thị Miên

ThS.BSNT. Nguyễn Văn Hiếu

ThS.BSNT. Kim Ngọc Thanh

ThS.BSNT. Trần Huyền Trang

BSNT. Trần Hồng Quân

BSNT. Lê Văn Đạt

BSNT. Nguyễn Duy Tuấn

BSNT. Ngô Quang Tùng

PHẦN I: TĂNG HUYẾT ÁP

1. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề sức khỏe tim mạch phổ biến nhất trong cộng đồng. THA có thể dẫn tới nhiều biến chứng khác nhau ở tim, não, mắt, thận và các mạch máu…, thậm chí có những biến chứng rất nặng và xảy ra một cách đột ngột có thể gây tử vong ngay lập tức cho người bệnh.

Trên thế giới, tỷ lệ THA ở người lớn vào khoảng 30% và đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong do tim mạch. Ở nước ta, tỷ lệ THA đã và đang có khuynh hướng tăng nhanh một cách rõ rệt. Tuy nhiên, theo kết quả điều tra của một số nghiên cứu về dịch tễ THA ở nước ta, khoảng 50% những người THA còn chưa biết mình đã bị THA, khoảng gần 40% những người đã biết bị THA nhưng chưa được điều trị và khoảng hơn 60% những bệnh nhân THA đã được điều trị nhưng chưa đạt được huyết áp mục tiêu (< 140/90 mmHg).

1.1.      Định nghĩa

THA là khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg hoặc đã được chẩn đoán và điều trị THA trước đó.

THA “áo choàng trắng”   là tình trạng huyết áp (HA) thường xuyên tăng khi đo tại bệnh viện hoặc phòng khám trong khi HA hằng ngày đo tại nhà hoặc HA trung bình trong 24 giờ lại bình thường.

THA “ẩn giấu” là tình trạng ngược lại, HA có trị số bình thường khi đo tại phòng khám nhưng lại tăng cao khi đo tại nhà hoặc khi theo dõi huyết áp 24 giờ.

1.2.      Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp

a.         Chẩn đoán THA

Chẩn đoán THA dựa vào trị số HATT và HATTr, thu được sau khi đo HA theo đúng quy trình. Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo phương pháp đo huyết áp.

Bảng 4.1: Ngưỡng chẩn đoán THA ( theo ESC 2018)

HATT (mmHg)

HATTr(mmHg)

Đo HA tại phòng khám / bệnh viện

≥ 140

và/hoặc

≥ 90

Đo HA lưu động 24 giờ

HA trung bình ban ngày (hoặc lúc thức)

≥ 135

và/hoặc

≥ 85

HA trung bình ban đêm (hoặc lúc ngủ)

≥ 120

và/hoặc

≥ 70

HA trung bình trong 24 giờ

≥ 130

và/hoặc

≥ 80

Trung bình các lần đo HA tại nhà

≥ 135

và/hoặc

≥ 85

Chú thích: THA: Tăng huyết áp, HA: Huyết áp, HATT: Huyết áp tâm thu, HATTr: Huyết áp tâm trương

Chỉ có đo HA đúng mới xác định được THA. Sàng lọc bằng cách tiến hành đo HA định kỳ (sàng lọc chủ động) hoặc khi người dân đến khám tại các cơ sở y tế vì bất kỳ lý do gì (sàng lọc cơ hội). Người trên 18 tuổi cần được sàng lọc THA và phải biết số đo HA của chính mình. Tần suất đo hay sàng lọc THA phụ thuộc vào giá trị HA phát hiện lúc đầu hoặc tính cấp thiết khi cần kiểm soát HA.

Hình 4.1: Sàng lọc và chẩn đoán tăng huyết áp

Khuyến khích mọi người dân tự đo HA tại nhà bằng huyết áp kế tự động có băng quấn ở cánh tay để phát hiện, chẩn đoán và theo dõi đáp ứng với điều trị THA. Không khuyến cáo dùng máy đo huyết áp tự động với băng quấn cổ tay để đo huyết áp tại nhà .

Trong trường hợp nghi ngờ THA “áo choàng trắng” hay THA “ẩn giấu” , nên kết hợp các biện pháp đo huyết áp khác để xác định có hay không có THA.

b.        Phân độ THA

Bảng 4.2: Phân độ tăng huyết áp

(Theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018)

Phân độ tăng huyết áp

HATT (mmHg)

 

HATTr (mmHg)

HA tối ưu

< 120

< 80

HA bình thường

120 – 129

và/hoặc

80 – 84

HA bình thường cao

130 – 139

và/hoặc

85 – 89

THA độ 1

140 – 159

và/hoặc

90 – 99

THA độ 2

160 – 179

và/hoặc

100 – 109

THA độ 3

≥ 180

và/hoặc

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

< 90

*HA được phân loại dựa trên chỉ số đo tại phòng khám, nếu 2 số HATT và HATTr không ở cùng 1 phân độ thì căn cứ vào số HA có độ cao hơn.

*Tiền THA là khi HATT từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg

*THA tâm thu đơn độc được phân độ dựa trên HA tâm thu (HATT ≥ 140 mmHg)

*Phân loại trên áp dụng cho tất cả bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

Chú thích: THA: Tăng huyết áp, HA: Huyết áp, HATT: Huyết áp tâm thu, HATTr: Huyết áp tâm trương

1.3.      Phương pháp đo huyết áp

a.         Đo huyết áp tại cơ sở y tế

Máy đo HA: Các loại máy đo huyết áp sử dụng ống nghe (máy đo HA thủy ngân hoặc máy đo HA đồng hồ), máy đo huyết áp tự động hoặc bán tự động bằng phương pháp dao động kế (máy đo HA điện tử) đều có thể sử dụng tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên các loại máy này đều phải được chuẩn hóa. Băng cuốn phải phù hợp với chu vi cánh tay của người được đo.

Các bước đo HA: Để đo HA chính xác cần đảm bảo các bước sau:

Bảng 4.3: Các bước chính để đo huyết áp chính xác

Các bước chính để đo HA chính xác
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân đúng cách
Bước 2: Sử dụng kỹ thuật đo huyết áp đúng cách
Bước 3: Đo HA đúng phương pháp để chẩn đoán và điều trị THA
Bước 4: Ghi nhận kết quả đo HA đúng và chính xác
Bước 5: Tính kết quả trung bình của các lần đo
Bước 6: Thông báo con số HA đo được cho bệnh nhân

Chú thích: THA: Tăng huyết áp, HA: Huyết áp

Các yêu cầu về bệnh nhân và kỹ thuật để đo huyết áp chính xác:

Bệnh nhân cần nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 – 10 phút trước khi đo huyết áp, không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ.

Tư thế đo chuẩn: Người được đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim.

Nên đo thêm ở các tư thế nằm, đứng đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không.

Sử dụng băng cuốn chuẩn (chiều rộng 12 – 13 cm, chiều dài 35 cm) cho phần lớn mọi người. Bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Tuy nhiên cần có băng cuốn lớn hơn cho người có cánh tay to (chu vi cánh tay > 32 cm) và băng cuốn nhỏ hơn cho người gầy. Quấn băng cuốn đủ chặt, bờ dưới của băng cuốn trên nếp lằn khuỷu 1 – 2 cm. Đặt máy đo huyết áp ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức với tim.

Nếu không dùng thiết bị đo tự động, trước khi đo phải xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30 mmHg sau khi không còn thấy mạch đập. Xả hơi với tốc độ 2 – 3 mmHg/nhịp đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập (pha I và pha V của Korotkoff).

Không nói chuyện khi đang đo huyết áp.Không bắt chéo chân.

Cần đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1 – 2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần chênh nhau trên 10 mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã nghỉ trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng.

Cần đo thêm một vài lần cho người có rối loạn nhịp (như rung nhĩ). Những trường hợp này cần sử dụng máy đo HA dùng tai nghe vì các máy đo tự động thường không chính xác khi có rung nhĩ.

Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có con số huyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau.

Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng HA tâm thu/HA tâm trương (ví dụ 126/82 mmHg), không làm tròn số quá hàng đơn vị và thông báo kết quả cho người được đo.

Cần ghi nhận cả tần số tim. Nên bắt mạch hoặc nghe tim để loại trừ có rối loạn nhịp. Con số HA của bệnh nhân là kết quả trung bình của 2 lần đo.

Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi huyết áp bằng máy đo tự động tại nhà hoặc bằng máy đo huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp)

b.        Đo HA tại nhà (bệnh nhân tự đo)

Số HA đo tại nhà thường thấp hơn tại phòng khám. Các trị số HA có thể khác nhau trong các lần đo khác nhau. Số HA đo ở nhà là 135/85 mmHg sẽ tương ứng với 140/90 mmHg khi đo ở phòng khám hoặc bệnh viện.

Sử dụng các máy đo HA đã chuẩn hóa và đo đúng quy trình (tượng tự quy trình đo tại phòng khám), không dùng loại máy đo quấn ở cổ tay vì thiếu chính xác . Khi đo HA, cánh tay của bệnh nhân phải đặt ngang mức của tim.

Khuyến khích dùng các máy bán tự động và tự động. Dụng cụ dùng để đo HA tại nhà cần được kiểm tra và hiệu chỉnh tối thiểu 6 tháng 1 lần để đảm bảo hoạt động chính xác.

Khi đo HA tại nhà, cần đo hai lần (sáng và tối), mỗi lần cần đo 2 lượt cách nhau ít nhất 2 phút. Để chẩn đoán THA, cần đo liên tục ít nhất là 3 ngày, lý tưởng nhất là trong 6 – 7 ngày. Đôi khi số đo HA buổi sáng cao bất thường do tâm lý hồi hộp, khi đó cần loại bỏ kết quả của lần đo này.

Lưu ý:

Huyết áp kế thuỷ ngân vẫn được coi là máy đo huyết áp chuẩn. Huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện tử (dao động kế) có thể sử dụng thay thế huyết áp kế thủy ngân, tuy nhiên các máy đo HA đều cần hiệu chỉnh định kỳ.

Hiện nay, các khuyến cáo đều ưu tiên sử dụng huyết áp kế điện tử tự động đã chuẩn hóa trong việc đo huyết áp kể cả tại phòng khám (không có mặt thầy thuốc/nhân viên y tế lúc đo).

c.         Đo HA tự động 24 giờ (ghi HA lưu động)

Phương pháp này sẽ đo HA ban ngày mỗi 15 – 30 phút/lần và ban đêm mỗi 30-60 phút/lần, đo liên tục trong khoảng thời gian 24 giờ.

Cần sử dụng các dụng cụ đo HA đã được chuẩn hóa và băng quấn có kích cỡ phù hợp với người được đo.

Bệnh nhân vẫn sinh hoạt bình thường nhưng tránh gắng sức và lưu ý giữ cánh tay duỗi ra trong thời gian đo, ghi nhật ký các bất thường, thời gian ngủ và chất lượng giấc ngủ.

Bình thường trị số HA trung bình vào ban đêm giảm khoảng 10% so với trị số HA trung bình ban ngày (khoảng trũng HA sinh lý ban đêm).

Các thông số cơ bản thu được khi ghi HA lưu động 24 giờ bao gồm: Trị số HA trung bình 24 giờ, trị số HA trung bình ban ngày, trị số HA trung bình ban đêm.

 2. TIẾP CẬN VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ

2.1. Tiếp cận bệnh nhân tăng huyết áp

Việc thăm khám và đánh giá một người THA nhằm vào các mục đích:

Khẳng định chẩn đoán THA, phân độ THA, biến thiên HA và định hướng tìm nguyên nhân THA (nếu có).

Phân tầng nguy cơ tim mạch tổng thể, dựa trên việc đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ tim mạch, các biến chứng và tổn thương cơ quan đích liên quan đến tăng huyết áp cũng như tính toán các thang điểm ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể để phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch cho người bệnh THA.

a.         Các bước khám lâm sàng cần chú ý ở người tăng huyết áp ngoài khám tổng thể Đánh giá thể trạng bằng chỉ số BMI (dựa vào chiều cao, cân nặng) và vòng eo. Phát hiện các biểu hiện của tổn thương cơ quan đích (nếu có).

Phát hiện các biểu hiện lâm sàng gợi ý THA thứ phát (nếu có).

b.         Các xét nghiệm thường quy cho người tăng huyết áp

Hemoglobin và/hoặc hematocrit. Glucose máu khi đói.

Bilan lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerides.

Điện giải máu (Natri, Kali), axit uric, creatinin máu và mức lọc cầu thận ước tính Xét nghiệm máu đánh giá chức năng gan: SGOT/SGPT.

Xét nghiệm nước tiểu tìm protein niệu (định tính hoặc định lượng) hoặc tỷ số albumin/creatinin niệu. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.

c.         Các xét nghiệm đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích ngoài các xét nghiệm thường quy

Siêu âm tim khi người THA có biểu hiện bất thường trên điện tâm đồ hoặc có biểu hiện lâm sàng của các bệnh lý tim mạch (đau thắt ngực, khó thở…).

Siêu âm Doppler động mạch cảnh hoặc ĐM chủ hoặc ĐM ngoại biên khi người THA có bệnh lý ở một mạch máu khác.

Siêu âm ổ bụng (thận, tuyến thượng thận) và siêu âm Doppler mạch thận khi người THA có rối loạn chức năng thận, có protein niệu, kích thước thận không đều 2 bên hoặc nghi ngờ có tăng huyết áp thứ phát.

Soi đáy mắt cho bệnh nhân THA độ II-III và THA có kèm đái tháo đường.

Chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính sọ não để phát hiện đột quỵ thiếu máu não, các ổ chảy máu nhỏ và tổn thương chất trắng nếu người THA có biểu hiện thần kinh và hoặc suy giảm nhận thức.

2.2.      Đánh giá tổn thương cơ quan đích

a.         Tổn thương tại tim

Giai đoạn sớm là dấu hiệu dày thất trái trên điện tâm đồ, muộn hơn là suy tim các mức độ, bệnh động mạch vành mạn tính hoặc cấp tính…

Cần làm điện tâm đồ một cách thường quy cho tất cả các bệnh nhân THA nhằm phát hiện tình trạng phì đại thất trái, thiếu máu cục bộ cơ tim hay các rối loạn nhịp tim.

Siêu âm tim là một phương pháp thăm dò nhạy hơn trong việc đánh giá có hay không tình trạng phì đại thất trái. Ngoài ra, siêu âm tim giúp xác định hình thái, cấu trúc thất trái, chức năng tâm thu và chức năng tâm trương thất trái.

b.        Tổn thương ở mạch máu

Biểu hiện sớm bao gồm tăng độ cứng và tăng xơ vữa thành mạch, muộn hơn là các bệnh lý vi mạch hoặc các bệnh mạch ngoại biên. Nguy hiểm nhất phải kể đến là hội chứng động mạch chủ cấp (Ví dụ: Tách thành động mạch chủ).

Nên chỉ định siêu âm Doppler mạch máu để đánh giá hệ thống động mạch cảnh (đặc biệt trong việc phát hiện các mảng xơ vữa mạch cảnh không triệu chứng,…), đánh giá hệ thống động mạch thận,…

Phương pháp đo vận tốc lan truyền sóng mạch rất hữu ích trong việc đánh giá độ cứng thành mạch (là cơ chế bệnh sinh chính gây THA tâm thu đơn độc ở người cao tuổi), tuy nhiên phương pháp này chưa thực sự sẵn có ở các tuyến y tế.

Đo chỉ số HA cổ chân – cánh tay (ABI): ABI <0,9 hoặc >1,4 có thể coi như một chỉ điểm cho bệnh động mạch chi dưới.

 c.        Tổn thương ở thận

Giai đoạn sớm có thể xuất hiện microalbumin niệu, sau đó là albumin đại thể. Albumin niệu có thể định tính sơ bộ bằng que thử và định lượng nếu mẫu thử là dương tính.

Giai đoạn muộn hơn là tình trạng suy giảm chức năng lọc cầu thận. Cần tính mức lọc cầu thận hoặc mức độ thanh thải creatinin một cách thường quy ở các bệnh nhân THA.

d.        Tổn thương ở đáy mắt

Soi đáy mắt nên thực hiện ở những trường hợp THA nặng. Các biến đổi nhẹ ở đáy mắt nhìn chung là không đặc hiệu ngoại trừ khi thấy ở những người trẻ tuổi.

Các tổn thương đáy mắt mức độ nặng như xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị chỉ thấy ở các trường hợp THA mức độ nặng và được chứng minh có liên quan với tăng nguy cơ tim mạch.

Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ vừa tới nặng tương ứng với độ III-IV được mô tả bởi sự xuất huyết, xuất tiết và phù gai thị. Trước đây bệnh võng mạc THA mức độ nặng được gọi là THA ác tính, mức độ vừa được gọi là THA tiến triển. Hai thuật ngữ này hiện nay ít dùng nên tránh sử dụng. Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ vừa- nặng thường kèm theo xơ hoá cầu thận cấp do tăng huyết áp. Biểu hiện thường đau đầu; mất thị giác hoặc nhìn mờ; rối loạn ý thức. Các trường hợp nghiêm trọng có thể xuất hiện suy thận, suy tim, thiếu máu tan máu vi mạch và đông máu nội mạch rải rác (DIC).

Tổn thương võng mạc do tăng huyết áp

Độ I: Động mạch võng mạc khúc khuỷu, xơ hoá

Độ II: Bắt chéo động mạch, tĩnh mạch (Dấu hiệu Salus-Gunn) Độ III: Xuất huyết dạng đốm, xuất tiết võng mạc

Độ IV: Phù gai thị.

e.         Tổn thương ở não

Các biến chứng nặng nề là đột quỵ não (đột quỵ thiếu máu não hoặc đột quỵ xuất huyết não). Trong cơn THA cấp cứu có thể có tình trạng bệnh não do THA.

Chụp cắt lớp vi tính (CT) và đặc biệt là chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não có thể giúp phát hiện các tổn thương não như trên. Hạn chế lớn là các thăm dò chẩn đoán hình ảnh này hiện chưa sẵn có ở nhiều cơ sở y tế và giá thành còn tương đối cao.

Ở bệnh nhân cao tuổi có THA, có thể chỉ định các trắc nghiệm và thăm dò đánh giá nhận thức nhằm phát hiện sớm tình trạng suy giảm chức năng não bộ.

2.3.      Phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp

a.         Các yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp ở bệnh nhân THA

THA ít khi xảy ra đơn độc. Ở bệnh nhân THA thường hay kèm theo các yếu tố nguy cơ khác như rối loạn lipid máu, rối loạn đường máu,… (Bảng 4.4). Khi có mặt càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng xảy ra các biến cố và tử vong do tim mạch của bệnh nhân càng tăng.

Bảng 4.4: Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được*:

Hút thuốc lá Đái tháo đường

Rối loạn lipid máu, tăng cholesterol Thừa cân/ Béo phì (BMI ≥ 23 kg/m 2 ) Ít vận động thể lực

Chế độ ăn không có lợi cho sức khỏe (ăn mặn, ăn ít rau,…) Tăng acid uric máu.

Nhịp tim khi nghỉ > 80 nhịp/min

Các yếu tố nguy cơ không thể hoặc khó thay đổi được:

Bệnh thận mạn tính

Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)

Tiền sử gia đình có bố/mẹ tăng huyết áp sớm.

Tuổi cao (tuổi càng cao càng tăng nguy cơ bệnh tim mạch)

Tình trạng giáo dục, kinh tế – xã hội thấp

Nam giới

Hội chứng ngừng thở khi ngủ

Stress tâm lý

(*) Các yếu tố khi thay đổi sẽ làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch

b.        Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA

Nguy cơ tim mạch tổng thể (gọi tắt là nguy cơ tim mạch) phản ánh nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch trong một khoảng thời gian nhất định, thường được tính trong vòng 10 năm. Nguy cơ tim mạch được phân loại thành các mức:

Thấp: Nguy cơ tử vong 10 năm < 1%

Trung bình: Nguy cơ tử vong 10 năm từ 1% tới < 5% Cao: Nguy cơ tử vong 10 năm từ 5% tới < 10%

Rất cao: Nguy cơ tử vong 10 năm ≥ 10%

Đối với người Việt Nam, có thể sử dụng mô hình tính điểm SCORE của Hội Tim mạch Châu Âu dành cho những nước châu Âu có nguy cơ tim mạch cao.

Hình 4.2: Thang điểm SCORE cho khu vực nguy cơ tim mạch cao của Hội Tim mạch Châu Âu

Nếu chưa kịp xét nghiệm định lượng cholesterol máu thì coi cholesterol bằng 5 mmol/L khi dùng thang điểm này. Nếu có đái tháo đường hoặc các bệnh tim mạch liên quan đến xỡ vữa thì nguy cơ tim mạch tổng thể đã ở ngay mức cao hoặc rất cao.

Phân loại nguy cơ tim mạch rất cao khi có một trong các biểu hiện sau: Bệnh tim mạch do xơ vữa trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng.

Bệnh tim mạch lâm sàng: bao gồm hội chứng vành cấp, hội chứng động mạch vành mạn, đột quỵ não, thiếu máu não cục bộ thoáng qua, bệnh động mạch chi dưới, tách thành động mạch chủ. Tiền sử có tái tưới máu động mạch vành, động mạch não, động mạch chi dưới và các động mạch khác do nguyên nhân xơ vữa.

Đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích, hoặc ít nhất 3 yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch chính, hoặc tiền sử đái tháo đường type 1 trên 20 năm.

Suy thận nặng (MLCT ước tính < 30 mL/min/1,73 m 2 ).

Ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể trong 10 năm theo thang điểm SCORE ≥ 10%.

Bệnh tăng cholesterol máu gia đình (FH) có bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc có thêm 1 YTNC tim mạch chính khác.

Phân loại nguy cơ tim mạch cao khi có một trong các biểu hiện sau:

Gia tăng rõ rệt một yếu tố nguy cơ tim mạch, ví dụ tăng huyết áp độ 3 ≥ 180/110 mmHg, cholesterol toàn phần ≥ 8 mmol/L (> 310 mg/dL) hoặc LDL-C > 4,9 mmol/L (> 190 mg/dL).

Bệnh tăng cholesterol máu gia đình không kèm YTNC tim mạch chính khác.

Đái tháo đường ≥ 10 năm hoặc kèm theo 1 YTNC khác mà chưa tổn thương cơ quan đích. THA đã có dày thất trái.

Suy thận mức độ trung bình (MLCT ước tính từ 30 – 59 mL/min/1,73 m 2 da).

Ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể trong 10 năm theo thang điểm SCORE từ 5 tới < 10%.

Phân loại nguy cơ tim mạch vừa:

Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE từ 1 – 5% Tăng huyết áp độ 2

Phân loại nguy cơ thấp:

Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là < 1%

Đề xuất chiến lược điều trị, theo dõi và quản lý THA hợp lý, dựa trên việc đánh giá các bệnh đồng mắc, các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng thay đổi lối sống hợp lý, mức độ đáp ứng với điều trị và khả năng tuân thủ điều trị.

Bảng 4.5: Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA theo mức HA, các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích hoặc các bệnh đồng mắc đi kèm

Giai đoạn bệnh THA

Các YTNC

khác, tổn thương cơ quan đích, hoặc bệnh

Phân độ HA (mmHg)

Bình thường cao

HATT 130-139

HATTr 85-89

Độ 1

HATT 140-159

HATTr 90-99

Độ 2

HATT 160-179

HATTr 100-109

Độ 3

HATT ≥ 180

HATTr ≥ 110

Giai đoạn 1 (Không biến chứng)

Không có YTNC

Nguy cơ thấp

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

1 hoặc 2 YTNC

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ trung bình – cao

Nguy cơ cao

≥ 3 YTNC

Nguy cơ thấp – trung bình

Nguy cơ trung bình – cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Giai đoạn 2

(Bệnh không triệu chứng)

TTCQĐ, bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc đái tháo đường không TTCQĐ

Nguy cơ trung bình – cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao – rất cao

Chú thích: THA: Tăng huyết áp, HA: Huyết áp, HATT: Huyết áp tâm thu, HATTr: Huyết áp tâm trương, YTNC: Yếu tố nguy cơ; TTCQĐ: Tổn thương cơ quan đích

3. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

3.1.      Mục tiêu và nguyên tắc điều trị tăng huyết áp

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính, xu hướng tăng dần theo tuổi, nên cần được quản lý và theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài và chỉnh liều định kỳ.

Mục đích điều trị THA: Nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển của các biến chứng lâu dài của THA lên các cơ quan đích qua đó làm giảm tối đa “nguy cơ tim mạch tổng thể”.

Thời điểm khởi trị THA: Khi HA ≥ 140/90 mmHg ở người < 80 tuổi và HA ≥ 160/90 mmHg ở người ≥ 80 tuổi. Tuy nhiên ngay khi HA ở mức bình thường cao từ 130 – 139/85 – 89 mmHg, đã nên khởi đầu bằng cách thay đổi lối sống, cân nhắc điều trị thuốc hạ áp ở các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao.

Hình 4.3: Khởi trị tăng huyết áp theo từng mức độ

Đích điều trị THA (theo ESC 2018):

“HATT mục tiêu” cần đạt là HATT tại phòng khám từ 120 mmHg đến < 130 mmHg ở người < 65 tuổi và từ 130 mmHg đến < 140 mmHg ở người ≥ 65 tuổi, đích HA có thể thấp hơn nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Đồng thời “HATTr mục tiêu” cần đạt là HATTr tại phòng khám từ 70 mmHg đến <80 mmHg.

Lưu ý số đo HA trung bình khi tự đo tại nhà hoặc theo dõi liên tục 24 giờ có thể thấp hơn số đo HA tại phòng khám từ 5 – 10 mmHg.

Điều trị THA:

Luôn luôn bao gồm các biện pháp thay đổi lối sống kết hợp dùng thuốc hạ HA khi có chỉ định, kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhằm giảm thiểu các tổn thương cơ quan đích, cải thiện triệu chứng và tiên lượng sống.

Khởi trị HA sớm, tích cực để nhanh chóng đạt HA mục tiêu (trong vòng 1-3 tháng kể từ khi phát hiện THA) để hạn chế sớm các biến cố tim mạch, giảm thiểu tổn thương cơ quan đích, và làm chậm tiến trình phải tăng liều thuốc sau này.

Tiếp tục duy trì lâu dài phác đồ điều trị khi đã đạt HA mục tiêu, kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. Không giảm liều thuốc hạ áp khi đã đạt HA mục tiêu, trừ khi nguyên nhân THA hay bệnh đồng mắc đã được giải quyết, hoặc người bệnh không thể dung nạp mức HA thấp; nếu giảm liều thuốc HA thì phải theo dõi sát HA định kỳ kết hợp với điều chỉnh lối sống hợp lý.

Chiến lược điều trị cần được cá thể hoá dựa vào lợi ích trước mắt và lâu dài, tác dụng phụ và giá thành điều trị dài hạn trên cơ sở đánh giá toàn diện HA, các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, các bệnh đồng mắc và khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh.

3.2.      Điều trị tăng huyết áp

a.         Các biện pháp điều trị không dùng thuốc

Biện pháp này là bắt buộc, áp dụng cho mọi đối tượng THA nguyên phát (dù có hay chưa có chỉ định dùng thuốc).

Trong điều trị, tích cực thay đổi lối sống là vô cùng quan trọng để ngăn ngừa tiến triển của HA, giảm số thuốc cần dùng… Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống gồm:

Chế độ ăn hợp lý:

Giảm ăn mặn (< 6 g muối mỗi ngày), đảm bảo đủ kali, magie và các yếu tố vi lượng. HATT giảm trung bình 7,16 mmHg (1,91 – 12,41 mmHg) và giảm 24% nguy cơ đột quỵ khi lượng kali bổ sung là 90 – 120 mmol/24h. Lượng kali tăng lên không có tác dụng phụ đáng kể đối với chức năng thận, lipid máu hoặc nồng độ catecholamine ở người lớn. Đặc biệt ở người có dùng thuốc lợi tiểu để điều trị THA. Bảo đảm đầy đủ canxi và magie.

Tăng cường rau xanh, quả tươi (ít nhất 400g/24h), nhiều màu sắc, chủng loại. Ưu tiên các loại hạt thô, dầu thực vật nhiều acid béo không no (dầu oliu).

Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no (phủ tạng động vật, thức ăn chiên rán ở nhiệt độ cao…); cân đối giữa dầu thực vật và mỡ động vật. Hạn chế các loại thịt đỏ, ưu tiên cá và các sản phẩm bơ sữa ít béo.

Hạn chế thức ăn chế biến sẵn, đồ uống ngọt có gas.

Tích cực giảm cân (nếu quá cân), cố gắng đạt và duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể BMI từ 18,5 đến 22,9  kg/m 2 . Cố gắng duy trì vòng bụng < 90 cm với nam và < 80 cm với nữ. Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị tăng huyết áp.

Hạn chế tối đa rượu, bia , nếu uống thì số lượng chỉ nên ≤ 2 đơn vị/24h đối với nam và ≤  1 đơn vị/24h với nữ và tổng cộng ≤ 14 đơn vị chuẩn/tuần với nam hoặc ≤ 8 đơn vị chuẩn/tuần với nữ (1 đơn vị chuẩn chứa 14g ethanol tinh khiết tương đương với 354 mL bia (5% ethanol) hoặc 150 mL rượu vang (12% ethanol), hoặc 44 mL rượu mạnh (40%)) . Không uống nhiều vào một thời điểm . Nếu dùng quá nhiều rượu làm tăng nguy cơ đột quỵ não ở bệnh nhân THA, làm tăng trở kháng với thuốc điều trị THA. Ngược lại nếu dùng lượng rượu thích hợp (vang đỏ) thì có thể làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành (hiệu ứng ngược).

Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào kể cả việc sử dụng các dạng khác như hút thuốc lá điện tử, nhai… cũng như tránh xa môi trường có khói thuốc. Lưu ý, cần có chế độ luyện tập thích hợp do nguy cơ tăng cân nhanh chóng sau khi bỏ hút thuốc.

Hoạt động thể lực tối thiểu 150 phút mỗi tuần (nên vận động 30 – 60 phút mỗi ngày, 5 – 7 ngày/tuần, kết hợp các bài tập  cơ tĩnh và động).

Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; có thời gian thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý hàng ngày. Tránh bị lạnh đột ngột.

b.        Biện pháp điều trị dùng thuốc

Tuỳ theo ngưỡng HA ban đầu và nguy cơ tim mạch tổng thể ở từng người bệnh cũng như hiệu quả từ việc thay đổi lối sống hợp lý mà ta quyết định thời điểm và mức độ tích cực của việc điều trị thuốc hạ huyết áp.

Các loại thuốc điều trị THA có thể chia thành 5 nhóm lớn chính: ABCDE trong đó:

A         (angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers) là nhóm các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể;

B         (beta blockers) là nhóm các thuốc chẹn beta giao cảm;

C         (calcium channel blockers) là nhóm các thuốc chẹn kênh canxi;

D         (diuretics) là nhóm các thuốc lợi tiểu;

E         là nhóm các thuốc hạ áp còn lại.

Dù khả năng tác dụng lên biến cố cơ quan đích như: Nhồi máu cơ tim (NMCT), đột quỵ não, suy tim, protein niệu… có thể khác nhau giữa các nhóm thuốc điều trị THA, song vấn đề quan trọng nhất với người THA ở tuyến cơ sở là hạ huyết áp hiệu quả bằng những thuốc sẵn có tại chỗ.

Bảng 4.6: Tóm tắt ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị bằng thuốc (Huyết áp đo tại phòng khám – đơn vị mmHg)

Nhóm tuổi

THA chung

THA – Đái

tháo đường

THA – Bệnh thận mạn

THA – Bệnh mạch vành

Đột quỵ – Thiếu máu não cục bộ thoáng qua

Ngưỡng HATTr ban đầu cần điều trị

18 – 79 tuổi

≥ 140

≥ 140

≥ 140

≥ 140*

≥ 140*

≥ 90

≥ 80 tuổi

≥ 160

≥ 160

≥ 160

≥ 160

≥ 160

≥ 90

Ngưỡng HATTr cần điều trị

≥ 90

≥ 90

≥ 90

≥ 90

≥ 90

(*xem xét điều trị ngay ở mức HATT từ 130 – 139, nếu bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao) Chú thích: THA: Tăng huyết áp, HA: Huyết áp, HATTr: Huyết áp tâm trương

Chọn thuốc hạ huyết áp khởi đầu

Khi chưa đủ các thông tin về các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, về tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý phối hợp thì có thể khởi trị THA như đối với người không có chỉ định ưu tiên.

Khi không có chỉ định ưu tiên, lựa chọn thuốc khởi đầu là một thuốc sẵn có trong số các nhóm thuốc ABCD.

Với người có THA độ 1 kèm nguy cơ tim mạch thấp hoặc ở người ≥ 80 tuổi hoặc người có nguy cơ tụt HA quá mức, thì nên khởi trị với phác đồ dùng 1 thuốc hạ áp.

Ưu tiên chọn thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài hoặc lợi tiểu thiazide/giống thiazide (nhóm D) cho người ≥ 6 0 tuổi trong khi ưu tiên thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) hoặc ức chế thụ thể (ƯCTT) cho người < 60 tuổi.

Ưu tiên chọn thuốc chẹn beta giao cảm cho người < 60 tuổi có tăng hoạt tính cường giao cảm, phụ nữ có thai hoặc đang có kế hoạch mang thai.

Ưu tiên chọn các thuốc hạ áp dùng 1 lần trong ngày để kiểm soát HA ổn định tối thiểu 18 – 24 giờ, nhất là các thuốc đã chứng minh hiệu quả hạ áp và bảo vệ cơ quan đích qua các thử nghiệm lâm sàng.

Với người có THA độ ≥ 2 hoặc với THA độ 1 kèm nguy cơ tim mạch cao trở lên, thì nên khởi trị bằng cách phối hợp ≥ 2 thuốc hạ áp để nhanh chóng đạt HA mục tiêu.

Phối hợp các thuốc sẵn có, bắt đầu với 2 loại thuốc hạ áp khác nhóm ABCDE với nhau, từ liều khởi đầu, tăng dần, đến khi đạt HA mục tiêu. Cứ thêm 1 thuốc khác nhóm (với liều khởi đầu) thì hiệu quả ước tính giảm thêm 10 mmHg HA tâm thu hoặc 5 mmHg HA tâm trương.

Ưu tiên các dạng phối hợp đã chứng minh hiệu quả qua các thử nghiệm lâm sàng như các dạng phối hợp từ hai nhóm A-D hoặc A-C hoặc C-D. Nếu chưa kiểm soát được huyết áp bằng 2 thuốc, thì thêm thuốc thứ ba, trong đó nên có một thuốc lợi tiểu giống thiazide, thường là phối hợp 3 thuốc nhóm A-C-D.

Ưu tiên chọn các thuốc dạng phối hợp liều cố định , đã có thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả, để giảm số lần dùng thuốc trong ngày và tăng dung nạp với điều trị.

Hình 4.4: Sơ đồ chiến lược sử dụng thuốc ở bệnh nhân THA nguyên phát

Khi có chỉ định ưu tiên thì lựa chọn và tối ưu phác đồ điều trị THA dựa vào các chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên của từng nhóm thuốc hạ áp trong các thể bệnh cụ thể. Chỉ định ưu tiên, chống chỉ định và thận trọng của các nhóm thuốc hạ áp được tóm tắt cụ thể tại Bảng 4.7 – 4.10.

Bảng 4.7: Cá thể hoá các lựa chọn thuốc hạ huyết áp

Thuốc hạ áp

Chống chỉ định

Thận trọng khi dùng

Nhóm A

(ƯCMC hoặc ƯCTT)

Thai nghén.

Tiền sử phù mạch.

Tăng kali máu > 5,5 mmol/L.

Hẹp động mạch thận cả 2 bên.

Hẹp động mạch thận ở bệnh nhân có duy nhất 1 thận.

Phụ nữ trong tuổi sinh sản, không sử dụng biện pháp tránh thai đáng tin cậy.

Nhóm B (CB)

Hen/co thắt phế quản.

Block xoang nhĩ hoặc block nhĩ thất độ cao. Nhịp tim chậm (< 60 nhịp/phút).

Hội chứng chuyển hóa. Giảm dung nạp glucose.

Người hoạt động thể lực tích cực.

Nhóm C

(CC loại DHP)

Nhịp tim nhanh.

Suy tim mức độ NYHA độ III-IV. Phù chân nặng trước đó.

Nhóm C

(CC loại non-DHP)

Block xoang nhĩ hoặc block nhĩ thất độ cao. Nhịp tim chậm (< 60 nhịp/phút).

Suy thất trái nặng (LVEF < 40%).

Táo bón.

Nhóm D

(Lợi tiểu thiazide/giống

thiazide)

Gout

Hội chứng chuyển hóa

Có thai

Tăng canxi máu

Hạ kali máu

Nhóm E

(Các thuốc khác)

Trầm cảm (với Reserpine).

Bệnh lý gan mật (với Methyldopa).

Chú thích: ƯCMC: ức chế men chuyển; ƯCTT: ức chế thụ thể ; DHP: Dihydropyridine; NYHA: New York Heart Association (Hiệp hội Tim mạch New York); LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction (Phân suất tống máu thất trái)

Bảng 4.8: Các chỉ định ưu tiên của các thuốc hạ huyết áp

Các bệnh đồng mắc cùng THA

Lưu ý với các thuốc hạ áp

Ưu tiên lựa chọn (thuốc cải thiện đáng kể tiên lượng độc lập với huyết áp)

Suy tim phân số tống máu giảm

ƯCMC hoặc ƯCTT, CB, kháng aldosterone

Sau nhồi máu cơ tim

ƯCMC hoặc ƯCTT, CB, kháng aldosterone

Phì đại thất trái

ƯCMC hoặc ƯCTT, CC, lợi tiểu thiazide/giống thiazide

Đái tháo đường

ƯCMC hoặc ƯCTT

Bệnh thận mạn có protein niệu

ƯCMC hoặc ƯCTT

Đau thắt ngực

CB, CC

Kiểm soát tần số thất khi rung/cuồng nhĩ

CB, CC loại non-DHP

Kiểm soát tần số tim do cường TK giao cảm khi nhịp tim ≥ 80 nhịp/phút

CB

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Lợi tiểu giống thiazide, ƯCTT, CC loại non-DHP tác dụng dài

Nên sử dụng (Có thể có lợi trong cải thiện triệu chứng của các bệnh đồng mắc)

Phì đại tiền liệt tuyến lành tính

Chẹn alpha giao cảm

Cường giáp

CB

Đau nửa đầu (migraine)

CB, CC

Hội chứng Raynaud

CC loại DHP

Chú thích: ƯCMC: ức chế men chuyển; ƯCTT: ức chế thụ thể ; CB: Chẹn beta giao cảm; CC: Chẹn kênh Canxi; DHP: Dihydropyridine; THA: Tăng huyết áp.

Bảng 4.9: Thận trọng khi lựa chọn các thuốc hạ huyết áp

Các bệnh đồng mắc cùng THA

Lưu ý với các thuốc hạ áp

Thận trọng khi dùng (Có thể có tác dụng bất lợi lên trên các bệnh đồng mắc)

Trầm cảm

CB, thuốc tác động lên thần kinh trung ương

Tăng kali máu

Kháng aldosterone, ƯCMC, ƯCTT

Hạ natri máu

Lợi tiểu giống thiazide

Chú thích: ƯCMC: ức chế men chuyển; ƯCTT: ức chế thụ thể ; CB: Chẹn beta giao cảm; THA: Tăng huyết áp.

Bảng 4.10: Liều lượng các thuốc điều trị huyết áp thường dùng

Thuốc uống

Tên thuốc (theo vần ABC)

Liều khởi trị

Liều hàng ngày

Số lần dùng

Nhóm A

Tác động lên hệ renin angiotensin

Loại ức chế men chuyển (ƯCMC)

Benazepril

5 mg

10 – 40 mg

1 lần/24h

Captopril

12,5 mg

25 – 100 mg

2 – 3 lần/24h

Enalapril

2,5 mg

5 – 40 mg

1 – 2 lần/24h

Lisinopril

5 mg

10 – 40 mg

1 lần/24h

Perindopril Đơn trị liệu

5 mg

5 – 10 mg

1 lần/24h

Viên phối hợp cố định

3,5 – 5 mg

5 – 10 mg

1 lần/24h

Ramipril

2,5 mg

2,5 – 20 mg

1 lần/24h

Imidapril

5 – 10 mg

5 – 10 mg

1 lần/24h

Loại ức chế thụ thể (ƯCTT)

Irbesartan

75 mg

150 – 300 mg

1 lần/24h

Losartan

25 mg

50 – 100 mg

1 – 2 lần/24h

Telmisartan

20 mg

20 – 80 mg

1 lần/24h

Valsartan

80 mg

80 – 320 mg

1 – 2 lần/24h

 

Nhóm B

Chẹn beta giao cảm (CB)

Bisoprolol

2,5 – 5 mg

2,5 – 10 mg

1 lần/24h

Metoprolol succinate

25 mg

50 – 100 mg

1 – 2 lần/24h

Carvedilol

6,25 mg

12,5 – 50 mg

2 lần/24h

Nebivolol

2,5 mg

5 – 10 mg

1 lần/24h

Nhóm C

Chẹn kênh canxi (CC)

Loại dihydropyridine (DHP)

Amlodipine

Felodipine

Lacidipine

Nifedipine chậm (SR)

Nifedipine kéo dài (LA)

2,5 mg

2,5 mg

2 mg

10 mg

15 mg

5 – 10 mg

5 – 20 mg

2 – 6 mg

20 – 120 mg

30 – 90 mg

1 lần/24h

1 lần/24h

lần/24h

lần/24h

1 lần/24h

Nhóm D

Lợi tiểu

Lợi tiểu thiazide/giống thiazide

Hydrochlorothiazide

Indapamide

Đơn trị liệu

Viên phối hợp cố định

6,25 mg

1,5 mg

6,25-12,5mg

1,5-3 mg

1,25-2,5 mg

1 lần/24h

1 lần/24h

1 lần/24h

Lợi tiểu kháng aldosterone

Spironolactone

25 mg

25 – 75 mg

1 lần/24h

Nhóm E

Các thuốc hạ áp khác

Tác động lên hệ giao cảm trung ương

Methyldopa

Reserpine

250 mg

0,1 mg

250 – 2000 mg

0,1 – 0,25 mg

2 – 4 lần/24h

1 lần/24h

Giãn mạch trực tiếp

Hydralazine

12,5 mg

25 – 100mg

2 lần/24h

Chú thích: ƯCMC: ức chế men chuyển; ƯCTT: ức chế thụ thể ; CB: Chẹn beta giao cảm; CC: Chẹn kênh Canxi; DHP: Dihydropyridine; SR: Sustained release ( giải phóng liên tục); LA: Long acting ( tác dụng kéo dài)

c.         Vấn đề phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

Dựa trên kết quả các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng và phân tích gộp gần đây về hiệu quả hạ huyết áp, tất cả 5 nhóm thuốc chính đều có thể được kết hợp với nhau, ngoại trừ kết hợp ƯCMC với ƯCTT vì khi sử dụng đồng thời 2 thuốc này không làm tăng lợi ích về hạ huyết áp nhưng lại tăng tác dụng phụ.

Khuyến cáo ưu tiên điều trị kết hợp ƯCMC hoặc ƯCTT với thuốc chẹn kênh canxi (CC) và/hoặc với thuốc lợi tiểu (thiazide/giống thiazide).

Việc phối hợp ƯCMC/ƯCTT với thuốc chẹn kênh canxi (CC) hoặc với thuốc lợi tiểu (thiazide/giống thiazide) giúp bổ sung tác dụng cho nhau và giảm các tác dụng không mong muốn. Ví dụ: Giảm hoạt hóa hệ RAS so với dùng thuốc CC và lợi tiểu đơn thuần; giảm nguy cơ hạ kali máu do thuốc lợi tiểu và giảm tỷ lệ phù ngoại biên do CC.

Kết hợp với thuốc CB nên được ưu tiên sử dụng khi có chỉ định lâm sàng cụ thể (ví dụ: Bệnh nhân đau thắt ngực có triệu chứng, cần kiểm soát nhịp tim, sau nhồi máu cơ tim, suy tim EF giảm). Thuốc CB được chỉ định thay thế cho thuốc ƯCMC hoặc ƯCTT ở phụ nữ tăng huyết áp có ý định mang thai hoặc đang mang thai.

Khởi trị bằng phối hợp 2 thuốc có hiệu quả hạ áp cao hơn đơn trị liệu, giảm các biến cố tim mạch chung cũng như tăng khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân, mà không làm gia tăng nguy cơ tác dụng phụ bao gồm cả hạ áp. Các lợi ích này được duy trì kể cả trong điều trị kết hợp liều thấp.

Thời gian để đạt được kiểm soát HA là một điều quan trọng. Ở những bệnh nhân có nguy cơ càng cao, thời gian kiểm soát HA càng ngắn thì nguy cơ tim mạch sẽ càng thấp hơn.

d.        Theo dõi quá trình điều trị tăng huyết áp

Trong quá trình theo dõi, nếu đã đạt huyết áp mục tiêu:

Tiếp tục truyền thông giáo dục sức khỏe để duy trì lối sống tích cực phối hợp với điều trị hạ áp và nâng cao hiểu biết về THA, các biến cố liên quan đến THA và các bệnh lý thường gặp đi cùng với THA.

Tiếp tục duy trì phác đồ đã sử dụng có hiệu quả, đồng thời theo dõi lại định kỳ (hàng tháng) để đảm bảo hiệu quả hạ áp, đảm bảo tuân thủ điều trị; xử trí tác dụng phụ của thuốc (nếu có).

Khi thăm khám định kỳ cần đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch và các tổn thương cơ quan đích để tối ưu điều trị THA kết hợp với kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

HA mục tiêu cần đạt được sau 1 – 3 tháng. Trong quá trình theo dõi, nếu chưa đạt HA mục tiêu, cần xem xét lại các yếu tố sau:

Đảm bảo người bệnh được đo HA đúng và được uống đúng, đủ và đều thuốc hạ áp. Nếu đang phối hợp thuốc, đảm bảo đang sử dụng dạng phối hợp đã có bằng chứng từ 2 nhóm (A-C hoặc A-D hoặc C-D) hoặc từ 3 nhóm A-C-D.

Động viên và khuyến khích người bệnh thay đổi lối sống tích cực, đặc biệt là ăn nhạt và giảm uống rượu. Loại bỏ các thuốc đang dùng có ảnh hưởng đến HA (như các thuốc giảm đau chống viêm, thuốc xịt mũi có thành phần cường giao cảm như ephedrine…).

Tăng dần đến liều tối đa của các thuốc hạ áp hoặc bổ sung thêm một loại thuốc hạ áp khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu (việc phối hợp thêm thuốc có hiệu quả hạ áp tăng cường tốt hơn là tăng liều thuốc điều trị đơn thuần). Ưu tiên bổ sung thuốc lợi tiểu giống thiazide, nếu trước đó chưa dùng lợi tiểu. Không bổ sung các thuốc từ cùng một nhóm ABCD khi phối hợp thuốc.

Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc mới xuất hiện biến cố: Cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch để xác định nguyên nhân và tư vấn chiến lược điều trị phù hợp.

4. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NHÓM BỆNH NHÂN CỤ THỂ: NGƯỜI CAO TUỔI (≥ 65 TUỔI)

HATT tăng liên tục theo tuổi còn HATTr tăng tới độ tuổi 60 sau đó giảm dần. Vì vậy ở người cao tuổi thường gặp THA tâm thu đơn độc.

Đối với người ≥ 65 tuổi, ngưỡng cần điều trị thuốc hạ áp là ≥ 140/90 mmHg. Ngưỡng này ở những người > 80 tuổi là ≥ 160/90 mmHg

Cần khởi đầu thuốc với liều thấp và tăng liều từ từ ở người cao tuổi để tránh tối đa các tác dụng không mong muốn của thuốc.

Mục tiêu hạ HA ở người THA ≥ 65 tuổi đối với HATT là trong ranh giới 130 – 139 mmHg và HATTr là 70 – 79 mmHg.

Đối với những người lớn tuổi, đặc biệt những người rất già ( ≥ 80 tuổi) hoặc rất yếu, cần xác định bệnh nhân có hạ HA tư thế hay không bằng cách đo HA tư thế đứng hoặc đo huyết áp trong 24 giờ. Cần chỉnh liều thuốc huyết áp theo HA tư thế đứng. Tránh sử dụng hoặc tăng liều các thuốc lợi tiểu quai và chẹn alpha giao cảm trên các bệnh nhân có tình trạng tụt huyết áp tư thế.

Việc dùng thuốc cần dựa trên mức nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, bệnh tim mạch và các bệnh lý khác kết hợp vốn rất thường gặp ở người cao tuổi.

Thường xuyên kiểm tra chức năng thận để phát hiện sớm sự tăng creatinin máu và giảm MLCT do giảm tưới máu thận khi điều trị hạ áp.

5. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NHÓM BỆNH NHÂN CỤ THỂ: ĐỘT QUỴ NÃO

THA là yếu tố nguy cơ chủ yếu của đột quỵ xuất huyết não và đột quỵ thiếu máu não, cũng như tái phát đột quỵ não.

Kiểm soát HA thế nào là tối ưu trong giai đoạn cấp tính của đột quỵ xuất huyết não và đột quỵ thiếu máu não hiện vẫn còn là vấn đề cần được nghiên cứu thêm. HA thường tăng cao trong giai đoạn cấp, sau đó HA giảm mà không cần phải điều trị gì.

5.1.      Đột quỵ xuất huyết não cấp

Khi đột quỵ xuất huyết não cấp, HA tăng cao làm tăng nguy cơ lan rộng khối máu tụ, tăng nguy cơ tử vong và tiên lượng phục hồi chức năng thần kinh rất kém.

Bảng 4.11: Khuyến cáo về điều trị hạ áp ở bệnh nhân đột quỵ xuất huyết não cấp (≤ 6 giờ)

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018

Loại

Mức chứng cứ

Đột quỵ xuất huyết não cấp ở người lớn có HATT > 220 mmHg cần xem xét điều trị hạ áp bằng thuốc qua đường truyền tĩnh mạch đến < 180 mmHg với sự theo dõi sát việc hạ áp

IIa

C

Đột quỵ xuất huyết não cấp ở bệnh nhân có HATT giữa 150 – 220 mmHg trong 6 giờ đầu cần tránh hạ áp < 140 mmHg vì không có lợi về giảm tử vong và tàn phế mà còn có hại

A

Chú thích: HATT: Huyết áp tâm thu.

5.2.      Đột quỵ thiếu máu não cấp

Trong giai đoạn cấp, lợi ích của điều trị hạ HA vẫn chưa rõ ràng. Điểm mấu chốt khi điều trị HA là người bệnh sẽ được điều trị tiêu sợi huyết hay không. (Bảng 4.13 và hình 4.7)

Nhiều nghiên cứu quan sát chỉ ra sự tăng nguy cơ chảy máu nội sọ ở những bệnh nhân tiêu sợi huyết có THA rất cao.

Đối với những bệnh nhân ổn định mà HA vẫn ≥ 140/90 mmHg kéo dài > 3 ngày sau giai đoạn nhồi máu cấp: Khởi trị hoặc điều trị lại thuốc hạ áp cần được cân nhắc.

Bảng 4.12: Khuyến cáo về điều trị hạ áp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018

Loại

Mức chứng cứ

Bệnh nhân với HA ≥ 220/120 mmHg mà không điều trị alteplase tĩnh mạch hoặc can thiệp nội mạch, không có bệnh phối hợp cần phải điều trị hạ HA cấp thì hiệu quả của việc bắt đầu điều trị hay khởi trị lại trong vòng 48 – 72 giờ đầu là không rõ ràng

Có thể hạ HA khoảng 15% trong 24 giờ đầu sau khởi phát đột quỵ

IIa

C

Bệnh nhân với HA < 220/120 mmHg, không điều trị Alteplase TM hoặc can thiệp nội mạch, không có bệnh phối hợp cần phải điều trị hạ HA cấp thì việc bắt đầu điều trị hay khởi trị lại trong 48 – 72 giờ sau khởi phát đột quỵ là không có hiệu quả để ngăn ngừa tử vong hoặc tàn phế

III

A

Chú thích: HA: Huyết áp, TM: Tĩnh mạch

Hình 4.5: Phác đồ xử trí huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp theo khuyến cáo của AHA/ACC

Chú thích: THA: Tăng huyết áp; HA: Huyết áp; HATT: Huyết áp tâm thu; HATTr: Huyết áp tâm trương

Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não

Đối với các bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua, điều trị hạ huyết áp giúp giảm có ý nghĩa tỷ lệ đột quỵ tái phát cũng như các biến cố tim mạch khác.

Huyết áp mục tiêu cần đạt ở các bệnh nhân sau đột quỵ là < 130/80 mmHg.

Tất cả các nhóm thuốc hạ áp cũng như phương thức kết hợp thuốc đều có thể sử dụng ở các bệnh nhân sau đột quỵ. Phần lớn các thử nghiệm lâm sàng đều được tiến hành với thuốc ƯCMC/ƯCTT kết hợp với thuốc lợi tiểu hoặc các thuốc hạ áp truyền thống khác. Việc lựa chọn thuốc điều trị phải được cá thể hoá.

Hiện tại, chưa có bằng chứng lâm sàng nào cho thấy lợi ích của hạ huyết áp trong đột quỵ cấp cho dù nhiều nghiên cứu lâm sàng đang được tiến hành trên vấn đề phức tạp này. Điều trị hạ huyết áp nên được bắt đầu/bắt đầu lại cho các bệnh nhân sau đột quỵ cấp với tình trạng lâm sàng ổn định.

Một số nghiên cứu mô tả cho thấy mối tương quan thuận giữa con số huyết áp với tỷ lệ rối loạn nhận thức hoặc chứng suy giảm trí tuệ ở bệnh nhân sau đột quỵ và đã có bằng chứng lâm sàng cho thấy lợi ích của điều trị hạ áp trong việc làm giảm tỷ lệ xuất hiện các rối loạn này.

Bảng 4.13: Khuyến cáo về dự phòng đột quỵ não thứ phát

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018

Loại

Mức chứng cứ

Bệnh nhân THA đang điều trị mà bị đột quỵ não hoặc thiếu máu não cục bộ thoáng qua phải khởi trị lại sau 72 giờ khởi phát để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và các biến cố mạch máu khác.

I

A

Sau đột quỵ cấp hoặc thiếu máu não cục bộ thoáng qua, thuốc thiazide/giống thiazide, ƯCMC hoặc ƯCTT hoặc kết hợp thiazide/giống thiazide + ƯCMC là hữu ích.

I

A

Bệnh nhân có THA nhưng không điều trị mà bị đột quỵ hoặc thiếu máu não cục bộ thoáng qua và có:

I

B

HA > 140/90 mmHg phải được điều trị thuốc sau 72 giờ khởi phát để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và các biến cố mạch máu khác.

Bệnh nhân THA mà bị đột quỵ hoặc thiếu máu não cục bộ thoáng qua, chọn lựa thuốc đặc trị phải theo cá nhân hóa khi có bệnh kèm theo hay theo đặc tính dược học

I

B

Đích điều trị dự phòng đột quỵ hay thiếu máu não cục bộ thoáng qua tái phát là < 130/80 mmHg có thể hợp lý

IIa

A

Bệnh nhân có THA nhưng không điều trị mà bị đột quỵ hoặc thiếu máu não cục bộ thoáng qua và có HA < 140/90 mmHg thì không cần điều trị

III

A

Chú thích: ƯCMC: ức chế men chuyển; ƯCTT: ức chế thụ thể ; HA: Huyết áp; THA: Tăng huyết áp.

6. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NHÓM BỆNH NHÂN CỤ THỂ: HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

Thuật ngữ “Hội chứng chuyển hóa” mô tả một nhóm các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan đến tăng huyết áp, béo phì thể trung tâm (béo bụng), rối loạn lipid máu và hiện tượng đề kháng insulin.

Gần đây, Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) đã nêu ra tiêu chuẩn có cải biên về hội chứng chuyển hóa. Theo IDF, một người được xem là mắc Hội chứng chuyển hóa khi:

Béo phì thể trung tâm (vòng eo ≥ 94 cm đối với nam và ≥ 80 cm đối với nữ, các con số này còn có thể hiệu chỉnh theo chủng tộc. Nên áp dụng ngưỡng ≥ 90 cm ở nam và ≥ 80 cm ở nữ đối với người Việt Nam. Đối với những bệnh nhân có chỉ số BMI > 30 kg/m 2 được coi như tương đương béo phì thể trung tâm mà không cần đo chu vi vòng eo.

Kèm theo 2 trong số các yếu tố dưới đây:

Tăng triglyceride ≥ 1,7 mmol/L, hoặc đang điều trị tăng triglyceride.

HA tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 85 mmHg, hoặc đang điều trị THA.

Nồng độ glucose máu lúc đói ≥ 5,6 mmol/L, hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường type 2 trước đó.

Xử trí lâm sàng bệnh nhân THA kèm theo hội chứng chuyển hoá bao gồm:

Điều trị thừa cân và béo phì, tập luyện thể lực và chế độ ăn đóng vai trò quan trọng trong điều trị hội chứng chuyển hóa. Các thay đổi lối sống này có thể góp phần kiểm soát huyết áp, cải thiện vấn đề rối loạn lipid máu, giảm tình trạng rối loạn dung nạp đường huyết và có thể giảm tới 60% khả năng tiến triển thành đái tháo đường thực sự ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.

7. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NHÓM BỆNH NHÂN CỤ THỂ: ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường type 2 đều cần phải thực hiện các biện pháp thay đổi lối sống nhằm giảm huyết áp, đặc biệt chú ý tới mục tiêu giảm cân nặng và giảm lượng muối trong khẩu phần ăn hàng ngày.

Ngưỡng HA cần bắt đầu điều trị ở bệnh nhân THA mắc kèm đái tháo đường là > 140/90 mmHg ở bệnh nhân < 80 tuổi và > 160/90 mmHg ở bệnh nhân > 80 tuổi.

Nhiều bằng chứng chứng minh lợi ích điều trị hạ áp ở bệnh nhân đái tháo đường giúp giảm các biến cố mạch máu lớn và biến cố mạch máu nhỏ, cũng như giảm tỷ lệ tử vong chung.

Huyết áp mục tiêu của bệnh nhân THA kèm đái tháo đường cần được cá thể hoá. Đích HATT là ≤ 130 mmHg nếu dung nạp, nhưng không nên < 120 mmHg. Nếu bệnh nhân ≥ 65 tuổi, đích này trong ranh giới 130 đến < 140 mmHg. Đích HATTr là 70 – 79 mmHg.

Tất cả các thuốc hạ áp đều có thể sử dụng được cho bệnh nhân đái tháo đường miễn là có hiệu quả và dung nạp tốt.

Các bằng chứng lâm sàng hiện có đã cho thấy tác dụng bảo vệ thận của các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (thuốc ƯCMC hoặc thuốc ƯCTT), đặc biệt là các trường hợp đã có xuất hiện albumin niệu vi thể cho dù huyết áp chỉ ở mức bình thường cao. Do vậy, hai nhóm thuốc này nên được lựa chọn trong phác đồ điều trị cho nhóm bệnh nhân này.

Ở các bệnh nhân đái tháo đường, nguy cơ hạ huyết áp tư thế cao hơn, do vậy cần đo huyết áp tư thế đứng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị ở các bệnh nhân này.

Bảng 4.14: Khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân đái tháo đường

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018

Loại

Mức chứng cứ

Ngưỡng HA cần điều trị ở bệnh nhân THA có đái tháo đường là khi HA ≥ 140/90 mmHg

I

A

Đích điều trị THA với đái tháo đường:

 

 

Đích HATT là ≤ 130 nếu dung nạp nhưng không nên dưới 120 mmHg

I

A

Ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi, đích trong ranh giới 130 đến < 140 mmHg

I

A

Đích HATTr là < 80 mmHg nhưng không thấp hơn 70 mmHg

I

C

Thuốc điều trị: ƯCMC, ƯCTT, CC, lợi tiểu đều có thể được dùng và có hiệu quả cho bệnh nhân đái tháo đường, nhưng ưu tiên ƯCMC/ƯCTT khi có protein niệu

I

A

Chú thích: ƯCMC: ức chế men chuyển; ƯCTT: ức chế thụ thể; HATT: Huyết áp tâm thu; HATTr: Huyết áp tâm trương; CC: Chẹn kênh Canxi; THA: Tăng huyết áp.

8. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NHÓM BỆNH NHÂN CỤ THỂ: BỆNH THẬN MẠN

THA là yếu tố nguy cơ chính gây tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối ở bệnh nhân có bệnh thận mạn với bất cứ nguyên nhân gây bệnh nào.

Ở bệnh nhân bệnh thận mạn thường hay gặp THA kháng trị, THA ẩn giấu và THA tăng cao về đêm và đây là các yếu tố có liên quan tới sự giảm mức lọc cầu thận, tăng albumin niệu và tổn thương cơ quan đích.

Bệnh nhân bệnh thận mạn cần điều chỉnh lối sống và điều trị bằng thuốc khi HA > 140/90 mmHg.

Để đạt được huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân có tổn thương thận, thường phải kết hợp đồng thời nhiều thuốc (bao gồm cả nhóm lợi tiểu quai). Lợi tiểu quai nên được thay thế lợi tiểu thiazide khi MLCT ước tính < 30 mL/min/1,73m 2 .

Nên lựa chọn thuốc ƯCMC hoặc thuốc ƯCTT ở các bệnh nhân có protein niệu.

Hiện chưa có bằng chứng rõ ràng về việc liệu các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin có giúp dự phòng hoặc làm giảm tiến triển xơ hóa cầu thận ở các bệnh nhân không đái tháo đường và không có protein niệu hay không. Tuy nhiên, các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin vẫn có thể chỉ định cho các bệnh nhân này.

Bảng 4.15: Khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018

Loại

Mức chứng cứ

Ngưỡng điều trị THA có bệnh thận mạn có đái tháo đường hay không đái tháo đường

≥ 140/90 mmHg

I

B

Chung cho các bệnh nhân bệnh thận mạn có đái tháo đường hoặc không có đái tháo đường

 

 

Khuyến cáo đích điều trị HATT cần làm hạ trong ranh giới 130 tới < 140 mmHg

IIa

A

Điều trị theo cá thể hóa tùy thuộc sự dung nạp và tác động lên chức năng thận và điện giải*

IIa

C

ƯCMC/ƯCTT có hiệu quả giảm protein niệu hơn các thuốc khác nên được khuyến cáo kết hợp ƯCMC/ƯCTT+CC hoặc lợi tiểu khi có protein niệu

I

A

Tránh kết hợp ƯCMC với ƯCTT

III

A

Chú thích: THA: Tăng huyết áp; HATT: Huyết áp tâm thu; ƯCMC: ức chế men chuyển; ƯCTT: ức chế thụ thể ; CC: Chẹn kênh Canxi;

Hình 4.6. Chiến lược điều trị thuốc ở bệnh nhân THA có bệnh thận mạn

Giảm MLCT và tăng creatinine thường xảy ra ở bệnh thận mạn cần điều trị ƯCMC/ƯCTT, nhưng nếu tăng creatinine > 30%, phải đánh giá khả năng bệnh mạch máu thận

* Bệnh thận mạn được xác định khi MLCT ước tính < 60 L/min/1,73 m2 da có hoặc không có protein niệu

** Lợi tiểu quai khi MLCT < 30 L/min/1,73 m2 da, lúc này thiazide/thiazide-like không hiệu quả

*** Chú ý: Nguy cơ tăng Kali máu khi dùng spironolactone, đặc biệt khi MLCT < 45 L/min/1,73 m2 da hoặc K+ máu > 4,5 mmol/L

Chú thích: THA: Tăng huyết áp; ƯCMC: ức chế men chuyển; ƯCTT: ức chế thụ thể ; CC: Chẹn kênh Canxi; MLCT: Mức lọc cầu thận.

9. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NHÓM BỆNH NHÂN CỤ THỂ: BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Ở các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, điều trị sớm bằng thuốc CB, ƯCMC hoặc ƯCTT được chứng minh là làm giảm nguy cơ tái nhồi máu cơ tim và tử vong tim mạch.

Điều trị hạ áp đã được chứng minh có lợi ích đối với bệnh nhân THA có kèm theo bệnh mạch vành. Các thuốc hay các phối hợp thuốc (bao gồm cả nhóm CC) đều có thể được sử dụng. Lợi ích của điều trị thuốc có liên quan đến mức độ hạ huyết áp cũng như những tác dụng có lợi,bảo vệ đặc thù của từng nhóm thuốc. Bảng 4.16: Khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018

Loại

Mức chứng cứ

Ngưỡng HA cần điều trị thuốc là > 140/90 mmHg (> 130/85 mmHg ở HA bình thường cao có nguy cơ bệnh tim mạch rất cao, đặc biệt bệnh động mạch vành).

I

B

Đích điều trị hạ HATT có bệnh mạch vành trong khoảng ranh giới 120 tới < 130 mmHg, nếu > 65 tuổi đích HATT 130 tới < 140mmHg.

I

A

Đích HATTr trong khoảng từ 70 tới < 80 mmHg

I

C

Thuốc ƯCMC/ƯCTT + CB là chỉ định hàng đầu, thêm thuốc khác (CC, lợi tiểu và/hoặc kháng aldosterone) khi cần để kiểm soát HA.

I

B

THA có NMCT hoặc hội chứng mạch vành cấp cần điều trị CB tiếp tục trong 3 năm.

IIa

B

CB và/hoặc CC có thể xem xét điều trị THA có bệnh động mạch vành (không có suy tim EF giảm) mà có NMCT cách 3 năm và có cơn đau thắt ngực.

IIb

C

Chú thích: THA: Tăng huyết áp; HA: Huyết áp; HATT: Huyết áp tâm thu; HATTr: Huyết áp tâm trương; ƯCMC: ức chế men chuyển; ƯCTT: ức chế thụ thể; CB: Chẹn beta giao cảm; CC: Chẹn kênh Canxi; EF: Phân suất tống máu; NMCT: Nhồi máu cơ tim.

10. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NHÓM BỆNH NHÂN CỤ THỂ: SUY TIM

Nhìn chung ở các bệnh nhân suy tim, có thể không còn thấy con số HA tăng cao vì chức năng tim đã suy giảm, tuy nhiên, tiền sử có THA trước đó lại rất thường gặp và cũng là một trong những nguyên nhân của suy tim. Phác đồ điều trị suy tim cần lựa chọn một trong các nhóm: Lợi tiểu quai, CB, ƯCMC/ƯCTT và thuốc đối kháng aldosterone. Thuốc CC nên tránh dùng, ngoại trừ trường hợp khó khống chế HA hoặc cơn đau thắt ngực.

Một vấn đề cần lưu ý khác là suy tim phân suất tống máu (EF) bảo tồn rất thường gặp ở bệnh nhân THA. Đến nay, chưa có chứng cứ lâm sàng nào cho thấy hiệu quả vượt trội của bất kỳ nhóm thuốc nào trên bệnh nhân THA kèm theo suy tim EF bảo tồn.

Bảng 4.17. Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy tim

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018

Loại

Mức chứng cứ

Ngưỡng điều trị THA có suy tim ≥ 140/90 mmHg

I

B

Đích điều trị THA có suy tim: HATT < 130 mmHg và HATTr từ 70 – 79 mmHg

I

A

THA có suy tim EF giảm: Thuốc ƯCMC/ƯCTT + CB (Bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate, hoặc nebivolol) + Lợi tiểu và/hoặc Kháng aldosterone khi cần

I

A

THA có suy tim EF giảm mà dung nạp được với ƯCMC/ƯCTT, xem xét thay bằng Valsartan + Sacubitril, khi triệu chứng suy tim vẫn còn

I

B

CC (Nhóm DHP) có thể cho thêm khi HA không đạt đích

IIb

C

THA với suy tim EF bảo tồn có ứ dịch: Cần điều trị lợi tiểu, ngưỡng và đích HA như suy tim EF giảm

I

C

THA với suy tim EF bảo tồn: Sau khi điều trị ứ dịch cần xem xét dùng ƯCMC/ƯCTT và CB để duy trì HA < 130/80 mmHg

I

C

THA với dày thất trái, điều trị ƯCMC/ƯCTT + CC hoặc lợi tiểu

I

C

THA với dày thất trái, ranh giới đích HATT 120 – 130 mmHg

IIa

B

11. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NHÓM BỆNH NHÂN CỤ THỂ: RUNG NHĨ

THA là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của rung nhĩ. Rung nhĩ làm tăng rõ rệt nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch, đặc biệt là thuyên tắc huyết khối.

 Giãn các buồng tim trái là yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân rung nhĩ có THA, đòi hỏi phải điều trị thuốc tích cực bằng các thuốc hạ áp.

Cần kiểm soát HA chặt chẽ ở các bệnh nhân rung nhĩ đang điều trị thuốc chống đông nhằm dự phòng biến chứng chảy máu trong và ngoài sọ.

Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ rung nhĩ mới xuất hiện cũng như rung nhĩ tái phát thấp hơn một cách có ý nghĩa ở các bệnh nhân THA đang được điều trị bằng thuốc ức chế hệ RAS.

Đối với các trường hợp rung nhĩ mạn tính: Có thể chỉ định thuốc CB và thuốc CC loại verapamil hay diltiazem để khống chế tần số thất.

Bảng 4.18: Khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân rung nhĩ

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018

Loại

Mức chứng cứ

Khuyến cáo sàng lọc THA ở bệnh nhân rung nhĩ.

I

C

CB hoặc CC (nhóm non-DHP) phải được xem như một phần điều trị nếu cần kiểm soát tần số tim

IIa

B

Dự phòng đột quỵ với thuốc kháng đông đường uống được khuyến cáo ở bệnh RN và có thang điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ.

I

A

Dự phòng đột quỵ với thuốc kháng đông đường uống phải được xem xét ở bệnh nhân RN có THA ngay cả khi THA chỉ là yếu tố nguy cơ duy nhất (CHA2DS2- VASc 1 điểm)

 

IIa

 

B

Kháng đông đường uống phải được dùng với sự cẩn trọng ở bệnh nhân THA nặng (HATT ≥ 180 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 100 mmHg) và mục đích phải hạ HATT xuống ít nhất < 140 mmHg, cân nhắc hạ HATT < 130 mmHg. Nếu không thể kiểm soát được HA, bệnh nhân phải được thông báo để đưa ra quyết định có nên chấp nhận việc bảo vệ dự phòng đột quỵ bằng thuốc kháng đông với nguy cơ chảy máu cao hơn.

 

IIa

 

B

Chú thích: THA: Tăng huyết áp; CB: Chẹn beta giao cảm; CC: Chẹn kênh Canxi; DHP: Dihydorpyridine; RN: Rung nhĩ; HATT: Huyết áp tâm thu; HATTr: Huyết áp tâm trương. HA: Huyết áp.

12. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NHÓM BỆNH NHÂN CỤ THỂ: NỮ GIỚI

12.1.    Điều trị THA ở nữ giới

Nhìn chung, các nhóm thuốc hạ áp đều có tác dụng hạ áp và lợi ích bảo vệ tim mạch ở nữ giới tương tự như ở nam giới.

Tuy nhiên, không được dùng các thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể cho phụ nữ có thai hoặc dự định có thai vì nguy cơ tiềm tàng gây dị dạng thai nhi.

12.2.    Ảnh hưởng của các thuốc tránh thai đối với huyết áp

Các thuốc tránh thai ngay cả với lượng thấp estrogen có liên quan với sự tăng nguy cơ THA, đột quỵ và nhồi máu cơ tim.

Thuốc tránh thai chỉ chứa progesterone có thể dùng được cho phụ nữ có THA, tuy nhiên ảnh hưởng của loại thuốc này lên hệ tim mạch vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.

12.3.    Ảnh hưởng của liệu pháp thay thế hormone đối với huyết áp

Liệu pháp thay thế hormone được chứng minh là làm giảm nguy cơ loãng xương, gãy xương và nguy cơ ung thư đại tràng nhưng lại làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành, đột quỵ, huyết khối tắc mạch, ung thư vú, bệnh lý ở bàng quang và chứng sa sút trí tuệ. Do vậy, liệu pháp thay thế hormone không được khuyến cáo sử dụng với mục đích bảo vệ tim mạch ở phụ nữ sau mãn kinh.

12.4.    Tăng huyết áp và thai nghén (Xem thêm mục 6, Chương 15)

THA ở phụ nữ có thai cần được theo dõi và điều trị ở bệnh viện chuyên khoa

 Tăng huyết áp thai kỳ, đặc biệt chứng sản giật/tiền sản giật, có thể gây hậu quả xấu đối với cả mẹ và thai nhi. Bảng 4.19: Các định nghĩa THA liên quan đến phụ nữ có thai

THA có từ trước

THA có trước khi mang thai hay trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ, thường kéo dài trên 6 tuần sau sinh và có thể kèm theo protein niệu.

THA thai kỳ

THA khởi phát sau tuần thứ 20 của thai kỳ, HA về bình thường trong vòng 6 tuần sau sinh

THA có từ trước, nặng lên trong quá trình thai nghén, có kèm protein niệu

Tiền sản giật

THA       thai         kỳ           với          protein   niệu > 0,3 g/24h hoặc tỷ lệ albumin/creatinin niệu (ACR) ≥ 30 mg/mmol.

Tăng huyết áp không phân loại trước sinh

Thuật ngữ này được dùng khi huyết áp được đo lần đầu tiên sau tuần thứ 20 của thai kỳ và được chẩn đoán là tăng huyết áp. Việc đánh giá lại sau 42 ngày sau sinh là cần thiết để chẩn đoán xác định.

Chú thích: THA: Tăng huyết áp, ACR: Tỉ lệ albumin/creatinin niệu

THA ở phụ nữ có thai được coi là mức độ là nặng khi HA phòng khám ≥ 160/110 mmHg.

Phụ nữ với THA thai kỳ hoặc THA mạn tính kèm với THA thai kỳ hoặc THA có tổn thương cơ quan đích hoặc có triệu chứng, điều trị thuốc phải bắt đầu khi HA ≥ 140/90 mmHg. Trong các trường hợp khác bắt đầu dùng thuốc khi HATT ≥ 150 mmHg hoặc HATTr ≥ 95 mmHg.

Ở phụ nữ có thai, HA tâm thu ≥ 170 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110 mmHg thì cần coi đây là THA cấp cứu và bệnh nhân phải nhập viện để xử trí.

Các thuốc hạ HA đường uống nên được lựa chọn ở phụ nữ mang thai có THA mức độ nhẹ – vừa bao gồm: Methyldopa, labetalol, thuốc CC và có thể là CB. Chống chỉ định dùng thuốc ƯCMC hoặc ƯCTT.

Đối với trường hợp tiền sản giật nặng kèm theo phù phổi, cần lựa chọn nitroglycerine, không nên dùng lợi tiểu vì thuốc có thể làm giảm thể tích tuần hoàn.

Trong trường hợp THA cấp cứu, có thể dùng labetalol truyền tĩnh mạch, methyldopa và nifedipine dạng uống. Hydralazine truyền tĩnh mạch không còn được khuyến cáo vì gây nhiều tác dụng phụ ở trẻ sơ sinh. Có thể truyền natri nitroprusside khi cần hạ áp cấp cứu nhưng không nên kéo dài vì nguy cơ nhiễm độc cyanide cho thai nhi.

Không khuyến cáo dùng các chế phẩm bổ sung canxi, dầu cá hay aspirin liều thấp. Tuy nhiên aspirin liều thấp có thể sử dụng với mục đích dự phòng ở phụ nữ có tiền sử xuất hiện tiền sản giật sớm trong thời gian mang thai.

Sau sinh tuần đầu, các thuốc trong năm nhóm chính có thể dùng nhưng chú ý tránh dùng methyldopa (vì gây trầm cảm cho mẹ), cũng như các thuốc qua sữa mẹ nồng độ cao như propranolol và nifedipine . ƯCMC/ƯCTT chống chỉ định ở bà mẹ cho con bú.

13. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NHÓM BỆNH NHÂN CỤ THỂ: TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

13.1.    Định nghĩa

THA kháng trị được định nghĩa khi:

HA phòng khám ≥ 140/90 mmHg và đã dùng 3 thuốc liều tối đa dung nạp được trong đó có 1 thuốc lợi tiểu. hoặc:

HA phòng khám đạt mức < 140/90 mmHg nhưng bệnh nhân cần ≥ 4 thuốc hạ áp.

13.2.    Nguyên nhân

Bệnh nhân không tuân thủ điều trị

Không thể điều chỉnh được lối sống: Tăng cân, uống rượu quá mức,…

Dùng các thuốc làm tăng HA (liquorice, cocaine, glucocorticoids, thuốc chống viêm không steroid…). Hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn đường thở trong lúc ngủ.

Tăng huyết áp thứ phát nhưng không tìm được nguyên nhân.

Tổn thương cơ quan đích không thể hoặc rất ít khả năng hồi phục.

Quá tải thể tích: Dùng lợi tiểu không đủ liều, suy thận tiến triển, ăn quá nhiều muối, cường aldosterone.

Quá tải thể tích: Dùng lợi tiểu không đủ liều, suy thận tiến triển, ăn quá nhiều muối, cường aldosterone.

13.3.    Chẩn đoán tăng huyết áp kháng trị

Hình 4.7: Phác đồ chẩn đoán, đánh giá và điều trị THA kháng trị

13.4.    Xử trí

Tích cực tìm nguyên nhân gây THA kháng trị để xử trí.

Phối hợp trị liệu với phác đồ gồm ≥ 3 thuốc hạ áp, nên bao gồm cả thuốc kháng aldosterone.

Bảng 4.20: Khuyến cáo về điều trị THA kháng trị

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018

Loại

Mức chứng cứ

Xem lại chế độ thay đổi lối sống, đặc biệt hạn chế muối

I

B

Thêm spironolactone liều thấp vào điều trị hiện tại.

Hoặc thêm lợi tiểu khác (nếu không dung nạp spironolactone) như eplerenone, amiloride, lợi tiểu thiazide/giống thiazide liều cao hơn hoặc một lợi tiểu quai.

Hoặc thêm bisoprolol hoặc doxazosin.

 

I

 

B

Điều trị THA bằng can thiệp dụng cụ

Không khuyến cáo điều trị dụng cụ trong THA cho đến khi có đủ chứng cứ về hiệu quả và an toàn đầy đủ

 

III

 

A

14. TĂNG HUYẾT ÁP THỨ PHÁT

Tăng huyết áp thứ phát là loại THA gây ra bởi một nguyên nhân xác định và có thể điều trị bằng can thiệp chuyên biệt đối với nguyên nhân đó. Có khoảng 10% bệnh nhân bị THA thứ phát, đa số xuất hiện ở người trẻ < 40 tuổi.

THA thứ phát có thể gây ra: Cơn THA, THA nặng lên ở bệnh nhân mà trước đó huyết áp đang được kiểm soát tốt, THA kháng trị, THA tâm trương mới xuất hiện ở người cao tuổi, tổn thương cơ quan đích không tương xứng với mức độ THA. Mặc dù THA thứ phát thường gặp ở người trẻ nhưng một số thể của THA thứ phát như do bệnh lý mạch máu thận lại thường gặp ở người cao tuổi.

Trong THA thứ phát, vấn đề quan trọng nhất là xác định và điều trị nguyên nhân gây bệnh.

14.1.    Nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát Nguyên nhân thường gặp:

Bệnh nhu mô thận: viêm cầu thận, viêm thận kẽ, thận đa nang…

Bệnh lý hẹp động mạch thận: do xơ vữa, loạn sản xơ cơ, viêm mạch (Takayasu). Cường aldosterone nguyên phát (hội chứng Conn).

Hội chứng ngừng thở khi ngủ. Do thuốc hoặc rượu.

Nguyên nhân ít gặp:

U tủy thượng thận/U tế bào cận hạch thần kinh. Hội chứng Cushing.

Cường hoặc suy giáp. Hẹp eo ĐM chủ.

Cường cận giáp nguyên phát.

Phì đại tuyến thượng thận bẩm sinh.

Hội chứng cường mineralocorticoid quá mức khác với cường aldosterone nguyên phát. Bệnh to viễn cực chi.

14.2.    Chẩn đoán tăng huyết áp thứ phát

Trên lâm sàng, cần nghĩ đến tăng huyết áp thứ phát ở những bệnh nhân có đặc điểm sau:

Bệnh nhân trẻ tuổi (< 40 tuổi) THA độ 2 hoặc bất kỳ THA độ nào ở trẻ em. THA cấp nặng lên ở những bệnh nhân đang được kiểm soát huyết áp ổn định. THA kháng trị.

THA nặng (độ 3) hoặc THA khẩn cấp. Tổn thương cơ quan đích tiến triển.

Lâm sàng hoặc sinh hóa gợi ý nguyên nhân do nội tiết hoặc bệnh thận mạn. Trên lâm sàng có hội chứng ngừng thở khi ngủ.

Các triệu chứng gợi ý u tủy thượng thận (các cơn THA kịch phát, HA không ổn định, đau đầu, vã mồ hôi, trống ngực) hoặc tiền sử gia đình mắc u tủy thượng thận.

Bảng 4.21: Khuyến cáo chẩn đoán tăng huyết áp thứ phát

Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch Việt Nam 2018

Loại

Mức chứng cứ

Sàng lọc các thể đặc biệt của THA thứ phát được khuyến cáo khi các chỉ định lâm sàng và khám thực thể cho thấy nghi ngờ THA thứ phát hoặc THA kháng trị ở người lớn.

I

C

Nếu ở người lớn THA thật sự được sàng lọc cho thấy khả năng bị THA thứ phát cần có chuyên gia THA nhằm giúp chẩn đoán xác định và điều trị.

IIb

C

Hình 4.8: Sàng lọc tăng huyết áp thứ phát

Bảng 4.22: Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý và xét nghiệm sàng lọc nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát

Tỉ lệ mắc

Dấu hiệu và triệu chứng gợi ý

Xét nghiệm sàng lọc

Nguyên nhân thường gặp

Bệnh nhu mô thận

2 – 10%

Thường không có triệu chứng. Có thể gặp:

–     Tiểu máu, tiểu đêm, protein niệu, thiếu máu, khối ở thận.

–     Đái tháo đường.

–  Máu: creatinin, điện giải đồ.

–  Nước tiểu: protein, tế bào hồng cầu, bạch cầu, tỉ số albumin/creatinin.

–  Siêu âm thận.

Bệnh lý mạch thận

1 – 10%

Bệnh lý mạch thận do xơ vữa:

–  Thường gặp ở người lớn tuổi

–  Xơ vữa nhiều động mạch

–  Đái tháo đường

–  Hút thuốc lá

–  Phù phổi cấp nhiều lần

–  Tiếng thổi tâm thu ở bụng

Siêu âm Doppler mạch thận, CHT, CLVT ổ bụng.

Bệnh lý mạch thận do loạn sản xơ cơ

–  Thường gặp người trẻ hơn (< 40 tuổi), nữ giới

–  Tiếng thổi tâm thu ở bụng

Cường aldosterone nguyên phát

5-10%

Hầu hết không có triệu chứng. Có thể gặp yếu cơ (hiếm).

–  Tỉ lệ aldosterone/renin huyết thanh ở điều kiện chuẩn hóa (đã điều chỉnh hạ kali máu và ngừng thuốc kháng aldosterone 4 – 6 tuần).

–  Kali máu thấp.

Ngưng thở khi ngủ

5-10%

Ngáy to, béo phì, đau đầu vào buổi sáng, ngủ gà ban ngày.

Bảng câu hỏi Berlin; Thang điểm Epworth; Đo bão hòa oxy qua đêm

Do thuốc hoặc rượu

2%-4%

–  Thuốc chống acid chứa natri; caffeine; nicotine (hút thuốc); rượu

–  NSAIDs; thuốc tránh thai; cyclosporin hoặc tacrolimus

–  Thuốc giống giao cảm (chữa ngạt mũi, giảm cân)

–  Cocaine, amphetamine và các thuốc bị cấm khác

-Thuốc tâm thần kinh; thuốc kích thích sinh hồng cầu

–  Một số thảo dược (Ma hoàng)

Xét nghiệm tìm thuốc trong nước tiểu (các loại thuốc bị cấm)

Nguyên nhân ít gặp

U tủy thượng thận

<1%

–     Triệu chứng từng đợt: THA kịch phát, đau đầu kiểu giật giật, vã mồ hôi, đánh trống ngực, nhợt nhạt.

–     HA dao động

–  Định lượng metanephrine phân đoạn trong nước tiểu 24h hoặc metanephrine huyết thanh ở điều kiện chuẩn (lấy máu ở tư thế đứng)

–  Chụp CLVT hoặc CHT ổ bụng

Hội chứng Cushing

<1%

–  Mặt tròn như mặt trăng.

–  Béo phì trung tâm.

–  Da nhăn nheo.

–  Vết rạn da màu tím.

–  Đái tháo đường.

–  Tiền sử dùng corticoid kéo dài.

–     Test ức chế dexamethasone 1 mg qua đêm.

–     Cortisol tự do nước tiểu 24h.

Suy giáp

<1%

– Da khô; sợ lạnh; táo bón; khàn tiếng; tăng cân.

Hormon kích thích giáp; Thyroxine tự do.

– Giảm phản xạ gân gót; nề quanh ổ mắt; da sáp, lạnh, di chuyển chậm; bướu cổ.

Cường giáp

<1%

Da ấm, ẩm; sợ nóng; bồn chồn; run rẩy; mất ngủ; sụt cân; tiêu chảy; yếu cơ gốc chi.

–  Hormon kích thích giáp.

–  Thyroxine tự do.

–  Đo độ tập trung iod phóng xạ.

Hẹp eo ĐM chủ

<1%

–  Thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên.

–  Huyết áp hai tay hoặc chi trên-chi dưới chênh lệch ≥ 20/10 mmH.

–  Bắt mạch bẹn hai bên thấy chậm so với nhịp tim.

–  Thổi tâm thu nghe đằng sau lưng (giữa hai xương bả vai).

–  Ấn xương sườn trên phim X-quang ngực.

Siêu âm tim

Cường cận giáp nguyên phát

Hiếm

–  Tăng canxi máu.

–  Giảm phosphat máu.

–  PTH huyết thanh

–  Canxi ion huyết thanh

Tăng sản thượng thận bẩm sinh

Hiếm

–  THA và hạ kali máu;

–  Nam hóa (thiếu 11-beta-hydroxylase);

–  Nam hóa không hoàn toàn ở nam hoặc vô kinh nguyên phát ở nữ (thiếu 17-alpha- hydroxylase)

–  Nồng độ aldosterone và renin máu bình thường

–  Thể thiếu 11-beta-OH: Nồng độ deoxycorticosterone (DOC), 11-deoxycortisol và androgen tăng

–  Thể thiếu 17-alpha-OH: giảm androgen và estrogen; tăng deoxycorticosterone và corticosterone

Hội chứng cường mineralocorticoid quá mức khác với cường aldosterone nguyên phát

Hiếm

THA khởi phát sớm; THA kháng trị; giảm hoặc tăng kali máu

Aldosterone và renin thấp

Bệnh to viễn cực

Hiếm

–     Bàn tay, bàn chân to

–     Khuôn mặt: mặt to và thô, gò má nhô, mũi to, răng cửa thưa, lưỡi to, dày

–     Da dày, thô

–     Đau đầu, rối loạn thị giác; đái tháo đường

GH huyết thanh ≥ 1ng/mL khi nạp glucose đường uống

chụp CHT tuyến yên

Chú thích: THA: Tăng huyết áp, ĐM: Động mạch; CLVT: Cắt lớp vi tính, CHT: Cộng hưởng từ, PTH: Hormon cận giáp

Bảng 4.23: Các thuốc thường dùng và một số chất có thể gây tăng huyết áp

Thuốc/chất

Chiến lược kiểm soát có thể áp dụng

Rượu

Giới hạn lượng rượu hàng ≤ 1 cốc chuẩn đối với nữ và ≤ 2 cốc chuẩn đối với nam .

Amphetamines (amphetamine, methylphenidate, dexmethylphenidate, dextroamphetamine)

–  Ngừng hoặc giảm liều.

–  Xem xét liệu pháp hành vi đối với trường hợp rối loạn tăng động giảm chú ý.

Thuốc chống trầm cảm (MAOIs, SNRIs, TCAs)

Xem xét đổi thuốc (SSRIs) tùy theo chỉ định

Tránh thực phẩm có chứa tyramine khi dùng MAOIs

Thuốc chống loạn thần không điển hình (clozapine, olanzapine)

–  Ngừng hoặc sử dụng hạn chế nếu có thể.

–  Xem xét liệu pháp hành vi nếu thích hợp.

–  Khuyến cáo điều chỉnh lối sống.

–  Xem xét đổi thuốc thay thế có nguy cơ tăng cân, đái tháo đường và rối loạn lipid máu thấp hơn (aripiprazole, ziprasidone).

Caffeine

–  Giới hạn lượng caffeine < 300 mg/24h.

–  Không sử dụng ở bệnh nhân có THA không kiểm soát được

–  Cà phê có liên quan đến tăng cấp HA ở bệnh nhân THA; dùng cà phê lâu dài không liên quan đến tình trạng tăng HA và bệnh tim mạch.

Thuốc chữa ngạt mũi (phenylephrine, pseudoephedrine)

–  Dùng trong thời gian ngắn nhất có thể và tránh sử dụng nếu THA nặng hoặc không kiểm soát được.

–  Xem xét phương pháp thay thế (muối sinh lý, corticosteroids, kháng histamine) nếu thích hợp.

Thảo dược (Ma Hoàng, cỏ St. John’s)

Tránh sử dụng.

Thuốc ức chế miễn dịch (cyclosprorine)

Xem xét chuyển sang tacrolimus (ít ảnh hưởng đến HA hơn).

Thuốc tránh thai đường uống

–  Dùng liều thấp (20 – 30 μg ethinyl estradiol) hoặc thuốc tránh thai chỉ có progestin hoặc xem xét phương pháp khác nếu phù hợp (màng ngăn tránh thai, tiết chế sinh hoạt tình dục, dụng cụ tránh thai).

–  Tránh sử dụng ở phụ nữ THA không kiểm soát.

NSAIDs

–     Tránh sử dụng NSAIDs toàn thân nếu có thể

–     Xem xét các loại thuốc giảm đau khác (acetaminophen, tramadol, NSAIDs tại chỗ) tùy theo chỉ định và nguy cơ.

Chất cấm (“muối tắm” (MDPV), cocaine, methamphetamine…)

Ngừng hoặc tránh sử dụng.

Corticosteroids toàn thân (dexamethasone, fludrocortisone, methylprednisolone, prednisone, prednisolone)

–  Ngừng hoặc hạn chế sử dụng nếu có thể.

–  Xem xét dùng đường hít hoặc tại chỗ nếu có thể.

Thuốc ức chế tăng sinh mạch (bevacizumab) và ức chế tyrosine kinase (sunitinib, sorafenib)

Bắt đầu hoặc tăng cường thuốc điều trị tăng huyết áp

Chú thích: MAOIs: Thuốc ức chế monoamine oxidase; SNRIs: Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine; TCAs: Thuốc chống trầm cảm 3 vòng; SSRIs: Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin; NSAIDs: Thuốc chống viêm non-steroids; MDPV: Methylenedioxypyrovalerone.

 15. ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ KÈM THEO

Ở bệnh nhân THA thường có kèm các yếu tố nguy cơ (YTNC) khác làm tăng nguy cơ tim mạch tổng thể của người bệnh. Vì  vậy, trong điều trị cần kiểm soát tích cực đồng thời tất cả các YTNC.

Điều trị bằng statin được khuyến cáo cho các trường hợp THA có nguy cơ cao hoặc rất cao để bảo vệ mạch máu cho người bệnh. Aspirin liều thấp được chỉ định để dự phòng thứ phát cho các bệnh nhân đã có biến cố tim mạch. Không dùng Aspirin cho bệnh nhân THA không có bệnh tim mạch.

Bảng 4.24: Điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm

Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ
Bệnh nhân THA có nguy cơ tim mạch rất cao: Khuyến cáo dùng statin liều cao với đích LDL-C < 1,4 mmol/L (55 mg/dL) và giảm > 50% so với mức trước điều trị I A
Bệnh nhân THA có nguy cơ tim mạch cao: Khuyến cáo dùng statin liều trung bình với đích LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) và giảm > 50% so với mức trước điều trị I A
Bệnh nhân THA có nguy cơ tim mạch trung bình: Khuyến cáo dùng statin liều trung bình với đích LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) IIa A
Bệnh nhân THA có nguy cơ tim mạch thấp: Có thể cân nhắc dùng statin với đích LDL-C < 3,0 mmol/L (116 mg/dL) IIb A
Dùng chống ngưng tập tiểu cầu, đặc biệt với Aspirin liều thấp: Được khuyến cáo cho dự phòng thứ phát ở bệnh nhân THA đã có các biến cố tim mạch I A
Aspirin không khuyến cáo trong dự phòng tiên phát ở bệnh nhân THA không có bệnh tim mạch III A

Chú thích: THA: Tăng huyết áp; LDL-C: Lipoprotein tỉ trọng thấp

16. TĂNG HUYẾT ÁP: THEO DÕI BỆNH NHÂN

Đối với người có huyết áp bình thường cao hoặc THA áo choàng trắng: Ngay cả khi không điều trị, các trường hợp này phải được kiểm tra theo dõi huyết áp đều đặn, ít nhất hàng năm phải đo huyết áp cũng như kiểm tra các yếu tố nguy cơ tim mạch. Khi khám định kỳ hàng năm phải khuyến cáo bệnh nhân thay đổi lối sống và xem xét điều trị thuốc khi cần thiết.

Đối với bệnh nhân THA: Sau liệu trình điều trị thuốc hạ huyết áp đầu tiên, bệnh nhân phải được theo dõi đánh giá hiệu quả hạ huyết áp và phát hiện các tác dụng phụ của thuốc hàng tháng cho đến khi đạt đích điều trị.

Liệu pháp phối hợp thuốc cố định liều phải làm giảm huyết áp sau 1 – 2 tuần và có thể tiếp tục giảm huyết áp trong 2 tháng và đạt đích điều trị tối đa trong 2 – 3 tháng. Đánh giá các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích không triệu chứng ít nhất mỗi 2 năm/lần.

Khi điều trị đạt được huyết áp mục tiêu ổn định, tần suất khám định kỳ có thể giảm xuống (khoảng 1 – 3 tháng, tùy thuộc vào từng bệnh nhân). Tần suất tái khám cũng không nên quá thưa vì sẽ ảnh hưởng không tốt đến sự gắn kết thầy thuốc với bệnh nhân, một yếu tố hết sức quan trọng đối với hiệu quả điều trị.

Đối với bệnh nhân THA giai đoạn I hoặc có nguy cơ tim mạch thấp, có thể khám định kỳ khoảng 1 – 3 tháng một lần, cần khuyên bệnh nhân tự đo huyết áp tại nhà để theo dõi tốt hơn. Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao, cần khám định kỳ với tần suất dày hơn.

Khám định kỳ cũng được khuyến cáo ở những trường hợp chỉ thực hiện điều chỉnh lối sống.

Khám định kỳ nhằm kiểm tra con số huyết áp và đánh giá lâm sàng các yếu tố nguy cơ cũng như mức độ tổn thương cơ quan đích.

Cần phải tư vấn cho người bệnh là việc điều trị THA là liên tục và kéo dài suốt đời. Bệnh nhân không được tự ý bỏ thuốc. Số đo huyết áp được kiểm soát ổn định không phải là chỉ định để dừng uống thuốc. Việc tự ngưng điều trị sẽ làm HA tăng cao trở lại gây biến chứng nguy hiểm.

17. TĂNG HUYẾT ÁP: CÁC TRƯỜNG HỢP CẦN CHUYỂN TUYẾN

Bảng 4.25: Các trường hợp nên xin ý kiến tư vấn của chuyên khoa tim mạch

Cần điều trị cấp cứu
THA tiến triển (THA nặng với tổn thương võng mạc độ III-IV) THA đặc biệt cao (> 220/120 mmHg) THA đe dọa có biến chứng (ví dụ: Cơn thiếu máu não thoáng qua, suy thất trái)
Nghi ngờ là THA thứ phát
Tất cả các trường hợp nghi ngờ THA thứ phát, ví dụ: Kali máu hạ kèm natri máu tăng Creatinin huyết thanh tăng Protein niệu hoặc hồng cầu niệu THA khởi phát đột ngột hoặc nặng dần lên Kháng nhiều thuốc, nghĩa là dùng ≥ 3 thuốc vẫn chưa khống chế được con số HA Tuổi trẻ (tất cả các trường hợp THA < 20 tuổi; hoặc THA cần điều trị < 30 tuổi)
Gặp khó khăn khi điều trị
Không dung nạp nhiều thuốc Chống chỉ định với nhiều thuốc Không tuân thủ điều trị kéo dài
Các tình huống đặc biệt
Số đo HA dao động rất nhiều Nghi ngờ THA “áo choàng trắng” THA trong thai kỳ

Chú thích: THA: Tăng huyết áp; HA: Huyết áp


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn