» Chương IV: Tim mạch dự phòng – Rối loạn lipid máu Tim mạch dự phòng - Rối loạn lipid máu

Lâm sàng tim mạch học 2019

Chương IV: Tim mạch dự phòng – Rối loạn lipid máu



PHẦN II: RỐI LOẠN LIPID MÁU

18. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

18.1.    Đại cương

Rối loạn lipid máu (Dyslipidemia) là một trong các yếu tố nguy cơ hàng đầu gây bệnh tim mạch đồng thời làm gia tăng các yếu tố nguy cơ khác. Có một mối liên quan liên tục, bền vững, độc lập giữa nồng độ cholesterol toàn phần (TC) hoặc cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) với các biến cố tim mạch do xơ vữa.

18.2.    Nguyên nhân rối loạn lipid máu

a.         Tăng cholesterol máu

Chế độ ăn/sinh hoạt.

Di truyền (có tính chất gia đình).

Thứ phát: Hội chứng thận hư, suy giáp, hormon…

b.        Tăng triglyceride

Thiếu hụt gen lipase tiêu huỷ lipoprotein hoặc apolipoprotein C-II. Tăng Triglyceride có tính chất gia đình.

Béo phì.

Uống quá nhiều rượu. Đái tháo đường.

Dùng thuốc chẹn beta giao cảm kéo dài.

c.         Giảm HDL-C

Hút thuốc lá, béo phì, lười vận động thể lực. Đái tháo đường không phụ thuộc insulin.

Tăng Triglyceride máu.

Dùng thuốc chẹn beta giao cảm kéo dài. Rối loạn gen chuyển hóa HDL-C.

18.3.    Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân rối loạn lipid máu

a.         Triệu chứng lâm sàng của rối loạn lipid máu thường không đặc hiệu

Có thể thấy mảng u vàng ở mi mắt (mảng xanthelasma) (trong bệnh rối loạn mỡ máu mang tính gia đình). Các triệu chứng của các YTNC (THA; Đái tháo đường…).

Các triệu chứng khi đã có biến chứng do bệnh do XVĐM: Bệnh lý ĐM vành, bệnh lý ĐM não, mạch ngoại vi

b.        Xét nghiệm các thành phần lipid máu cơ bản

Các xét nghiệm đánh giá rối loạn lipid máu cơ bản: Cholesterol toàn phần (TC)

LDL-Cholesterol (LDL-C) HDL-Cholesterol (HDL-C) Triglyceride (TG)

Một số thông số khác :

Non – HDL cholesterol có thể tính toán dễ dàng qua công thức:

Non – HDL cholesterol = Cholesterol toàn phần – HDL = LDL + VLDL

Apo B

c.         Rối loạn lipid máu khi có một hoặc nhiều các rối loạn sau

Tăng Cholesterol: ≥ 200 mg/dL (5,2 mmol/L). Tăng LDL-C: ≥ 130 mg/dL (3,4 mmol/L).

Giảm HDL-C: < 40 mg/dL (1,0 mmol/L). Tăng Triglyceride: ≥ 200 mg/dL (2,3 mmol/L).

Rối loạn kiểu hỗn hợp: Khi tăng cholesterol kết hợp với tăng triglyceride.

Khuyến cáo hiện tại về thời điểm xét nghiệm: > 20 tuổi, xét nghiệm lipid máu khi đói: Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C và Triglyceride; xét nghiệm lại mỗi 5 năm nếu kết quả lần xét nghiệm trước trong giới hạn bình thường và không có biến cố tim mạch. Nếu bệnh nhân đã có các biến cố tim mạch hoặc phân tầng nguy cơ cao thì cần tiến hành điều trị ngay.

18.4.    Tiếp cận điều trị rối loạn lipid máu

a.         Phân tầng nguy cơ bệnh nhân

Trước khi tiến hành quyết định điều trị cần phân tầng nguy cơ của bệnh nhân (Xem phần 1.7)

b.        Nguyên tắc điều trị rối loạn lipid máu

Phải luôn loại trừ những nguyên nhân tăng lipid máu (tăng lipid thứ phát).

Thay đổi lối sống là vấn đề cơ bản và cốt lõi trong điều trị: Chế độ ăn uống phù hợp; chế độ luyện tập thể dục đều đặn. Cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi điều trị thuốc.

Vận dụng các bằng chứng lâm sàng để đạt được hiệu quả tối ưu: Vai trò của statin và statin liều cao vẫn là cốt lõi điều trị giảm biến cố (ASCVD).

Theo dõi lâu dài khi điều trị, tuân thủ điều trị là yếu tố quan trọng.

c.         Xác định đích điều trị (theo ESC 2019)

Đích điều trị dựa trên phân tầng nguy cơ và xét nghiệm các thành phần lipid máu. Tùy theo tầng nguy cơ mà có một đích điều trị khác nhau. Những thành phần lipid máu được khuyến cáo là chỉ số xác định đích điều trị như sau:

LDL-C là đích điều trị chính.

Cholesterol toàn phần (TC) có thể coi là đích điều trị nếu không có các xét nghiệm khác.

Nên đánh giá trong quá trình điều trị để có kế hoạch can thiệp khi bệnh nhân rối loạn lipid máu có tăng Triglyceride nhiều.

Non-HDL-C hoặc Apo B là đích điều trị thứ hai ở BN rối loạn lipid máu thể hỗn hợp, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh thận mạn.

Tỷ lệ apoB/apoA1 và non-HDL-C/HDL-C không còn được khuyến cáo là đích điều trị thường quy

Đích điều trị dự phòng tiên phát:

Nhóm nguy cơ rất cao: Mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% so với mức nền (khi bệnh nhân chưa được điều trị bằng bất kỳ thuốc  hạ lipid máu nào) và đích LDL-C < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL).

Nhóm nguy cơ cao: mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% so với mức nền (khi bệnh nhân chưa được điều trị bằng bất kì thuốc hạ lipid máu nào) và đích LDL-C dưới 1,8 mmol/L (< 100 mg/dL).

Nhóm nguy cơ vừa: Mức LDL-C tốt nhất dưới 2,6 mmol/L (< 115 mg/dL). Nhóm nguy cơ thấp: Mức LDL-C tốt nhất dưới 3,0 mmol/L (< 116 mg/dL).

Mục tiêu phụ bao gồm: Non – HDL; apo-B. Trong đó mục tiêu của non-HDL tương ứng với mục tiêu LDL-C + 0,8 mmol/L cho từng nhóm nguy cơ nói trên. Mục tiêu của apo-B cho các nhóm bệnh nhân nguy cơ rất cao, cao và trung bình lần lượt là 65, 80 và 100 mg/dL.

Đích điều trị dự phòng thứ phát:

Đối với nhóm bệnh nhân nguy cơ rất cao: Mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% so với mức nền (khi bệnh nhân chưa được điều trị bằng bất kì thuốc hạ lipid máu nào) và đích LDL-C < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL).

Nếu bệnh nhân đang điều trị liều statin tối đa dung nạp được xảy ra biến cố tim mạch lần 2 (không nhất thiết phải cùng một loại biến cố tim mạch lần đầu) trong vòng 2 năm, có thể cân nhắc thay đổi mục tiêu LDL-C thành 1,0 mmol/L.

d.        Xác định chiến lược điều trị

Việc bắt đầu điều trị và chiến lược điều trị cũng dựa trên phân tầng nguy cơ bệnh nhân và xét nghiệm LDL-C.

Bảng 4.26: Chiến lược điều trị bệnh nhân rối loạn lipid máu

 

 

Nguy cơ tim mạch tổng thể (SCORE)

%

LDL-C khi chưa điều trị

< 1,4

mmol/dL

(55mg/dL)

1,4 – 1,8

mmol/dL (55 – 70

mg/dL)

1,8 – 2,6

mmol/dL (70 – 100

mg/dL)

2,6 – 3,0

mmol/dL (100 – 116

mg/dL)

3,0 – 4,9

mmol/dL (116 – 190

mg/dL)

> 4,9

mmol/dL (190

mg/dL)

 

 

 

 

 

Dự phòng tiên phát

 

< 1

Không cần điều trị

Không cần điều trị

Không cần điều trị

Không cần điều trị

Thay đổi lối sống, cân nhắc điều trị thuốc

Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc

Loại/Mức chứng cứ

IC

IC

IC

IC

IIaA

IIaA

 

≥ 1 và < 5

Không cần điều trị

Không cần điều trị

Không cần điều trị

Thay đổi lối sống, cân nhắc điều trị thuốc

Thay đổi lối sống, cân nhắc điều trị thuốc

Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc

Loại/Mức chứng cứ

IC

IC

IIaA

IIaA

IIaA

IIaA

≥ 5 và < 10 hoặc nguy cơ cao

Không cần điều trị

Không cần điều trị

Thay đổi lối sống, cân nhắc điều trị thuốc

Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc

Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc

Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc

Loại/Mức chứng cứ

IIaA

IIaA

IIaA

IA

IA

IA

 

≥ 10 hoặc nguy cơ rất cao

Không cần điều trị

Thay đổi lối sống, cân nhắc điều trị thuốc

Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc

Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc

Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc

Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc

Loại/Mức chứng cứ

IIaB

IIaA

IA

IA

IA

IA

 

Dự phòng thứ phát

Nguy cơ rất cao

Thay đổi lối sống, cân nhắc điều trị thuốc

Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc

Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc

Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc

Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc

Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc

Loại/Mức chứng cứ

IIaA

IA

IA

IA

IA

IA

19. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

19.1.    Các biện pháp điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống)

Là biện pháp quan trọng, bắt buộc cho mọi bệnh nhân dù đã có chỉ định dùng thuốc hay chưa.

Bao gồm: Chế độ ăn, giảm cân, tập thể dục và bỏ thuốc lá, điều trị tốt các yếu tố nguy cơ khác đi kèm (nếu có). Điều trị cụ thể: Tương tự trong tăng huyết áp.

19.2.    Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu phổ biến

Bảng 4.27: Các thuốc điều trị rối loạn lipid má u thường dùng với đặc tính trên các thành phần lipid máu và khả năng dung nạp điều trị

Nhóm Thuốc

TC

LDL-C

HDL-C

TG

Tính dung nạp

Statins*

↓19 – 37%

↓25 – 50%

↑4 – 12%

↓14 – 29%

Tốt

Thuốc ức chế hấp thu Cholesterol

(Ezetimibe)

↓ 13%

↓ 18%

↑1%

↓ 9%

Tốt

Thuốc gắn acid mật

↓ 7 – 10%

↓10 – 18%

↑3%

Trung tính

Kém

Nicotinic acid

↓10 – 20%

↓10 – 20%

↑14 – 35%

↓30 – 70%

Được – Kém

Fibrates

↓ 19%

↓ 4 – 8%

↑11 – 13%

↓ 30%

Tốt

Chú thích: TC: Cholesterol toàn phần; LDL-C: Lipoprotein tỷ trọng thấp; HDL-C: Lipoprotein tỷ trọng cao; TG: Triglyceride

a.         Thuốc ức chế men HMG-CoA reductase (nhóm Statin)

Các thuốc này ức chế hoạt hoá enzyme HMG-CoA-reductase làm giảm tổng hợp cholesterol trong tế bào gan và tăng hoạt hoá thụ thể LDL do đó làm giảm LDL-C trong máu.

Đây là nhóm thuốc được chỉ định hàng đầu trong điều trị rối loạn lipid máu vì các bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu quả rất rõ ràng.

Các thuốc nhóm này không nên dùng quá gần bữa ăn và có thể dùng 1 lần trong ngày trước khi đi ngủ. Các statin khác nhau có hiệu lực đối với LDL-C khác nhau (bảng 4.31). Thực tế, liều dùng của statin được tính dựa trên hoạt lực và đích điều trị cần đạt (LDL-C).

Tác dụng phụ: Bao gồm khó tiêu, ỉa chảy, táo bón, buồn nôn, đau bụng, đau đầu, mất ngủ, đau mỏi cơ. Tăng men gan có thể gặp ở 1 – 2% số bệnh nhân dùng thuốc. Biến chứng suy gan cấp và tiêu cơ vân rất ít gặp. Không nên dùng statin cho bệnh nhân bị bệnh gan đang tiến triển, đau cơ, viêm đa cơ, tiêu cơ vân,….

Không nên dùng statin cùng với cyclosporin, gemfibrozil, erythromycin, niacin… vì các thuốc này có thể làm tăng độc tính khi dùng cùng nhau.

Bảng 4.28: Liều và hiệu quả trên các thành phần lipid máu của các statin khác nhau

Thuốc

Liều bắt đầu

Liều tối đa

Giảm LDL-C với liều tối đa

Tăng HDL-C với liều tối đa

Simvastatin (Zocor)

20 mg

40 mg

47%

8%

Atorvastatin (Lipitor)

10 mg

80 mg

50 %

5%

Rosuvastatin (Crestor)

5 – 10 mg

40 mg

50 – 55%

5 – 10%

Pitavastatin (Pitalip)

2 mg

2 – 4mg

47%

15,5%

Pravastatin (Pravachol)

10 – 20 mg

40 mg

34%

12%

Lovastatin (Mevacor)

20 mg

80 mg

40%

9,5%

Fluvastatin (Lescol)

20 – 40 mg

80 mg

36%

5,6%

b.        Các loại resin gắn acid mật: Cholestyramine (Questran), colestipol (Colestid)

Các thuốc này không hấp thu qua ruột, nó gắn với acid mật làm giảm hấp thu của chúng. Do vậy nó sẽ làm tăng chuyển hóa từ cholesterol sang acid mật trong gan, làm giảm lượng cholesterol dự trữ trong gan và làm tăng hoạt tính của thụ thể với LDL-C của gan. Nó làm giảm LDL-C tới 30%, làm tăng HDL-C khoảng 5% nhưng làm tăng nhẹ triglyceride. Do vậy thường dùng kết hợp với thuốc khác và không dùng khi triglyceride tăng cao.

Liều thường dùng: Questran 8 – 16 g/24h chia 2 lần dùng trong bữa ăn; Colestid 10 – 30 g/24h chia làm 2 lần. Nên khởi đầu bằng liều thấp sau đó tăng dần.

Tác dụng phụ có thể gặp bao gồm: Táo bón, đau bụng, buồn nôn, nôn, nóng ruột… Chú ý khi dùng chung các thuốc khác có thể làm giảm hấp thu các thuốc đó.

c.         Acid nicotinic (Niacin): Đây là một loại vitamin tan trong nước, ức chế gan sản xuất ra các lipoprotein. Hiện không còn chỉ định sử dụng thuốc nhóm này trong điều trị rối loạn lipid máu.

d.         Các dẫn xuất fibrate (acid fibric): Gemfibrozil (Lopid); Clofibrate (Lipavlon); Fenofibrate (Lipanthyl, Tricor); Bezafibrate (Benzalip).

Các thuốc này làm giảm VLDL-C (Very low-density lipoprotein) và do đó làm giảm Triglyceride khoảng 20 – 50%, làm tăng HDL-C khoảng 10 – 15%. Gemfibrozil làm giảm LDL-C khoảng 10 – 15%. Do vậy các thuốc này chỉ định tốt trong các trường hợp tăng triglyceride máu và có thể kết hợp tốt với thuốc gắn muối mật.

Liều thường dùng: Gemfibrozil 600 mg x 2 lần/24h trước khi ăn; clofibrate 1g x 2 lần/24h; fenofibrate 160 mg x 1 lần /24h hoặc 145 mg x 1 lần/24h.

Tác dụng phụ có thể gặp: Sưng phù mặt, đau bụng, buồn nôn, đau đầu, mẩn ngứa, tăng men gan. Nhóm thuốc này còn làm tăng nguy cơ sỏi mật.

Riêng đối với clofibrate, đã có một số báo cáo thuốc có thể gây nguy cơ ung thư đường tiêu hoá, hội chứng viêm cơ. Do đó, ngày nay clofibrate không còn được dùng nữa.

Gemfibrozil cũng không được khuyến cáo dùng phối hợp với statin do làm tăng nguy cơ tiêu cơ vân.

e.         Thuốc ức chế hấp thu cholesterol đường ruột (ezetimibe)

Cơ chế: Ức chế hấp thu cholesterol đường ruột, phối hợp tác dụng với statin.

Các thuốc nhóm này có tác dụng giảm LDL-C khá tốt. Dùng phối hợp với statin giúp giảm thêm LDL-C và cải thiện tiên lượng trong các thử nghiệm lâm sàng. ezetimibe được dùng phối hợp với statin khi chưa đạt được đích điều trị mặc dù đã dùng liều tối đa statin hoặc trong trường hợp statin không dung nạp hoặc chống chỉ định.

19.3.    Các thuốc hạ lipid máu thế hệ mới

Thuốc ức chế enzyme CETP (cholesteryl ester transfer protein): Torcetrapib, Dalcetrapib (đây là một protein  trong  huyết tương xúc tác cho việc chuyển cholesteryl ester (CE) từ HDL-C trao đổi với TG từ apoB có chứa lipoprotein (VLDL và LDL). Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng hiện tại chưa cho thấy lợi ích rõ ràng thuốc này trên các biến cố tim mạch.

Thuốc ức chế trực tiếp apoB: Mipomersen, thường được dùng trong rối loạn lipid máu có tính gia đình thể đồng hợp tử.  Tại thời điểm này, thuốc đã được phê duyệt bởi FDA (Food and Drug Association) nhưng chưa được phê duyệt bởi EMA

 (European Medicines Agency).

Thuốc ức chế MTP (microsomal triglyceride transfer protein): Lomitapide ức chế chuyển Triglyceride và phospholipid từ hệ thống nội bào nhẵn vào Apo B, qua đó giảm sự tạo thành VLDL và chylomicron. Chỉ định dùng trong bệnh rối loạn lipid có tính chất gia đình thể đồng hợp tử.

Thuốc dạng kháng thể đơn dòng ức chế enzyme PCSK9 ( Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) : Đây là nhóm thuốc thế hệ mới với cơ chế độc đáo, bình thường PCSK9 gắn với thụ thể LDLR ở tế bào gan, để tiếp nhận phức hợp hạt LDL-C và đưa tới tiêu thể trong tế bào gan, sau đó sẽ tiêu hủy cả thụ thể này (có gắn PCSK9) cùng hạt LDL-C. Nhờ kháng thể đơn dòng (mAb) gắn với PCSK9 khiến cho PCSK9 không gắn với thụ thể LDLR nữa, do vậy, khi LDL-C được tiếp thu qua thụ thể LDLR không có mặt PCSK9 vào trong tế bào gan tới tiêu thể được tiêu hủy chỉ có LDL-C bị tiêu hủy còn thụ thể LDLR được giải phóng ra ngoài, làm tăng số lượng thụ thể LDLR trên bề mặt tế bào gan và giúp cho tiêu hủy LDL-C nhiều hơn. Các thử nghiệm gần đây cho thấy, nhóm thuốc này làm giảm LDL-C rất hiệu quả và khi phối hợp với statin sẽ làm giảm mạnh hơn nữa LDL-C và giảm các biến cố lâm sàng.

Thuốc hiện có trên thị trường: Alirocumab (Praluent); Evolocumab (Repatha), dạng tiêm dưới da.

Thuốc nhóm này làm giảm cholesterol rất mạnh, khoảng thời gian tiêm dưới da dài (có thể tới hàng tháng một lần), hữu ích trong rối loạn lipid máu có tính gia đình và trong tăng cao cholesterol máu khó khống chế bởi statin đơn thuần.

Nhược điểm: Thuốc còn khá đắt tiền, chi phí lớn.

Các acid béo n-3 (omega-3): Acid Eicosapentaenoic (EPA) và acid Docosahexaenoic (DHA) có thể được sử dụng ở liều dược lý để hạ triglyceride. Với liều 2 – 4g/24h làm giảm nồng độ lipoprotein huyết tương đặc biệt là VLDL-C. Cơ chế hiện còn chưa rõ.

19.4.    Áp dụng trong điều trị lâm sàng rối loạn lipid máu tăng cholesterol

Xác định đích điều trị: Dựa trên xét nghiệm và phân tầng nguy cơ Thay đổi lối sống là nền tảng

Thuốc điều trị:

Statin liều cao (loại có thể giảm được ít nhất 50% LDL-C với atorvastatin hoặc rosuvastatin) hoặc phối hợp statin và ezetimibe cho các bệnh nhân nhóm nguy cơ rất cao

Cố gắng điều chỉnh liều statin với liều tối đa khuyến cáo và tối đa dung nạp để đạt được đích điều trị.

Nếu không dung nạp hoặc không thể sử dụng statin: Có thể xem xét thay thế các loại non-statin khác (ngăn hấp thu cholesterol qua đường ruột; gắn acid mật)

Có thể cân nhắc phối hợp statin với loại khác nếu chưa đạt được đích với statin đơn thuần.

20. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CỤ THỂ

20.1.    Điều trị tăng triglyceride máu

Khi bệnh nhân có tăng triglyceride máu, cần xem các nguyên nhân, chế độ ăn (đặc biệt uống nhiều rượu).

Mặc dù không phải là đích điều trị, nhưng vẫn cần điều trị ngay khi triglyceride tăng cao > 10 mmol/L để giảm nguy cơ viêm tụy cấp.

Ở các đối tượng nguy cơ tim mạch cao, xem xét điều trị thuốc nếu triglyceride > 2, 3 mmol/L (200 mg/dL), thuốc hàng đầu là statin, có thể phối hợp với acid béo n-3 hoặc fibrate.

20.2.    Thuốc điều trị rối loạn lipid hỗn hợp

Khi có giảm HDL-C, tăng Triglyceride ở bệnh nhân có tăng LDL-C nên dùng statin trước. Có thể phối hợp statin với fibrate (trừ gemfibrozil).

20.3.    Điều trị tăng cholesterol máu gia đình

(Xem mục 21. Bệnh tăng cholesterol máu gia đình)

20.4.    Điều trị rối loạn lipid ở bệnh nhân cao tuổi

Đối với các bệnh nhân dưới 75 tuổi, nên sử dụng statin điều trị dự phòng tiên phát dựa trên yếu tố nguy cơ tim mạch tổng thể theo khuyến cáo.

Đối với các bệnh nhân trên 75 tuổi, có thể cân nhắc sử dụng statin trong dự phòng tiên phát ở nhóm các bệnh nhân có nguy cơ cao – rất cao.

Cần lưu ý bệnh nhân cao tuổi thường phải dùng thuốc điều trị nhiều bệnh lý khác nhau, vì vậy, khi điều trị nhóm bệnh nhân

này cần thận trọng theo dõi các tác dụng phụ và các tương tác thuốc có thể xảy ra.

20.5.    Điều trị rối loạn lipid ở bệnh nhân đái tháo đường Đái tháo đường type 1:

Đái tháo đường type 1 có liên quan đến nguy cơ tim mạch cao, đặc biệt trên những          bệnh nhân kèm theo microalbumin niệu và bệnh thận. Các bằng chứng cũng cho rằng việc tăng đường máu sẽ làm tăng tốc độ xơ vữa động mạch.

Statin được khuyến cáo dùng trên tất cả các bệnh nhân bị đái tháo đường type 1 nằm trong nhóm nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao.

Các bệnh nhân đái tháo đường type 1 và type 2, ≤ 30 tuổi có bằng chứng tổn thương cơ quan đích và/hoặc LDL-C > 2,5 mmol/L, có thể cân nhắc điều trị hạ lipid máu (ngoại trừ bệnh nhân nữ đang có dự định/đang mang thai).

Đái tháo đường type 2:

Bệnh nhân bị đái tháo đường thường có bất thường tất cả các thành phần lipid và lipoprotein, liên quan đến rối loạn chuyển hóa. Trong đó, việc tăng cao nồng độ LDL-C trong máu sẽ khởi động một chuỗi các phản ứng kích hoạt quá trình xơ vữa động mạch.

Bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 thuộc nhóm có nguy cơ tim mạch rất cao , mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% so với mức nền (khi bệnh nhân chưa được điều trị bằng bất kỳ thuốc hạ lipid máu nào) và đích LDL-C < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL)

Bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 thuộc nhóm có nguy cơ tim mạch cao , mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% so với mức nền (khi bệnh nhân chưa được điều trị bằng bất kì thuốc hạ lipid máu nào) và đích LDL-C < 1,8 mmol/L

Bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 thuộc nhóm có nguy cơ tim mạch trung bình , mục tiêu LDL – C cần đạt < 2,6 mmol/L.

Nhóm thuốc hạ lipid máu Statin được khuyến cáo như là lựa chọn đầu tay hạ lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường mà có nồng độ LDL – C cao. Ở bệnh nhân bị đái tháo đường có nguy cơ tim mạch cao mà nồng độ LDL – C vẫn còn cao và đã sử dụng tối đa liều thuốc nhóm statin nên kết hợp thêm với với ezetimibe , hoặc trong trường hợp không dung nạp được với statin có thể cân nhắc sử dụng n hóm thuốc ức chế PCSK9 . Sử dụng thuốc hạ lipid máu nhóm fibrates cho những  bệnh  nhân có tăng cao triglyceride và nồng độ HDL – C thấp.

20.6.    Điều trị rối loạn lipid ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính (CKD)

CKD được xếp vào nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao. Mục tiêu ban đầu là giảm LDL-C.

20.7.    Điều trị rối loạn lipid ở bệnh nhân có ghép tạng

Rối loạn lipid máu rất hay gặp ở các bệnh nhân sau ghép tạng. Quản lý rối loạn lipid máu ở các bệnh nhân này tương tự như nhóm bệnh nhân nguy cơ cao hoặc rất cao.

Statin là thuốc lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân ghép tạng có RL lipid máu. Khởi đầu nên dùng từ liều thấp từ từ tăng dần. Nếu đích điều trị không đạt được sau khi dùng statin đến liều tối đa dung nạp được hoặc bệnh nhân không dung nạp statin có thể thay bằng Ezetimibe. Cần chú ý tương tác giữa statin với các thuốc ức chế miễn dịch, đặc biệt là Ciclosporin.

20.8.    Điều trị rối loạn lipid để ngăn ngừa đột quỵ não

Rối loạn lipid máu liên quan chặt chẽ với biến cố đột quỵ não (xơ vữa mạch) và thiếu máu não cục bộ thoáng qua.

Nên dùng statin để đạt đích điều trị nhằm ngăn ngừa biến cố đột quỵ não tiên phát (dạng thiếu máu) ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao.

Nên dùng statin để dự phòng đột quỵ thứ phát ở bệnh nhân có tiền sử đột quỵ thiếu máu não không do huyết khối từ tim hoặc đột quỵ thiếu máu não thoáng qua.

20.9.    Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại biên (PAD)

PAD là tình trạng nguy cơ tim mạch rất cao, khuyến cáo điều trị hạ lipid máu ở nhóm bệnh nhân này. Nên cân nhắc điều trị statin để làm giảm tiến triển ở bệnh nhân có phình ĐM chủ bụng.

21. BỆNH TĂNG CHOLESTEROL MÁU GIA ĐÌNH

Bệnh tăng cholesterol máu gia đình (Familial Hypercholesterolemia, viết tắt: FH) là bệnh lý di truyền gen trội trên nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi hiện tượng LDL – cholesterol huyết tương tăng cao, các mảng xơ vữa mạch máu xuất hiện sớm gây ra bệnh động mạch vành, đột quỵ não. Tỷ lệ lưu hành của bệnh FH trong cộng đồng là 1/500 – 1/200 với ước tính khoảng 20 triệu người trên thế giới mắc bệnh.

21.1.    Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của bệnh FH

Tiền sử gia đình: Phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán FH có tiền sử gia đình tăng cholesterol máu và/hoặc mắc bệnh mạch vành sớm.

U vàng (xanthomas)  rất đặc trưng với FH do cholesterol lắng đọng trong da, gân Achilles hoặc dây chằng cân cơ. U vàng thường xuất hiện sớm ở bệnh nhân thể đồng hợp tử và là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán xác định bệnh F H. Hình 4.8  mô tả dấu hiệu u vàng ở 1 bệnh nhân FH thể đồng hợp tử tại Việt Nam

Tăng cholesterol toàn phần và LDL-C máu: Thể dị hợp tử (HeFH) có mức cholesterol toàn phần khoảng  350  – 550 mg/dL (9 – 14 mmol/L), trong khi thể đồng hợp (HoFH) có mức cholesterol toàn phần 650 – 1000 mg/dL (17 – 26 mmol/L).  Trong hầu hết các trường hợp này, nồng độ HDL-C và triglyceride tương đối bình thường. Tuy nhiên, cần chú ý mức tăng cholesterol máu có ảnh hưởng của yếu tố chủng tộc. Thực tế, trong nghiên cứu của tác giả Trương Thanh Hương, bệnh nhân FH tại Việt Nam có mức LDL-C thấp hơn so với bệnh nhân ở Châu Âu.

Hình 4.9: Dấu hiệu u vàng ở quanh mắt (A), bàn tay (B), bàn chân-gân Achille (C), khuỷu tay (D), mông (E) (nguồn: TH Truong, Atherosclerosis. 2018)

Xơ vữa mạch máu: Tình trạng xơ vữa mạch máu xuất hiện sớm và nặng. Trong nghiên cứu gần đây tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai, 3% bệnh nhân có tổn thương mạch vành sớm được xác nhận mắc FH.

Tăng bề dày nội – trung mạc động mạch cảnh và sự có mặt của mảng xơ vữa có thể thấy được trên siêu âm động mạch cảnh.

Hình ảnh canxi hóa động mạch vành và tình trạng tắc nghẽn lòng động mạch có thể được phát hiện bởi chụp hình cắt lớp vi tính tim hay chụp động mạch vành chọn lọc qua da.

Siêu âm tim phát hiện hẹp trên van động mạch chủ do xơ vữa. Xơ vữa mạch ngoại vi cùng thường gặp ở bệnh nhân FH.

Xét nghiệm đột biến gen: 95% có đột biến gen LDLR, 5% gen ApoB, < 1% gen PCSK9.

21.2.    Chẩn đoán FH

a.         Tiêu chuẩn DUTCH (Dutch Lipid Network Criteria)

Được sử dụng phổ biến để chẩn đoán FH. Tiêu chuẩn này có ưu điểm là đơn giản và có độ chính xác cao. Tiêu chuẩn này áp dụng cho người trên 16 tuổi. Các nghiên cứu gần đây ghi nhận tiêu chuẩn DUTCH là phù hợp để chẩn đoán FH ở Việt Nam.

Bảng 4.29: Tiêu chuẩn DUTCH chẩn đoán FH

Tiêu chuẩn

Điểm

Tiền sử gia đình

Người thân trực hệ (họ hàng bậc 1) mắc bệnh mạch vành hoặc bệnh động mạch khác sớm (nam < 55 tuổi, nữ

< 60 tuổi) hoặc

Đã từng có kết quả LDL-C cao > 95% phân bố theo tuổi và giới

1

Họ hàng bậc 1 có hình ảnh u mỡ bám gân và/hoặc vòng giác mạc

hoặc Trẻ < 18 tuổi có LDL-C cao > 95% phân bố theo tuổi và giới

2

Bệnh cảnh lâm sàng

Người mắc bệnh mạch vành sớm

2

Người bị đột quỵ não hoặc bệnh động mạch ngoại biên sớm

1

Khám lâm sàng

Có u mỡ bám gân

6

Có vòng giác mạc trước 45 tuổi

4

LDL-cholesterol (mmol/L)

LDL-C ≥ 8,5

8

LDL-C 6,5 – 8,4

5

LDL-C 5,0 – 6,4

3

LDL-C 4,0 – 4,9

1

Phát hiện đột biến gen LDLR, hoặc APOB, hoặc PCSK9

8

Chẩn đoán dựa trên tổng điểm:

Chẩn đoán chắc chắn mắc FH nếu tổng điểm > 8; Chẩn đoán có thể mắc FH nếu tổng điểm 6 – 8 Chẩn đoán nghi ngờ mắc FH nếu tổng điểm 3 – 5; Chẩn đoán không phải FH nếu tổng điểm < 3

Chú thích: DUTCH: Dutch Lipid Network Criteria, FH: familial hypercholesterolemia (Tăng cholesterol máu gia đình); LDL-C: Cholesterol – Lipoprotein tỷ trọng thấp;

b.        Tiêu chuẩn Starr

Dựa trên LDL-C dùng để chẩn đoán FH cho họ hàng (người lớn và trẻ em) của ca bệnh chỉ điểm dựa trên xét nghiệm lipid máu, tuổi, giới.

Hình 4.10: Tiêu chuẩn Starr cho chẩn đoán bệnh FH

Điểm cut off cho chẩn đoán FH ở họ hàng bậc 1 của các ca bệnh chỉ điểm (A) LDL-C ở nữ, (B) LDL-C ở nam.

c.         Tiêu chuẩn chẩn đoán FH thể đồng hợp tử (HoFH)

Xác nhận đột biến ở 2 alen với gen LDLR, APOB, PCSK9, LDLRAP1. Hoặc

Mức LDL-C máu khi chưa điều trị > 13 mmol/L hoặc sau khi điều trị ≥ 8 mmol/L kèm u vàng xuất hiện trước 10 tuổi hoặc  cả bố và mẹ đều là dị hợp tử.

d.        Tiêu chuẩn chẩn đoán FH ở trẻ em

Dựa vào tình trạng tăng LDL-C kèm theo tiền sử gia đình có tăng LDL-C, bệnh mạch vành sớm, và/hoặc phát hiện đột biến gen. Mức LDL-C huyết tương đặc hiệu theo tuổi và giới cần được sử dụng để chẩn đoán lần đầu cho FH. Mức LDL-C huyết tương đơn độc có độ phân biệt rất rõ ràng giữa các bệnh nhân FH và người không bị FH ở độ tuổi dưới 10 tuổi. Tuy nhiên, vì tình trạng biến thiên sinh học cho nên cần lấy trị số trung bình của ít nhất là 2 lần xét nghiệm LDL-C lúc đói để chẩn đoán FH. Cần tính đến tác động của các bệnh lý cấp tính làm hạ thấp LDL-C và xét nghiệm lại nếu thấy cần thiết. Tiêu chuẩn chẩn đoán FH ở trẻ em bao gồm:

Mức LDL-C ≥ 5 mmol/L sau 3 tháng dùng chế độ ăn giảm cholesterol, ngay cả khi không có tiền sử gia đình tăng cholesterol máu và bệnh mạch vành sớm.

Mức LDL-C ≥ 4,0 mmol/L kèm tiền sử gia đình tăng cholesterol máu hoặc bệnh mạch vành sớm.

Nếu cha mẹ trẻ được xác nhận có đột biến gen gây bệnh FH, thì ngưỡng LDL-C máu để chẩn đoán bệnh FH cho trẻ là ≥ 3,5 mmol/L.

21.3.    Điều trị FH

a.         Mục tiêu điều trị

Bệnh nhân FH không có bệnh mạch máu do xơ vữa (bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi), không có yếu tố nguy cơ tim mạch nghiêm trọng, mức LDL-C cần giảm ≥ 50% so với giá trị ban đầu và đích LDL-C < 1,8 mmol/L.

Bệnh nhân FH có bệnh mạch máu do xơ vữa (bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi) hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch nghiêm trọng, mức LDL-C cần giảm ≥ 50% so với giá trị ban đầu và đích LDL-C < 1,4 mmol/L.

Bệnh nhân FH có bệnh mạch máu do xơ vữa (bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi) với biến cố tim mạch tái phát lần 2 trong vòng 2 năm gần đây mà đã dùng statin liều cao nhất có thể dung nạp được thì mức LDL-C cần điều trị giảm xuống < 1,0 mmol/L.

Với trẻ 8 – 10 tuổi, mức LDL-C cần giảm ≥ 50% so với giá trị ban đầu. Trong khi với trẻ > 10 tuổi, mức LDL-C cần đạt < 3,5 mmol/L.

b.        Điều chỉnh lối sống, loại bỏ các yếu tố nguy cơ tim mạch (Theo ESC 2019)

Thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch cần được thực hiện ngay khi chẩn đoán FH, bao gồm: Bỏ thuốc lá.

Chế độ ăn kiêng, giảm tiêu thụ lượng chất béo bão hòa, tăng khẩu phần hoa quả, rau, hạt còn lớp áo vỏ, hạnh nhân, các chế phẩm sữa ít hoặc không chứa chất béo, các loại đậu, cá.

Tăng hoạt động thể lực: Trung bình duy trì 3,5 – 7 giờ hoạt động thể lực mỗi tuần hoặc 30 – 60 phút mỗi ngày. Kiểm soát cân nặng, vòng bụng: BMI duy trì 20 – 25 kg/m 2 , vòng bụng < 94 cm (nam) và < 80 cm (nữ).

Kiểm soát chỉ số huyết áp < 140/90 mmHg. Kiểm soát chỉ số HbA1c < 7%.

c.         Điều trị hạ LDL-C

Statin mạnh: Cần được thực hiện sớm nhất và duy trì đều đặn ở bệnh nhân FH, ưu tiên lựa chọn statin mạnh như rosuvastatin, atorvastatin. Đa số bệnh nhân cần duy trì statin mạnh ở liều cao nhất mà có thể dung nạp. Trẻ em mắc FH có thể cần sử dụng statin từ 8 – 10 tuổi, với khởi đầu ở liều thấp và tăng dần liều cho ngưỡng tối đa có thể dung nạp để đạt mục tiêu LDL-C.

Ezetimibe:     Có thể dùng phối hợp với statin để đạt LDL-C mục tiêu. Liều ezetimibe 10 mg/24h phối hợp với statin giúp giảm thêm 10 – 20% mức LDL-C.

 Thuốc ức chế PCSK9: Nên được dùng cho bệnh nhân thể đồng hợp tử hoặc thể dị hợp tử có biến cố tim mạch nếu không đạt được đích LDL-C sau khi điều trị bằng statin liều tối đa > 6 tháng hoặc không dung nạp với statin. Thuốc ức chế PCSK9 có thể làm giảm tới 50 – 70% mức LDL-C ở các bệnh nhân FH. Điều trị hạ LDL-C bằng thuốc ức chế PCSK9 có hiệu quả với FH có đột biến gen tăng hoạt động của PCSK9.

Lomitapide: Được FDA chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân FH thể đồng hợp tử ≥ 18 tuổi.

Mipomersen: Được FDA chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân FH thể đồng hợp tử ≥ 12 tuổi.

Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C: Giúp cải thiện kết cục tử vong và giảm biến cố tim mạch cho bệnh nhân FH. Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C nên được dùng cho bệnh nhân thể đồng hợp tử nếu không đạt được đích LDL-C sau khi điều trị bằng statin liều tối đa > 6 tháng hoặc không dung nạp với statin. Phương pháp này có thể được chỉ định ở phụ nữ có thai.

Trao đổi huyết tương: Có thể xem xét chỉ định cho bệnh nhân FH thể đồng hợp tử khi không có lọc máu đặc hiệu cho LDL- C và thuốc ức chế PCSK9.

Tạo shunt tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch chủ dưới: Hiệu quả cho bệnh nhân FH thể đồng hợp tử ở nơi không thể thực hiện được lọc máu đặc hiệu cho LDL-C.

Ghép gan: Hiệu quả cho bệnh nhân FH thể đồng hợp tử ở nơi không thể thực hiện được lọc máu đặc hiệu cho LDL-C.

d.        Điều trị bệnh động mạch vành ở bệnh nhân FH

Bệnh động mạch vành do xơ vữa là biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất trong bệnh FH. Nhiều bệnh nhân FH cần được điều trị bằng can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Can thiệp động mạch vành có thể là giải pháp hữu ích với trẻ em. Một số báo cáo ca lâm sàng ghi nhận can thiệp động mạch vành sử dụng stent phủ thuốc có khung tự tiêu (Bioresorbable Vascular Scaffold: BVS) khả thi cho trẻ nhỏ mắc FH thể đồng hợp tử.

22. THEO DÕI BỆNH NHÂN TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

22.1.    Mục tiêu

Theo dõi mức tuân thủ điều trị của bệnh nhân cả về thuốc và các biện pháp thay đổi lối sống.

Theo dõi hiệu quả điều trị và điều chỉnh liều các thuốc hạ lipid máu để đạt mục tiêu lipid máu cho bệnh nhân.

Theo dõi về lâm sàng các tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị, làm xét nghiệm thăm dò và xử trí khi cần thiết, thường gặp nhất là bệnh cơ do statin/fibrate và tăng men AST/ALT (hay GOT/GPT).

22.2.    Theo dõi bilan lipid máu

Trước khi đạt mục tiêu: Thường được tiến hành mỗi 4 – 12 tháng sau khi khởi trị các thuốc hạ lipid máu hoặc sau mỗi lần thay đổi liều/phối hợp các thuốc hạ lipid máu.

Khi đạt mục tiêu: Làm xét nghiệm hàng năm (trừ khi bệnh nhân bỏ điều trị hoặc có các bệnh lý đi kèm/nguy cơ khác cần phải theo dõi thường xuyên hơn).

22.3.    Bệnh cơ do statin/fibrate

Đây là tác dụng không mong muốn thường gặp. Thường gặp nhất là các triệu chứng đau mỏi/căng cứng cơ sau một thời gian sử dụng statin/fibrate (khoảng 10 – 15% bệnh nhân).

Hoại tử cơ là một biến chứng nặng, có thể gây tử vong, tuy vậy khá hiếm gặp, tỷ lệ khoảng 1 – 3/100000 bệnh nhân điều trị statin/fibrate. Triệu chứng gồm đau cơ, hoại tử cơ, đái đỏ (đái myoglobin), xét nghiệm thường thấy CK tăng cao trên 10 lần (có thể tới 40 lần), suy thận cấp do hoại tử ống thận, các trường hợp nặng có thể kèm theo vô niệu dẫn đến toan chuyển hóa, rối loạn điện giải…

Điều trị bệnh nhân có hoại tử cơ vân cấp:

Tạm dừng statin/fibrate cho đến khi CK trở về bình thường. Về vấn đề tái sử dụng statin/fibrate xin xem thêm ở phần sau. Monitor theo dõi, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu có thể.

Truyền dịch đảm bảo duy trì CVP 8 – 12 cmH 2 O hoặc theo dõi tĩnh mạch chủ dưới nếu có điều kiện.

Cần dùng lợi tiểu cưỡng bức (thường là furosemide) để duy trì lượng nước tiểu trong trường hợp bệnh nhân đã đủ dịch  mà lượng nước tiểu < 100 mL/h.

Điều chỉnh các rối loạn điện giải, toan kiềm nếu có.

Cân nhắc điều trị thay thế thận tạm thời trong giai đoạn cấp.

Xử trí các trường hợp tăng men cơ khác:

Hình 4.11: Xử lý tăng men cơ ở bệnh nhân sử dụng statin

22.4.    Tăng men AST/ALT

Tăng nhẹ AST gặp ở khoảng 0,5 – 2% các bệnh nhân sử dụng statin, thường gặp ở các bệnh nhân sử dụng statin mạnh (rosuvastatin, atorvastatin) hoặc liều cao.

Tăng ALT không phản ánh tổn thương hủy hoại tế bào gan thực sự và hầu như không bao giờ tiến triển gây ảnh hưởng đến chức năng gan/suy gan. Vì vậy hiện nay không có khuyến cáo theo dõi định kỳ ALT ở các bệnh nhân sử dụng statin kéo dài không có triệu chứng.

Xét nghiệm ALT nên được tiến hành 1 lần duy nhất sau 8 – 12 tuần kể từ khi bắt đầu khởi trị/sau khi nâng liều statin.

Hình 4.12: Xử trí tăng ALT ở bệnh nhân đang dùng statin (theo ESC 2019)

Chú thích: THA: Tăng huyết áp, ĐMV: động mạch vành, CLVT: Cắt lớp vi tính, ĐMP: Động mạch phổi.

 6. ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC MẠCH PHỔI

Điều trị tăng áp lực mạch phổi (PH) nhóm 1 (hay tăng áp lực động mạch phổi – PAH) chủ yếu sử dụng các thuốc giãn mạch phổi đặc hiệu; trong khi điều trị tăng áp lực mạch phổi nhóm 2, 3 và 4 chủ yếu tập trung vào việc điều chỉnh các yếu tố liên quan đến điều trị bệnh chính kèm theo.

6.1.      Các biện pháp điều trị chung

Được áp dụng cho mọi bệnh nhân có tăng áp lực mạch phổi:

Hoạt động thể lực nhẹ nhàng, các hoạt động phục hồi chức năng thể lực có thể mang lại hiệu quả. Khuyến cáo bệnh nhân tiêm phòng cúm và phế cầu định kì.

Nên thảo luận vấn đề tránh thai với phụ nữ tuổi sinh đẻ do nguy cơ tử vong liên quan đến thai kỳ chiếm 30 – 50% và mang thai là một chống chỉ định.

Thở oxy hỗ trợ để duy trì bão hòa oxy của bệnh nhân trên 90%.

Hạn chế sinh sống hoặc du lịch địa hình độ cao. Nếu bệnh nhân cần di chuyển đường hàng không, cần thở oxy hỗ trợ nếu bão hòa oxy của bệnh nhân khi chưa lên máy bay < 92%.

Điều trị lợi tiểu được chỉ định đối với bệnh nhân có suy chức năng thất phải nếu có quá tải thể tích.

Điều trị chống đông trong trường hợp bệnh nhân có thuyên tắc động mạch phổi mạn tính (CTEPH, bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi vô căn và các trường hợp bệnh tăng áp lực động mạch phổi ở giai đoạn nặng (phải truyền liên tục đường tĩnh mạch). Ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi khi sử dụng chống đông đường uống, cần duy trì giá trị INR ở giới hạn điều trị thấp (từ 1,5 đến 2,0). Tuy nhiên việc điều trị này chưa được khẳng định bởi các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.

6.2.      Các thuốc giãn mạch phổi

Lựa chọn điều trị ban đầu trong trường hợp có tăng áp lực động mạch phổi dựa vào kết quả của thăm dò đáp ứng giãn mạch phổi. Với những trường hợp có đáp ứng dương tính (10 – 15% các bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi vô căn) thuốc chẹn kênh canxi là lựa chọn điều trị hàng đầu.

Cần đánh giá lại cẩn thận sau một thời gian điều trị về tính an toàn và hiệu quả do chỉ một nửa số bệnh nhân có đáp ứng giãn mạch dương tính ban đầu thể hiện có đáp ứng điều trị lâu dài, các trường hợp còn lại cần thiết phải bổ sung thuốc giãn mạch nhóm khác.

a. Đồng phân của Prostacyclin

Prostacyclin là thuốc gây giãn mạch mạnh, có vai trò chống kết tập tiểu cầu và có hoạt tính chống phân triển tế bào. Điều này lý giải tại sao epoprostenol có thể được sử dụng làm giảm cấp tính áp lực động mạch phổi tâm thu (như trong khi làm thăm dò đáp ứng giãn mạch phổi), cũng như mang lại hiệu quả cải thiện về mặt huyết động lâu dài ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi đáp ứng giãn mạch âm tính.

Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, epoprostenol chứng minh làm cải thiện triệu chứng cơ năng, khả năng dung nạp với gắng sức, cải thiện về huyết động và sống còn ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi vô căn. Epoprostenol phải dùng dạng truyền tĩnh mạch liên tục.

Treprostinil cũng là một thuốc giống prostacyclin khác có dạng sử dụng dạng hít, dạng uống và dạng truyền tĩnh mạch liên tục bằng bơm dưới da. Thuốc cũng được chứng minh làm cải thiện khả năng gắng sức, đặc điểm huyết động và triệu chứng lâm sàng. Đau tại vị trí tiêm truyền là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất.

Iloprost cũng là một thuốc giống prostacyclin có dạng khí dung tại chỗ và được chứng minh có hiệu quả trên bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi và bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi mạn tính.

b . Thuốc đồng vận của thụ thể prostacyclin( Selexipag)

Một nghiên cứu ngẫu nhiên pha 3 trên 1156 bệnh nhân chỉ ra sử dụng selexipag đơn thuần hoặc phối hợp trên nền đang sử dụng đối kháng thụ thể endothelin và/hoặc đối kháng PDE-5 có khả năng làm giảm biến cố tử vong lên đến 40% (bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viện vì bệnh nặng lên).

 c . Thuốc đối kháng thụ thể Endothelin (Endothelin receptor antagonist-ERA)

Bosentan là thuốc đường uống tác dụng đồng thời lên cả thụ thể ET A và ET B. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Bosentan trên bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi (nghiên cứu 351, BREATH 1, EARLY) cho thấy Bosentan làm cải thiện khả năng gắng sức, mức độ hoạt động thể lực, phân độ cơ năng, đặc điểm huyết động, các đặc điểm trên siêu âm tim và cải thiện tiên lượng. Liều bắt đầu 62,5 mg uống 2 lần mỗi ngày trong vòng 4 tuần đầu, sau đó tăng lên liều duy trì 125mg x 2 lần mỗi ngày.

Sixtasentan và Ambrisentan tác động trên thụ thể ETA chọn lọc hơn và có hiệu quả tương tự bosentan. Hai tác dụng không mong muốn quan trọng nhất của thuốc thuộc nhóm này là tác dụng gây quái thai và tổn thương gan, cần theo dõi định kỳ hàng tháng khi điều trị.

Macitentan tác dụng đồng thời trên cả thụ thể ET A và ET B. Liều dùng 10 mg/lần24h.

d . Thuốc ức chế thụ thể phosphodiesterase 5 (PDE-5 inhibitor)

Các thuốc ức chế PDE-5 đường uống ngăn ngừa sự thoái giáng của GMP vòng gây tác dụng giãn mạch. Sildenafil có hiệu quả trên khả năng gắng sức, triệu chứng lâm sàng và đặc điểm huyết động. Liều 20 mg/lần, uống 3 lần/ ngày.

Tadalafil có tác dụng tương tự, đồng thời làm chậm thời gian diễn biến lâm sàng xấu đi. Các tác dụng không mong muốn hay gặp nhất bao gồm: Đau đầu, bừng mặt, đầy bụng, chảy máu mũi. Đối với các bệnh nhân nguy cơ thấp, điều trị thuốc uống với thuốc đối kháng thụ thể ET hoặc thuốc ức chế PDE-5 là lựa chọn hàng đầu, trong khi epoprostenol dạng truyền tĩnh mạch được sử dụng ở bệnh nhân nguy cơ cao.

Điều trị phối hợp được áp dụng khi điều trị đơn trị liệu không đạt được đích điều trị. Cơ sở của việc phối hợp điều trị sớm là phối hợp các dược chất với cơ chế tác dụng khác nhau làm tăng tác dụng hiệp đồng, đạt hiệu quả điều trị tối ưu.

e .Thuốc kích thích Guanin cyclase hòa tan (Soluble Guanine cyclase stimulators – sGC)

Riociguat là nhóm thuốc mới trong điều trị tăng áp lực mạch phổi, hoạt động theo cơ chế kích thích trực tiếp sGC và tăng tính nhạy cảm của thuốc này với Nitric oxide. Quá trình này tiếp theo sẽ gây giãn mạch và ức chế quá trình phân triển của tế bào cơ trơn. Thuốc được chấp nhận trong điều trị tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát và thuyên tắc động mạch phổi mạn tính gây tăng áp lực động mạch phổi với khả năng cải thiện quãng đường đi bộ 6 phút hiệu quả cạnh tranh với các nhóm thuốc điều trị hạ áp lực ĐMP đường uống khác.

6.3.      Điều trị can thiệp – phẫu thuật

Trong tăng áp lực mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính (CTEPH), phẫu thuật bóc nội mạc động mạch phổi là phương pháp điều trị có thể áp dụng trong trường hợp huyết khối ở đoạn gần có thể tiếp cận được. Việc đánh giá trước phẫu thuật và thực hiện phẫu thuật nên được tiến hành ở các trung tâm có kinh nghiệm.

Thủ thuật can thiệp phá vách liên nhĩ bằng bóng là biện pháp điều trị giảm nhẹ, được chỉ định đối với trường hợp tăng áp lực động mạch phổi giai đoạn muộn, bệnh nhân thường xuyên có triệu chứng ngất hoặc suy thất phải không đáp ứng với các điều trị nội khoa hiện tại.

Phương pháp đặt dụng cụ hỗ trợ thất phải là một phương pháp điều trị mới cho những bệnh nhân suy thất phải sau phẫu thuật có tăng áp lực mạch phổi. Phẫu thuật ghép tim phổi nên đặt ra ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng cơ năng độ III, IV hoặc những bệnh nhân không đạt được hiệu quả cải thiện về huyết động và gắng sức thể lực sau 3 tháng điều trị với epoprostenol.

7. ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI

Tăng áp lực động mạch phổi (Pulmonary Arterial Hypertension – PAH) thuộc nhóm 1 trong tăng áp lực mạch phổi. Đây là nhóm quan trọng trên lâm sàng do có đáp ứng điều trị với các thuốc giãn mạch phổi đặc hiệu.

Khuyến cáo điều trị về điều trị tăng áp lực động mạch phổi của AHA 2013 được trình bày trong sơ đồ sau:

Hình 5.5: Phác đồ điều trị tăng áp lực động mạch phổi (theo AHA 2013)

7.1.      Các biện pháp điều trị chung

Tương tự như trong điều trị tăng áp lực mạch phổi.

7.2.      Điều trị thuốc giãn mạch phổi (theo ESC 2015)

a.         Điều trị một thuốc giãn mạch phổi

Bảng 5.5: Khuyến cáo điều trị thuốc cho tăng áp lực động mạch phổi theo phân độ triệu chứng cơ năng của WHO

Nhóm thuốc

Mức khuyến cáo – bằng chứng

TC cơ năng độ II

TC cơ năng độ III

TC cơ năng độ IV

Thuốc chẹn kênh canxi

I

Ca

I

Ca

Chất đối kháng thụ thể endothelin

Ambrisentan

I

A

I

A

IIb

C

Bosentan

I

A

I

A

IIb

C

Macitentanb

I

B

I

B

IIb

C

Thuốc ức chế phosphodiesterase 5

Sildenafil

I

A

I

A

IIb

C

Tadalafil

I

B

I

B

IIb

C

Vardenafild

IIb

B

IIb

B

IIb

C

Chất kích thích guanylate cyclase

Riociguat

I

B

I

B

IIb

C

Thuốc giống prostacyclin

Epoprostenol

Tĩnh mạchb

I

A

I

A

Iloprost

Dạng hít

I

B

IIb

C

Truyền TMd

IIa

C

IIb

C

Treprostinil

Tiêm dưới da

I

B

IIb

C

Dạng hítd

I

B

IIb

C

Tĩnh mạchc

IIa

C

IIb

C

Uốngd

IIb

B

Beraprostd

IIb

B

Đồng vận thụ thể prostacyclin

Selexipag (uống)d

I

B

I

B

aMức I đối với bệnh nhân có đáp ứng giãn mạch phổi trong trường hợp tăng áp lực động mạch phổi vô căn, tăng áp lực động mạch phổi có tính di truyền và tăng áp lực động mạch phổi do thuốc; Mức IIa đối với các tình trạng khác có kèm theo tăng áp lực động mạch phổi

bThời điểm lâm sàng xấu đi như là kết cục chính của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên hoặc thuốc được chứng minh giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân

cĐối với bệnh nhân không dung nạp với thuốc đường tiêm dưới da

dThuốc chưa được chấp thuận bởi Cơ quan dược phẩm châu Âu tại thời điểm công bố hướng dẫn điều trị TC : Triệu chứng

b.            Điều trị phối hợp thuốc ban đầu

Bảng 5.6: Khuyến cáo bắt đầu điều trị phối hợp thuốc cho tăng áp lực động mạch phổi theo phân độ triệu chứng cơ năng của WHO

 

Nhóm thuốc

Mức khuyến cáo – bằng chứng

TC cơ năng độ II

TC cơ năng độ III

TC cơ năng độ IV

Ambrisentan + tadalafil

I

B

I

B

IIb

C

ERA khác + PDE-5i

IIa

C

IIa

C

IIb

C

Bosentan + sildenafil + epoprostenol (tĩnh mạch)

IIa

C

IIa

C

Bosentan + epoprostenol (tĩnh mạch)

IIa

C

IIa

C

 

ERA khác hoặc  PDE- 5i +

treprostinil (tiêm dưới da)

 

 

 

IIb

 

C

 

IIb

 

C

ERA khác + PDE- 5i

+ Đồng vận thụ thể prostacyclin

 

 

IIb

C

IIb

C

Chú thích: ERAs: Chất đối kháng thụ thể endothelin; PDE-5i: Chất ức chế phosphodiesterase 5

c.         Phối hợp thuốc lâu dài

Bảng 5.7: Khuyến cáo điều trị phối hợp thuốc lâu dài cho tăng áp lực động mạch phổi nhóm I theo phân độ chức năng của WHO

 

Nhóm thuốc

Mức khuyến cáo – bằng chứng

TC cơ năng độ II

TC cơ năng độ III

TC  cơ  năng        độ IV

Macitentan kết hợp sildenafil

I

B

I

B

IIa

C

Riociguat kết hợp bosentan

I

B

I

B

IIa

C

Selexipag kết hợp ERA và/hoặc PDE-5i

I

B

I

B

IIa

C

Sildenafil kết hợp epoprostenol

I

B

IIa

B

Treprostinil            đường     hít                kết          hợp                sildenafil                hoặc bosentan

IIa

B

IIa

B

IIa

C

Iloprost đường hít kết hợp bosentan

IIb

B

IIb

B

IIb

C

Tadalafil kết hợp bosentan

IIa

C

IIa

C

IIa

C

Ambrisentan kết hợp sildenafil

IIb

C

IIb

C

IIb

C

Bosentan kết hợp epoprostenol

IIb

C

IIb

C

Bosentan kết hợp sildenafil

IIb

C

IIb

C

IIb

C

Sildenafil kết hợp bosentan

IIb

C

IIb

C

IIb

C

Kết hợp 2 thuốc khác

IIb

C

IIb

C

IIb

C

Kết hợp 3 thuốc khác

IIb

C

IIb

C

IIb

C

Riociguat kết hợp thêm sildenafil hoặc PDE-5i

III

B

III

B

III

B

Chú thích: ERAs: Chất đối kháng thụ thể endothelin; PDE-5i: Chất ức chế phosphodiesterase 5

7.3.      Các biện pháp khác

a.         Theo dõi và tái khám

Bệnh nhân được điều trị tăng áp động mạch phổi nên được theo dõi sát, đánh giá lại mỗi 1 – 6 tháng (tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng) để đạt được mục tiêu điều trị. Triệu chứng cơ năng được tiếp cận đánh giá theo phân độ chức năng theo WHO, test đi bộ 6 phút.

ProBNP nên được đánh giá sau 3 tháng điều trị và chỉ định theo dõi tiếp theo tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng sau đó. Cân nhắc siêu âm tim đánh giá tùy theo tình trạng bệnh nhân, đặc biệt khi lâm sàng không ổn định.

b.        Can thiệp tim

Bệnh nhân có thông liên nhĩ/thông liên thất đơn thuần: Xem xét bít thông liên nhĩ/thông liên thất trong trường hợp có lưu lượng shunt đáng kể Qp/Qs > 1,5:1 nhưng chưa tăng áp lực động mạch phổi cố định hoặc tăng áp lực động mạch phổi còn đáp ứng với điều trị (Rp/Rs < 2/3).

Bệnh nhân còn ống động mạch đơn thuần: Có thể xem xét can thiệp bít ống động mạch ở bệnh nhân có shunt trái phải qua ống động mạch nếu áp lực mạch phổi ≥ 50% áp lực mạch hệ thống và/hoặc sức cản mạch phổi/sức cản mạch hệ thống từ 1/3 đến 2/3.

Phá vách liên nhĩ bằng bóng:

Nên được cân nhắc ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc được coi như là liệu pháp bắc cầu cho những bệnh nhân đang chờ ghép phổi.

Không nên chỉ định ở bệnh nhân có áp lực nhĩ phải trên 20 mmHg, bão hòa oxy máu động mạch SpO2 < 85% và cần điều trị nội khoa tối ưu trước thủ thuật.

c.         Phẫu thuật:

Những bệnh nhân có dấu hiệu của bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu nên được cân nhắc phẫu thuật. Biện pháp có thể dùng là ghép phổi hoặc ghép tim phổi.

Ghép phổi: Hiệu quả điều trị nội khoa tối ưu đã làm giảm tỷ lệ cần ghép tim phổi, tuy nhiên đây vẫn là lựa chọn điều trị quan trọng ở những bệnh nhân thất bại với điều trị thuốc (triệu chứng cơ năng theo phân loại WHO độ III, IV). Các nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ sống còn sau khi ghép phổi đã cải thiện 52% đến 75% sau 5 năm, và 45 – 66% sau 10 năm.

Ghép hai phổi hoặc ghép tim phổi gần đây được thực hiện trên nhiều bệnh nhân, tuy nhiên bằng chứng về cải thiện chức năng tâm thu thất phải và thất trái chưa được rõ ràng.

Những bệnh nhân có hội chứng Eisenmenger do sự tồn tại của luồng shunt trong tim nên được ghép phổi phối hợp với thủ thuật sửa chữa vá lỗ thông hoặc ghép tim phổi.

Một số báo cáo gần đây chỉ ra rằng biện pháp o xy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) có thể áp dụng ở những bệnh nhân tăng áp phổi giai đoạn cuối còn tỉnh táo như là liệu pháp bắc cầu cho ghép phổi.

 8. ĐIỀU TRỊ CÁC NHÓM TĂNG ÁP LỰC MẠCH PHỔI KHÁC NGOÀI NHÓM 1

Nhiều nhóm thuốc giãn mạch phổi đã được đánh giá đáp ứng trong điều trị các nhóm tăng áp lực mạch phổi ngoài nhóm 1 (tăng áp lực động mạch phổi – PAH), như đối với bệnh tim trái hoặc bệnh phổi. Dựa trên các bằng chứng hiện tại, đưa ra một số khuyến cáo về điều trị như sau:

8.1.      Tăng áp lực mạch phổi nhóm 2 (bệnh tim trái)

Các chất prostanoid và đối kháng thụ thể endothelin làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch ở bệnh nhân có bệnh lý tim trái nên chống chỉ định. Có một số bằng chứng làm cải thiện chất lượng cuộc sống, khả năng hoạt động thể lực và đặc điểm huyết động khi cho sử dụng sildenafil ở bệnh nhân có bệnh lý tim trái và ở những bệnh nhân đang trong danh sách chờ ghép tim đã được đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái.

8.2.      Tăng áp lực mạch phổi nhóm 3 (bệnh lý phổi với tình trạng thiếu oxy)

Các thuốc giãn mạch phổi không được khuyến cáo.

8.3.      Tăng áp lực mạch phổi nhóm 4 (tăng áp lực mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính – CTEPH)

Các thuốc giãn mạch phổi như các thuốc prostanoid, đối kháng thụ thể ET, thuốc ức chế PDE-5, thuốc kích thích sGC có thể được chỉ định sử dụng trước phẫu thuật với mục đích làm cải thiện huyết động. Các thuốc này cũng có thể sử dụng trong trường hợp bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại biên nổi trội hoặc bệnh nhân có tăng áp lực mạch phổi tồn tại dai dẳng sau phẫu thuật.

Bảng 5.8: Khuyến cáo về điều trị CTEPH (ESC 2015)

Khuyến cáo

Nhóm

Mức bằng chứng

Điều trị chống đông lâu dài cho mọi bệnh nhân CTEPH

I

C

Mọi trường hợp CTEPH cần được đánh giá khả năng phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMP. Phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMP được khuyến cáo cho các bệnh nhân có khả năng phẫu thuật (bệnh nhân khó thở NYHA II-IV, vị trí huyết khối có thể tiếp cận,  phẫu thuật thực hiện bởi phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm…)

I

C

Riociguat được khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân CTEPH không thể phẫu thuật, hoặc áp lực ĐMP còn tăng sau phẫu thuật

I

B

Các điều trị nội khoa khác cho bệnh nhân CTEPH không thể phẫu thuật, hoặc áp lực ĐMP còn tăng sau phẫu thuật gồm: Nong bóng ĐMP, oxy, lợi tiểu, thuốc ức chế thụ thể endothelin.

IIb

B

9. NHỮNG VẤN ĐỀ CÒN CHƯA THỐNG NHẤT

Còn tồn tại một số vấn đề chưa thống nhất về khía cạnh lâm sàng và nghiên cứu tăng áp lực mạch phổi dẫn tới những ý kiến khác nhau giữa bác sĩ tim mạch và bác sĩ hô hấp. Vì vậy việc xác định các vấn đề còn chưa thống nhất là rất quan trọng, giúp định hướng nghiên cứu trong tương lai, xác định những bệnh nhân có chỉ định điều trị ở các trung tâm chuyên khoa về tăng áp lực mạch phổi. Bệnh nhân được tiếp cận điều trị toàn diện mang lại lợi ích về tiên lượng và sống còn.

Hầu hết các điều trị (ngoại trừ epoprostenol) ở bệnh lý tăng áp lực động mạch phổi đều chưa chỉ ra hiệu quả cải thiện tỷ lệ tử vong. Đa số các thử nghiệm điều trị là các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với cỡ mẫu nhỏ và các tiêu chí đánh giá chủ yếu là cải thiện về triệu chứng cơ năng: Quãng đường đi bộ 6 phút, dung nạp gắng sức, cải thiện chỉ số khó thở. Mặc dù những kết quả này đặt ra câu hỏi liệu có nên sử dụng lâu dài loại thuốc đắt đỏ này không khi đánh giá trên tiêu chí hiệu quả mang lại. Tuy nhiên điều thú vị là đặc điểm sống còn trên nhóm bệnh nhân này có xu hướng cải thiện theo thời gian.

Các thuốc gây giãn mạch phổi thể hiện không có hiệu quả, thậm chí có hại ở nhóm bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi do bệnh tim trái. Tuy nhiên thuốc ức chế PDE-5 lại là một ngoại lệ vì thuốc được chứng minh trong khá nhiều nghiên cứu quy mô nhỏ giúp cải thiện khả năng gắng sức và đặc điểm huyết động ở bệnh nhân suy tim trái. Hiện tại một nghiên cứu đang được tiến hành đánh giá vai trò của thuốc ức chế PDE-5 cải thiện triệu chứng lâm sàng và khả năng hoạt động thể lực ở bệnh nhân suy tim tâm trương.

Ở nhóm bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi không tương xứng “out of proportion” , nhiều bệnh nhân suy tim trái chỉ có tăng nhẹ áp lực mao mạch phổi bít ( < 22 – 25 mmHg) nhưng có áp lực động mạch phổi tâm thu rất cao (> 60 mmHg) và có chênh áp qua phổi tăng (TPG > 18 mmHg). Trường hợp này thường xảy ra ở bệnh nhân đã xuất hiện tăng áp lực mạch phổi cố định, trái với một số ít bệnh nhân có đồng thời cả suy tim trái và tăng áp lực động mạch phổi.

Đáp ứng giãn mạch phổi thường áp dụng cho bệnh nhân trong danh sách chờ ghép tim có tăng áp lực mạch phổi không tương xứng, bằng cách sử dụng natri nitroprusside hoặc nitroglycerin khi thông tim để đánh giá huyết động và sự giảm áp lực mao mạch phổi bít. Những bệnh nhân có giảm áp lực động mạch phổi và chênh áp qua phổi thường có thể tiến hành ghép tim với tỷ lệ thành công và không có suy thất phải.

Điều trị các trường hợp tăng áp lực mạch phổi không tương xứng chủ yếu tập trung vào điều trị nguyên nhân nền gây suy tim trái.

10. TIÊN LƯỢNG VÀ THEO DÕI LÂU DÀI

10.1.    Tiên lượng

Tỷ lệ sống còn của các bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi khác nhau giữa các nhóm và ngay trong một nhóm phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. Hiện tại nhóm tăng áp lực động mạch phổi vô căn là nhóm có các dữ liệu cụ thể nhất về sống còn. Theo diễn biến tự nhiên của nhóm này, tỷ lệ sống còn sau 1 năm, 3 năm và 5 năm lần lượt là 68%, 48% và 34%. Có bằng chứng mức nghiên cứu sổ bộ chỉ ra tiên lượng bệnh nhân có cải thiện hơn khi được điều trị bằng thuốc giãn mạch phổi.

Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi theo khuyến cáo năm 2015 của Hội Tim mạch và Hô hấp Châu Âu (ESC/ERS) dựa trên đánh giá phân tầng các yếu tố nguy cơ gây tăng áp lực động mạch phổi. Bảng 5.6 tóm tắt các đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim và huyết động sử dụng phân tầng nguy cơ, trên cơ sở đó dự đoán tiên lượng ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi. Cần chú ý những dữ liệu này chủ yếu xuất phát từ nhóm bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi vô căn, nên không khẳng định được các số liệu này có thể áp dụng cho những nhóm bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi khác.

Bảng 5. 9 : Các yếu tố đánh giá phân tầng bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi (Theo ESC/ERS 2015)

Yếu tố tiên lượng (ước tính tử vong 1 năm)

Nguy cơ thấp

< 5%

Nguy cơ trung bình

5 – 10%

Nguy cơ cao

> 10%

Lâm sàng suy tim phải

 

Không

 

Không

 

Triệu chứng nặng lên

Không

Chậm

Nhanh

Ngất

Không

Thỉnh thoảng

Tái phát nhiều

Phân độ cơ năng theo WHO

I, II

III

IV

Quãng đường đi bộ 6 phút

> 440 m

165 – 440 m

< 165 m

Thăm dò gắng sức tim phổi

VO2 đỉnh > 15 mL/min/kg

Dốc VE/VCO2 < 36

VO2 đỉnh 11 – 15 mL/min/kg

Dốc VE/VCO2 36 – 44,9

VO2 đỉnh < 11 mL/min/kg

Dốc VE/VCO2 ≥ 45

NT-ProBNP

< 300 ng/l

300 – 1400 ng/l

> 1400 ng/l

 

Thăm dò hình ảnh (SÂT, CHT)

S nhĩ phải < 18 cm2

Không có dịch màng tim

S nhĩ phải 18 – 26 cm2

Không/có rất ít dịch màng tim

S nhĩ phải > 26 cm2

Tràn dịch màng tim

 

Huyết động

ALNP < 8 mmHg

CI ≥ 2,5 L/min/m2 Bão hòa oxy tĩnh mạch >

65%

 

ALNP 8 – 14 mmHg

CI 2,0 – 2,4 L/min/m2

Bão hòa oxy tĩnh mạch 60- 65%

ALNP > 14 mmHg

CI < 2,0 L/min/m2 Bão hòa oxy tĩnh mạch <

60%

*ESC: European Society of Cardiology (Hội Tim mạch châu Âu); ERS: European Respiratory Society (Hội Hô hấp châu Âu); SÂT: Siêu âm tim, CLVT: Cắt lớp vi tính, S: Diện tích; ALNP: Áp lực nhĩ phải; CI – Cardiac index: Chỉ số tim

10.2.    Theo dõi định kì

Đánh giá tại mỗi lần đến khám bao gồm khám thực thể, đánh giá triệu chứng cơ năng, quãng đường đi bộ 6 phút tại mỗi lần thăm khám, siêu âm tim mỗi 6 – 12 tháng ở bệnh nhân không ổn định. Đối với những bệnh nhân ổn định có thể tiến hành các thăm dò nêu trên khi có biểu hiện lâm sàng xấu đi hoặc phải thay đổi phương án điều trị.

Mã ICD – 10: Tăng áp lực mạch phổi

I27.0

Tăng áp động mạch phổi nguyên phát

I27.2

Tăng áp động mạch phổi thứ phát

Tài liệu tham khảo

1.            Councils, E., 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal, 2016. 37: p. 67-119.

2.            Sitbon, O., R. Channick, K.M. Chin, et al., Selexipag for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med, 2015. 373(26): p. 2522-33.

3.            Galiè, N., M. Humbert, J.-L. Vachiery, et al., 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). European heart journal, 2015. 37(1): p. 67-119.

4.            Benza RL, Miller DP, Gomberg-Maitland M, et al. Predicting survival in pulmonary hypertension. Insights from the registry to evaluate early and long-term pulmonary arterial hypertension disease management (REVEAL). Circulation. 2010; 122:164– 172.

5.            D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med. 1991;115:343–349.

6.            Galie N, Brundage B, Ghofrani A, et al. Tadalafil therapy for pulmonary arterial hypertension. Circulation. 2009; 119:2894–2903.

7.            Galie N, Ghofrani HA, Torbicki A, et al. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2005; 353:2148–2157.

8.            Galie N, Manes A, Negro L, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J. 2009; 30:394–403.

Hachulla E, Gressin V, Guillevin L. Early detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: a French nationwide prospective multicenter study. Arthritis Rheum.2005;52:3792–3800.

9.            Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:1023–1030.

10.          Machado R, Eickelberg O, Elliot CG, et al. Genetics and genomics of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S32–S42.

11.          Rich S, Kaufmann E, Levy PS. The effect of high doses of calcium-channel blockers on survival in primary pulmonary hypertension. N Engl J Med. 1992; 327:76–81.

12.          Rubin LJ, Badesh DB, Barst RJ, et al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. NEngl J Med. 2002; 346:896– 903.

13.          Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009;54(Suppl 1): S43–S54.

14.          Farber HW, Loscalzo J. Pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2004; 351:1655–1665.

15.          Foris, V, Kovacs, G, Tscherner, M, et al. Biomarkers in Pulmonary Hypertension: What do we know? Chest. 2013; 144:274– 283.

16.          Guazzi M, Naeije R. Pulmonary hypertension in heart failure: pathophysiology, pathobiology, and emerging clinical perspectives. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1718–1734.

17.          Guillinta P, Peterson KL, Ben-Yehuda O. Cardiac catheterization techniques in pulmonary hypertension. Cardiol Clin. 2004; 22:401–415.

18.          Gurtner HP. Aminorex and pulmonary hypertension. A review. Cor Vasa. 1985; 27:160–171.

19.          Hoeper MM, Krowka MJ, Strassburg CP. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. Lancet. 2004; 363:1461–1468.

20.          Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation. 2006; 113:2011– 2020.

21.          Makowski CT, Rissmiller RW, Bullington WM. Riociguat: a novel new drug for treatment of pulmonary hypertension.

Pharmacotherapy. 2015;35(5):502–519.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn