» Chương IV: Tim mạch dự phòng – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BỆNH LÝ TIM MẠCH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BỆNH LÝ TIM MẠCH

Lâm sàng tim mạch học 2019

Chương IV: Tim mạch dự phòng – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BỆNH LÝ TIM MẠCH



PHẦN III: ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BỆNH LÝ TIM MẠCH

23. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN

Đái tháo đường (Diabetes): Là bệnh lý chuyển hóa mạn tính đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết do thiếu hụt sản xuất Insulin hoặc do giảm đáp ứng với Insulin ở ngoại vi hoặc cả hai. Kháng insulin và thiếu hụt insulin một cách tương đối là đặc trưng của bệnh lý đái tháo đường type 2, chiếm > 90% các ca đái tháo đường. Trong khi đó, thiếu hụt Insulin tuyệt đối đặc trưng cho đái tháo đường type 1.

Trong bối cảnh thay đổi mô hình bệnh tật ngày nay, tỷ lệ đái tháo đường type 2 ngày càng gia tăng và ảnh hưởng trên nhiều cơ quan, trong đó biến chứng trên hệ tim mạch gặp nhiều hơn so với đái tháo đường type 1, chương sách này chỉ tập trung vào đái tháo đường type 2 và ảnh hưởng của bệnh tới hệ thống tim mạch.

Đái tháo đường type 2 (Diabetes type 2): Là một trong các bệnh lý mạn tính phổ biến nhất, chiếm khoảng 90% trong tất cả các trường hợp đái tháo đường, ước tính tới năm 2017 có tới 425 triệu người mắc đái tháo đường type 2 và có thể lên tới 629 triệu người trên toàn thế giới vào năm 2045.

Đái tháo đường type 2 là một rối loạn chuyển hóa trong thời gian dài, được đặc trưng bởi tình trạng tăng nồng độ glucose máu, đề kháng insulin và thiếu insulin tương đối.

Tiền đái tháo đường (Pre-Diabetes): Bao gồm tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu (IGT) và/hoặc rối loạn glucose máu lúc đói (IFG).

Bảng 4.30: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường type 2 theo ADA 2019

Tiêu chuẩn

Đái tháo đường type 2

Rối loạn dung nạp Glucose (IGT)

Rối loạn Glucose lúc đói (IFG)

Glucose huyết tương lúc đói*

≥ 7,0 mmol/L

< 7,0 mmol/L

5,6 – 6,9 mmol/L

Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp Glucose *

≥ 11,1 mmol/L

≥ 7,8 và < 11,1 mmol/L

< 7,8 mmol/L

HbA1C *

≥ 6,5%

5,7 – 6,4%

5,7 – 6,4%

Ở những bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết hoặc có cơn tăng đường huyết chỉ cần một mẫu xét nghiệm đường máu ngẫu nhiên ≥11,1 mmol/L

*Trong trường hợp không có triệu chứng của tăng đường huyết rõ ràng, chẩn đoán đái tháo đường đòi hỏi hai kết quả bất thường từ cùng một mẫu máu hoặc hai mẫu xét nghiệm riêng biệt.

Chú thích: ADA: Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ; IGT: Rối loạn dung nạp glucose; IFG: Rối loạn glucose lúc đói

Trong đó:

Đường máu khi đói được định nghĩa là không đưa vào cơ thể bất kỳ năng lượng nào trong vòng 8 – 14 giờ trước đó.

Nghiệm pháp dung nạp đường huyết được thực hiện theo quy trình của WHO và bệnh nhân sử dụng glucose tương đương  với 75 mg glucose khan hòa tan vào nước.

Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chứng nhận của NGSP ( National Glycohemoglobin Standardization Program) và được chuẩn hóa cho xét nghiệm DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) .

24. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ CÁC BỆNH LÝ KÈM THEO

24.1.    Đái tháo đường và xơ vữa động mạch

Đái tháo đường đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch. Cơ chế bệnh sinh của quá trình này cho đến nay vẫn chưa hoàn toàn được hiểu rõ, tuy nhiên có mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ xơ vữa động mạch với tình trạng tăng đường huyết, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, rối loạn chức năng tế bào nội mô, rối loạn chức năng cơ trơn thành mạch, hiện tượng viêm mạn tính, tăng đông và hoạt hóa tiểu cầu.

Nitric oxide (NO) đóng vai trò quan trọng để duy trì chức năng tế bào nội mô – chống hoạt hóa tiểu cầu, bạch cầu, và quá trình đông máu. Quá trình stress oxy hóa do tình trạng đường huyết tăng cao, acid béo hoặc tình trạng kháng insulin đã làm giảm tổng hợp NO của tế bào nội mô mạch máu ở những bệnh nhân đái tháo đường. Hậu quả là làm giảm tác động của NO lên tế bào cơ trơn mạch máu, giảm khả năng giãn mạch. Bên cạnh đó, rối loạn chức năng tế bào nội mô còn làm tăng giải phóng các chất co mạch như prostanoid và endothelin.

Song song với những bất thường chức năng tế bào nội mô, thay đổi sự bộc lộ các phân tử bám dính trên bề mặt tế bào nội mô cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của xơ vữa mạch ở bệnh nhân đái tháo đường. Các tế bào nội mô tăng bám dính đối với các tế bào máu, bạch cầu thông qua các receptor, các đại thực bào liên kết với các phân tử LDL-C oxy hóa tạo thành các tế bào bọt chính là cơ chất chính dẫn đến sự hình thành và phát triển của các mảng xơ vữa.

Tế bào cơ trơn thành mạch tăng nhanh cùng với sự thâm nhiễm và lắng đặng collagen và các protein ngoại bào khác vào mảng xơ vữa. Mặt khác, ở những bệnh nhân đái tháo đường, chức năng tiểu cầu thường rối loạn, biểu hiện bằng sự tăng bám dính và hoạt hóa tiểu cầu, đi kèm với hiện tượng tăng đông do rối loạn các yếu tố tham gia vào quá trình đông máu, dẫn đến hậu quả cuối cùng là hình thành cục huyết khối, góp phần tăng nguy cơ hình thành cục máu đông tại vị trí mảng xơ vữa bị nứt vỡ hoặc thậm chí tại chính vị trí động mạch vành được đặt stent.

Những dữ liệu nghiên cứu lâm sàng cho thấy, đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch từ 2 – 4 lần. Những biến chứng mạch máu lớn như bệnh lý động mạch vành, đột quỵ thiếu máu não, bệnh lý động mạch ngoại biên chính là một trong những nguyên nhân chiủ yếu dẫn đến tử vong và tàn phế ở bệnh nhân đái tháo đường.

24.2.    Đái tháo đường và bệnh lý động mạch vành

Theo nghiên cứu Framingham, nguy cơ mắc bệnh lý động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường tăng gấp 2 lần ở nam và 3 lần ở nữ so với những bệnh nhân không mắc đái tháo đường. Đái tháo đường vẫn là một yếu tố nguy cơ tim mạch chính và độc lập ngay cả khi đã hiệu chỉnh với các yếu tố khác như tuổi cao, tăng huyết áp, hút thuốc lá, tăng cholesterol máu và phì đại thất trái.

Kết quả từ các nghiên cứu lớn còn cho thấy đái tháo đường làm tăng tỉ lệ nhóm nhồi máu cơ tim đe dọa tử vong so với nhồi máu cơ tim không đe dọa tử vong. Bên cạnh đó, tỷ lệ nhồi máu cơ tim thầm lặng cũng thường gặp hơn. Tổn thương nhiều thân động mạch vành cũng thường gặp ở bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2 không triệu chứng, đặc biệt là những bệnh nhân có hai hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch. Mặt khác, đái tháo đường cũng làm tăng tỉ lệ các biến cố bao gồm cả sốc tim và tử vong ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

Vì vậy, các xét nghiệm nhằm tầm soát và đánh giá đái tháo đường được khuyến cáo thực hiện ở tất cả các bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành.

 24.3.   Đái tháo đường và đột quỵ thiếu máu não

Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ đột quỵ cao gấp 1,5 đến 3 lần so với người bình thường do hậu quả của bệnh lý mạch máu lớn và nhỏ. Đái tháo đường được chứng minh làm tăng gần gấp đôi nguy cơ tái phát đột quỵ.

Bệnh nhân đái tháo đường bị đột quỵ thiếu máu não cũng có kết cục lâm sàng xấu hơn, thời gian nằm viện lâu hơn và tăng tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện cũng như tỷ lệ tử vong sau khi ra viện. Hơn nữa những di chứng về khiếm khuyết thần kinh thường nặng nề hơn và làm tăng tỷ lệ tàn tật sau đột quỵ.

Bệnh nhân bị đái tháo đường thường gặp đột quỵ thiếu máu não hơn so với đột quỵ xuất huyết não. Tỷ lệ tử vong sau 1 năm ở những bệnh nhân này cao hơn gần gấp hai lần so với nhóm bệnh nhân đột quỵ không bị đái tháo đường và sau 5 năm chỉ có 1/5 số bệnh nhân trong nhóm này này còn sống sót.

Có một tỷ lệ không nhỏ những bệnh nhân đái tháo đường bị đột quỵ thiếu máu não thầm lặng. Nguyên nhân là do thoái hóa mỡ kính ở các mạch nhỏ gây ra các đột quỵ thiếu máu não ổ khuyết (kích thước ổ nhồi máu nhỏ hơn 15 mm).

Mặc dù kết cục lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường bị đột quỵ rất kém, nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ đột quỵ thiếu máu não diện rộng giữa nhóm bệnh nhân không có đái tháo đường và có đái tháo đường. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân bị thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) lại gặp ít hơn ở nhóm bệnh nhân bị đái tháo đường.

24.4.    Đái tháo đường và bệnh lý động mạch ngoại biên

Một số yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh lý động mạch ngoại biên như giới tính, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, mức độ nặng của bệnh đái tháo đường. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường càng lâu, nguy cơ mắc bệnh lý động mạch ngoại biên càng cao. Đồng thời, tình trạng kiểm soát đường huyết kém cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh lý mạch ngoại biên, ước tính cứ mỗi 1% HbA1c tăng lên sẽ làm tăng thêm 30% nguy cơ mắc bệnh lý động mạch ngoại biên. Nghiên cứu Framingham cho thấy, ở bệnh nhân đái tháo đường có đường niệu, nguy cơ tiến triển đau cách hồi tăng gấp 9 lần ở nữ và 3 – 5 lần ở nam giới.

a.         Bệnh động mạch chi dưới

Là biến chứng mạch máu thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường. Thời gian bệnh kéo dài, kiểm soát đường máu kém, các yếu tố nguy cơ xơ vữa khác kèm theo và/ hoặc tổn thương cơ quan đích làm tăng nguy cơ bệnh ĐM chi dưới.

Nghiên cứu NHANES cho thấy đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc bệnh lý động mạch ngoại biên 2,71 lần và tăng 4,46 lần nếu kèm theo hút thuốc lá . Các nghiên cứu thuần tập theo dõi hơn 20 năm cũng chỉ ra nguy cơ tử vong tăng cao hơn ở nhóm bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên có kèm theo đái tháo đường.

Triệu chứng đau cách hồi xuất hiện khi có sự mất cân bằng giữa nhu cầu và khả năng cấp máu của hệ động mạch chi dưới. Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào mức độ nặng của tổn thương cũng như vị trí của tổn thương, có thể biểu hiện từ không có triệu chứng hoặc rất nhẹ, cho tới mức nặng nề, thiếu máu chi trầm trọng, đe dọa cắt cụt chi. Tuy nhiên, ở bệnh nhân đái tháo đường, triệu chứng thường không điển hình.

Ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh ĐM chi dưới, tổn thương thường ở tầng dưới gối, vì vậy việc lựa chọn phương án tái thông, khả năng thành công đều hạn chế. Ngoài ra, do có bệnh lý thần kinh kèm theo làm giảm cảm giác đau, bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn (như loét không liền…) làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

Việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh ĐM chi dưới có vai trò quan trọng. Đánh giá lâm sàng bao gồm: Khai thác tiền sử, đánh giá triệu chứng, thăm khám bệnh lý thần kinh. Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI) ≤ 0,9 có độ nhạy 80% , độ đặc hiệu 95% trong chẩn đoạn hẹp/tắc động mạch ngoại biên. Tuy nhiên, độ chính xác của ABI ở bệnh nhân đái tháo đường thấp hơn. Khi lâm sàng nghi ngờ, ABI bình thường, có thể sử dụng ABI gắng sức hoặc chỉ số ngón chân – cánh tay (TBI).

Hình 4.13: Sàng lọc bệnh động mạch ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường

Chú thích: TBI: Chỉ số ngón chân – cánh tay; ABI: Chỉ số cổ chân – cánh tay; PAD: Bệnh động mạch ngoại biên

b.        Bệnh động mạch cảnh

Thuyên tắc huyết khối từ hẹp động mạch cảnh chiếm 10 – 15% nguyên nhân tất cả đột quỵ. Cần phải loại trừ bệnh lý động mạch cảnh ở bệnh nhân có thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ. Tuy nhiên, ở bệnh nhân đái tháo đường không có tiền sử đột quỵ não hoặc thiếu máu não cục bộ thoáng qua không có bằng chứng ủng hộ sàng lọc thường quy các bệnh lý động mạch cảnh nhằm cải thiện kết cục.

Ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý động mạch cảnh, các khuyến cáo chẩn đoán và điều trị không khác những bệnh nhân không có đái tháo đường.

24.5.    Đái tháo đường và suy tim

Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ quan trọng của suy tim và có mối liên quan mật thiết với nhau. Bệnh nhân bị đái tháo đường/ tiền đái tháo đường làm tăng nguy cơ xuất hiện suy tim gấp 2 – 5 lần so với những bệnh nhân không mắc đái tháo. đường. Đáng lưu ý là có tới 28% bệnh nhân bị đái tháo đường có suy tim kèm theo (trong đó 25% suy tim có phân suất tống máu giảm) tuy nhiên rất nhiều trong số này chưa được chẩn đoán.

Đái tháo đường khá thường gặp ở những bệnh nhân suy tim, đặc biệt là những bệnh nhân suy tim có phân số tống máu bảo tồn (HFpEF). Những bệnh nhân này có nguy cơ tử vong cao hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân không bị đái tháo đường.

Nguyên nhân chính gây suy tim là do hậu quả các bệnh lý kèm theo như bệnh động mạch vành, bệnh thận mạn tính, tăng huyết áp, hoặc do tác động trực tiếp của hiện tượng kháng insulin và tăng đường huyết lên cơ tim dẫn tới bệnh cơ tim do đái tháo đường kể cả khi không có tổn thương động mạch vành/ tăng huyết áp.

Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng nguy cơ biến cố ở các bệnh nhân suy tim, đặc biệt là các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm.

Những điểm chính trong điều trị suy tim ở những bệnh nhân đái tháo đường giống với khuyến cáo điều trị của ESC năm 2016 về quản lý và điều trị suy tim

(xin xem thêm chương 10).

Khuyến cáo năm 2019 của ESC về điều trị suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường đưa ra một số điểm mới trong sử dụng thuốc  điều trị đái tháo đường:

Nhóm thuốc ức chế SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin và dapagliflozin) được khuyến cáo sử dụng làm giảm nguy cơ nhập viện ở bệnh nhân suy tim có đái tháo đường.

Metformin có thể dùng để điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân suy tim nếu mức lọc cầu thận > 30 mL/min/1,73m 2 . Insulin có thể xem xét sử dụng ở những bệnh nhân vào viện vì đợt cấp suy tim có phân suất tống máu giảm.

Các thuốc nhóm ức chế GLP1 (lixisenatide, liraglutide, semaglutide, exenatide, and dulaglutide) và nhóm ức chế DPP4 (sitagliptin và linagliptin) chỉ có tác dụng trung tính lên nguy cơ nhập viện vì suy tim và có thể xem xét được sử dụng điều trị ở bệnh nhân suy tim có đái tháo đường.

Nhóm thuốc Thiazolidinediones (pioglitazone and rosiglitazone) và saxagliptin (DPP4) không được khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân đái tháo đường do làm tăng nguy cơ suy tim.

24.6.    Đái tháo đường và rối loạn nhịp tim

Những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập gây rung nhĩ, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường làm tăng nguy cơ rung nhĩ bao gồm: Tăng tính tự động, tái cấu trúc tâm nhĩ, sự dao động đường máu. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ suy tim cấp mất bù do nhịp tim nhanh và mất tính đồng bộ co bóp nhĩ – thất làm giảm đổ đầy thất trái.

Bên cạnh đó, đái tháo đường ở bệnh nhân rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu não lên 2 – 3,5% mỗi năm. Vì vậy, ở những bệnh nhân đái tháo đường có kèm theo rung nhĩ nên được điều trị bằng các thuốc chống đông đường uống nhằm dự phòng nguy cơ thuyên tắc mạch từ tim.

Ngoại tâm thu thất, cơn tim nhanh thất không bền bỉ là những rối loạn nhịp thất khá thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường. Nguyên nhân của sự tăng tính bất ổn điện học ở bệnh nhân đái tháo đường không rõ ràng. Khi phân tích đồng thời đường máu và holter ECG chỉ ra rằng:

Các rối loạn nhịp chậm, ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất gặp nhiều hơn khi đường máu thấp về đêm. Điều này gợi ý cơ chế gia tăng nguy cơ tử vong (hội chứng tử vong tại giường ) khi kiểm soát đường máu chặt chẽ.

Ở các bệnh nhân thường xuyên có triệu chứng do ngoại tâm thu thất hoặc ghi nhận được những cơn nhanh thất không bền bỉ phải làm các xét nghiệm đánh giá các bệnh tim cấu trúc như điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, chụp động mạch vành hoặc chụp cộng hưởng từ tim.

Xử trí cơn tim nhanh thất bền bỉ, xoắn đỉnh hoặc rung thất ở các bệnh nhân đái tháo đường không khác biệt so với các trường hợp khác. Cấy máy phá rung tự động là cần thiết ở tất cả các bệnh nhân khi không tìm thấy các yếu tố khởi phát có thể điều trị được.

25. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Các nghiên cứu chỉ ra rằng đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự xuất hiện các biến cố tim mạch, làm tăng hơn 2 lần nguy cơ xuất hiện bệnh động mạch vành, đột quỵ thiếu máu não và tử vong tim mạch.

Do đó, phân tầng nguy cơ và dự phòng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường cần được quan tâm đúng mức trong công tác sàng lọc, chẩn đoán và điều trị đặc hiệu.

Hình 4.14: Bệnh mạch máu lớn ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch ở người đái tháo đường gia tăng nhanh chóng khi đã có tổn thương cơ quan đích, nhất là khi đã có xuất hiện biến chứng các mạch máu nhỏ (protein niệu, bệnh thận mạn, bệnh lý võng mạc…).

Bệnh nhân đái tháo đường kèm bệnh lý tim mạch khác hoặc đã có tổn thương cơ quan đích như suy thận, protein niệu, phì đại thất trái, bệnh lý võng mạc do đái tháo đường hoặc có từ 3 yếu tố nguy cơ chính trở lên, hoặc thời gian mắc đái tháo đường > 20 năm là những đối tượng nguy cơ rất cao (nguy cơ 10 năm tử vong do tim mạch > 10%). Các yếu tố nguy cơ chính được nhắc tới bao gồm tuổi, tình trạng tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và béo phì.

Đối với bệnh nhân đái tháo đường, giới tính nữ không được coi là yếu tố bảo vệ khỏi các nguy cơ bệnh lý tim mạch so với nam như ở các bệnh nhân không mắc đái tháo đường.

Bảng 4.31: Phân tầng nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường

Nguy cơ rất cao

Đái tháo đường kèm theo bệnh lý tim mạch đã được chẩn đoán hoặc đã có tổn thương cơ quan đích hoặc có ≥ 3 yếu tố nguy cơ tim mạch chính hoặc đái tháo đường type 1 > 20 năm

Nguy cơ cao

Đái tháo đường ≥ 10 năm, chưa có tổn thương cơ quan đích, kèm theo bất kì yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

Nguy cơ trung bình

Bệnh nhân trẻ (Đái tháo đường type 1 < 35 tuổi hoặc type 2 < 50 tuổi) với thời gian mắc bệnh < 10 năm và không kèm theo yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

Tổn thương cơ quan đích: Protein niệu, suy thận, phì đại thất trái, bệnh lý võng mạc Các yếu tố nguy cơ chính: Tuổi cao, THA, rối loạn lipid máu, béo phì, hút thuốc lá.

26. PHÒNG NGỪA BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

 Phòng ngừa bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường theo khuyến cáo của ESC năm 2019 cũng giống với phòng ngừa bệnh lý tim mạch ở các nhóm đối tượng khác bao gồm thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ.

Trong đó, thay đổi lối sống giữ vai trò quan trọng nhằm ngăn ngừa hoặc giảm tỷ lệ mắc đái tháo đường hoặc giảm nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch.

26.1.    Chế độ dinh dưỡng

Điều chỉnh chế độ ăn hợp lý có tầm quan trọng hàng đầu và không thể thiếu trong chiến lược điều trị và phòng ngừa đái tháo đường. Bên cạnh điều chỉnh lượng calo, protein, chất béo và muối đưa vào cơ thể, duy trì cân nặng hợp lý cũng đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát đường huyết, huyết áp và cholesterol máu, đồng thời dự phòng tiến triển thành bệnh lý đái tháo đường. Trong một phân tích gộp từ 63 nghiên cứu khác nhau, cứ mỗi 1 kg cân nặng giảm, làm giảm 43% nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường. Ở những bệnh nhân thừa cân béo phì, khuyến cáo giảm ít nhất 5 – 10% cân nặng, và cân nhắc giảm hơn nữa tùy thuộc vào điều kiện, dung nạp và nguyện vọng của bệnh nhân. Chiến lược giảm cân cần được bắt đầu bằng hạn chế lượng calo đưa vào cơ thể và luyện tập hoạt động thể lực hàng ngày.

Áp dụng chế độ ăn phù hợp và kế hoạch giảm cân cần dựa trên từng bệnh nhân cụ thể (chế độ ăn hiện tại, sở thích, phong tục tập quán của từng địa phương cũng như điều kiện kinh tế của bệnh nhân). Tuy nhiên cần tuân theo những khuyến cáo về chế độ dinh dưỡng chung như: Ăn nhạt, giảm lượng calo hằng ngày với chế độ ít carbohydrat, tăng cường thực phẩm giàu chất béo chưa bão hòa, cần hiệu chỉnh lượng protein đưa vào cơ thể khi đã có biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường, tăng rau xanh và hoa quả.

Sử dụng rượu với một lượng nhỏ hàng ngày (< 100 g/tuần) có thể giúp làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim tuy nhiên không nên uống một lượng lớn thức uống có cồn trong một lần. Bên cạnh đó, sử dụng cafe và trà nhiều hơn 4 cốc/ngày có thể mang lại lợi ích làm giảm nguy cơ tim mạch. Vitamin và vi chất chưa được chứng minh làm giảm nguy cơ tiểu đường hay bệnh lý tim mạch.

26.2.    Tập luyện thể dục

Tập thể dục làm giảm nguy cơ chuyển rối loạn dung nạp glucose thành đái tháo đường thực sự. Các môn thể thao đối kháng hoặc aerobic làm giảm sự đề kháng insulin, giúp kiểm soát đường máu và huyết áp, giảm nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch.

Bệnh nhân đái tháo đường type 2 thường có suy giảm khả năng gắng sức liên quan đến tình trạng béo phì, rối loạn chức năng thất trái, rối loạn chức năng thần kinh tự động thông qua các cơ chế suy giảm hoạt động các receptor của insulin và các bộ máy vận chuyển glucose của tế bào, đồng thời giảm hoạt động tổng hợp các enzym chuyển hóa đường nội bào… Hoạt động thể lực đều đặn giúp cải thiện những khiếm khuyết trên, tăng cường khả năng gắng sức, giảm tính đề kháng insulin dẫn tới kiểm soát đường huyết tốt hơn. Luyện tập thể lực có thể làm giảm HbA1C từ 0,5 – 0,7%.

Hoạt động thể lực giúp cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch khác (THA, rối loạn lipid máu, béo phì) ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy luyện tập thể lực làm giảm nguy cơ biến cố, giảm tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch ở những bệnh nhân đái tháo đường hoặc rối loạn dung nạp glucose có bệnh lý tim mạch.

Bệnh nhân mắc đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường được khuyến khích nên tập thể dục với cường độ trung bình đến nặng tối thiểu 150 phút mỗi tuần. Phụ nữ mang thai bị đái tháo đường thai kỳ có thể tập thể dục với cường độ nhẹ – vừa.

26.3.    Bỏ thuốc lá

Hút thuốc chủ động và thụ động đều làm tăng nguy cơ mắc đái tháo đường và các bệnh lý tim mạch, tăng LDL cholesterol huyết thanh và làm việc kiểm soát đường huyết khó khăn hơn. Sự gia tăng nguy cơ này sẽ giảm dần khi ngừng hút thuốc.

27. PHÒNG NGỪA BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: CÁC BIỆN PHÁP DÙNG THUỐC

27.1.    Kiểm soát đường máu

Kiểm soát đường huyết chặt chẽ được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc đái tháo đường type 1 và type 2 vì những lợi ích đã được chứng minh giảm các biến cố vi mạch. Hiệu quả của việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ nhằm làm biến cố ở mạch máu lớn chỉ được chứng minh ở nhóm bệnh nhân bị đái tháo đường type 1.

a.         Khuyến cáo kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường

Ở những bệnh nhân đái tháo đường type 2, giảm 1% HbA1C có thể làm giảm 15% nguy cơ tương đối nhồi máu cơ tim  không tử vong.

Kiểm soát đường máu sớm có lợi ích rõ ràng trong dự phòng các biến cố tim mạch.

Mục tiêu kiểm soát đường máu cần đạt là HbA1C < 7%  được chứng minh làm giảm các biến cố mạch máu nhỏ. Tuy vậy,  cần cá thể hóa trong việc xác định mục tiêu HbA1C của từng bệnh nhân: Đối với những bệnh nhân trẻ, ít yếu tố nguy cơ, mức HbA1C mục tiêu có thể từ 6 – 6,5% . Đối với những bệnh nhân cao tuổi, kì vọng sống ngắn, nhiều bệnh nội khoa phối hợp, mục tiêu HbA1C có thể kiểm soát ở mức cao hơn từ 8 – 9 %.

Mục tiêu glucose máu khi đói từ 4,4 – 7,2 mmol/L là thích hợp và ít có nguy cơ hạ đường huyết cho bệnh nhân. Mục tiêu glucose máu sau ăn nên đạt mức <10 mmol/L.

Cần hướng dẫn bệnh nhân cách tự theo dõi và thử đường máu mao mạch tại nhà. Ở những đối tượng nguy cơ hạ đường máu cao, có thể duy trì mục tiêu HbA1C và đường huyết lúc đói cao hơn bình thường.

b.        Lựa chọn thuốc điều trị (theo ESC 2019) Thuốc ức chế SGLT2:

Là nhóm thuốc mới trong điều trị đái tháo đường. Thuốc có tác dụng ức chế chọn lọc kênh vận chuyển Na-Glucose tại ống thận, làm giảm tái hấp thu đường tại ống thận, tăng thải glucose qua nước tiểu, do đó làm giảm glucose huyết thanh. Thuốc giúp giảm HbA1C 0,6-0,9% và ít nguy cơ hạ đường huyết.

Bên cạnh tác dụng kiểm soát đường huyết, thuốc còn có tác dụng trên hệ thống tim mạch-thận. Các nghiên cứu mới đây cho thấy khả năng giảm biến cố tim mạch ở những người đái tháo đường đã có bệnh lý tim mạch do xơ vữa hoặc có nguy cơ tim mạch cao/rất cao của các thuốc hạ đường máu thuộc nhóm ức chế SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin và dapagliflozin). Trong đó, empagliflozin được ghi nhận làm giảm biến cố tử vong tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường đã có bệnh lý tim mạch.

Tác dụng trên suy tim: Kết quả từ các thử nghiệm kết cục tim mạch (CVOTs) đã ghi nhận nhóm thuốc ức chế SGLT2 làm giảm tỉ lệ tái nhập viện do suy tim nhóm bệnh nhân đái tháo đường type 2 kèm suy tim, đồng thời dự phòng tiến triển thành suy tim mới ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường kèm theo bệnh lý tim mạch. Bên cạnh đó, nghiên cứu DAPA-HF trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu (EF) giảm đã cho thấy dapagliflozin giúp giảm tỷ lệ suy tim nặng lên và giảm tử vong tim mạch, trên cả 2 nhóm bệnh nhân suy tim có và không có đái tháo đường.

Tác dụng trên suy thận: Các nghiên cứu CREDENCE (canagliflozin), EMPA-REG OUTCOME (empagliflozin), DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozin) chứng minh rằng nhóm ức chế SGLT2 có tác dụng bảo vệ thận (giảm albumin niệu và tiến triển của bệnh thân mạn) và được khuyến cáo ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn.

Liều lượng và cách dùng: Theo ESC 2019, các thuốc có thể dùng ở mức MLCT ≥ 30 mL/min/1,73 m 2

Empagliflozin: Liều khởi đầu 10 mg, 1 lần/ ngày, có thể tăng lên liều tối đa 25 mg/lần/24h nếu bệnh nhân dung nạp tốt và cần kiểm soát đường máu chặt chẽ hơn.

Canagliflozin: Liều khởi đầu 100 mg/lần/24h, có thể tăng lên đến liều tối đa 300 mg/lần/ ngày nếu bệnh nhân dung nạp tốt và cần kiểm soát đường máu chặt chẽ hơn.

Dapagliflozin: Liều dùng 10 mg, 1 lần/24h. Giảm liều trong suy gan nặng 5 mg/24h.

Hình 4.15: Phác đồ điều trị bệnh nhân đái tháo đường type 2 với bệnh lý tim mạch xơ vữa hoặc nguy cơ tim mạch cao/rất cao (theo ESC 2019)

Chú thích: SGLT2i: Ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2); GLP-1 RA: Đồng vận thụ thể glucagon-like peptid-1; DPP- 4i: Ức chế dipeptidyl peptidase-4; TZD: Thiazolidinediones; SU: Sulfonylurea; MLCT: mức lọc cầu thận; ESC: Hội Tim mạch Châu Âu

Metformin

Có tác dụng giảm glucose máu tốt, giảm HbA1c từ 1 – 1,5%. Theo nghiên cứu UKPDS, metformin giảm nguy cơ tử vong  liên quan đến bệnh tiểu đường.

Metformin nên được khởi đầu liều thấp và tăng dần để dung nạp thuốc tốt hơn. Liều tối ưu của metformin là từ 1500 – 2200 mg.

Chống chỉ định của thuốc là suy thận với mức lọc cầu thận dưới 30 mL/min/1,73m 2 , suy tim nặng, tiền sử toan lactic, thiếu oxy tổ chức như COPD.

Sulfonylureas (SU)

Có tác dụng giảm HbA1c khá tốt mặc dù vậy SU có liên quan đến hạ đường huyết và tăng cân nên cần thận trọng khi sử dụng.

Hạ đường huyết có thể dẫn đến nguy cơ gia tăng các biến cố tim mạch nên cần chú ý khi sử dụng cho bệnh nhân lớn tuổi, có các bệnh lý đi kèm có nguy cơ hạ đường huyết.

Ức chế alpha glucosidase

Là một nhóm thuốc ức chế sự hấp thụ carbohydrate từ ruột và có thể được sử dụng trong điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 hoặc những người bị rối loạn dung nạp glucose.

Tác dụng phụ của thuốc chủ yếu là đầy bụng, tiêu chảy, chướng hơi.

Nhóm thuốc TZD

Là hoạt động như chất nhạy cảm với insulin và phân tử của yếu tố phiên mã kích thích peroxisome proliferator kích hoạt thụ thể γ (PPAR-). Thuốc làm giảm kháng insulin, hiệu quả giảm HbA1c từ 1 – 1,5%, ít nguy cơ hạ đường huyết.

Thuốc gây tăng cân, phù, tăng tỉ lệ nhập viện do suy tim, loãng xương, tăng men gan. Khi điều trị thuốc nhóm TZD, nên tránh ở bệnh nhân có suy tim, có tổn thương gan.

Thuốc đồng vận GLP-1

Tác dụng giảm glucose tương tự GLP-1 nội sinh như: Tăng tiết insulin, giảm tiết glucagon, chậm rỗng dạ dày.

Hiện tại, GLP-1 RA được chấp nhận cho điều trị bệnh đái tháo đường type 2 bao gồm exenatide giải phóng kéo dài, dulaglutide, exenatide, lixisenatide, liraglutide. Kết quả thử nghiệm (LEADER) đã chứng minh tác dụng liraglutide giảm  biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim không tử vong, tử vong do tim mạch, đột quỵ không tử vong).

Thuốc giảm HbA1c từ 0,6 – 1,5%. Tác dụng phụ thường gặp của thuốc là buồn nôn, nôn, tiêu chảy.

Các thuốc ức chế DPP-4

Có tác dụng incretin bằng cách ức chế enzyme DPP-4 nhằm duy trì nồng độ GLP-1 nội sinh. Thuốc giảm HbA1c 0,5 – 1,4%, không làm tăng cân, ít hạ đường huyết.

Các thuốc nhóm ức chế DPP-4 đã được chứng minh an toàn tim mạch qua các nghiên cứu TECOS (sitagliptin), CARMELINA (linagliptin), SAVOR-TIMI (saxagliptin).

Tuy nhiên có 2 thuốc tăng tỷ lệ nhập viện do suy tim là saxagliptin và alogliptin. Hiện nay không khuyến cáo sử dụng saxagliptin và alogliptin ở những bệnh nhân đã mắc bệnh thận hoặc tim.

Bảng 4.32: Yếu tố xem xét lựa chọn thuốc hạ đường máu cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 (theo ADA và ESC 2019)

 

Hiệu quả

Hạ đường huyết

Cân nặng

Tác dụng trên tim mạch

Tác dụng thận

 

Tác dụng phụ

Bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD)

Suy tim (CHF)

Bệnh thận mạn tính

(CKD)

Liều

Metformin

Cao

Không

Trung tính

Có lợi

Trung tính

Trung tính

CCĐ với GFR< 30

Tác dụng phụ tiêu hóa

Giảm vitamin B12

SGLT2i

Trung bình

Không

Giảm

Có lợi: Empagliflozin

Canagliflozin

Dapagliflozin

Có lợi: Empagliflozin

Canagliflozin

Dapagliflozin

Có lợi: Empagliflozin

Canagliflozin

Dapagliflozin

Điều chỉnh theo GFR, suy gan

– Tăng nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu.

– Tăng nguy cơ gãy xương*.

– Mất dịch, tụt

huyết áp.

GLP1a

Cao

Không

Giảm

Có lợi:

Liraglutide > Semaglutide

> Exenatide

Trung tính

Có lợi: Liraglutide

GFR > 60

Nguy cơ ung thư giáp thể tủy.

Tác dụng phụ tiêu hóa

Viêm tụy cấp.

DPP-4i

Trung bình

Không

Trung tính

Trung tính

Nguy cơ: Saxagliptin

Alogliptin

Trung tính

Điều chỉnh theo GFR

Không chỉnh liều với linagliptin

Viêm tụy cấp

Đau khớp

TZD

Cao

Không

Tăng

Có thể lợi ích: Pioglitazone

Tăng nguy cơ

Trung tính

Không điều chỉnh

Phù, thừa dịch

Loãng xương

Ung thư bàng quang

SU

Cao

Tăng

Trung tính

Trung tính

Trung tính

Không khuyến cáo khi suy thận

Cảnh báo nguy cơ tim mạch

Insulin

Cao

Tăng

Trung tính

Trung tính

Trung tính

Giảm liều khi GFR giảm

Thuốc tiêm

Nguy cơ hạ đường huyết cao

Chú thích: Các thuốc ức chế SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin và dapagliflozin) đều được chứng minh lợi ích trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường kèm bệnh lý tim mạch/suy thận. Trong đó, empagliflozin được ghi nhận làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ tử vong tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường đã có bệnh lý tim mạch.

*Tác dụng tăng nguy cơ gãy xương được ghi nhận với canagliflozin trong nghiên cứu CANVAS PROGRAM.

SGLT2i: Sodium glucose co-transporter 2 inhibitor (ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose 2); GLP-1: Peptide giống glucagon-1; DPP-4: Dipeptidyl peptidase-4; TZD: Thiazolidinediones; SU: Sulfonylurea; ESC: Hội Tim mạch Châu Âu; ASCVD: Atherosclerotic cardiovascular disease (Bệnh tim mạch do xơ vữa); CHF: Suy tim mạn tính; CKD: Bệnh thận mạn; GFR:Mức lọc cầu thận; CCĐ: Chống chỉ định

27.2.    Thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Như đã đề cập ở các phần trên đái tháo đường làm tăng nguy cơ các bệnh lý mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Sự hình thành huyết khối liên quan đến sự xuất hiện các mảng xơ vữa là nguyên nhân xuất hiện các biến cố và tử vong trong tim mạch. Tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trong sự khởi đầu và thúc đẩy sự tiến triển của huyết khối.

Những bệnh nhân bị đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường type 2, có tình trạng tăng hoạt hóa tiểu cầu. Tăng đường huyết, tăng triglyceride máu và cả sự đề kháng và thiếu hụt insulin đều làm tăng sự hoạt hóa tiểu cầu.

Những dữ liệu từ những nghiên cứu gần đây ESC 2019 đã đưa ra khuyến cáo sử dụng aspirin dự phòng tiên phát ở bệnh nhân đái tháo đường:

Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ tim mạch cao/rất cao , khuyến cáo sử dụng aspirin (75 – 100 mg/24h) có thể được xem xét trong dự phòng tiên phát các biến cố tim mạch ở những bệnh nhân không có chống chỉ định. Có thể xem xét sử dụng thuốc ức chế kênh proton nhằm làm giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân sử dụng aspirin.

Những bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ tim mạch trung bình , aspirin không được khuyến cáo cho dự phòng tiên phát các biến cố tim mạch

27.3.    Tăng huyết áp

Sự xuất hiện đồng thời của tăng huyết áp và đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch lên nhiều lần.

Bằng chứng thuyết phục nhất cho tầm quan trọng của tăng huyết áp trong bệnh tiểu đường đến từ Nghiên cứu Đái tháo đường ở Vương quốc Anh (nghiên cứu UKPDS). Những phát hiện sau đây được ghi nhận sau 9 năm theo dõi:

Giảm mỗi 10 mmHg trong huyết áp tâm thu trung bình làm giảm 12% nguy cơ biến cố chung liên quan đến bệnh tiểu đường (bao gồm cả bệnh tim mạch); nguy cơ thấp nhất xảy ra ở huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg.

Một mối liên quan tương tự đã được ghi nhận với nhồi máu cơ tim có hoặc không tử vong, khi tỷ lệ mắc giảm từ 33,1/1000 bệnh nhân/năm bệnh nhân ở huyết áp tâm thu trung bình ≥ 160 mmHg xuống 18,4/1000 bệnh nhân/năm bệnh nhân ở huyết áp tâm thu trung bình dưới 120 mmHg.

27.4.    Rối loạn lipid máu

Có sự khác biệt về thành phần lipid máu ở bệnh nhân có và không có đái tháo đường và việc tăng lipid máu có thể góp phần làm tăng nguy cơ hình thành xơ vữa động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường. Trong số những bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2, tình trạng đề kháng insulin, thiếu insulin tương đối và béo phì có liên quan đến việc tăng triglyceride máu, nồng độ HDL – C huyết thanh thấp và nồng độ LDL – C và lipoprotein huyết thanh cao. Sự bất thường về thành phần lipid máu này có thể được phát hiện trước khi bắt đầu có sự tăng đường huyết rõ ràng và được cho là một phần do tăng insulin máu và/hoặc kháng insulin.

Điều trị rối loạn lipid máu mang ý nghĩa làm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch và giá trị mục tiêu LDL – C cần đạt cũng có sự khác nhau (xem chi tiết trong mục 20.5: Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường).

28. TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ ĐA YẾU TỐ

Đái tháo đường và tiền đái tháo đường cần được phát hiện càng sớm càng tốt. Cần có chiến lược sàng lọc đái tháo đường và tiền đái tháo đường ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, bệnh nhân đã có biến cố mạch máu như nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, bệnh động mạch chi dưới,…

Điều trị cần đồng thời điều trị cả kiểm soát đường huyết và các yếu tố nguy cơ khác nhằm làm giảm các biến cố tim mạch liên quan đến rối loạn đường huyết. Tuy nhiên, một bộ phận lớn các bệnh nhân đái tháo đường không đạt được các mục tiêu điều trị theo khuyến cáo. Chỉ có 54% bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu, 28% bệnh nhân đạt ngưỡng LDL – C cho phép trong số các bệnh nhân đã mắc đái tháo đường trước đó. Số bệnh nhân được điều trị thỏa đáng với đầy đủ các nhóm thuốc bảo vệ tim mạch (chẹn beta giao cảm, statin, thuốc ƯCMC/ƯCTT, thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu) cũng chỉ chiếm 60%.

Các nghiên cứu hiện nay đều chỉ ra rằng, bệnh nhân được điều trị toàn diện các yếu tố nguy cơ và kiểm soát tốt đường huyết theo mục tiêu điều trị được khuyến cáo để làm giảm nguy cơ mắc các biến cố mạch máu lớn, biến chứng mạch máu nhỏ, tỷ lệ đột quỵ, suy thận giai đoạn cuối và tử vong. Vì vậy, tiếp cận mới đa yếu tố luôn cần được áp dụng.

Bảng 4.33: Tóm tắt mục tiêu điều trị các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường

Yếu tố nguy cơ

Mục tiêu điều trị

Huyết áp

Huyết áp tâm thu: 130 mmHg cho hầu hết các bệnh nhân, < 130 mmHg nếu dung nạp tốt nhưng không nên < 120 mmHg

Bệnh nhân > 65 tuổi, có thể cân nhắc mức huyết áp mục tiêu từ 130 – 139 mmHg

Kiểm soát đường huyết: HbA1C

Mục tiêu HbA1C cho hầu hết bệnh nhân: < 7%

 

Mục tiêu < 6,5% cân nhắc cho một số BN thích hợp nếu nguy cơ hạ đường huyết thấp, và ít tác dụng phụ khi áp dụng phác đồ điều trị.

Mục tiêu < 8% thậm chí < 9% có thể cân nhắc ở những bệnh nhân cao tuổi

Lipid máu: LDL – C

LDL < 1,4 mmol/L ở những bệnh nhân nguy cơ rất cao LDL < 1,8 mmol/L ở những bệnh nhân nguy cơ cao

LDL < 2,5 mmol/L ở những bệnh nhân nguy cơ trung bình

Ức chế ngưng tập tiểu cầu

Đối với bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao

Hút thuốc lá

Bỏ thuốc lá hoàn toàn

Hoạt động thể lực

Mức độ từ vừa – nặng, thời lượng > 150 phút/ tuần, kết hợp bài tập Aerobic và các bài tập trở kháng.

Cân nặng

Ổn định cân nặng ở những bệnh thừa cân béo phì dựa trên điều chỉnh chế độ ăn bao gồm cân bằng calo đưa vào cơ thể. Giảm cân ở bệnh nhân IGT để dự phòng tiến triển thành đái tháo đường thực sự.

Thói quen ăn uống

Giảm Calo đưa vào cơ thể ở những bệnh nhân béo phì. Cần cá thể hóa điều trị, không có công thức chung về bữa ăn lý tưởng cho mọi bệnh nhân.

Chú thích: LDL – C: Lipoprotein – Cholesterol tỷ trọng thấp; BN: Bệnh nhân; IGT: Giảm dung nạp glucose

Mã ICD-10: Tăng huyết áp

I10

Tăng huyết áp nguyên phát

I15

Tăng huyết áp thứ phát

I15.0

Tăng huyết áp thứ phát do nguyên nhân mạch thận

I15.2

Tăng huyết áp thứ phát do rối loạn nội tiết

O13

Tăng huyết áp thai nghén

Mã ICD-10: Rối loạn lipid máu

E78

Rối loạn chuyển hóa lipoprotein và tình trạng tăng lipid máu khác

E78.0

Tăng cholesterol máu đơn thuần

E78.1

Tăng triglyceride máu đơn thuần

E78.2

Tăng lipid máu hỗn hợp

Mã ICD-10: Đái tháo đường và bệnh lý tim mạch

E10

Bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin

E10.5

Bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin (Có biến chứng mạch máu ngoại biên)

E10.7

Bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin (Có đa biến chứng)

E11

Bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insulin

E11.5

Bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insulin (Có biến chứng mạch máu ngoại biên)

E11.7

Bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insulin (Có đa biến chứng)

Tài liệu tham khảo

Braunwald’s Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, PA :Elsevier/Saunders, 2015. Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí THA. Phân hội THA/Hội Tim Mạch học Việt năm 2015.

Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí THA. Phân hội THA/Hội Tim Mạch học Việt nam 2018

Stone N.J., Robinson J.G., Lichtenstein A.H., et al (2014). 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. Journal of the American College of Cardiology, 63(25), 2889– 2934.

James P.A., Oparil S., Carter B.L., et al (2014). 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA, 311(5), 507– 520.

Catapano A.L., Graham I., De Backer G., et al (2016). 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal, 37(39), 2999–3058.

Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S., et al (2018). 2017 ACC/AHA/AAPA/ ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Journal of the American College of Cardiology, 71(19), e127–e248.

Mancia G., Rosei E.A., Azizi M., et al (2018). 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. 98.

Lamb S.A., Al Hamarneh Y.N., Houle S.K.D., et al (2017). Hypertension Canada’s 2017 guidelines for diagnosis, risk assessment, prevention and treatment of hypertension in adults for pharmacists: An update. Can Pharm J (Ott), 151(1), 33– 42.

François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, et al (2019). 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of  the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal.

Trương Thanh Hương và cs (2019). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tăng cholesterol máu gia đình tại Việt Nam. Tạp chí tim mạch học Việt Nam.

Francesco Cosentino, Peter J Grant, Victor Aboyans, et al (2019). 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of  Diabetes (EASD). European Heart Journal, ehz486.

EAS Familial Hypercholesterolemia Studies Collaboration; EAS Familial Hypercholesterolemia Studies Collaboration (FHSC) Investigators (2018). Overview of the current status of familial hypercholesterolemia care in over 60 countries – The EAS Familial Hypercholesterolemia Studies Collaboration (FHSC). Atherosclerosis;277:234-255.

 Thanh Huong Truong, Ngoc Thanh Kim, Mai Ngoc Thi Nguyen, Jing Pang, Amanda J. Hooper, Gerald F. Watts, Doan Loi

Do (2018). Homozygous familial hypercholesterolaemia in Vietnam: Case series, genetics and cascade testing of families. Atherosclerosis;277:392-398.

Kim Ngọc Thanh, Trần Trung Thành, Trần Đức Huy, Lê Hồng An, Trương Thanh Hương (2018). Nghiên cứu bước đầu về tình trạng bệnh tăng cholesterol máu có tính gia đình ở các trường hợp mắc bệnh mạch vành sớm. Tạp chí tim mạch học Việt Nam. 81: p. 33-37.

Pang J, Hu M, Lin J, Miida T, Nawawi HM, Park JE, et al (2017). An enquiry based on a standardised questionnaire into knowledge, awareness and preferences concerning the care of familial hypercholesterolaemia among primary care physicians in the Asia-Pacific region: the “Ten Countries Study”. BMJ Open;7(10).


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn