» Chương III THĂM DÒ KHÔNG XÂM LẤN THƯỜNG DÙNG TRONG TIM MẠCH Thăm dò không xâm lấn thường dùng trong tim mạch

Lâm sàng tim mạch học 2019

Chương III THĂM DÒ KHÔNG XÂM LẤN THƯỜNG DÙNG TRONG TIM MẠCH



ĐIỆN TÂM ĐỒ

1.1.      Nguyên lý điện tâm đồ

a.         Định nghĩa

Điện tâm đồ là một đường cong ghi lại các biến thiên dòng điện do tim phát ra khi hoạt động co bóp.

b.        Điện thế hoạt động của tế bào tim

Hai yếu tố quan trọng tạo nên điện thế hoạt động là sự chênh lệch nồng độ ion Na+, K+, Ca++… giữa bên trong với bên ngoài tế bào và tính thấm chọn lọc của màng tế bào cơ tim đối với các ion. Điện thế hoạt động diễn ra qua các giai đoạn sau:

Khi tế bào nghỉ ngơi

Tế bào cơ tim (bao gồm các sợi cơ co bóp và các tế bào thuộc hệ thống dẫn truyền) ở trạng thái phân cực với điện thế phía ngoài màng dương hơn so với phía trong màng tế bào, điện thế này bắt nguồn từ sự chênh lệch nồng độ của các ion Na+, K+, Ca++ và các ion khác ở dịch trong và ngoài màng tế bào. Do vậy, nếu ta đặt hai điện cực ở mặt trong và mặt ngoài màng tế bào tim, ta sẽ thu được một hiệu điện thế qua màng lúc nghỉ khoảng – 90 mV.

Khi tế bào hoạt động

Khi có tác nhân kích thích làm hiệu điện thế qua màng giảm tới mức khoảng – 60 mV sẽ khởi động điện thế hoạt động. Màng tế bào tim trở nên tăng tính thấm chọn lọc với Na+ (bình thường nồng độ Na+ ở ngoài tế bào lớn gấp 10 lần bên trong, khoảng 142 mmol/L) và Na+ ồ ạt thấm vào trong tế bào, làm cho phía ngoài màng bớt dương hơn so với phía trong do mất ion dương, hiệu điện thế qua màng hạ nhanh xuống 0 mV và còn “nảy quá đà” trở nên dương khoảng 20 mV, có nghĩa là điện thế trong màng thậm chí trở nên dương hơn 20 mV so với bên ngoài màng.

Hiện tượng mất điện thế dương bên ngoài màng tế bào như trên gọi là hiện tượng khử cực, tương ứng với pha 0 trên sơ đồ đường cong điện thế hoạt động.

Tiếp theo giai đoạn khử cực là giai đoạn tái cực, bao gồm tái cực chậm (pha 1,2), tái cực nhanh (pha 3) và trạng thái phân cực (pha 4). Trong giai đoạn này, Na+ vào chậm dần và ngừng hẳn, K+ bắt đầu ra ngoài cho đến khi thăng bằng điện thế qua màng được thiết lập lại, có nghĩa là hiệu điện thế qua màng trở về mức – 90 mV.

Hiện tượng khử cực chậm tâm trương ở pha 4

Ở sợi cơ tại tâm nhĩ và tâm thất, trạng thái phân cực (pha 4) sẽ được duy trì cho đến khi có một kích thích từ bên ngoài đến làm hạ hiệu điện thế qua màng tới ngưỡng (- 60 mV) để khởi động điện thế hoạt động với các giai đoạn như đã mô tả.

Ở tế bào biệt hóa của hệ thống dẫn truyền tim thì hoàn toàn khác: Trong trạng thái nghỉ, tế bào tự khử cực. Na+ xâm nhập dần dần vào trong tế bào làm tăng dần điện thế trong màng (tức hạ dần hiệu điện thế qua màng), đó là sự khử cực chậm tâm trương, một đặc trưng của tế bào tự động. Khi hiệu điện thế qua màng hạ tới ngưỡng (- 60 mV) sẽ tự khởi động một điện thế hoạt động thay vì nhờ một kích thích bên ngoài như ở sợi co bóp. Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào tốc độ khử cực chậm tâm trương ở pha 4. Bình thường, tế bào tự động của nút xoang có tốc độ khử cực chậm tâm trương nhanh nhất nên khi điện thế trong màng của các nơi khác chưa tăng đến ngưỡng để tạo ra một điện thế hoạt động thì xung động từ nút xoang đã tới xóa những xung động đang hình thành từ các nơi đó, và do vậy nó chỉ huy nhịp đập của tim.

Sau khi hình thành, dòng điện tim được lan truyền từ tế bào này đến tế bào khác và ra bề mặt cơ thể. Nếu ta đặt 2 điện cực khác nhau ở bề mặt cơ thể và nối với bộ phận khuếch đại tín hiệu của máy điện tâm đồ, ta sẽ ghi được các sóng điện tâm đồ. Cũng cần lưu ý rằng, tim là một khối cơ rỗng cấu thành bởi hàng triệu triệu tế bào, với 4 buồng có cấu trúc dày mỏng khác nhau, vì thế dòng điện hoạt động của tim sẽ biến thiên phức tạp hơn ở mỗi tế bào tim như đã trình bày ở trên.

Hình 3.1: Điện thế hoạt động và các kênh Na + , Ca 2+ , K +

c.         Trình tự khử cực của nhĩ và thất

Khi nút xoang phát ra một kích thích, xung động sẽ tỏa ra khắp cơ nhĩ. Nhĩ phải (ở gần nút xoang) sẽ khử cực trước, rồi đến vách liên nhĩ và cuối cùng là nhĩ trái. Quá trình khử cực tâm nhĩ được thể hiện trên điện tâm đồ bằng một sóng P.

Xung động sau đó lan truyền tới nút nhĩ thất, bó His, qua bó nhánh trái và phải rồi tỏa vào hệ thống lưới Purkinje tới các cơ của tâm thất trái và phải, để khử cực 2 tâm thất một cách đồng bộ. Kết quả của quá trình khử cực này thu được phức bộ QRS trên điện tâm đồ bề mặt.

Kết thúc quá trình khử cực thất, quá trình tái cực thất sau đó thể hiện bằng đoạn ST và sóng T trên điện tâm đồ.

Hình 3.2: Quá trình khử cực của nhĩ và thất

1.2.      Phương pháp ghi điện tâm đồ và các chuyển đạo

a.         Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân nằm ngửa, thẳng người trên mặt giường, thoải mái.

Mắc các điện cực vào các vị trí cổ tay, cổ chân hai bên và vùng trước tim theo quy ước.

b.        Mười hai chuyển đạo điện tâm đồ thông dụng (12-lead ECG)

12 chuyển đạo thông dụng bao gồm 6 chuyển đạo ngoại biên (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) và 6 chuyển đạo trước tim (V1, V2, V3, V4, V5, V6). Hướng của các vector của mỗi chuyển đạo được thể hiện ở Hình 3.3.

 Nguyên tắc hình thành sóng điện tâm đồ: Khi tim khử cực hoặc tái cực sẽ hình thành vector điện tim, vector điện tim này nếu cùng hướng với vector của chuyển đạo nào sẽ ghi được 1 sóng dươn g ở chuyển đạo đó, nếu ngược hướng sẽ ghi được 1 sóng âm .

Hình 3.3: 6 chuyển đạo ngoại biên “khảo sát” dòng điện tim trên mặt phẳng thẳng đứng hay mặt phẳng trán (frontal plane); 6 chuyển đạo trước tim “khảo sát” dòng điện tim trên mặt phẳng ngang (horizontal plane).

Cách mắc 6 chuyển đạo ngoại biên:

Bản cực nối với dây đỏ đặt tại vị trí cổ tay phải. Bản cực nối với dây vàng đặt tại vị trí cổ tay trái. Bản cực nối với dây xanh đặt tại vị trí cổ chân trái.

Bản cực nối với dây đen (dây đất chống nhiễu) đặt tại vị trí cổ chân phải.

Hình 3.4: Sơ đồ 3 chuyể n đạo lưỡng cực ngoại biên

Hình 3.5: Sơ đồ 3 ch uyển đ ạo đơn cực ngoại biên.

Cách mắc 6 chuyển đạo trước tim:

Bản cực V1: Khoang liên sườn IV, cạnh bờ ức phải. Bản cực V2: Khoang liên sườn IV, cạnh bờ ức trái. Bản cực V3: Nằm giữa V2 và V4.

Bản cực V4: Khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái. Bản cực V5: Khoang liên sườn V, đường nách trước.

Bản cực V6: Khoang liên sườn V, đường nách giữa.

Hình 3.6:  Sơ đồ 6 chu yển đạo trước tim

1.3.      Cách ghi điện tâm đồ

Test chuẩn máy: Chiều cao test 10 mm, tương ứng dòng điện 1 mV. Tốc độ giấy chạy bình thường 25 mm/s.

Ghi các chuyển đạo DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V2, V3, V4, V5, V6, một số loại máy điện tâm đồ có thể ghi đồng thời 12 chuyển đạo (máy điện tâm đồ 12 cần). Mỗi chuyển đạo ghi 4 – 5 phức bộ nhịp tim, trong trường hợp có rối loạn nhịp tim có thể cần ghi dài hơn.

Trong một số trường hợp có thể cần phải ghi chuyển đạo V7, V8, V9 hoặc các chuyển đạo tim phải V3R, V4R, V5R, V6R. (Ví dụ: Trong trường hợp nhồi máu cơ tim thất phải, nhồi máu cơ tim nghi do động mạch mũ…).

Hình 3.7: Cách mắc chuyển đạo tim phải v à chuyển đạo V7 V8 V9

1.4.      Đặc điểm điện tâm đồ bình thường

Hình 3.8: Một bản ghi điện tâm đồ bình thường

a.         Sóng P

Là hoạt động điện của tâm nhĩ, là kết quả khử cực của tâm nhĩ phải và tâm nhĩ trái. Hình dáng kiểu hình vòm.

Chiều cao từ 0,5 đến 2,0 mm .

Chiều rộng từ 0,05 đến 0,11 giây , trung bình 0,08 giây.

Khi chủ nhịp là nhịp xoang, sóng P xoang sẽ (+) ở DI, DII, aVF, V5 V6; Sóng P xoang (-) ở aVR và P xoang có thể (+/-) ở DIII, aVL.

Trong các rối loạn nhịp nhĩ, chủ nhịp không phải nhịp xoang, hình dạng sóng P sẽ thay đổi và không còn các tính chất giống sóng P xoang như trên.

b.        Đoạn PQ (hoặc PR)

Là thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất.

Đo từ khởi đầu sóng P đến khởi đầu của phức bộ QRS (có thể là sóng Q hoặc sóng R). Thời gian bình thường từ 0,12 đến 0,20 giây .

c.         Phức bộ QRS

Thời gian QRS bình thường từ 0,05 đến 0,10 giây, trung bình 0,07 giây.

Sóng Q bình thường có chiều sâu <1 – 2 mm, rộng < 0,03 giây, thể hiện sự khử cực bình thường của vách liên thất. Sóng R cao không quá 22 mm, nhọn, thanh mảnh, đối xứng.

Sóng S đứng sau sóng R, sâu không quá 6 mm.

Các chuyển đạo trước tim phải V1, V2: Có dạng rS, tỷ lệ r/S < 1, sóng r cao < 7 mm và sóng S sâu < 25 mm. Các chuyển đạo chuyển tiếp V3, V4: Có dạng RS, tỷ lệ R/S = 1.

Các chuyển đạo trước tim trái V5, V6: Có dạng Rs, tỷ lệ R/s >1, sóng R cao < 25 mm và sóng s sâu < 7 mm. Đôi khi xuất hiện sóng q có chiều sâu 1 – 2 mm, rộng < 0,03 giây.

d.        Đoạn ST

Bắt đầu điểm J là điểm kết thúc của phức bộ QRS, cho đến bắt đầu chân lên sóng T, dài khoảng 0,08 giây.

Bình thường ST nằm trùng với đường đẳng điện, và liền với sóng T. Đôi khi không phân định được ranh giới rõ ràng giữa đoạn ST và sóng T.

e.         Sóng T

Sóng T âm ở aVR, và dương ở các chuyển đạo còn lại. Hình dáng sóng T cao hơn P, đứng sau sóng R, không đối xứng , sườn lên thoai thoải, sườn xuống dốc.

Chiều cao sóng T thường dưới 1/3 chiều cao sóng R đứng trước nó.

f.         Đoạn QT

Được tính từ khởi đầu phức bộ QRS cho đến hết sóng T.

Đây là thời gian tâm thu điện học của thất, bao gồm quá trình khử cực và tái cực thất.

Thời gian bình thường từ 0,36 đến 0,40 giây.

1.5.      Các bước đọc điện tâm đồ

a.         Xác định nhịp xoang

Nhịp xoang là nhịp ở người bình thường

Do xung động phát ra từ nút xoang ở vùng cao nhĩ phải, khử cực tâm nhĩ phải trước rồi nhĩ trái sau, sau đó xung dẫn truyền xuống dưới qua hệ thống nút nhĩ thất và bó His gây khử cực tâm thất. Sau khi hoàn tất một chu chuyển tim, xung động nút  xoang sẽ tự tắt và nút xoang sẽ phát xung động tiếp theo.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp xoang

Nhìn thấy sóng P tối thiểu ở 1 trong 12 chuyển đạo. Sóng P đứng trước mỗi phức bộ QRS.

Khoảng PQ (hoặc PR) trong giới hạn bình thường.

Sóng P dương ở D1, D2, aVF, V5, V6 do vector khử cực tâm nhĩ do xung động từ nút xoang sẽ hướng từ phải sang trái, trên xuống dưới và sau ra trước, cùng hướng với hướng của các vector của các chuyển đạo này. Vector này cũng ngược hướng với vector của aVR do đó làm sóng P xoang luôn âm ở aVR.

Tần số từ 60 đến <100 nhịp/phút.

b.        Xác định tần số tim

Đo bằng thước đo điện tâm đồ.

Hoặc tính theo: Tần số tim = 60/khoảng thời gian RR (tính bằng giây). Cách tính ước lượng: Tần số tim = 300/số ô lớn giữa khoảng R-R .

c.         Xác định trục điện tâm đồ

Hình 3.9: Quy ước trụ c điện tâm đồ và cách xác định nhanh trục điện tâm đồ.

Trục điện tâm đồ là gì?

Khi tâm thất khử cực, sẽ cho vector khử cực thất có hướng từ trên xuống dưới, từ phải sang trái và từ sau ra trước. Hướng của vector khử cực tâm thất này chính là trục điện tâm đồ. Trục điện tâm đồ có thể thay đổi trong một số bệnh lý: Tăng gánh các tâm thất, rối loạn nhịp thất…

Để chẩn đoán trục ĐTĐ, trên thực tế lâm sàng các bác sĩ thường dựa hình dạng phức bộ QRS ở D1 và aVF Trục trung gian: QRS dương ở D1 và dương ở aVF.

Trục phải: QRS âm ở D1 và dương ở aVF. Trục trái: QRS dương ở D1 và âm ở aVF.

Trục vô định (trục Tây Bắc): QRS âm ở D1 và âm ở aVF.

1.6.      Điện tâm đồ gắng sức

a.         Giới thiệu

Là nghiệm pháp thường được sử dụng trong thực hành tim mạch. Hệ thống thiết bị làm nghiệm pháp bao gồm thảm chạy/xe đạp, máy đo huyết áp (HA) và máy ghi điện tâm đồ liên tục. Độ nhạy của phương pháp trong chẩn đoán bệnh mạch vành là 68%, độ đặc hiệu 77%. Ngoài giá trị chẩn đoán, nghiệm pháp điện tâm đồ (ĐTĐ) gắng sức còn có giá trị phân tầng nguy cơ các trường hợp hội chứng động mạch vành mạn tính. Phương pháp này có khả năng dự đoán chính xác trên 90% ở nhóm bệnh nhân nguy cơ tim mạch trung bình đến cao (ví dụ: Nam giới cao tuổi có các triệu chứng thiếu máu cơ tim), tuy nhiên gặp hạn chế trong việc đánh giá nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp mắc bệnh thiếu máu cơ tim, (ví dụ: Nữ giới trung niên không có triệu chứng, độ nhạy của điện tâm đồ gắng sức < 50%).

b.        Chỉ định

Chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim ở các đối tượng có nguy cơ mắc bệnh từ t rung bình đến cao , đau thắt ngực do co thắt mạch v ành .

Sau nhồi máu cơ tim: T rước khi ra viện (đánh giá mức độ gắng sức tối đa của bệnh nhân vào ngày thứ 4 – 7 để tiên lượng, quyết định các chương trình luyện tập và đánh giá điều trị), giai đoạn muộn sau ra viện (3 – 6 tuần) .

Trước và sau can thiệp mạch vành ( cần chú ý chống chỉ định ) .

Đánh giá rối loạn nhịp: Đánh giá và tối ưu hoá đáp ứng tần số của máy tạo nhịp , đánh giá các rối loạn nhịp gây ra do luyện tập đã biết hoặc nghi ngờ, v à đánh giá tác dụng của thuốc chống loạn nhịp.

c.         Chống chỉ định

Sốt do virus hoặc nhiễm virus cấp tính gây mệt mỏi . Viêm cơ tim/viêm màng ngoài tim.

Hẹp khít van động mạch chủ. T ách th ành động mạch chủ. Tăng huyết áp khó kiểm soát. Suy tim m ất bù.

Đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim cấp.

Rối loạn nhịp nghiêm trọng khi nghỉ (ví dụ: R ung nhĩ không kiểm soát hoặc block dẫn truyền hoàn toàn). Tổn thương n ặng thân chung động mạch vành trái đã biết hoặc tương đương.

Các trường hợp hạn chế khả năng vận động (bệnh xương khớp…).

Bất thường trên điện tâm đồ gây khó đánh giá ST (ví dụ: B lock nhánh trái, phì đại thất trái do tăng gánh hoặc ST chênh xuống do ngộ độc digoxin ).

d.        Tiêu chuẩn ngừng nghiệm pháp

Đạt đến tần số tim mục tiêu (các test có độ nhạy độ đặc hiệu tốt hơn nếu đạt tới nhịp tim mục tiêu > 85% x [ 220 – tuổi ] ở nam và > 85% x [ 210 – tuổi ] ở nữ).

Đau th ắt ngực tiến triển xấu hoặc khó thở mất bù. Chóng mặt.

Mệt c ần phải dừng hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân. Rối loạn nhịp nhĩ dai dẳng ( trừ ngoại tâm thu nhĩ).

Ngoại tâm thu thất chu kỳ hoặc nhịp nhanh thất.

Biến đổi đoạn ST c ó ý nghĩa (chênh lên ít nhất 2 mm hoặc chênh xuống ít nhất 5 mm). Tụt huyết áp hoặc huyết áp không tăng khi tăng mức gắng sức.

Tăng huyết áp quá mức (huyết áp tâm thu > 220 mmHg). Block nhĩ thất độ cao hoặc block nhánh mới xuất hiện.

e.         Tiêu chuẩn nghiệm pháp gắng sức dương tính

Bình thường  ST chênh xuống đi lên   ST chênh xuống đi ngang        ST chênh xuống đi xuống

Hình 3.10: Các dạng biến đổi ST trên điện tâm đồ gắng sức

ST chênh xuống đi ngang hoặc đi xuống ít nhất 1 mm và 80 ms sau điểm J (điểm nối giữa phức bộ QRS và đoạn ST). ST chênh lên. *

Tăng biên độ phức bộ QRS (giãn thất trái do thiếu máu).

Không tăng được huyết áp khi gắng sức (rối loạn chức năng thất trái do thiếu máu cơ tim).* Rối loạn nhịp thất.*

Triệu chứng thiếu máu điển hình. Không có khả năng tăng tần số tim.

* Các tình trạng này có chỉ định chụp mạch vành cấp.

f.         Nguyên nhân dương tính giả

Các bệnh cơ tim. Tăng huyết áp.

Hẹp đường ra thất trái. Sa van hai lá.

Tăng thông khí.

Bất thường điện tâm đồ lúc nghỉ (LBBB, tiền kích thích, dấu hiệu ngộ độc digoxin). Rối loạn điện giải (hạ kali máu).

Tác dụng của các thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Hội chứng X .

Co thắt mạch vành. Cường giao cảm.

g.         Hướng dẫn về điện tâm đồ gắng sức của Viện sức khỏe và thực hành lâm sàng quốc gia (NICE – Anh) 2019

Trong lịch sử, điện tâm đồ gắng sức đã trở thành nền tảng để chẩn đoán các bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng động vành mạn tính. Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn khi so sánh với các phương pháp khác. NICE hiện nay không khuyến cáo điện tâm đồ gắng sức ở các bệnh nhân chưa được chẩn đoán bệnh mạch vành trước đây.

Thay vào đó, NICE khuyến cáo sử dụng chụp cắt lớp vi tính ở các bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh mạch vành thấp; các phương pháp đánh giá chức năng như siêu âm tim gắng sức với Dobutamin với bệnh nhân nguy cơ trung bình; và chụp mạch vành qua da với các bệnh nhân nguy cơ cao.

2. SIÊU ÂM TIM QUA THÀNH NGỰC

2.1.      Giới thiệu

Mặc dù các kỹ thuật CĐHA tim mạch mới đã có những tiến bộ vượt bậc, siêu âm tim vẫn là phương pháp CĐHA quan trọng nhất trong thực hành lâm sàng. Được phát triển bởi Edler và Herz gần năm thập kỷ trước, siêu âm tim được áp dụng thường quy trong lâm sàng và đã phát triển thành một phương pháp trực quan, dễ hiểu, dễ thực hành, cho phép đánh giá nhanh chóng và có thể thực hiện nhiều lần để đánh giá hình thái và chức năng tim. Để đánh giá một cách chính xác kết quả siêu âm tim, yêu cầu đầu tiên là cần hiểu rõ những nguyên tắc vật lý – cơ sở cho các phương thức kỹ thuật khác nhau.

2.2.      Các nguyên tắc vật lý trong siêu âm

Tất cả các dạng hình ảnh trong siêu âm đều dựa trên việc tạo ra các sóng âm thanh có tần số cao (>1 MHz) từ đầu dò có một hoặc nhiều tinh thể áp điện. Dòng điện truyền qua các tinh thể áp điện và truyền sóng âm. Tinh thể áp điện đóng vai trò như một máy thu, khi sóng dội lại từ các vật thể cản âm (Ví dụ: Thành cơ tim, van tim) làm biến dạng tinh thể, từ đó tạo ra dòng điện được ghi nhận theo thời gian. Vì vận tốc của sóng âm là không đổi, vị trí của vật thể (độ phân giải không gian) được xác định dựa vào thời gian tín hiệu dội lại. Biên độ của tín hiệu dội lại dựa trên góc tới (các bề mặt vuông góc với chùm siêu âm sẽ có các chùm phản xạ mạnh hơn) và giao diện của các trở kháng âm (sự khác biệt lớn hơn có thể xảy ra tại thất trái ở vùng tiếp xúc giữa máu mô dẫn đến độ phản xạ lớn hơn). Các thông tin siêu âm được xử lý và sau đó lập bản đồ hiển thị và lưu trữ các điểm ảnh.

2.3.      Siêu âm tim M-mode

Là dạng đầu tiên của siêu âm tim, hiện nay M-mode vẫn có sẵn trong các máy siêu âm tim hiện đại. Hình ảnh M-mode (hay TM: Time motion) là hình ảnh một đường đơn độc ghi lại vận động của tổ chức thay đổi theo thời gian (Hình 3.11). Nhược  điểm của phương pháp là hình ảnh có tính chất đồ họa, yêu cầu kinh nghiệm để đọc kết quả chính xác. Ưu điểm là tốc độ ghi nhận nhanh (> 1 kHZ) và có khả năng thu được các cấu trúc chuyển động nhanh.

Hình 3.11: Siêu âm tim M-mode bì nh thường

AV: Van động mạch chủ; HOCM: Bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn; VS: Vách liên thất; LA: Nhĩ trái; LV: Thất trái; MV: Van hai lá; PW: Thành sau thất trái; RV: Thất phải.

After R Hall. Med Int 17:774. Longmore M, Wilkinson I, Davidson E, Foulkers A, và Mafi A (2010). Sổ tay y học lâm sàng Oxford. Tái bản lần thứ 8. Oxford: Nhà xuất bản đại học Oxford.

2.4.      Siêu âm tim hai chiều (2D)

Khi sóng siêu âm quét qua những vùng tim trong cửa sổ siêu âm đã chọn, những tín hiệu siêu âm phản xạ được đầu dò tiếp nhận sẽ biến thành dòng điện xoay chiều, dòng điện này sẽ mang theo 2 thông tin về mức độ chênh lệch trở kháng tại ranh giới giữa các cấu trúc khác nhau và khoảng cách của các cấu trúc này so với đầu dò. Dòng điện sau đó được xử lý biến thành các chấm sáng có mức độ sáng khác nhau tùy theo dòng điện lớn hay nhỏ và vị trí của chúng theo đúng khoảng cách từ đầu dò đến mặt phân cách có phản hồi âm. Như vậy các thông tin này sẽ được thể hiện trên màn hình thành vô vàn những chấm sáng với cường độ khác nhau, được sắp xếp theo một thứ tự nhất định tái tạo nên hình ảnh của các cấu trúc mà chùm tia đã đi qua. Vì tim là cấu trúc động nên đầu dò phải ghi lại rất nhiều hình ảnh vận động của chúng ở các thời điểm khác nhau trong một đơn vị thời gian (> 24 hình/giây). Như vậy những vận động của tim sẽ được thể hiện liên tục giống như vận động thực của nó trong cơ thể và người ta gọi là hình ảnh siêu âm với thời gian thực (real time).

 Khả năng điều hoà hình ảnh mô (harmonic tissue imaging) giúp cải thiện đáng kể độ phân giải hình ảnh bằng cách loại bỏ “nhiễu” tự động. Các tín hiệu thấp phát ra từ mô và được điều chỉnh lần đầu khi qua máy siêu âm đã được chọn lấy mẫu. Nhờ đó, những phản xạ ngoại lai được lọc ra, để lại các hình ảnh rõ nét hơn của cấu trúc tim.

2.5.      Siêu âm tim ba chiều 3D

Trong khi hình ảnh 2D chỉ cung cấp thông tin về các vùng cơ tim riêng lẻ hoặc cắt lớp từng vùng, siêu âm 3D có khả năng giúp đánh giá toàn diện về giải phẫu tim tương tự như các kỹ thuật có chất lượng cao hơn như cộng hưởng từ hay cắt lớp vi tính. Siêu âm 3D có thể thực hiện bằng cách sử dụng cách tiếp cận “freehand”, ở đó các vùng lấy từ hình ảnh siêu âm 2D được thu từ một đầu dò đã được xác định vị trí bằng dùng bộ phóng điện hoặc hệ thống rãnh từ. Các dữ liệu về vị trí và hình ảnh được lưu trữ vào hệ thống và được xử lý 3D sau. Sự phát triển của đầu dò xoay và các đầu dò ma trận, kết hợp với sức mạnh của công nghệ thông tin giúp tái cấu trúc hình ảnh 3D trong đánh giá chính xác thể tích. Siêu âm 3D có thể thực hiện được đánh giá các vùng của tim thay đổi theo thời gian.

2.6.      Siêu âm Doppler qua thành ngực

Kỹ thuật siêu âm Doppler được áp dụng để đánh giá các dòng chảy trong buồng tim. Nhìn chung, các thiết bị tương tự đã có từ lâu bằng cách sử dụng các sóng siêu âm để ghi lại chuyển động của hồng cầu hoặc mô.

Sự di chuyển của các tế bào tới gần đầu dò làm tăng tần số sóng siêu âm trở lại đầu dò và ngược lại. Sự thay đổi tần số tỷ lệ với vận tốc của dòng chảy.

Cường độ của phổ Doppler phụ thuộc vào số lượng tế bào di chuyển tại một vận tốc nhất định.

Thông tin về vận tốc được mô tả dưới dạng phổ thay đổi theo thời gian (tương tự như M – mode) hoặc dưới dạng Doppler màu trên hình ảnh 2D hoặc 3D.

Để đánh giá chính xác, trục của sóng siêu âm phải song song với dòng chảy; sóng lệch trục > 30 độ dẫn đến đánh giá vận  tốc thấp hơn thực tế đáng kể.

Khả năng đánh giá của Doppler bị giới hạn khi các vận tốc dòng chảy cao hơn giới hạn Nyquist; do tần số của sóng siêu âm phụ thuộc vào vận tốc của mẫu (tần số xung càng thấp, vận tốc dòng chảy càng cao) và độ sâu của dòng chảy (cấu trúc càng sâu, tần số càng thấp). Khi sự thay đổi tần số của dòng chảy (Ví dụ: Vận tốc) vượt quá giới hạn Nyquist, hiện tượng bẻ gập phổ (aliasing) sẽ xảy ra, và không thể đánh giá được vận tốc.

a.         Doppler xung cho phép đánh giá chính xác vận tốc trung bình của dòng chảy trong một vùng giới hạn hoặc “thể tích mẫu”. Đầu dò một tinh thể vừa có chức năng phát và chức năng nhận cho phép ghi nhận xung phản hồi từ vị trí đặt cửa sổ. Phổ  Doppler xung ghi lại vector vận tốc qua thời gian:

Dòng chảy tầng là dạng dòng chảy trong các buồng tim và các mạch máu bình thường; có đặc trưng là vận tốc dòng máu tăng dần từ gần thành mạch đến trung tâm mạch máu. Doppler xung thể hiện dòng chảy tầng bằng phổ hẹp, cho thấy sự khác biệt tương đối của vận tốc dòng chảy ở các vị trí.

Dòng chảy rối xuất hiện ở vị trí hẹp hoặc gốc dòng hở (các van tim, luồng thông…), những nơi có chênh áp cao làm cho hồng cầu có động năng cao và chuyển động với vận tốc cao bất thường. Doppler xung thể hiện dòng chảy rối bằng phổ rộng.

Hiện tượng aliasing thường xảy ra ở vị trí vận tốc dòng chảy cao , dẫn đến dấu hiệu “bút vẽ” (paint brush).

Lượng giá dòng chảy bằng Doppler xung: Đánh giá lưu lượng dòng chảy qua một vị trí có diện tích cố định theo chu chuyển tim (Ví dụ: Đường ra thất trái – ĐRTT) dựa vào tích phân vận tốc theo thời gian (time-velocity integral – VTI) tại vị trí đó, thể tích tống máu được xác định bằng diện tích dưới đường cong của tích phân vận tốc nhân với diện tích của vị trí dòng chảy (đo trên siêu âm 2D).

b.        Doppler liên tục phát sóng liên tục với đầu dò hai tinh thể với hai chức năng riêng biệt, một làm nhiệm vụ phát sóng liên tục, một làm nhiệm vụ thu sóng hồi âm liên tục. Doppler liên tục có thể tính được các dòng chảy có vận tốc cao hơn như dòng chảy qua các vị trí hẹp hở van tim. Doppler liên tục không cho phép thu được các thông tin từng vùng giới hạn như Doppler xung mà thu tất cả các sóng phản hồi dọc theo đường quét của sóng.

Doppler liên tục cho phép thay đổi hướng chùm sóng. Các tinh thể của đầu dò có thể được dùng để thu Doppler liên tục và hình ảnh 2D. Một trục ảo của chùm doppler trên hình ảnh 2D (cursor) có thể thay đổi giúp xác định hướng của Doppler liên tục và làm giảm tối đa lệch trục. Vận tốc Doppler liên tục được biểu thị bằng một phổ đặc, vì tinh thể đầu dò thu toàn bộ các sóng phản hồi. Các tế bào máu di chuyển với vận tốc nhanh nhất được thể hiện ở viền ngoài của phổ (đỉnh) hoặc đường đậm nhất của vận tốc.

* Các công thức tính toán trong Doppler

Chênh áp qua van. Vận tốc di chuyển của hồng cầu qua vị trí hẹp tỷ lệ thuận với chênh áp tại điểm đó. Mối quan hệ đó được thể hiện qua công thức Bernoulli tối giản:

(trong đó v: vận tốc đỉnh trên Doppler, đơn vị: m/s)

Trong các trường hợp có vận tốc dòng chảy cao (ví dụ: Hẹp van động mạch chủ với vận tốc qua đường ra thất trái cao), dòng chảy trước chỗ hẹp phải được tính theo công thức:

(trong đó v2 : vận tốc qua chỗ tổn thương và v1 : vận tốc trước chỗ tổn thương)

Chênh áp trung bình và chênh áp tối đa đều có thể tính toán được, trong đó chênh áp trung bình được tính qua tích phân vận tốc trong 1 chu chuyển tim.

Diện tích lỗ van (phương trình liên tục). Dựa vào nguyên tắc lưu lượng dòng chảy trước van bằng lưu lượng dòng chảy qua van. Nhìn chung, phương trình này thường dùng để đánh giá mức độ hẹp van động mạch chủ và cũng có thể áp dụng để tính  toán ở những vị trí hẹp khác.

Dòng chảy qua ĐRTT = Diện tích ĐRTT x Tích phân vận tốc theo thời gian ở ĐRTT (VTI) (tính bằng Doppler xung).

Diện tích ĐRTT = π x (bán kính ĐRTT – đo ở mặt cắt trục dọc cạnh ức giữa thì tâm thu)2

Dòng chảy qua VĐMC = Diện tích VĐMC x tích phân vận tốc theo thời gian ở VĐMC (tính bằng Doppler liên tục).

Vì Dòng chảy qua VĐMC = Dòng chảy qua ĐRTT

Diện tích VĐMC = (VTI ĐRTT/ VTI VĐMC) x diện tích ĐRTT

c.         Doppler màu dùng Doppler xung nhiều cửa để mô tả dòng máu trên hình ảnh 2D. Doppler màu được dùng để phát hiện tổn thương hẹp, hở hoặc luồng thông, và định tính mức độ vận tốc dòng chảy dựa trên bản đồ màu.

Điểm ảnh được thiết kế màu dựa trên biểu đồ. Điểm ảnh màu có thể dựa trên vận tốc trung bình của vùng khảo sát.

Theo quy ước, tất cả các máy sử dụng hệ thống biểu đồ màu BART, với màu xanh thể hiện dòng đi xa khỏi đầu dò và màu đỏ mô tả dòng hướng về phía đầu dò (Hình 3.12).

Màu càng sáng thì vận tốc càng cao.

Nơi có vận tốc bất thường do dòng rối thường được biểu hiện bằng màu xanh lục. Hiện tượng aliasing được mô tả như một hỗn hợp màu hoặc màu khảm.

Hình 3.12: Doppler màu

Màu đỏ – dòng chảy hướng tới đầu dò, màu xanh – dòng chảy đi xa đầu dò Tạp chí tim mạch học Hoa Kỳ 1999;12: 884 -900

d.        Doppler mô (TDI) được sử dụng để đánh giá sự dịch chuyển của mô (vận tốc thấp). Bộ lọc loại trừ các dịch chuyển có tần số cao của dòng hồng cầu, chỉ để lại các dòng có vận tốc thấp của các thành cơ tim. Ứng dụng:

Đánh giá vận động của vòng van hai lá, van ba lá và tương quan với thời kỳ tâm thu và thời kỳ thư giãn cơ tim của buồng thất tương ứng.

Đánh giá rối loạn vận động vùng cơ tim, tuy nhiên giá trị đo được có thể bị ảnh hưởng bởi vận động chung của toàn bộ tim và sự co kéo của các vùng.

e.         Đo sức căng cơ tim có thể xác định được độ dày mỏng của các vùng, độc lập với các yếu tố ảnh hưởng đến phép đo Doppler mô. Với biện pháp đo sức căng cơ tim, hai vị trí lấy mẫu được thu nhận đồng thời để xác định sự thay đổi giữa các vùng (strain – sức căng) qua thời gian (strain rate – tốc độ căng).

3. SIÊU ÂM TIM QUA THÀNH NGỰC TIÊU CHUẨN

Hầu hết thăm dò siêu âm tim qua thành ngực dựa trên quy trình lấy hình ảnh chặt chẽ ở các mặt cắt chuẩn, theo một trình tự nhất định để thu được các hình ảnh tiêu chuẩn. Chất lượng hình ảnh được tối ưu hóa bằng cách loại bỏ nhiễu từ phổi và các xương sườn. Doppler xung và Doppler màu được thực hiện trên các hình ảnh 2D ở mỗi mặt cắt.

3.1.      Các mặt cắt cơ bản

a.         Mặt cắt cạnh ức trái

Trục dài (PLA – parasternal long axis ) ( H ình 3.13 ): Quan sát được nhĩ trái, thất trái, ĐM chủ lên đoạn gần, VHL và VĐMC , thất phải.

Trục ngắn (PSA – parasternal short axis) (Hình 3.13): 4 mức từ sau ra trước – (1) mức ngang qua VĐMC/nhĩ trái quan sát được cả VBL, VĐMP và ĐMP; (2) mức ngang qua VHL, (3) mức ngang qua cơ nhú và (4) mức ngang qua mỏm tim.

Đường ra thất phải (RVOT – right ventricular outflow tract). Buồng nhận thất phải (RVIT – right ventricular inflow tract ) .

b.        Các mặt cắt qua mỏm

Mặt cắt 4 buồng (A4Ch) : Quan sát các tâm nhĩ , các tâm thất và các van nhĩ thất, vách liên thất và thành trước bên thất trái.

Mặt cắt 5 buồng (A5Ch): Mặt cắt 4 buồng quay ra trước về phía đường ra thất trái, quan sát ĐRTT và gốc ĐM chủ.

Mặt cắt 2 buồng (A2Ch): Quan sát thành trước và thành dưới thất trái.

Mặt cắt 3 buồng (A3Ch): Chính là trục dọc tại mỏm, quan sát được thành trước vách, thành sau và đường ra thất trái.

c.         Các mặt cắt khác

Mặt cắt trên hõm ức (SS): Quan sát cung ĐM chủ và ĐM chủ xuống đoạn gần.

Mặt cắt dưới mũi ức (SC): Xoay được các mặt cắt bốn buồng, trục ngắn, tĩnh mạch chủ dưới.

Mặt cắt cạnh ức phải (không bắt buộc): Quan sát động mạch chủ lên và Doppler liên tục tại van độn g mạch chủ.

3.2.      Đánh giá các buồng tim

Kích thước các buồng tim có thể được đo bằng phương pháp M-mode, hoặc tr ên hình ảnh 2D bằng phương pháp đo kích thước từ điểm tới điểm (Point-to-point: PTP) .

Vẽ đường viền diện tích nói chung chính xác nhưng thay đổi theo thời gian.

Các thể tích được lấy từ hình ảnh 2D và phương pháp PTP được phân tích bằng các mô hình hình học. Phương pháp tính thể tích phổ biến nhất là phương pháp Simpson 2 bình diện cải tiến.

Đánh giá thể tích bằng phương pháp 3D đã được cải tiế n và bắt đầu được ứng dụng trên lâm sàng.

Hầu hết các trung tâm lâm sàng áp dụng đo đạc trực tiếp bằng phương pháp PTP. Cuối tâm trương thường được xác định là thời điểm bắt đầu phức bộ QRS, và cuối tâm thu là khi thất trái co tối đa.

Hình 3.13: (a) Mặt cắt trụ c dài cạnh ức; (b) Mặt cắt trục ngắn cạnh ức (qua van động mạch chủ). Shanewise JS.

Tạp chí của Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ 1999; 12: 884 – 900

(RV: thất phải, Ao: Động mạch chủ, LV: thất trái, LA: nhĩ trái, RVOT: Đường ra thất phải, RA: nhĩ phải, Ncc : Lá van không vành ĐM chủ, Rcc: Lá van vành phải ĐM chủ, Lcc: Lá van vành trái ĐM chủ)

a.         Nhĩ trái

Đo thời kỳ cuối tâm thu (đường kính buồng thất trái là nhỏ nhất)

Đo ở mặt cắt trục dài cạnh ức trái, kẻ vuông góc theo chiều trước – sau, từ vị trí qua lá van ĐM chủ. Đo di ện tích (mặt cắt 4 buồng) và thể tích ( công thức Simpson sửa đổi).

Giá trị bình thường giới hạn trên của thể tích nhĩ trái theo phương pháp 2D ở cả hai giới nam và nữ là 34 mL/m 2 .

b.        Thất trái

Đo ở cuố i tâm thu và cuối tâm trương.

Đo ở mặt cắt trục dài cạnh ức, kẻ vuông góc với trục thất trái tại vị trí qua đỉnh van hai lá.

Bề dày vách liên thất đo ở mặt cắt trục dài cạnh ức mức ngang qua đỉnh lá VHL cuối tâm thì trương. Bề dày thành sau.

Thể tích (phương pháp Simpson). C ác biến số được tính toán:

Phân suất co ngắn sợi cơ (FS): B ằng (LVIDd – LVIDs)/LVID s, trong đó LVID  là đường kính trong thất trái ở thì tâm  thu (s) và tâm trương (d).

Phân suất tống máu (EF): Đ o thể tích bằng phương pháp 2D hoặc 3D hoặc M-mode ( Ví dụ : B ằng công thức Teicholz). Hiện nay đ ánh giá phân suất tống máu bằng phương pháp M-mode không còn được Hội s iêu â m t im Hoa Kỳ khuyến cáo.

Khối lượng cơ thất trái: C ó thể được tính trên M-mode (theo H iệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ – theo công thức Penn sửa đổi), 2D hoặc 3D. K hối lượng cơ thất trái thường bị đánh giá quá mức khi sử dụng phương pháp M-mode .

c.         Gốc động mạch chủ và động mạch chủ lên

Đo vuông góc bằng 2D hoặc M-mode ở mặt cắt trục dài cạnh ức trái. Đánh giá kích thước ĐM chủ ở các vị trí:

Gốc ĐM chủ được đo ở vị trí lớn nhất cắt ngang qua xoang Valsalva: nên đo trên siêu âm 2D ở giữa thì tâm thu từ bờ trong đến bờ trong.

Động mạch chủ ở vị trí nối xoang Valsalva và ĐM chủ lên: ĐM chủ lên đo ở vị trí 2cm phía trên chỗ nối, ở cuối thì tâm trương theo kỹ thuật đo từ bờ trước đến bờ trước.

d.        Nhĩ phải

Đo diện tích từ hình ảnh 2D ở mặt cắt 4 buồng.

Đo bằng phương pháp PTP các đường kính trên/dưới và giữa/bên.

Thể tích nhĩ phải là thông số được khuyến cáo sử dụng để đánh giá kích thước nhĩ phải, tính toán dựa trên phương pháp diện tích-chiều dài hoặc Simpson trên một bình diện.

e.         Thất phải

Do hình dạng không đều của thất phải làm việc đo lường khó khăn.

Mặt cắt tốt nhất để đánh giá kích thước thất phải là 4 buồng tập trung vào thất phải, đầu dò có thể đặt phía bên hoặc sát xương ức.

Đo kích thước thất phải (vùng buồng nhận): Đo kích thước ngang thất phải vùng đáy, vùng giữa thất phải.

Đo kích thước thất phải vùng đường ra: Đường kính ĐRTP đoạn gần và đoạn xa.

f.         Động mạch phổi

Đo bằng phương pháp PTP ở mặt cắt trục ngắn qua van động mạch chủ.

g.         Tĩnh mạch chủ dưới

Đo ở mặt cắt dưới mũi ức, cách vị trí đổ vào nhĩ phải 1 – 2cm, vuông góc với trục dọc của tĩnh mạch chủ dưới.

Hình 3.14: (a) Mặt cắt trục dài cạnh ức (buồng nhận thất phải); (b) mặt cắt trục ngắn cạnh ức (qua van hai lá); (c) mặt cắt 4 buồng qua mỏm; (d) mặt cắt trục dài trên hõm ức.

Ao = động mạch chủ; IVC = tĩnh mạch chủ dưới; Pa = động mạch phổi; RA = nhĩ phải; LA = nhĩ trái; RV = thất phải; LV = thất trái.

Shanewise JS. Tạp chí của hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ 1999; 12: 884 -900.

3.3.      Đánh giá vận động thành tim

a.         Nguyên tắc: Đánh giá dựa trên quan sát nhiều mặt cắt

Nguyên tắc đánh giá dựa trên quan sát nhiều mặt cắt đã được thống nhất từ lâu. Nhìn chung, rối loạn vận động các vùng thất trái chỉ được ghi nhận khi quan sát thấy trên ít nhất hai mặt cắt. Có nhiều hệ thống đánh số phân vùng được sử dụng nhưng mô hình phân chia 17 vùng theo Ủy ban chẩn đoán hình ảnh tim mạch thuộc Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) được coi là tiêu chuẩn (hình 3.15):

Vùng đáy (6): Trước vách, trước, trước bên, sau bên, dưới, dưới vách Giữa thất trái (6): Tương tự như trên

Mỏm (5): Trước, dưới, bên, vách và mỏm thật sự.

b.        Đánh giá chức năng theo vùng

Chức năng tâm thu được phân chia thành “bình thường”, “giảm vận động đồng đều” và “rối loạn vận động vùng khu trú”. Giảm vận động đồng đều các thành tim thường gặp trong bệnh cơ tim, có thiếu máu cục bộ hoặc không thiếu máu cục bộ.

Khi có rối loạn vận động vùng khu trú một cách rõ ràng trong khi các vùng khác của tim vẫn còn chức năng bình thường gợi ý có bệnh động mạch vành

Việc đánh giá nên dựa vào độ dày lên của các vùng thành tim trong thời kỳ tâm thu hơn là sự di động của nội mạc cơ tim.

 Vận động vùng thành tim có thể có các mức độ: Tăng vận động

Bình thường Giảm vận động Không vận động

Vận động nghịch thường

Khi vùng cơ tim bị mỏng đi, tăng đậm độ gợi ý sự xuất hiện của sẹo cơ tim.

Các vùng đã bị sẹo có thể vẫn có vận động nội mạc mà không có dày lên của thành cơ tim, do bị co kéo bởi các vùng xung quanh.

Tất cả các mô hình Mô hình 16 và 17 vùng Chỉ mô hình 18 vùng
1. Trước vách 7. Trước giữa 13. Trước mỏm 13. Trước mỏm
2. Trước vách đáy 8. Trước vách giữa 14. Vách mỏm 14. Trước vách mỏm
3. Dưới vách đáy 9. Dưới vách giữa 15. Dưới mỏm 15. Dưới vách mỏm
4. Dưới đáy 10. Dưới giữa 16. Bên mỏm 16. Dưới mỏm
5. Dưới bên đáy 11. Dưới bên giữa Chỉ mô hình 17 vùng 17. Dưới vách mỏm
6. Trước bên đáy 12. Trước bên giữa 17. Mỏm 18. Trước bên mỏm

Hình 3.15. Sơ đồ của các mô hình phân vùng thất trái khác nhau: mô hình 16 vùng (trái), mô hình 17 vùng (ở giữa), mô hình 18 vùng (bên phải) . Trong t ất cả các sơ đồ, vòng ngoài thể hiện các vùng ở đáy, vòng giữa thể hiện các vùng ở mức cơ nhú giữa, vòng trong tượng trưng cho vùng xa (mỏm). Jens-Uwe Voigt và CS.

Tạp chí Tim mạch học Châu Âu (2015); 16: 1-11

Hình 3.16 Phân bố vùng cấp máu của các động mạch vành phải (RCA), liên thất trước, mũ (LCx)

3.4.      Đánh giá chức năng tâm thu thất trái Đánh giá chức năng tâm thu thất trái toàn bộ

Phân suất tống máu ( EF) trên siêu âm tim 2D có thể đánh giá một cách chính xác trực tiếp hoặc gián tiếp qua:

Phương pháp Simpson hai bình diện: T iến hành vẽ đường viền nội mạc thất trái ở mặt cắt 4 buồng và mặt cắt 2 buồng tim qua mỏm; chiều cao từ vòng van – mỏm tim được chia thành các đoạn bằng nhau, chiều cao của những đoạn này đại diện cho chiều cao của đĩa. Diện tích cắt ngang của đĩa được tính toán theo công thức hình elip (⫪r1r2) trong đó r1 và r2 là bán kính khoảng cách thành bên – giữa nội mạc cơ tim của mỗi đoạn trên mặt cắt 4 buồng và mặt cắt 2 buồng qua  mỏm.

Bảng 3.1: Đánh giá phân suất tống máu thất trái

EF% Nam Nữ
Bình thường 52 – 72 54 – 74
Giảm nhẹ 41 – 51 41 – 53
Giảm vừa 30 – 40 30 – 40
Giảm nặng < 30 < 30

(Theo Hội siêu âm tim Hoa Kì và Hội hình ảnh tim mạch châu Âu)

Phương pháp elip đơn: Thể tích được tính bằng diện tích thất trái ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức ngang mức cột cơ (A) và chiều cao thất trái từ mỏm đến vòng van hai lá (L), lấy chiều cao lớn nhất ở bất cứ mặt cắt nào qua mỏm.       

Thể tích = 5/6 A x L

Thể tích tống máu thất trái = VTI ĐRTT (Doppler xung) x Diện tích ĐRTT (ĐK ĐRTT đo ở mặt cắt trục dài cạnh ức). Cung lượng tim hệ thống = T hể tích tống máu thất trái x Tần số tim .

Thể tích tống máu qua phổi = VTI VĐMP (Doppler xung) x D iện tích ĐMP ( ĐK ngang ĐMP  thì tâm thu đo ở vị  trí đặt cửa sổ Doppler xung).

Cung lượng tim phải = T hể tích tống máu qua phổi x T ần số tim. Tỷ số Qp/Qs: cung lượng tim phải/cung lượng tim hệ thống.

Doppler mô đánh giá vận động của vòng van hai lá và van ba lá.

4. SIÊU ÂM TIM QUA THÀNH NGỰC TIÊU CHUẨN: ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI

Các giai đoạn của thời kỳ tâm trương: Thời kỳ giãn đẳng tích, đổ đầy thất nhanh, đổ đầy thất chậm (áp lực nhĩ thất cân bằng, không có đổ đầy thất) và nhĩ co. Những thông số này phụ thuộc tuổi, tần số tim và tiền gánh thất trái ở các mức độ khác nhau.

Các phương pháp siêu âm 2D và Doppler trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái:

4.1.      Siêu âm Doppler xung dòng chảy qua van hai lá

Các thông số cần phân tích: sóng E (vận tốc đỉnh đầu tâm trương), sóng A (vận tốc đỉnh khi nhĩ co), tỷ lệ E/A, DT: Thời gian giảm tốc sóng E (đo từ đỉnh sóng E tới khi sóng E về đường baseline), IVRT: Thời gian giãn đẳng tích (từ lúc đóng van ĐM chủ đến lúc mở VHL)

Hình 3.17. Phổ Doppler xung dòng chảy qua van hai lá và các thông số

VTIE: tích phân vận tốc theo thời gian sóng E VTIA: tích phân vận tốc theo thời gian sóng A

Tỷ lệ E/A phụ thuộc rất lớn vào vị trí đặt cửa sổ Doppler và tiền gánh. Từ kiểu hình giả bình thường, thực hiện các nghiệm pháp làm giảm tiền gánh (dùng thuốc lợi tiểu, nghiệm pháp Valsalva) để bộc lộ hình thái E/A bất thường.

Bình thường E / A > 1 do quá trình đổ đầy thất diễn ra chủ yếu vào giai đoạn đầu tâm trương ( thất trái giãn nhanh để hút máu từ nhĩ trái). Rối loạn khả năng thư giãn cơ tim có thể dẫn đến đổ đầy thất chủ yếu vào thì tâm trương muộn; khi đó E / A

< 1. Tuy nhiên, tỷ lệ E/A giảm theo tuổi và cần hiệu chỉnh theo tuổi (E/A < 1 thường gặp ở người cao tuổi).

Ở giai đoạn nặng hơn, áp lực nhĩ trái tăng để đáp ứng với tình trạng đổ đầy ít hiệu quả, máu được nhĩ trái đẩy xuống thất trái, tỷ lệ E/A bị “bình thường hóa”, E/A > 1 nhưng là hình thái giả bình thường .

Giai đoạn rối loạn chức năng tâm trương kiểu hạn chế, áp lực nhĩ trái tiếp tục tăng E >> A, thời gian giảm tốc sóng E ngắn (sóng E cao và hẹp).

Rối loạn khả năng thư giãn của thất trái có thể làm kéo dài DT và IVRT (tốc độ giảm áp lực trong buồng thất trái đầu tâm trương chậm, lượng máu được “hút” xuống thất trái giảm). Ở giai đoạn nặng hơn, IVRT và DT bị rút ngắn (dấu hiệu gián tiếp của tăng áp lực nhĩ trái và tăng độ cứng của thất trái (tăng lực “đẩy” máu của nhĩ trái)).

DT tương quan ở mức độ nhất định với các thông số thăm dò huyết động xâm nhập để đánh giá độ cứng của thất trái.

Trong trường hợp rung nhĩ, do mất sóng A, đỉnh vận tốc của E và DT thay đổi giữa các chu chuyển tim, đánh giá dựa trên các thông số khác như E/e’.

* Nghiệm pháp Valsalva

Cách tiến hành: Ghi hình liên tục Doppler xung qua VHL từ lúc đỉnh hít vào đến 10 giây nín thở kèm động tác thở ra hết sức. Thay đổi về huyết động diễn ra qua 4 giai đoạn. Ở giai đoạn “căng”: áp lực nhĩ trái giảm, đỉnh sóng E giảm ít nhất 20% khi lồng ngực “căng” tối đa; biên độ sóng A giảm nhẹ.

Khi phổ Doppler qua VHL có dạng “giả bình thường”, nghiệm pháp Valsalva làm giảm áp lực nhĩ trái và làm bộc lộ tình trạng rối loạn thư giãn thất trái, kết quả E/A < 1.

Khi rối loạn chức năng tâm trương kiểu hạn chế, khi làm nghiệm pháp, nếu E/A quay về dạng “giả bình thường”: còn đáp ứng nhạy cảm với tiền gánh; nếu E/A không thay đổi: rối loạn chức năng tâm trương hạn chế không hồi phục.

Hạn chế: Khó thu được tín hiệu tốt, vị trí cửa sổ Doppler dễ thay đổi khi thực hiện nghiệm pháp, cần sự phối hợp tốt của bệnh nhân.

4.2.      S iêu âm Doppler xung tại các vị trí tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái

Ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm: C ửa s ổ Doppler đặt tại vị trí 1 – 2 cm trong tĩnh mạch phổi trên phải. Phổ Doppler gồm 3 thành phần: S, D và Ar thể hiện đổ đầy nhĩ thì tâm thu và tâm trương.

Tỷ lệ S/D tăng theo tuổi ( mức độ thư giãn tâm trương của thất trái giảm dần) . Ở trẻ em hoặc người trẻ S / D < 1. Ở người trưởng thành S / D > 1 và thời gian Ar ngắn.

Tỷ lệ S/D < 1: Tăng áp lực đổ đầy thất trái.

Thời khoảng của Ar lớn hơn 30 ms so với thời khoảng của sóng A qua VHL và tăng biên độ (> 35 cm/s): Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái.

Cần phối hợp chặt chẽ với dòng chảy qua VHL . V í dụ : K hi phổ Doppler xung dòng chảy qua VHL bình thường nhưng S / D < 1 và/hoặc tăng Ar, nghĩ tới hình thái “giả bình thường”.

Hình 3.18: Phổ Doppler dòng chảy của tĩnh mạch phổi

4.3.      Siêu âm Doppler mô tại vòng VHL ở vách liên thất và thành bên thất trái

Từ mặt cắt 4 buồng từ mỏm, cửa sổ Doppler đặt tại vị trí vách liên thất hoặc thành bên thất trái ngay sát vòng van hai lá.

Phổ Doppler gồm các thành phần : Sóng s ’ (v ận tốc mô cơ tim thất trái trong thì tâm thu) ; sóng e’ (vận tốc thư giãn mô cơ tim thất trái đầu tâm trương); s óng a ’ (v ận tốc mô cơ tim khi nhĩ co).

Bình thường: e ’   vách ≥ 8 cm/ s ; e ’ thành bên ≥ 10 cm/ s; e ’ thành bên > e ’ vách ; E/e’ < 8

e’ rất ít phụ thuộc vào tiền gánh, e’ giảm ở tất cả các giai đoạn rối loạn chức năng tâm trương.

Tỷ lệ E/e’ tương quan chặt chẽ với áp lực cuối tâm trương thất trái, E/e’ trung bình > 14 gợi ý có tăng áp lực đổ đầy thất  trái.

Nếu chỉ đo được e ’ vách hoặc e ’ thành bên, tỷ lệ E/ e ’ thành bên > 13 hoặc E/ e ’ vách > 15 được coi là bất thường.

Hình 3.19: Phổ Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá, vị trí vách liên thất (bên trái) và thành bên thất trái (bên phải)

4.4.      Chỉ số thể tích nhĩ trái

Thể tích nhĩ trái thể hiện tác động mạn tính (tích lũy) của áp lực đổ đầy thất trái theo thời gian. Giãn nhĩ trái là biểu hiện hình thái của rối loạn chức năng tâm trương.

Đo thể tích nhĩ trái bằng siêu âm tim 2D hoặc 3D, khuyến cáo đo trên 2 bình diện (Biplane). Khuyến cáo dùng chỉ số thể tích nhĩ trái (LAVi = thể tích nhĩ trái/diện tích bề mặt cơ thể, đơn vị: mL/m 2 ): LAVi > 34 mL/m 2 là ngưỡng xác định giãn nhĩ trái (đồng thuận của ASE và EACVI).

Nhĩ trái giãn có thể gặp trong các bệnh lý tim mạch: hẹp hở hai lá, rung nhĩ; các bệnh ngoài tim mạch: cường giáp, tim của vận động viên. Ngoài ra, thể tích nhĩ trái tối thiểu và phân suất làm rỗng nhĩ trái – LA Empting Fraction (L) cũng đang được nghiên cứu trong những năm gần đây.

Hình 3.20: Đánh giá thể tích nhĩ trái trên siêu âm tim 2D

4.5.      Siêu âm Doppler màu M-mode

Đánh giá vận tốc lan (Vp) của dòng máu từ van hai lá đến mỏm tim.

Có nhiều cách đo Vp nhưng phương pháp đo độ dốc được sử dụng phổ biến nhất. Vp < 50 cm/ s gợi ý có rối loạn chức năng tâm trương thất trái.

Tỷ số E/Vp tương tự như E/e’, tương quan chặt chẽ với áp lực đổ đầy tâm trương. E/Vp > 1,5 gợi ý áp lực cuối tâm trương thất trái > 12 mmHg.

Hình 3.21: Siêu âm Doppler màu M-mode dòng chảy qua van hai lá

4.6.      Chỉ số chức năng cơ tim thất trái (Chỉ số Tei thất trái)

với IVCT: thời gian co đẳng tích; IVRT: thời gian giãn đẳng tích và ET: thời gian tống máu thất trái. Chỉ số Tei thất trái phản ánh cả chức năng tâm thu và tâm trương thất trái.

Giá trị bình thường của chỉ số Tei là 0.39 ± 0.5.

Rối loạn chức năng tâm thu: cả IVCT và IVRT bị kéo dài, ET bị rút ngắn. Rối loạn chức năng tâm trương: IVRT là thay đổi chủ yếu.

Hình 3.22: Đánh giá chỉ số Tei thất trái

(IVCT: thời gian co đẳng tích; IVRT: thời gian giãn đẳng tích và LVET: thời gian tống máu thất trái, MCOT: thời gian từ khi đóng đến mở của van hai lá)

 4.7.     Siêu âm tim gắng sức đánh giá chức năng tâm trương thất trái Chỉ định:

Bệnh nhân có phân số tống máu thất trái và áp lực động mạch phổi bình thường lúc nghỉ nhưng khó thở khi gắng sức Bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm trương giai đoạn I

Tiến hành:

Khuyến cáo thực hiện siêu âm tim gắng sức thể lực với xe đạp nằm hoặc thảm chạy, không dùng Dobutamine.

E, e ’ và vận tốc đỉnh dòng hở ba lá (TRVmax) được ghi lúc nghỉ và thời điểm 1 – 2 phút sau gắng sức ( tránh hiện tượng hòa trộn E và A khi nhịp nhanh).

Nghiệm pháp dương tính : E/ e ’ trung bình > 14 hoặc E/ e ’ vách > 15; TRV max > 2,8 m/ s ; và e ’ vách < 7 cm/ s ( tất cả các thông số đo sau gắng sức) .

4.8.      Các kỹ thuật siêu âm tim mới trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái

Siêu âm đánh dấu mô cơ tim (Speckle tracking) 2D hoặc 3D đánh giá sức căng, suất căng, chuyển động xoắn trong thì tâm thu và mở xoắn trong thì tâm trương của cơ tim. Hoạt động mở xoắn trong thì tâm trương là kết quả của lực đàn hồi để khôi phục lại hình dạng thất trái ở trạng thái nghỉ. Cả tần suất và biên độ mở xoắn đều có thể lượng hóa được. Nhiều bằng chứng cho thấy rối loạn thư giãn thất trái làm thay đổi hoạt động mở xoắn tâm trương. Tuy nhiên phương pháp này cần thời gian nghiên cứu trước khi đưa vào áp dụng lâm sàng.

Chức năng nhĩ trái cũng có thể đánh giá được trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim:

Sức căng nhĩ trái tối đa tâm thu: Đánh giá chức năng buồng nhận của nhĩ trái. Sức căng nhĩ trái đầu tâm trương: Đánh giá chức năng đường dẫn của nhĩ trái. S ức căng khi nhĩ co: Đánh giá chức năng co bóp của nhĩ trái.

Sức căng của nhĩ trái có thể giúp ích trong đánh giá bệnh nhân suy tim tâm trương và dự báo khả năng duy trì nhịp xoang sau sốc điện chuyển nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ.

Hình 3.23: Đánh giá sức căng nhĩ trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim

5. CÁC GIAI ĐOẠN RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI

Bảng 3.2: Các giai đoạn rối loạn chức năng tâm trương thất trái

Thông số Bình thường Giai đoạn I: Rối loạn thư giãn Giai đoạn II: Giả bình thường Giai đoạn III: Hạn chế
IVRT (ms) < 70 > 90 60 – 90  
Tỷ lệ E/A 0,8 – 1,5 < 0,8 0,8 – 1,5 > 2
∆ với NP Valsalva Cả E và A cùng giảm Tỷ lệ không thay đổi E nhiều hơn A giảm Tỷ lệ giảm < 1 Thay đổi (hồi phục/ không hồi phục)
DT (ms) 140 – 240 > 240 140 – 200 < 140
e’vách (cm/s) > 10 < 7 < 7 < 5
e’thành bên (cm/s) > 12 < 10 < 10 < 8
E/e’ trung bình <8 <8 Thay đổi > 14
Dòng chảy TMP        
Tỷ lệ S/D S ≥ D S > D S ≤ D S < D
Ar – A (ms) <0 Thay đổi > 30 > 30
Vp (cm/s) > 50 < 50 < 50 < 50
LAVi (mL/m2) 16 – 28 > 28 > 34 > 34
Thư giãn thất trái Bình thường
Áp lực đổ đầy tâm trương thất trái Bình thường Bình thường ↑↑

Hình 3.24: Phân loại rối loạn chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm

6. TIẾP CẬN ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tâm trương: tuổi, triệu chứng, nhịp tim và tần số tim, phì đại thất trái, thể tích nhĩ trái, phân suất tống máu thất trái. Trong đó, phân số tống máu thất trái là yếu tố quan trọng: Các thông số siêu âm đánh giá thay đổi rất nhiều giữa bệnh nhân có phân số tống máu thất trái giảm so với thông số thất trái còn bảo tồn.

6.1.      Đánh giá chức năng tâm trương thất trái ở b ệnh nhân có phân s uất tống máu thất trái còn bảo tồn

Lưu ý triệu chứng lâm sàng gợi ý và những thay đổi cấu trúc tim trên siêu âm 2D gợi ý rối loạn chức năng tâm trương: Dày thất trái, giãn nhĩ trái, giảm sức căng theo chiều dọc cơ tim thất trái…

Đ ánh giá 4 thông số cơ bản và giá trị giới hạn của các thông số này:

 Sóng e ’: e ’ vách < 7 cm/ s ; e ’ thành bên < 10 cm/ s

Tỷ lệ E/e’: E/e’ trung bình > 14; hoặc E/e’ thành bên > 13 hoặc E/e’ vách > 15 được coi là bất thường LAVi > 34 mL/m 2

Vận tốc đỉnh của dòng hở van ba lá (TRV max) > 2,8 m/ s

Chức năng tâm trương thất trái bình thường nếu > 2/4  các thông số trên không vượt qua giới hạn cho phép. Nếu đúng 2/4  các thông số trên vượt quá giới hạn cho phép, chưa đủ để kết luận rối loạn chức năng tâm trương (trung gian).

Đ ánh giá giai đoạn rối loạn chức năng tâm trương , chủ yếu dựa trên E/A và e’

Hình 3.25: Sơ đồ tiếp cận đánh giá chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái còn bảo tồn theo ASE 2016

6.2.      Đánh giá chức năng tâm trương ở b ệnh nhân có phân s uất tống máu thất trái giảm

Nếu phân s uất tống máu thất trái giảm ( < 50%) chức năng tâm trương sẽ rối loạn ở các mức độ kh ác nhau. M ục tiêu đánh giá : X ác định mức độ nặng của rối loạn chức năng tâm trương và tình trạng tăng áp lực đổ đầy thất.

Siêu âm Doppler dòng chảy qua VHL đủ để chẩn đoán và phân độ rối loạn chức năng tâm trương trong trường hợp này. Tránh nhầm lẫn giữa hình thái “giả bình thường” (rối loạn chức năng tâm trương giai đoạn II) với bình thường.

E/A < 0,8: Áp lực đổ đầy thất trái khá bình thường, rối loạn chức năng tâm trương giai đoạn I. Biên độ sóng E thường < 50 cm/s.

E/A > 2,0: Gợi ý tăng áp lực đổ đầy thất trái, tương ứng với rối loạn chức năng tâm trương giai đoạn III hoặc IV. DT thường < 140 ms.

E/A từ 0,8 – 2,0: Cần đánh giá thêm các thông số khác: E/e’ trung bình, LAVi, TRV max (E/e’ trung bình > 14 hoặc E/e’ thành bên > 12 gợi ý có tăng áp lực đổ đầy thất trái).

6.3.      Đánh giá chức năng tâm trương thất trái trong một số trường hợp đặc biệt

a.         Bệnh cơ tim phì đại

Các thông số cần khảo sát: E/ e ’ > 14; LAVi > 34 m L /m 2 ; hiệu thời khoảng Ar – A ≥ 30 ms và TRV max > 2,8 cm/ s. Nếu có ít nhất 3/4 tiêu chuẩn trên : T ăng áp lực nhĩ trái.

b.        Bệnh van tim

Hẹp van hai lá : IVRT < 60 m s nếu kèm theo vận tốc sóng A > 1 , 5 m/ s cuối tâm trương : tăng áp lực nhĩ trái ,  E/ e ’  không hữu ích.

Hở hai l á: HoHL vừa – nhiều với EF bình thường, E/ e ’ không có giá trị; với EF g iảm , sử dụng E/ e ’ để đánh giá áp lực cuối tâm trương.

c.         Vôi hóa vòng van hai lá

Khó ước tính áp lực đổ đầy thất.

d.        Bệnh cơ tim hạn chế

Rối loạn chức năng tâm trương giai đoạn III: E/A > 2; DT < 150 ms; IVRT < 50 ms; vận tốc sóng e’ giảm đáng kể. Phân biệt với viêm màng ngoài tim co thắt: e’ vách > e’ thành bên

Bảng 3.4: Phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế

Viêm màng ngoài tim co thắt Bệnh cơ tim hạn chế
Thể tích nhĩ trái Giãn Giãn nhiều
Co bóp thất trái Bình thường Bình thường/giảm nhẹ
E/A > 1,5 > 1,5
Đáp ứng với nghiệm pháp Valsalva E thay đổi > 25% Rất ít thay đổi theo hô hấp
DT (ms) < 160 > 160
e’ vách (cm/s) > 8 < 8
e’ vách so với e’ thành bên e’ vách > e’ thành bên e’ vách < e’ thành bên
Dòng chảy tĩnh mạch gan Đảo ngược khi thở ra Đảo ngược khi hít vào

e.         Ghép tim

Thường gặp rối loạn kiểu hạn chế dù chức năng tâm trương bình thường vì tim được hiến từ những người trẻ hơn. Không có thông số siêu âm đơn lẻ nào có giá trị tiên lượng khả năng thải ghép.

f.         Rung nhĩ

E/ e ’ vách > 10 và IVRT ngắn : tăng áp lực đổ đầy thất.

* Tóm tắt:

Các dấu hiệu rối loạn thư giãn thất trái: G iảm vận tốc E và e ’, thường kèm t heo tăng vận tốc A và A’ bù trừ , giảm vận tốc sóng D ( dòng chảy TM phổi) , giảm Vp .

Tăng áp lực đổ đầy thất trái dẫn tới hình ảnh E/A giả bình thường nhưng ít ảnh hưởng khi làm nghiệm pháp Valsalva và siêu âm Doppler mô.

Nếu E/e’ <8 và kích thước nhĩ trái bình thường: ít khả năng suy tim tâm trương.

Không được bỏ sót viêm màng ngoài tim co thắt ( Xem thêm Chương 8: Bệnh màng ngoài tim, Mục 7. Viêm màng ngoài tim co thắt ), tìm các dấu hiệu:

Dấu hiệu giật vách liên thất

Giãn tĩnh mạch chủ dưới

Đ ảo ngược dòng chảy tĩnh mạch gan do hô hấp

7. SIÊU ÂM TIM TRONG HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

7.1.      Bệnh nguyên

Hẹp van động mạch chủ có thể do thoái hoá, thấp tim, hoặc do nguyên nhân bẩm sinh. Ở giai đoạn muộn, khi tổn thương xơ hóa, vôi hóa nặng, việc xác định nguyên nhân gây bệnh khó khăn, ngay cả khi quan sát trực tiếp trong phẫu thuật. Hẹp van ĐM chủ nặng mạn tính thường đi kèm với hình ảnh dày đồng tâm các thành thất trái do tăng hậu gánh.

Van ĐM chủ hai lá van: Thường có nhiều hình thái, được quan sát tốt nhất ở mặt cắt trục ngắn ngang qua van ĐM chủ trên siêu âm qua thành ngực. Thường quan sát thấy hình ảnh sẹo (“raphe”) trên lá van hợp nhất, là di tích của đường xẻ lá van không phát triển. Có thể gặp van ĐM chủ một lá van ở các bệnh nhân hẹp van động mạch chủ rất sớm (ở tuổi vị thành niên) với hình ảnh liên tục của các lá van, mất đi ranh giới của các mép van. Trong thì tâm thu, van mở dạng vòm là hình ảnh đặc trưng của hẹp van ĐM chủ bẩm sinh do bất thường số lượng các lá van.

Hẹp van ĐM chủ do thoái hóa thường được bắt đầu bằng sự xơ hóa vòng van (hầu hết ở lá không vành) và dần dần đến thân van, sau đó là bờ van. Van dày lên mà không kèm theo thay đổi huyết động (không có tắc nghẽn đường ra thất trái) thường được gọi là van bị xơ cứng.

7.2.      Huyết động

Hẹp van ĐM chủ được định nghĩa là giảm diện tích lỗ van dẫn đến giảm có ý nghĩa lưu lượng máu qua lỗ van và biểu hiện bằng tăng chênh áp qua van.

Chênh áp phụ thuộc vào lưu lượng vì vậy, trong trường hợp cung lượng tim thấp, hẹp van đáng kể nhưng chênh áp qua  van chỉ tăng nhẹ thì cần làm siêu âm tim gắng sức với dobutamine để đánh giá đúng mức độ hẹp.

7.3.      Siêu âm tim chẩn đoán

Đánh giá biên độ mở van ĐM chủ, dấu hiệu van mở dạng vòm. Van ĐM chủ 3 lá van với 1 lá van mở hoàn toàn (áp sát gốc ĐM chủ) gợi ý không có hẹp van.

Đánh giá số lượng các lá van, tính chất các lá van.

Đo chênh áp tối đa và chênh áp trung bình qua van bằng Doppler liên tục. Giá trị chênh áp trung bình đáng tin cậy hơn trong việc xác định mức độ hẹp.

Khi đo chênh áp “đỉnh – đỉnh” trong thông tim thăm dò huyết động, các kết quả đo áp lực thu được thường không đồng thời với nhau, chênh áp này thường không tương quan với chênh áp đo được trên siêu âm Doppler.

Vận tốc tối đa qua van > 2,5 m/s (chênh áp tối đa > 25 mmHg ) gợi ý có hẹp van ĐM chủ.

Cung lượng tim tăng hoặc hở van động mạch chủ đáng kể sẽ làm tăng lưu lượng máu và chênh áp qua van nhưng không tương ứng với diện tích lỗ van .

Chỉ số vận tốc Doppler (DVI – Doppler velocity index) là tỷ lệ của vận tốc dòng chảy tại ĐRTT (đo bằng Doppler xung)/ vận tốc qua van động mạch chủ (đo bằng Doppler liên tục). Chỉ số này loại bỏ được sai số trong phép đo ĐRTT, độc lập với  cung lượng tim . Các khuyến cáo chung:

DVI > 0,5: hẹp nhẹ

DVI 0,25 – 0,5: hẹp vừa

DVI < 0,25: hẹp khít

Diện tích van động mạch chủ được tính bằng phương trình liên tục. Một số lỗi thường gặp khi đánh giá:

Đo đường kính đường ra thất trái thấp hơn thực tế

Không đo được độ chênh áp qua đường ra thất trái ở góc ≤ 30 0 so với hướng dòng chảy.

Bảng 3.5: Các thông số đánh giá mức độ hẹp van động mạch chủ

Đặc điểm Nhẹ Vừa Nặng
Vận tốc tối đa qua van ĐM chủ (m/s) 2,6 – 2,9 3,0 – 4,0 > 4,0
Chênh áp trung bình (AHA) (mmHg) < 20 20 – 40 > 40
Chênh áp trung bình (ESC) (mmHg) < 30 30 – 50 > 50
Diện tích lỗ van (cm2) > 1,5 1,0 – 1,5 < 1,0
Diện tích lỗ van hiệu chỉnh (cm2/m2) > 0,85 0,6 – 0,85 < 0,6

Đánh giá các hậu quả của hẹp van ĐM chủ : Giãn ĐM chủ lên sau hẹp, dày thành thất trái, giãn buồng thất trái, chức năng tâm thu thất trái…

Đánh giá các tổn thương đi kèm: Hẹp eo ĐM chủ, mức độ hẹp hở các van tim khác…

8. SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN

8.1.      Chỉ định lâm sàng

Siêu âm tim qua thực quản (TEE) là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh bán xâm lấn có thể đem lại một số thông tin chẩn đoán tốt hơn, bổ sung cho siêu âm tim qua thành ngực (TTE). Đầu dò thực quản gần tim hơn và có tần số cao hơn (5 MHz), do đó cho độ phân giải tốt hơn đầu dò thành ngực (2,5 MHz). Trong kỹ thuật siêu âm tim qua thực quản, đầu dò siêu âm được đặt trong thực quản, áp sát thành sau nhĩ trái nên có thể sử dụng trong những trường hợp cửa sổ siêu âm tim qua thành ngực bị hạn chế và có thể ứng dụng trong phẫu thuật mà không ảnh hưởng đến phẫu trường. Tất cả các đầu dò thực quản đều có tính năng quay và gập góc linh hoạt để quan sát được nhiều mặt cắt khác nhau.

Chỉ định siêu âm tim qua thực quản

Bệnh lý van tim:

Đánh giá van hai lá: Sa van hai lá, đánh giá trước thủ thuật nong van hai lá qua da ( mức độ hẹp, hở, tình trạng van và dây chằng, huyết khối buồng tim…)

Hở van động mạch chủ, hỗ trợ để đánh giá hẹp van động mạch chủ Rối loạn hoạt động van nhân tạo

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Xác định các nguồn gốc thuyên tắc huyết khối từ tim, bao gồm cả tình trạng tồn tại lỗ bầu dục Bệnh lý động mạch chủ:

Tách động mạch chủ cấp, nứt vỡ động mạch chủ và phình động mạch chủ, mảng xơ vữa động mạch chủ, áp xe gốc và thành ĐM chủ…

Tầm soát huyết khối trước khi chuyển nhịp. Các khối u tim.

Bệnh màng ngoài tim và khối u màng ngoài tim.

Một số dị tật tim bẩm sinh. Ứng dụng trong phẫu thuật sửa van.

Thăm dò chức năng thất trái và thất phải tại các đơn vị chăm sóc tích cực, tìm nguyên nhân suy sụp huyết động. Hướng dẫn trong thủ thuật tim mạch can thiệp: Đóng thông liên nhĩ, sửa van hai lá qua da…

Khi cửa sổ siêu âm tim qua thành ngực bị hạn chế.

Siêu âm tim qua thực quản là một thăm dò tương đối an toàn, hầu như không có chống chỉ định tuyệt đối, chỉ chống chỉ định tương đối trong một số trường hợp tổn thương nặng vùng hầu họng và thực quản hoặc rối loạn đông máu nặng.

8.2.      Quy trình làm siêu âm tim qua thực quản

a.         Chuẩn bị bệnh nhân

Thông thường bệnh nhân được gây tê tại chỗ, khi cần có thể phải phối hợp sử dụng phương pháp vô cảm đường tĩnh mạch.

b.        Trước khi làm thủ thuật

Bệnh nhân cần nhịn ăn và nhịn uống 4 giờ trước khi làm thủ thuật.

Loại bỏ hết răng giả.

Gây tê tại chỗ bằng lidocaine dạng xịt (Xylocaine®) ở thành sau họng, chú ý không vượt quá liều tối đa vì sự hấp thụ của thuốc gây tê cục bộ có thể gây ra tác dụng toàn thân (buồn nôn, ngủ gà và mất điều hòa trương lực).

Tiêm tĩnh mạch midazolam (liều 2 – 6 mg) có thể được dùng để an thần nhẹ, nhưng với phần lớn bệnh nhân gây tê tại chỗ là đủ.

Flumazenil có thể được dùng để đảo ngược tác dụng của midazolam trong trường hợp cần thiết.

c.         Trong quá trình làm thủ thuật

Thiết bị hỗ trợ:

Oxy và dụng cụ hút đờm dãi.

Thiết bị theo dõi nhịp tim, nhịp thở, bão hòa Oxy.

Y tá hỗ trợ giám sát bệnh nhân trong và sau khi làm thủ thuật. Dụng cụ cắn lưỡi (dùng trong suốt quá trình làm thủ thuật).

Tư thế: Bệnh nhân nằm nghiêng trái, cổ gập xuống ngực. Theo dõi độ bão hoà oxy máu và điện tâm đồ.

Tiến hành: Đầu dò được bôi trơn bằng gel và được đưa nhẹ nhàng đến hầu họng. Đẩy đầu dò vào trong phối hợp theo mỗi nhịp nuốt của bệnh nhân. Cần giải thích cho bệnh nhân cảm giác khó chịu sẽ giảm dần khi đầu dò đã qua được vùng hầu họng và nằm trong thực quản. Tránh việc đưa đầu dò quá nhanh và thô bạo.

d.        Sau thủ thuật

Bệnh nhân có thể uống từng thìa sau 1 giờ đối với những bệnh nhân gây tê tại chỗ khi tác dụng của thuốc tại vùng hầu họng đã hết.

Một số bệnh nhân như bệnh nhi hoặc thanh thiếu niên mắc bệnh tim bẩm sinh phức tạp sẽ cần gây mê toàn thân thì cần theo dõi lâu hơn.

e.         Biến chứng

Thủ thuật siêu âm tim qua thực quản rất an toàn: Tỷ lệ các biến chứng nghiêm trọng hiếm (0,2%) và tỷ lệ tử vong rất thấp (< 0,01%).

Các biến chứng nghiêm trọng bao gồm vỡ thực quản, bỏng thực quản, co thắt thanh quản, rối loạn nhịp thất và suy hô hấp.

f.         Một số điểm cần lưu ý

Đoạn đầu của quai ĐM chủ và phần cao của động ĐM chủ là một điểm mù đối với đầu dò thực quản vì có khí quản và nhánh phế quản phải nằm giữa thực quản và tim, vì vậy các tổn thương tách thành động mạch chủ ở đoạn này có thể bị bỏ sót.

Do độ phân giải cao của đầu dò thực quản nên một số cấu trúc bình thường , ví dụ: mạng Chiari, bờ van ĐM chủ, đường chỉ khâu trên van cơ học… có thể bị đánh giá nhầm là bệnh lý.

Hình 3.26a: Các mặt cắt tiêu chuẩn trên siêu âm qua thực quản

(Nguồn: Shanewise JS. Journal of the American Society Echocardiography 1999;12 : 884–900.)

Hình 3.26b: Các mặt cắt tiêu chuẩn trên siêu âm qua thực quản (tiếp)

9. SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN GÂY TẮC MẠCH

Những bệnh nhân bị tắc mạch não, đặc biệt ở những người trẻ (<50 tuổi), có thể có nguyên nhân do huyết khối từ tim mà siêu âm tim qua thành ngực không quan sát thấy. Nếu siêu âm tim qua thành ngực đã loại trừ các nguyên nhân chính như bệnh lý van hai lá, cần làm siêu âm tim qua thực quản để đánh giá những yếu tố sau:

9.1.      Huyết khối, mảnh sùi hay xơ vữa

Huyết khối nhĩ trái hoặc âm cuộn tự nhiên trong nhĩ trái (mặt cắt 4 buồng ở 0 o mức giữa thực quản, hoặc mặt cắt hai buồng nhĩ ở 90 o mức giữa thực quản).

Huyết khối trong tiểu nhĩ trái (mặt cắt hai buồng ở 90 o mức giữa thực quản). Thấm lỗ bầu dục (mặt cắt hai buồng nhĩ ở 90 o mức giữa thực quản).

Phình vách liên nhĩ (mặt cắt hai buồng nhĩ ở 90 o mức giữa thực quản).

U nhầy nhĩ (mặt cắt 4 buồng ở 0 o mức giữa thực quản, mặt cắt 2 buồng ở 90 o mức giữa thực quản hoặc mặt cắt hai buồng nhĩ ở 90 o mức giữa thực quản).

Huyết khối trong buồng thất trái, cả phần mỏm tim (mặt cắt trục dọc ở 120 o nhìn từ qua dạ dày).

Mảng xơ vữa động mạch ch ủ : M ảng xơ vữa có nguy cơ gây tắc mạch cao nếu dày từ 4 – 5 mm , có hình ảnh lật phật hoặc có hiện tượng loét mảng xơ vữa ở ĐM chủ lên và ĐM chủ xuống.

Sùi van ĐM chủ hoặc van hai lá.

9.2.      Chẩn đoán còn lỗ bầu dục

Đặt đầu dò thực quản ở vị trí 0 0 hoặc 180 o mức thực quản giữa để quan sát toàn bộ nhĩ phải.

Tiêm bọt cản âm (có thể dùng bọt cản âm loại chế phẩm có sẵn như Haemaccel, hoặc tự tạo bằng 10 mL nước muối sinh lý phụt qua lại giữa 2 xi lanh nối với nhau bằng 1 ba chạc).

Lặp lại với nghiệm pháp Valsalva bằng cách yêu cầu bệnh nhân ho mạnh hoặc thổi mạnh qua một ống nhỏ tạo bằng một xi lanh 2 m L .

Chẩn đoán tồn tại còn lỗ bầu dục nếu có sự xuất hiện của bọt cản âm trong buồng nhĩ trái sau 3 chu chuyển tim sau khi bọt cản âm choán toàn bộ buồng nhĩ phải.

Độ nhạy của phương pháp để phát hiện luồng shunt phải – trái có thể tăng lên bằng cách tiêm bọt cản âm vào tĩnh mạch đùi thay cho tiêm vào tĩnh mạch nền, tuy nhiên đường tiêm này không thường quy.

9.3.      Chẩn đoán phình vách liên nhĩ

Kích thước cổ túi phình ít nhất 1,5 cm .

Độ lệch của phần vách liên nhĩ bị đẩy về một bên buồng nhĩ ít nhất 1,5 cm .

10. SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN TRONG BỆNH TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ

Siêu âm qua thực quản cho phép phát hiện vết rách nội mạc động mạch chủ với độ chính xác rất cao (độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 98%). Siêu âm qua thực quản để phát hiện những dấu hiệu sau:

10.1.    Các dấu hiệu chính

Có vết rách nội mạc ở các vị trí sau:

ĐM chủ lên (trục dọc qua van ĐM chủ ở vị trí 120 o mức giữa thực quản giữa, trục ngắn qua ĐM chủ lên ở 0 o  mức  giữa thực quản).

ĐM chủ xuống (trục ngắn qua ĐM chủ xuống ở vị trí 0 o , trục dọc qua ĐM chủ xuống ở 90 o ).

Quai ĐM chủ (trục dọc qua quai ĐM chủ ở vị trí 0 o , trục ngắn qua quai ĐM chủ ở vị trí 90 o trên thực quản).

Có tách/ép vào các động mạch vành hay không (trục ngắn qua ĐM chủ lên ở vị trí 0 o mức giữa thực quản).

Mức độ hở van ĐM chủ, đường kính vòng van, các lá van (trục dọc qua van ĐM chủ ở vị trí 120 o mức giữa thực quản). Vị trí của vết rách, tính chất dòng màu để xác định lòng thật và lòng giả.

Tách thành ĐM chủ và liên quan với các cơ quan xung quanh . Huyết khối hoặc âm cuộn tự nhiên trong lòng giả.

* Lưu ý: Cần kiểm soát huyết áp tốt trước khi tiến hành siêu âm qua thực quản, và nên dùng thuốc gây mê để tránh tình trạng kích thích làm huyết áp tăng thêm.

10.2.    Những điểm cần chú ý

Điểm mù (vùng không quan sát được) ở đoạn đầu của quai ĐM chủ .

Nhiễu trong lòng ĐM chủ , đặc biệt trong trường hợp ĐM chủ giãn lớn – các hình ảnh nhiễu này đặc trưng bởi hình ảnh c ác vệt nằm song song với thành ĐM chủ , vận tốc dòng máu ở hai bên vệt này tương tự nhau, và dòng màu trùm lên vệt nhiễu.

Nếu kết quả siêu âm thực quản không rõ ràng, cần sử dụng một phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.

10.3.    Huyết khối trong thành ĐM chủ

Huyết khối trong thành ĐM chủ: Khi thành ĐM chủ dày >7 mm có kèm hoặc không kèm một khoảng khác biệt âm trong thành ĐM chủ nên khảo sát kỹ để xác định tình trạng huyết khối. Việc phân biệt huyết khối trong thành ĐM chủ với mảng xơ vữa hoặc loét xuyên thành ĐM chủ đôi khi tương đối khó khăn, và khi đó cần chỉ định thêm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.

Chẩn đoán huyết khối trong thành ĐM chủ

Thành ĐM chủ dày khu trú thành khối hoặc bao quanh thành mạch từ 7 mm trở lên. Vùng dày kéo dài từ 1 – 20 cm .

 Không có vết rách nội mạc hoặc dòng màu Doppler bên trong vùng dày thành ĐM chủ .

11. SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN TRONG BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

Siêu âm tim qua thực quản có độ nhạy cao hơn so với siêu âm tim qua thành ngực để phát hiện tổn thương sùi (độ nhạy > 90% so với < 60%) trong bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, đặc biệt nếu tổ chức sùi có kích thước nhỏ < 5 mm.

Siêu âm tim qua thực quản là phương pháp thăm dò được lựa chọn trong các trường hợp: Bệnh nhân có hình ảnh siêu âm tim qua thành ngực mờ.

Viêm nội tâm mạc ở những bệnh nhân có van nhân tạo.

Những trường hợp nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhưng siêu âm tim qua thành ngực không phát hiện được. Phát hiện những biến chứng liên quan đến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Một số tác giả đề nghị tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán mắc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nên được làm siêu âm tim qua thực quản để phát hiện sớm các biến chứng như áp xe ĐM chủ và đặc biệt là viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng vì nguy cơ xuất hiện biến chứng cao. Chú ý rằng nếu cả siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản đều loại trừ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thì giá trị chẩn đoán âm tính là >95%. Nếu trên lâm sàng đánh giá khả năng mắc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn vẫn cao, nên làm lại siêu âm tim qua thực quản sau 7 – 10 ngày.

11.1.    Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên siêu âm tim dựa theo tiêu chuẩn Duke

Có tổn thương sùi.

Hình ảnh áp xe: H ầu hết chỉ xảy ra ở vùng gốc ĐM chủ , sau đó đến vách liên thất, van hai lá và cột cơ nhú. Siêu âm tim  qua thực quản có độ nhạy 80% so với độ nhạy 30% của siêu âm tim qua thành ngực.

Bong vòng van nhân tạo.

Hoặc:

Hở van mới xuất hiện.

Hoặc có các biến chứng như: Thủng lá van, rò, đứt dây chằng.

11.2.    Các mặt cắt chính cần lưu ý

Quan sát áp xe gốc ĐM chủ (mặt cắt trục ngắn qua van ĐM chủ ở vị trí 60 o mức thực quản giữa). Quan sát van hai lá ( Xem mục 12. S iêu âm tim qua thực quản trong hở van hai lá )

Van ba lá (mặt cắt bốn buồng ở vị trí 0 o mức thực quản giữa, mặt cắt trục dọc từ dạ dày ở vị trí 120 o ). Van động mạch phổi (mặt cắt quan sát buồng nhận và đường ra thất phải ở vị trí 90 o mức thực quản giữa).

Siêu âm tim qua thực quản trước phẫu thuật rất cần thiết để loại trừ tổn thương trên các van còn lại và để đánh giá có ổ áp xe hay không, giúp phẫu thuật viên có thể dự kiến các xử trí cần thiết khác.

11.3.    Những điều cần chú ý

Các cấu trúc bình thường khác có thể quan sát trên van (ví dụ như dải Lamb), các cấu trúc của dây chằng trong trường hợp có thoái hóa nhầy, hoặc tình trạng dày lên không đặc hiệu của van có thể nhầm với tổ chức sùi van, dẫn tới chẩn đoán nhầm viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên siêu âm tim qua thực quản.

11.4.    Những dấu hiệu trên siêu âm cần chỉ định phẫu thuật sớm/cấp cứu

Hở chủ hoặc hở hai lá cấp gây suy chức năng thất trái. Tình trạng này có thể liên quan đến tổn thương cấu trúc van như  thủng lá van hay đứt dây chằng.

Hở cạnh van nhân tạo gây rối loạn huyết động.

Ổ áp xe lớn hoặc áp xe tiến triển mặc dù đã điều trị kháng sinh. Tổn thương sùi – gây thuyên tắc mạch tái phát.

Nguy cơ gây thuyên tắc mạch cao với tổn thương sùi ở van hai lá > 10 mm .

Kích thước sùi tăng lên mặc dù đã điều trị kháng sinh đủ 4 tuần.

12. SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN TRONG HỞ VAN HAI LÁ

12.1.    Đánh giá hình thái van hai lá để xác định cơ chế hở Dây chằng dài hoặc đứt dây chằng.

Co rút dây chằng.

Sa hoặc co rút các lá van. Bộ máy dưới van.

Đường kính vòng van, mức độ vôi hóa.

Kí ch thước thất trái và các rối loạn vận động vùng.

12.2.    Các mặt cắt cơ bản (xem Hình 3.26)

Sa hoặc co rút lá van (mặt cắt 4 buồng giữa thực quản ở góc 0°, mặt cắt qua mép van hai lá giữa thực quản ở góc 45°, mặt cắt hai buồng giữa thực quản ở góc 90°, mặt cắt trục dọc giữa thực quản ở góc 120°).

Đường kính vòng van (mặt cắt trục dọc giữa thực quản ở góc 120°). Sa lá van (mặt cắt trục ngắn qua phần đáy dạ dày ở góc 0°).

Bộ máy dưới van (mặt cắt hai buồng qua dạ dày ở góc 90°).

12.3.    Cách đánh giá mức độ nặng của HoHL bằng siêu âm qua thực quản

Chiều dài dòng phụt ngược.

Thời gian HoHL: Đầu tâm thu hay toàn tâm thu trên siêu TM màu. Hướng dòng phụt ngược: Trung tâm hay lệch tâm về phía thành nhĩ trái. Dòng chảy tĩnh mạch phổi (xem Bảng 3.6).

Các dấu hiệu khác của HoHL nặng:

Độ rộng của dòng phụt ngược tại gốc, ≥ 0,5 cm ở góc 120°, được gọi là “ vena contracta ” Tăng thể tích thất trái

V ận tốc đỉnh sóng E > 1,5 m/ s.

Bảng 3.6: Đánh giá mức độ HoHL dựa trên dòng chảy qua tĩnh mạch phổi

Mức độ Chiều dài dòng HoHL /nhĩ trái Thời gian Hướng Dòng chảy qua tĩnh mạch phổi
1 1/3 Đầu tâm thu Trung tâm Bình thường
2 2/3 Toàn tâm thu Trung tâm Bình thường
3 2/3 Toàn tâm thu Lệch tâm Bình thường hoặc đảo ngược
4 3/3 Toàn tâm thu Lệch tâm hoặc trung tâm Đảo ngược

Hình 3.27: Đánh giá van hai lá bằng siêu âm qua thực quản

Hình 3.27: Đánh giá van hai lá bằng siêu âm qua thực quản

AM: Lá trước van hai lá; P1, P2, P3 tương ứng vùng 1,2,3 của lá sau van hai lá Tạp chí siêu âm tim Hoa Kì 1999;12:884-900

12.4.    Siêu âm tim qua thực quản trong sa van hai lá

Sa van hai lá gây ra hở hai lá lệch tâm, do đó sa lá sau sẽ tạo ra dòng phụt hướng về phía trước và ngược lại. Lưu ý: Khi dòng phụt của hở hai lá lan tới thành nhĩ trái thì cần đánh giá mức độ nặng của hở hai lá tăng lên. Đối với các tĩnh mạch phổi trái và phải cần dùng Doppler xung để kiểm tra xem có đảo ngược phổ tâm thu hay không.

a.         Sa van hai lá kinh điển

Lá van hai lá di lệch ít nhất 2 mm quá mặt phẳng vòng van ở bất cứ mặt cắt nào; Van hai lá dày > 5 mm .

b.        Sa van hai lá không kinh điển

Lá van sa không bị dày (< 5 mm) và không phải thoái hóa dạng nhầy.

Những bệnh nhân này không bị tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng như: Hở VHL nặng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và đột tử khi so với sa VHL kinh điển.

12.5.    Siêu âm qua thực quản trong sửa van hai lá

Đánh giá những vùng bị sa của van hai lá để lên kế hoạch phẫu thuật.

2/3 trường hợp sa van hai lá là ở vùng giữa của lá sau và 70% những trường hợp này có thể sửa thành công. Chú ý tình trạng đứt dây chằng van hai lá.

Đo đường kính vòng van hai lá (giới hạn bình thường cao: 35 mm ) và đánh giá tình trạng vôi hóa vòng van.

12.6.    Siêu âm qua thực quản đánh giá hở van hai lá do thiếu máu cục bộ mạn tính

Thông thường trong trường hợp này van hai lá có cấu trúc bình thường, và do đó gọi là hở hai lá “cơ năng”.

Tái cấu trúc của thất trái làm dịch chuyển cơ nhú về phía mỏm tim, cùng với sự co kéo của các lá van hai lá làm các lá van đóng không hoàn toàn.

Vùng áp của hai lá van (coaptation) bị dịch chuyển về phía mỏm tạo nên hình ảnh hai lá van đóng trong thời kỳ tâm thu có dạng hình lều (systolic tenting).

Tái cấu trúc và giãn thất trái thúc đẩy quá trình hở hai lá tiến triển nặng hơn. Nói chung, nếu những bất thường vận động vùng của thành thất trái xảy ra đơn độc mà không kèm theo giãn buồng tim thì ít liên quan tới hở van hai lá nặng .

Giãn vòng van sẽ làm tăng tình trạng đóng không hoàn toàn của các lá van.

Trong trường hợp nhồi máu cơ tim thành sau hoặc thành dưới, có thể có tình trạng phình thành sau vùng đáy của thất trái (nằm về phía của cơ nhú sau giữa). Điều này gây ra sự co kéo bất đối xứng của các dây chằng, dẫn tới sự co kéo của lá van sau. Kết quả là xảy ra hở van và xuất hiện dòng phụt lệch tâm, hướng ra trước.

Các mặt cắt thiết yếu:

Đánh giá sự di động hạn chế của các lá van, hình ảnh hai lá van đóng trong thời kỳ tâm thu có dạng hình lều (góc 0 o mặt cắt 4 buồng giữa thực quản, góc 45 o mặt cắt giữa thực quản qua hai mép van, góc 90 o mặt cắt 2 buồng giữa thực quản, góc  120 o mặt cắt trục dọc giữa thực quản).

Đánh giá kích thước vòng van (góc 120 o mặt cắt trục dọc giữa thực quản).

Đánh giá thất trái, đặc biệt là thành sau vùng đáy tim (góc 90 o mặt cắt 2 buồng giữa thực quản, góc 0 o mặt cắt trục ngang đoạn giữa qua dạ dày).

13. SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN TRONG BỆNH HẸP VAN HAI LÁ

Đánh giá khả năng tiến hành nong van hai lá bằng bóng qua da:

Huyết khối ở nhĩ trái và tiểu nhĩ trái: Chống chỉ định tương đối.

Mức độ hở van hai lá. Hở van hai lá độ mức độ vừa là chống chỉ định tương đối. Đánh giá giải phẫu van hai lá:

Dạng di động của van, biên độ mở van Độ dày của van

Tình trạng vôi hóa của van và mép van

Độ dày, mức độ vôi hoá của tổ chức dưới van và dây chằng

14. SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN ĐÁNH GIÁ CÁC KHỐI TRONG TIM

Cần phân biệt các khối trong tim với các cấu trúc giải phẫu bình thường sau: Mạng lưới Chiari, van Eustachi ở ngay nơi đổ vào của tĩnh mạch chủ dưới, các dải cơ lược trong tiểu nhĩ trái, gờ Coumadin (giữa tĩnh mạch phổi trái và tiểu nhĩ trái) quá phát.

U nhầy (Myxoma) là khối u tim nguyên phát thường gặp nhất (chiếm 50% tổng số u), có những đặc điểm sau trên siêu âm tim qua thực quản:

90% có cuống bám vào vách liên nhĩ tại vị trí gần lỗ bầu dục 75% nằm ở nhĩ trái

Có thể có hình ảnh khối tính chất âm không đồng nhất, bề mặt nhẵn hoặc có tua.

Có thể gặp nhiều khối u. Khi xuất hiện ở các vị trí khác (ngoài nhĩ trái), cần phân biệt với huyết khối (thường có tính chất âm đồng nhất) hoặc các khối u khác.

Có thể gây cản trở dòng chảy qua van.

U xơ chun (Fibroelastoma) là những khối u lành tính có thể gặp trên bề mặt các van , thường có dạng dải, dễ nhầm với tổ chức sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc u nhầy.

Các khối u ác tính nguyên phát hoặc thứ phát do di căn xâm lấn xuyên qua ngoại tâm mạc, cơ tim hoặc nội tâm mạc, hay gặp hình ảnh một khối đặc trong tim, thường có tăng sinh tổ chức mạch trong khối và tăng lên về kích thước khi theo dõi theo thời gian.

U xâm lấn màng tim do các bệnh ác tính: Thường gây ra tràn dịch màng tim.

15. SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN ĐÁNH GIÁ VAN HAI LÁ NHÂN TẠO

Siêu âm qua thực quản đặc biệt nhạy trong phát hiện hở van hai lá nhân tạo, vì khi đó hình ảnh nhĩ trái được thấy rõ do đó sẽ tránh được nhiễu sinh ra bởi các thành phần kim loại của van nhân tạo.

15.1.    Hở cạnh van hai lá nhân tạo

Vòng van nhân tạo biểu hiện là một vòng tăng sáng gắn ở vị trí vòng van hai lá. Nếu một phần đáng kể của vòng van bị bong ra, dấu hiệu “van rung lắc” sẽ xuất hiện – đây là dấu hiệu đặc trưng.

Các mặt cắt chính

Cần khảo sát vòng van hai lá nhân tạo trên siêu âm 2D đồng thời khảo sát với Doppler màu và Doppler liên tục.

Mặt cắt 4 buồng giữa thực quản ở vị trí 0 o Mặt cắt 2 buồng giữa thực quản ở vị trí 90o

Mặt cắt trục dọc giữa thực quản ở vị trí 120 o quan sát van hai lá

Phải đánh giá di động của van cơ học ở mặt cắt trục dọc giữa thực quản tại vị trí 120o để chắc chắn rằng các đĩa (với van đĩa) hoặc viên bi (với van bi – lồng) di động tốt.

Hở cạnh van nhân tạo (sự xuất hiện của dòng chảy bên ngoài vòng van nhân tạo) là không bình thường, mặc dù đôi khi những dòng hở nhỏ cũng có thể thấy ở giai đoạn sớm ngay sau khi phẫu thuật thay van. Hở cạnh van nhân tạo là do vòng  van nhân tạo không được khâu chắc vào vị trí vòng van hai lá của bệnh nhân, có thể do lỗi kỹ thuật hoặc do viêm nội tâm  mạc nhiễm khuẩn . Hở cạnh van nhân tạo thường cũng hay xảy ra ở bệnh nhân bị vôi hóa vòng van hai lá.

15.2.    Hở trong van nhân tạo

Van nhân tạo cơ học có dòng phụt ngược trong thời kỳ đóng của van vị trí bên trong vòng van nhân tạo (hở trong van sinh lý). Những “dòng phụt thì đóng” này là một biểu hiện bình thường và không nên bị nhầm với hở bệnh lý. Nói chung, chúng có thể được phân biệt dễ dàng với dòng hở bệnh lý. Nguyên nhân gây hở trong van bệnh lý bao gồm “pannus” hoặc huyết khối làm cản trở cánh van đóng.

Các đặc điểm của những dòng hở trong van sinh lý:

Dòng hở ngắn có chiều dài < 3 cm

Gốc của dòng hở nhỏ (đáy hẹp) < 5 mm

Thường chỉ xảy ra ở đầu thì tâm thu hơn là toàn tâm thu.

15.3.    Van hai lá nhân tạo sinh học

Van hai lá sinh học được đánh giá tương tự van hai lá cơ học. Lá van sinh học nên được kiểm tra các dấu hiệu sau:

Sa lá van Trôi lá van

Dày lá van ( > 3 mm – nguy cơ thoái hóa van cao hơn)

Tín hiệu Doppler của trôi lá van có hình ảnh “sọc ngựa vằn” rất đặc trưng.

15.4.    Hẹp van hai lá nhân tạo

Hẹp van có thể xảy ra do sự hình thành “pannus” hoặc huyết khối. Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu sau:

Hạn chế di động của cánh van hoặc viên bi;

Dấu hiệu về huyết động: Tăng chênh áp tối đa qua van hai lá (vận tốc tối đa > 2,5 m/s) hoặc thời gian bán giảm áp lực kéo dài (thời gian bán giảm áp lực: PHT > 200 ms).

Bảng 3.7: Giới hạn trên của thời gian bán giảm áp lực (PHT) với những loại van phổ biến

Loại van PHT tối đa (ms)
Starr–Edwards ® 170
St Jude ® 131
CarboMedics ® 117
Carpentier–Edwards ® 171

16. SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN ĐÁNH GIÁ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ NHÂN TẠO

Hướng của van ĐM chủ khiến cho vòng van nhân tạo sẽ cản trở tầm nhìn qua lỗ van đối với van ĐM chủ cơ học và van ĐM chủ sinh học có stent. Chính vì vậy, đánh giá dòng chảy qua van ĐM chủ nhân tạo trên hình ảnh 2D bị hạn chế hơn so với đánh giá van hai lá.

Đánh giá van ĐM chủ bằng các mặt cắt giữa thực quản không thể khảo sát được Doppler liên tục vì đường ra thất trái có hướng vuông góc với chùm tia siêu âm. Cần kết hợp siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản. Siêu âm tim qua thành ngực có hướng chùm tia siêu âm lý tưởng để khảo sát Doppler qua van ĐM chủ.

Siêu âm tim qua thực quản: Mặt cắt qua dạ dày

Siêu âm tim qua thực quản với mặt cắt qua dạ dày thấy được hình ảnh của phía trước van ĐM chủ, và thích hợp cho việc chỉnh tín hiệu Doppler van ĐM chủ (vị trí 0o và 120o mặt cắt trục dọc qua dạ dày). Sử dụng mặt cắt này rất hữu ích để đánh giá:

Sự chuyển động của van ĐM chủ cơ học Khảo sát Doppler màu dòng hở van ĐM chủ

Đánh giá Doppler liên tục dòng hở van ĐM chủ

Đo chênh áp qua van ĐM chủ bằng Doppler liên tục

Ngoài ra, việc sử dụng mặt cắt qua dạ dày đặc biệt hữu ích để đánh giá chức năng van ĐM chủ nhân tạo khi bệnh nhân có kèm theo van hai lá nhân tạo cơ học (vì bóng cản từ vòng van hai lá nhân tạo che khuất đường ra thất trái ở tất cả các mặt cắt giữa thực quản quan sát van ĐM chủ). Tuy nhiên, mặt cắt này không phải lúc nào cũng tiến hành được.

Hở van nhân tạo thường gặp nhất sau phẫu thuật van ĐM chủ sinh học. Siêu âm tim qua thực quản có thể thấy những dấu hiệu sau: Lá van dày lên (> 3 mm dự báo nguy cơ hở van), rách van, sa van, và trôi van. Sự rung lắc của van ĐM chủ nhân tạo là do sự bong vòng van (khi có khoảng 40% chu vi vòng van bị ảnh hưởng) và nhìn thấy rõ nhất ở các mặt cắt qua van ĐM chủ: mặt cắt trục ngắn giữa thực quản vị trí 0o qua van ĐM chủ và mặt cắt trục dọc giữa thực quản vị trí 120o qua van ĐM chủ.

Các mặt cắt thiết yếu:

Các mặt cắt dùng để đánh giá van ĐM chủ nhân tạo:

Mặt cắt trục ngắn giữa thực quản vị trí 0 o qua van ĐM chủ. Mặt cắt trục dọc giữa thực quản vị trí 120 o qua van ĐM chủ. Mặt cắt trục dọc qua dạ dày vị trí 0 o .

Mặt cắt trục dọc qua dạ dày vị trí 120 o .

17. SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN TRONG PHẪU THUẬT TIM

17.1.    Chỉ định

Chỉ định loại I của AHA:

Phẫu thuật sửa van tim.

Tình trạng suy sụp huyết động trong khi chưa biết rõ chức năng thất trái.

Phẫu thuật viêm nội tâm mạc phức tạp, nghi ngờ tổn thương lan rộng tới các tổ chức quanh van.

Phẫu thuật thay van phức tạp, như trong trường hợp thay van đồng loại kèm theo cắm lại động mạch vành. Tách thành ĐM chủ lên bao gồm cả thay van ĐM chủ.

Tràn dịch màng tim khu trú hoặc phía sau. Phẫu thuật tim bẩm sinh.

Phẫu thuật trong bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.

Chỉ định loại II của AHA:

Phẫu thuật thay van tim. Phẫu thuật cắt bỏ khối u tim.

Phẫu thuật mạch vành bao gồm cả phẫu thuật bắc cầu chủ vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể. Sửa chữa phình thành tim.

Cấy thiết bị hỗ trợ thất trái hoặc thất phải.

Tách thành ĐM chủ lên không bao gồm van tim. Chấn thương tim.

Lấy huyết khối trong buồng tim hoặc trong ĐM phổi. Đánh giá vị trí miệng nối trong ghép tim hoặc phổi.

17.2.    Các mặt cắt thiết yếu (Xem hình 3.26)

Đánh giá thất trái dựa trên các mặt cắt sau:

Mặt cắt 4 buồng giữa thực quản mức 0 o . Mặt cắt 2 buồng giữa thực quản mức 90 o . Mặt cắt trục dọc giữa thực quản mức 120 o . Mặt cắt trục ngắn qua dạ dày mức 0 o .

17.3.    Siêu âm qua thực quản trước và trong phẫu thuật (ở đơn vị chăm sóc tích cực) để đánh giá tình trạng rối loạn huyết động

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành thất bại: Kiểm tra thất trái ở vùng cấp máu của cả 3 động mạch vành. Mặt cắt qua dạ dày cho phép thấy vùng cấp máu của cả 3 động mạch vành chỉ trong 1 mặt cắt.

 Giảm thể tích tuần hoàn: Giảm kích thước buồng thất trái và giảm kích thước buồng thất trái cuối tâm thu là dấu hiệu của giảm thể tích tuần hoàn.

Kiểm tra dịch màng tim.

Suy chức năng thất trái nghiêm trọng. Suy thất phải.

Hở van hai lá nặng. Tách thành ĐM chủ.

Hình 3.28. Đánh giá vận động vùng tưới máu cơ tim và chứ c năng thất trái bằng siêu âm tim qua thực quản. CX: ĐM mũ; LAD: ĐM liên thất trước; RCA: ĐM vành phải.

(Nguồn: Shanewise JS. Journal of the American Society Echocardiography 1999;12:884-900.)

18. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TIM

Cắt lớp vi tính (CLVT) là biện pháp thăm dò không xâm lấn hữu hiệu trong đánh giá tổn thương động mạch vành.

18.1.    Đánh giá điểm vôi hóa mạch vành

Mảng xơ vữa vôi hóa chiếm khoảng 20% gánh nặng xơ vữa toàn bộ mạch vành. Do vậy có thể đánh giá tổng thể mức độ xơ vữa mạch vành gián tiếp qua việc cho điểm mức độ canxi hóa mạch vành. Điểm vôi hóa có thể được đo thông qua chụp bức xạ thấp không đối quang (ví dụ không sử dụng thuốc cản quang chứa iod). Mức độ canxi hóa của mỗi động mạch vành được thể hiện bằng một con số và tính tổng là điểm vôi hóa chung của cả hệ mạch vành, thường là sử dụng thang điểm Agatston:

0          điểm: không mảng vôi hóa

1          – 99 điểm: vôi hóa nhẹ (nguy cơ thấp, tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim hàng năm < 1%)

100 – 399: vôi hóa trung bình (nguy cơ trung bình, tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim hàng năm 1 – 3%)

≥ 400 điểm : vôi hóa nặng (nguy cơ cao, tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim hàng năm > 3%).

Các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh đánh giá điểm vôi hóa mạch vành cung cấp thêm các thông tin cho phân tầng nguy cơ tim mạch ngoài các yếu tố nguy cơ cơ bản như tuổi, giới, tăng huyết áp, tiền sử gia đình, tăng lipid máu và đái tháo đường.

18.2.    Kỹ thuật chụp CLVT động mạch vành

Chụp CLVT động mạch vành được thực hiện bằng cách tiêm thuốc cản quang chứa iod vào tĩnh mạch ngoại biên. Khi nồng độ thuốc cản quang trong động mạch chủ đạt đến mức độ nhất định, máy sẽ quét và hình ảnh được ghi nhận. Các hình ảnh được phân tích bằng phần mềm máy tính, cho phép tái tạo hình ảnh 2D và dựng hình ảnh 3D của động mạch vành, các buồng tim, cũng như cho biết các thông số thể tích

a.         Lưu ý về kỹ thuật

 Độ phân giải theo thời gian: Thách thức cơ bản của việc dựng hình động mạch vành bằng CLVT là đạt được độ phân giải thời gian cao. Độ phân giải thời gian được định nghĩa là thời gian cần thiết để ghi được một ảnh. Do tim đập nên cần có thời gian tim “đông cứng” để thu nhận hình ảnh. Sự di động là lớn nhất trong thì tâm thu và tương đối tĩnh trong thì tâm trương, do vậy lấy hình ảnh được ghi trong thì tâm trương cho chất lượng cao hơn và chẩn đoán chính xác hơn. Do đó máy CLVT yêu cầu phải có khả năng thu được hình ảnh nhanh trong thì tâm trương khi quả tim ít chuyển động.

Độ phân giải theo không gian : Hình ảnh của các cấu trúc nhỏ như động mạch vành có yêu cầu cao về độ phân giải không gian. Độ phân giải không gian định nghĩa là khoảng cách nhỏ nhất giữa 2 phần mà có thể phát hiện được bởi đầu dò. Độ phân giải không gian của chụp CLVT được quyết định bởi kích thước điểm ảnh (ví dụ điểm ảnh 3D).

Kiểm soát nhịp tim:

Thời gian tâm thu tương đối như nhau ở bệnh nhân có tần số tim khác nhau, nhưng thời gian tâm trương thay đổi rất lớn. Tần số tim thấp (tức là < 65 nhịp/phút là thích hợp và đảm bảo ghi hình ảnh không bị ảnh hưởng bởi chuyển động của động  mạch vành).

Bệnh nhân thường được uống thuốc chẹn beta giao cảm 1 – 2 giờ trước khi chụp CLVT. Ngoài ra, tiêm tĩnh mạch thuốc chẹn beta giao cảm (metoprolol) bổ sung nhiều lần cho bệnh nhân đang trong máy chụp là một phương pháp an toàn, nhanh và hiệu quả để kiểm soát nhịp tim. Uống thuốc chẹn beta giao cảm trong 2 ngày (ngày chụp CLVT và ngày trước đó) cũng hiệu quả và hạn chế phải truyền metoprolol tĩnh mạch trong thời gian chụp.

Thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn kênh I f (ivabradine) có thể được chọn thay thế ở các bệnh nhân có chống chỉ định với chẹn beta.

Với các máy chụp cắt lớp thế hệ mới: 256, 320, 512 dãy, không yêu cầu bắt buộc tần số tim thấp, tuy nhiên, chất lượng hình ảnh càng gia tăng khi tần số tim giảm.

b.        Chiến lược để giảm liều phóng xạ

Một số chiến lược đã được áp dụng để giảm liều hiệu quả của phóng xạ ion hóa trong mỗi lần chụp:

Giảm trường quan sát (từ mỏm tim đến đáy tim).

Giảm điện áp ở các bệnh nhân không béo phì (từ 120 kV giảm xuống 100 kV).

Điều chỉnh dòng điện bằng điện tâm đồ (dòng điện giảm trong thì tâm thu và tăng trong thì tâm trương).

Điều chỉnh cổng chụp bằng điện tâm đồ (ống chỉ bật lên trong các thì cố định của chu kỳ tim, thường là giữa kỳ tâm trương hoặc 75% khoảng R – R).

Bằng cách kết hợp các kỹ thuật này, liều hiệu quả chụp CLVT động mạch vành gần đây đã đạt tới 1 mSv (milli – Sievert).

c.         Độ nhạy và độ đặc hiệu

CLVT từ 64 dãy trở lên có độ nhạy cao (95%) và độ đặc hiệu cao (83%). Vì thế, CLVT động mạch vành có giá trị dự báo âm tính rất cao (lên tới 95%). Ứng dụng chính của CLVT động mạch vành là để loại trừ các bệnh động mạch vành nặng ở các bệnh nhân nguy cơ tim mạch thấp đến trung bình.

d.        Ứng dụng lâm sàng của chụp CLVT

So sánh với chụp động mạch vành (ĐMV) qua da:  Chụp ĐMV qua da vẫn là tiêu chuẩn vàng  trong chẩn đoán các bệnh   lý ĐMV do có độ phân giải vượt trội. Hơn nữa, chụp ĐMV qua da cho phép tiến hành can thiệp ĐMV nếu tổn thương có ý nghĩa. Tuy nhiên, đây vẫn là một thăm dò xâm lấn và tiềm ẩn nguy cơ bị các biến chứng mạch máu bao gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ não và các biến chứng tại mạch máu đường vào. Máy chụp CLVT 256 – 512 dãy có thể gia tăng độ bao phủ đồng thời giảm thời gian quét xuống dưới 0,5 giây, cho phép ghi hình toàn bộ tim trong một nhát bóp. So với chụp mạch truyền thống, chụp CLVT có độ phân giải không gian thấp hơn (0,4 – 0,6 mm so với 0,2 mm) và độ phân giải thời gian thấp hơn (60 – 220 ms so với 8 ms).

So sánh với các nghiệm pháp thăm dò chức năng: Trong lịch sử, các nghiệm pháp thăm dò chức năng không xâm nhập (ví dụ như nghiệm pháp gắng sức, siêu âm tim gắng sức, hình ảnh học hạt nhân, chụp cộng hưởng từ đánh giá tưới máu) đã được sử dụng để chọn lọc những bệnh nhân có nguy cơ trung bình, hay nói cách khác là những đối tượng có thể cần phải chụp và can thiệp động mạch vành qua da. Tuy nhiên, đa số thăm dò trên đòi hỏi nhiều công sức để thực hiện và không sẵn có tại nhiều bệnh viện. Hơn nữa, hạn chế chính của các thăm dò này là tỷ lệ dương tính giả dẫn tới một số bệnh nhân phải thông tim chẩn đoán không cần thiết.

18.3.    Chỉ định chụp cắt lớp vi tính tim

a.         Chỉ định

Chỉ định chính của chụp CLVT tim trong các khuyến cáo thực hành hiện nay là loại trừ hoặc phát hiện tổn thương động mạch vành. Chụp CLVT đặc biệt hiệu quả để đánh giá các bất thường giải phẫu động mạch vành cũng như cầu nối chủ vành.

Ưu tiên CLVT động mạch vành trong hội chứng động mạch vành mạn tính, các trường hợp có khả năng mắc bệnh động mạch vành thấp và trung bình (ESC 2019).

* Các chỉ định bổ sung bao gồm

Tầm soát bệnh lý động mạch vành (ví dụ: Điểm vôi hóa).

Đánh giá cầu nối chủ vành.

Đánh giá các bất thường giải phẫu động mạch vành.

Lập bản đồ các tĩnh mạch phổi trước các thăm dò điện sinh lý và triệt đốt. Đánh giá giải phẫu trong các bệnh lý tim bẩm sinh.

Đánh giá các khối bất thường trong lòng động mạch vành.

Đánh giá động mạch chủ trong trường hợp theo dõi tách thành ĐMC. Đánh giá stent động mạch vành.

Đánh giá hình thái mảng xơ vữa – mềm/vôi hóa/hỗn hợp.

b.        Ưu điểm và nhược điểm của chụp cắt lớp vi tính tim

Ưu điểm:

Nhanh chóng.

Không xâm nhập (tránh được các biến cố mạch máu do chụp mạch xâm nhập). Không quá đắt tiền.

Đánh giá chi tiết cầu nối chủ vành điểm đầu/điểm cuối/cầu nối.

Đánh giá đặc điểm của mảng xơ vữa – CLVT có khả năng đánh giá mảng xơ vữa không chỉ trong lòng mạch mà cả thành mạch (xơ vữa mềm/vôi hóa/hỗn hợp).

Nhược điểm:

Phơi nhiễm với bức xạ ion hóa.

Khó đánh giá mức độ hẹp mạch nếu mức độ vôi hóa mạch vành đáng kể . Khó đánh giá trong lòng stent cũng như mức độ thông thoáng của stent.

Khó đánh giá mức độ hẹp cầu nối chủ vành tại vị trí miệng nối. Đòi hỏi bệnh nhân có nhịp tim chậm và đều.

c.         Ứng dụng mới của chụp cắt lớp vi tính tim

Chụp cắt lớp vi tính tưới máu

Các kỹ thuật mới của chụp CLVT cho phép khảo sát giải phẫu hệ động mạch vành cùng với thông số chức năng. Thuốc cản quang được tiêm tĩnh mạch và cơ tim được quét nhiều lần trong một thời khoảng. Thuốc cản quang ngay khi đi qua vùng cơ tim cần đánh giá sẽ được đánh dấu và ghi thành đường cong thời gian – tỷ trọng, rồi sau đó được phiên giải để xác định tưới máu mô. Tuy nhiên, với công nghệ chụp CLVT hiện tại, rào cản chính của việc áp dụng chụp CLVT tưới máu một cách thường quy là liều phóng xạ cao.

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đa phương thức (hybrid)

Một kỹ thuật thay thế cho chụp CLVT tưới máu là phiên giải các thông tin giải phẫu từ chụp cắt lớp vi tính mạch máu cùng những thông tin về chức năng từ siêu âm tim gắng sức, chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon (SPECT), PET hoặc chụp cộng hưởng từ tưới máu. Các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng phối hợp thông tin về mặt giải phẫu và chức năng sẽ làm nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu so với từng kỹ thuật chẩn đoán riêng lẻ.

19. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TIM MẠCH HẠT NHÂN

19.1.    Nguyên tắc cơ bản

Chẩn đoán hình ảnh y học hạt nhân dựa trên việc tiêm dược chất phóng xạ (là các chất đánh dấu có gắn với hạt nhân phóng xạ phát ra tia gamma hoặc tia X) vào cơ thể. Chất đánh dấu này được phân phối trong cơ thể theo tính chất hóa học của nó. Sự phân phối này được ghi lại và tạo ảnh bằng kỹ thuật chụp cắt lớp đơn photon (SPECT), sử dụng camera gamma Anger. Thăm dò tim mạch hạt nhân được thực hiện phổ biến nhất là xạ hình tưới máu cơ tim (MPS), kỹ thuật này cung cấp các thông tin về hoạt động sinh lý của cơ tim có bệnh lý động mạch vành (đã biết hoặc nghi ngờ). Xạ hình tâm thất đồ là một phương pháp chính xác để đánh giá chức năng thất trái, mặc dù ngày nay phương pháp này được sử dụng ít phổ biến hơn. Xạ hình tim với iốt-123- metaiodobenzylguanidine (123I-MIBG) ngày càng được sử dụng nhiều hơn để đánh giá sự phân bố thần kinh giao cảm trong suy tim. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) ít phổ biến hơn so với SPECT, PET sử dụng các thiết bị hình ảnh và dược phẩm phóng xạ khác nhau nhưng cung cấp thông tin tương tự như SPECT.

19.2.    Camera gamma Anger Tinh thể phát quang

Thành phần quan trọng của camera gamma là một tinh thể natri iodua lớn hình tròn hoặc hình chữ nhật, được kích hoạt bởi thallium không phóng xạ – NaI (Tl). Tinh thể này có thể “phát quang”, tức là hấp thụ một photon gamma thông qua hiệu ứng quang điện tạo ra một chùm photon ánh sáng khả kiến trong vòng 1 mm.

Ống nhân quang

Ống nhân quang nằm phía sau tinh thể phát sáng, gồm 1 dãy lên tới 100 ống nhân quang (PMTs). Chúng chuyển đổi tín hiệu yếu được mang bởi các photon ánh sáng khả kiến rời khỏi tinh thể phát quang, thành một xung điện có thể phát hiện được. Mô hình kích hoạt ống nhân quang báo hiệu vị trí của sự kiện nhấp nháy khởi tạo, với xung điện lớn nhất được tạo ra trong ống nhân quang gần nhất với sự kiện.

Ống chuẩn trực

Một mặt của tinh thể đối diện với bệnh nhân được che chắn bởi một ống chuẩn trực, một đĩa chì được xuyên qua bởi hàng ngàn kênh song song đồng nhất được ngăn cách bởi vách ngăn mỏng. Chỉ các photon truyền vuông góc với ống chuẩn trực mới có thể xuyên qua các kênh và đi vào tinh thể, phần còn lại được hấp thụ bởi vách ngăn chì. Do đó, các photon gamma có nguồn gốc từ một khu vực cụ thể của tim chỉ có thể đi vào một khu vực được chọn của tinh thể NaI (Tl), cung cấp thông tin về không gian.

19.3.    Thu thập hình ảnh SPECT và hiển thị

a.         Sự thu nhận 2 chiều

Ánh sáng được thu nhận và tổng hợp bởi đầu của camera gamma trong vài phút sẽ cho phép quét phẳng, tạo hình ảnh 2D (là hình chiếu đại diện cho phân phối 3D của dược phẩm phóng xạ trong bệnh nhân).

b.        Nguyên lý thu ảnh của SPECT

Hình ảnh SPECT dựa trên việc thu được một loạt các hình chiếu phẳng ở các góc khác nhau khi đầu của camera gamma quay quanh bệnh nhân. Ưu tiên sử dụng camera hai đầu, với các đầu được đặt vuông góc với nhau để giảm một nửa thời gian ghi hình. Một đầu thu MPS điển hình có thể bao gồm 64 ma trận ảnh riêng biệt (32 mỗi đầu) được thu trên quỹ đạo 180° và mất 16 phút.

Các hình chiếu được lọc hoặc sự tạo ảnh lặp đi lặp lại được sử dụng để xây dựng một tập hợp các lát cắt ngang qua người bệnh nhân. Các lát cắt ngang sau đó có thể được định hướng lại theo trục của tim để tạo ra các trục dọc, trục dài và trục cắt ngắn. Mật độ đếm của từng pixel trong các lát cắt đã được định hướng lại được hiển thị tương ứng với pixel của số đếm tối đa trong cơ tim (0 – 100%), bằng việc sử dụng thang màu xám hoặc phổ màu. Các lát cắt khi làm nghiệm pháp gắng sức được hiển thị ở trên tương ứng với các lát cắt khi nghỉ để tạo điều kiện so sánh.

c.         SPECT có gắn cổng điện tâm đồ

SPECT cơ tim có thể được kết hợp với điện tâm đồ. Khoảng R-R được chia thành 8 hoặc 16 khung và mỗi hình chiếu phẳng được thu nhận là 8 hoặc 16 hình ảnh tương ứng. Mỗi khung được tái tạo và định hướng lại riêng biệt để tạo ra các lát SPECT đại diện cho tâm thất trái tại một điểm cụ thể trong chu kỳ tim. Các lát cắt tĩnh để đánh giá tưới máu có thể từ cùng một lần thu nhận, bằng cách tính tổng các khung cho mỗi phép chiếu phẳng.

Các lát cắt gắn cổng điện tâm đồ có thể được xem trong một định dạng cine lặp vòng để đánh giá chức năng vùng về vận động thành và độ dày thất. Phần mềm có sẵn trên thị trường được sử dụng để xác định ranh giới nội tâm mạc và ngoại tâm mạc, và xác định thể tích cuối tâm trương, thể tích tâm thu và phân suất tống máu.

d.        Điều chỉnh sự suy giảm

Các photon gamma phát ra từ tim bị suy giảm đáng kể bởi mô mềm. Điều này có thể tạo ra các bất thường tưới máu trong các lát được xử lý (ảnh giả suy giảm). Nhiều camera gamma hiện đại cho phép điều chỉnh suy giảm. Việc thu nhận được thực hiện bằng cách sử dụng một hoặc nhiều nguồn gadolinium hoặc tia X và bản đồ suy giảm được tái tạo. Điều này được sử dụng để điều chỉnh việc thu nhận tia phát ra, một cách đồng thời (phương pháp gadolinium) hoặc riêng biệt (phương pháp CT).

20. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM

20.1.    Tổng quan

Trong trường hợp hẹp mạch vành có dòng chảy giới hạn, tưới máu cơ tim khi nghỉ thường vẫn bình thường do giãn động mạch. Khi gắng sức, có ít dự trữ chất giãn mạch, và tưới máu hạ lưu sẽ thấp hơn so với hạ lưu của mạch máu không bị tắc nghẽn.

Trong nghiệm pháp gắng sức, sử dụng một chất đánh dấu tưới máu phóng xạ, chất này được bắt giữ bởi các tế bào cơ tim, mức độ tùy thuộc lưu lượng máu.

Hình ảnh SPECT sau đó được ghi lại và sự phân phối hạt nhân phóng xạ phản ánh khả năng sống còn và tưới máu tại thời điểm làm nghiệm pháp gắng sức. Một hình ảnh riêng biệt được ghi sau khi tiêm chất đánh dấu ở trạng thái nghỉ (chất đánh dấu gắn technetium-99m) hoặc sau khi thuốc được phân phối lại khi làm nghiệm pháp gắng sức (thallium-201), và sự phân phối của hạt nhân phóng xạ phản ánh sống còn của cơ tim.

20.2.    Nghiệm pháp gắng sức

Nghiệm pháp gắng sức bằng thể lực (máy chạy bộ hoặc xe đạp) là dạng gắng sức sinh lý nhất, cung cấp thông tin lâm sàng quan trọng có thể bổ sung cho các thăm dò hình ảnh. Những bệnh nhân phù hợp hơn với phương pháp xạ hình tưới máu cơ tim nhưng không đạt được nhịp tim mục tiêu khi vận động sẽ được làm nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc. Các loại thuốc được sử dụng thuộc hai loại:

Thuốc giãn mạch chính (dipyridamole hoặc adenosine): Lựa chọn đầu tiên, trừ khi có chống chỉ định (bệnh hô hấp hoặc block nhĩ thất). Adenosine gây giãn mạch vành trực tiếp thông qua thụ thể A-2a. Dipyridamole hoạt động gián tiếp, làm tăng adenosine nội sinh bằng cách ức chế sự phân hủy và tái hấp thu của nó.

Thuốc tăng co (dobutamine): Dobutamine là chất chủ vận beta tổng hợp, làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, gây ra giãn mạch vành thứ phát.

20.3.    Chất đánh dấu phóng xạ

Chất đánh dấu phóng xạ trong xạ hình tưới máu cơ tim được sử dụng trong lâm sàng là thallium-201 (201Tl) và các chất mới dựa trên Technetium-99m (99mTc) là sestamibi và tetrofosmin.

a.         Thallium-201

201Tl dưới dạng clorua thallous, là một đồng vị được tạo ra từ cyclotron, đi vào tế bào cơ tim theo gradient điện hóa theo cách tương tự như kali. Sau khi thuốc đạt nồng độ cao nhất sẽ dần cân bằng giữa các khoang nội bào và nội mạch, và do đó cần phải ghi ngay hình ảnh. Sau 4 giờ cần ghi lại hình ảnh phân bố thuốc để đánh giá tưới máu cơ tim khi nghỉ.

b.        Chất đánh dấu gắn Technetium-99m

99mTc được sản xuất từ một máy phát điện và được tạo phức với một phân tử hữu cơ (sestamibi hoặc tetrofosmin). 99mTc- sestamibi và 99mTc-tetrofosmin khuếch tán thụ động vào tế bào cơ, là nơi chúng liên kết với ty thể.

Hình ảnh có thể được thực hiện sau khi tiêm 30 – 60 phút, nhưng cần phải tiêm riêng 2 lần khi gắng sức và khi nghỉ ngơi cách nhau 1 hoặc 2 ngày. Có thể tiêm nitrat trước khi tiêm thuốc lúc nghỉ để tối đa hóa sự hấp thu thuốc vào cơ tim.

c.         So sánh các bộ đếm

201Tl là một chất đánh dấu tưới máu vượt trội về mặt sinh lý, nhưng 99mTc có một số lợi thế về ứng dụng thực tế. Các hình ảnh được tạo ra có chất lượng cao hơn vì các photon có năng lượng cao hơn và có thể được kiểm soát để cho phép đánh giá chức năng tâm thất trái. Ngoài ra, thời gian bán hủy ngắn hơn (6 giờ so với 73 giờ) làm giảm phơi nhiễm bức xạ cho bệnh nhân.

20.4.    Ứng dụng xạ hình tưới máu cơ tim trên lâm sàng

a.         Chỉ định

Đánh giá chẩn đoán và tiên lượng trong nghi ngờ bệnh mạch vành khi điện tâm đồ gắng sức có thể không đáng tin cậy : Phụ nữ.

Bệnh nhân không đạt mục tiêu khi làm nghiệm pháp gắng sức. Bệnh nhân có điện tâm đồ nghỉ ngơi bất thường đáng kể.

Hướng dẫn quản lý trong bệnh mạch vành đã biết : Sau nhồi máu cơ tim.

Sau chụp động mạch vành. Sau tái thông mạch vành.

Đánh giá khả năng sống còn, sự thiếu máu và chức năng cơ tim trong rối loạn chức năng thất trái do thiếu máu cục bộ.

b.        Giải thích hình ảnh

Khiếm khuyết tưới máu:

Cố định (trên gắng sức và nghỉ ngơi): Gợi ý sẹo sau nhồi máu cơ tim.

Đảo ngược (chỉ trên gắng sức): Gợi ý giảm tưới máu cơ tim đoạn xa tương ứng mạch vành bị hẹp có hạn chế dòng chảy. Xác định vị trí (vùng tưới máu của mạch vành), diện tích và mức độ nghiêm trọng (vai trò tiên lượng).

Có thể cần được phân biệt với các hình giả, ví dụ: Mô mềm ở phía trước ở phụ nữ, phía sau ở nam giới.

Dấu hiệu nguy cơ cao, ví dụ: Phổi tăng hấp thu Tl-201.

Giãn cơ tim do thiếu máu cục bộ thoáng qua (TID): Tăng thể tích thất trái sau gắng sức so với lúc nghỉ.

Chức năng thất trái trên ghi hình có gắn điện tâm đồ.

c.         Giá trị lâm sàng của xạ hình tưới máu cơ tim

Chẩn đoán hoặc loại trừ bệnh mạch vành: Để phát hiện hẹp mạch vành, độ nhạy của xạ hình tưới máu cơ tim là khoảng 90%. Độ đặc hiệu thường thấp hơn, khoảng 75%, nhưng có thể bị đánh giá thấp do diễn giải quá mức các hình giả và do sai số xác định. Trong thực tế, tỷ lệ chuẩn tắc có ý nghĩa hơn độ đặc hiệu, đó là tỷ lệ các xét nghiệm bình thường trong dân số có xác suất thấp và tỷ lệ này thường là 90% trở lên.

Tiên lượng: Xạ hình tưới máu cơ tim là một thăm dò đánh giá chức năng, và do đó không thể dự đoán giải phẫu mạch vành với độ chính xác hoàn hảo. Tuy nhiên, phương pháp này cung cấp thông tin với khả năng tiên lượng mạnh mẽ độc lập với dữ liệu lâm sàng và thậm chí cả dữ liệu chụp động mạch.

Xạ hình tưới máu cơ tim bình thường dự đoán tỷ lệ tử vong do tim hoặc nhồi máu cơ tim hàng năm là khoảng 0,6%.

Nguy cơ tử vong thấp duy trì tới 5 năm ở những bệnh nhân không có bệnh mạch vành biết trước, khoảng thời gian này ngắn hơn ở bệnh nhân tiểu đường và những người mắc bệnh mạch vành đã được chẩn đoán.

Nguy cơ tử vong tăng tỷ lệ thuận với mức độ bất thường trên kết quả xạ hình.

Tử vong do tim chủ yếu liên quan đến chức năng tâm thu thất trái, trong khi nhồi máu cơ tim không tử vong chủ yếu được dự đoán theo phạm vi vùng giảm tưới máu.

Tiên lượng về lợi ích từ tái thông mạch vành có thể hạn chế ở bệnh nhân có phạm vi giảm tưới máu chiếm > 10% khối cơ thất trái.

Rối loạn chức năng thất trái: Xạ hình tưới máu cơ tim có giá trị trong đánh giá bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái do thiếu máu cục bộ để xác định mức độ đông miên của cơ tim và khả năng phục hồi chức năng sau khi tái thông mạch.

21. THĂM DÒ TIM MẠCH HẠT NHÂN KHÁC

21.1.    Chụp tâm thất phóng xạ

Phương pháp chụp tâm thất phóng xạ hạt nhân cân bằng (ERNV) là phương pháp không xâm lấn đáng tin cậy đầu tiên để đánh giá chức năng tâm thất trái. Các vùng quan tâm được vẽ xung quanh khoang tâm thất trái ở cuối tâm trương và cuối tâm thu, cùng với một vùng nền quan tâm liền kề, cho phép tính toán phân suất tống máu. Phương pháp dựa trên số đếm này không đưa ra giả định nào về hình học thất trái và phân suất tống máu là chính xác và có thể tái tạo (+ 5%).

Hiện nay, ERNV ít được thực hiện do sự phát triển của siêu âm tim, nhưng vẫn có thể được sử dụng khi cần đánh giá diễn biến phân suất tống máu thất trái (ví dụ: Trong quá trình hóa trị).

21.2.    Xạ hình tim với iod-123 (MIBG)

Hình ảnh MIBG tim đôi khi được thực hiện để đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái.

MIBG là một chất dẫn truyền thần kinh giả, và được tiết ra ở đầu tận dây thần kinh giao cảm trong tim thông qua cơ chế phụ thuộc natri và phụ thuộc năng lượng. Nó được gắn với iod-123. Sau khi tiêm, mặt phẳng thu tín hiệu được đặt ở mặt chiếu trước vào tại thời điểm 15 phút và 4 giờ. Sự hấp thu 123I-MIBG toàn bộ của tim có thể được định lượng theo tỷ lệ tim – trung thất.

22. CHỤP CẮT LỚP PHÁT XẠ POSITRON (PET)

Khác với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cấu trúc và giải phẫu như chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ, PET ghi lại hình ảnh định tính và định lượng quá trình sinh – bệnh lý về chuyển hóa của các bệnh lý thông qua dược chất đánh dấu phóng xạ.

22.1.    Nguyên lý

Về nguyên lý, bất cứ đồng vị phóng xạ nào phát positron đều có thể dùng làm chất đánh dấu trong chụp hình PET: Positron mang điện tích dương phát ra từ hạt nhân nguyên tử đi được một quãng đường rất ngắn trước khi kết hợp với một electron trong mô ở một trạng thái kích thích gọi là Positronium, Positronium tồn tại rất ngắn, gần như ngay lập tức chuyển thành 2 photon phát tia gamma có năng lượng 511 keV phát ra theo hai chiều ngược nhau trên cùng một trục với điểm xuất phát (hiện tượng hủy hạt). Một cặp photon này di chuyển theo 2 chiều trái ngược nhau được phát hiện bởi 2 detector đặt trong vòng detector. Vòng detector này được lắp đặt rất nhiều cặp detector để ghi nhận đồng thời nhiều cặp photon tạo ra từ bất kỳ vị trí nào trên đối tượng cần chụp hình. Mỗi cặp được ghi nhận và một mẫu dữ liệu thô được mã hóa, truyền về máy tính và được xử lý bởi những thuật toán chuyên dụng và cuối cùng cho ra kết quả là những hình ảnh của cơ quan cần khảo sát. Kể từ khi được ứng dụng trong lâm sàng năm 1998, các hệ thống PET được cải tiến không ngừng về công nghệ nhằm đạt được độ nhạy cao, tăng độ phân giải, giảm thời gian ghi hình.

PET cho phép đánh giá định lượng các khía cạnh khác nhau của chức năng tim ở các vùng khác nhau của tim: Chức năng thất trái theo vùng và toàn bộ.

Lưu lượng máu cơ tim.

Chuyển hóa cơ tim: chuyển hóa glucose và axit béo; tiêu thụ oxy cơ tim.

Dược lý: thụ thể beta-adrenergic và muscarinic; thần kinh giao cảm; thụ thể trên cơ tim với men chuyển angiotensin và với angiotensin II.

Trình diện gen của cơ tim.

22.2.    Ứng dụng lâm sàng

a.         Xác định khả năng sống còn của cơ tim

Ứng dụng lâm sàng chính của PET là xác định khả năng sống còn cơ tim của bệnh nhân bị suy chức năng thất trái thứ phát sau bệnh động mạch vành, những người có thể được hưởng lợi từ tái thông mạch vành phẫu thuật hoặc qua da. Các nghiên cứu này đã chứng minh rằng hình ảnh PET có độ nhạy cao để dự đoán phục hồi chức năng co bóp sau khi tái thông mạch, và cũng cung cấp những hiểu biết chính về các cơ chế gây rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành.

b.        Ứng dụng nghiên cứu

Một lượng lớn các hợp chất có sẵn để nghiên cứu sử dụng PET cho phép đánh giá nhiều khía cạnh của chức năng tim, cung cấp thông tin quan trọng trên in vivo về cơ chế bệnh sinh. Các phép đo này cũng cho phép phân tích các cơ chế dựa trên lợi ích của các chiến lược trị liệu mới và điều trị đã được thiết lập. Những ví dụ bao gồm:

Dòng máu cơ tim và chức năng vi mạch: bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn, hẹp động mạch chủ, hội chứng X.

Chuyển hóa cơ tim và năng lượng tim: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và bệnh cơ tim giãn.

Chức năng tự chủ của tim: bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn, loạn sản cơ tim thất phải sinh rối loạn nhịp, bệnh lý thần kinh tự chủ, hội chứng QT dài.

c.         So sánh PET với các phương pháp hạt nhân tim mạch thông thường (camera gamma và SPECT) Ưu điểm:

Thời gian bán hủy ngắn của các hạt nhân phóng xạ. Độ phân giải không gian tốt hơn.

Điều chỉnh suy giảm chính xác cho phép định lượng tuyệt đối nồng độ phóng xạ. Cyclotron tại chỗ.

Nhược điểm:

Giá thành cao. Tiếp cận hạn chế.

Chủ yếu là một ứng dụng nghiên cứu.

23. NGUYÊN TẮC CƠ BẢN CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TIM

CHT tim (CMR) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất linh hoạt cho phép đánh giá cấu trúc và chức năng của tim với độ phân giải không gian cao và không giới hạn mặt phẳng khảo sát, mà không sử dụng bức xạ ion hóa.

 Bệnh nhân được đặt trong một từ trường mạnh, 1,5 – 3 Tesla (T). Điều này buộc tất cả các nguyên tử Hidro trong bệnh nhân phải xếp song song cùng hướng hoặc ngược hướng với từ trường bên ngoài.

Xung cộng hưởng từ làm từ hóa các nguyên tử Hidro, khiến chúng bị tách ra khỏi hướng ban đầu. Khi nó phân rã trở lại trạng thái thư giãn sẽ phát ra năng lượng tần số vô tuyến.

Thời gian thư giãn để phục hồi từ hóa dọc và sự phân rã của từ hóa ngang bị ảnh hưởng bởi môi trường xung quanh của các nguyên tử Hidro.

Các tín hiệu tạo ra để tạo dựng hình ảnh. Các chuỗi các xung và độ dốc từ trường khác nhau có thể được sử dụng để nhấn mạnh các đặc điểm mô khác nhau hoặc làm nổi bật các chi tiết giải phẫu cụ thể.

Các mô ít nguyên tử Hidro (Ví dụ: phổi chứa đầy khí) cho chất lượng hình ảnh CHT không rõ nét.

23.1.    Các chỉ định chính cho cộng hưởng từ tim bao gồm:

Đánh giá chức năng tâm thất ( tiêu chuẩn vàng ). Đánh giá bệnh cơ tim .

Đánh giá thiếu máu cục bộ và khả năng sống còn của cơ tim . Đánh giá tình trạng ứ sắt của tim.

Đánh giá bệnh tim bẩm sinh. Đánh giá bệnh van tim.

Chẩn đoán và theo dõi bệnh động mạch chủ. Đánh giá bệnh màng ngoài tim và khối u tim.

23.2.    Yêu cầu khi chụp cộng hưởng từ tim

Cung cấp càng nhiều thông tin và các vấn đề lâm sàng cần đánh giá trước khi chụp càng tốt. Tính linh hoạt của CHT cho phép áp dụng nhiều loại kỹ thuật khác nhau để đánh giá các mục tiêu khác nhau. Cần đánh giá các vấn đề lâm sàng chi tiết để xác định mục tiêu, từ đó xây dựng một phương thức hình ảnh phù hợp.

Đánh giá các chống chỉ định tuyệt đối trước khi chụp.

Trong đánh giá bệnh cơ tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ, dùng điện tâm đồ khi nghỉ để có thêm gợi ý.

Trong đánh giá bệnh cơ tim phì đại, phải xem xét các nguyên nhân khác có thể gây phì đại cơ tim, đặc biệt là đánh giá mức độ nặng, thời gian kéo dài bệnh, và mức độ kiểm soát huyết áp. Với các thăm dò đánh giá sống còn cơ tim, cần cung cấp thông tin chi tiết về tiền sử can thiệp tim mạch, kết quả chụp động mạch vành hoặc cầu nối chủ vành nếu có, điều này sẽ tạo thuận lợi nhiều cho việc đánh giá kết quả.

Đối với các thăm dò về van tim cần có các bản đánh giá siêu âm tim.

Khi có rào cản ngôn ngữ (người dân tộc, người nước ngoài), cần có người phiên dịch, vì khi bệnh nhân không hợp tác tốt , nhất là giai đoạn nín thở thì sẽ không thu được chất lượng hình ảnh tốt.

Bệnh nhân phải nằm yên trong khoảng 1 giờ và có khả năng nín thở theo yêu cầu.

Nếu đánh giá gắng sức cơ tim bằng adenosine cần kiêng cà phê trong 24 giờ trước khi làm. Tương tự với những bệnh nhân làm nghiệm pháp với dobutamine, cần dừng thuốc chẹn beta giao cảm hoặc thuốc chẹn kênh canxi.

Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân để có biện pháp dự phòng và điều trị tổn thương thận do thuốc đối quang từ gadolinium.

Đối với bệnh nhân béo phì, đánh giá liệu bàn chụp và máy quét có an toàn cho bệnh nhân hay không.

Đánh giá bằng phim X-quang những bệnh nhân nghi ngờ có dị vật kim loại trong mắt/ổ mắt (chống chỉ định tuyệt đối với CHT).

a.         Chống chỉ định tuyệt đối với chụp cộng hưởng từ tim

Bệnh nhân có cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn/máy phá rung ( ICD ) mà không có chức năng chụp cộng hưởng từ hoặc dây dẫn tạo nhịp còn lưu lại/bị gãy.

Kim loại trong mắt/ổ mắt.

Clip phình động mạch não bằng kim loại.

Cấy ghép ốc tai điện tử. Bơm insulin.

Không có bằng chứng về tác hại của CHT trong thai kỳ. Tuy nhiên, nên tránh chỉ định trong thai kỳ, đặc biệt là trong quý đầu, trừ khi bắt buộc (lợi ích lâm sàng và việc chụp CHT không thể trì hoãn).

Phụ nữ đang cho con bú nên được khuyến cáo vắt bỏ sữa mẹ trong 24 giờ sau khi tiêm thuốc đối quang từ gadolinium.

b.        An toàn

Khi được chỉ định đúng và loại trừ các chống chỉ định, CHT là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh rất an toàn. Tuy nhiên, các trường từ tính mạnh 1,5T hoặc 3T có thể hút vật sắt trong cơ thể và có thể gây chết người. Tất cả các bệnh nhân trước khi chụp CHT nên được kiểm tra có vật liệu cấy ghép chứa sắt từ và thiết bị không được coi là an toàn trong từ trường.

Các xung tần số vô tuyến được sử dụng trong chẩn đoán hình ảnh có thể tạo ra hiệu ứng làm nóng dây dẫn hoặc vật liệu cấy ghép trong cơ thể gây tổn thương nhiệt tại các điểm tiếp xúc. Các miếng dán điện cực điện tâm đồ có thể bị đốt nóng và đốt cháy theo cơ chế tương tự. Cần thay thế bằng miếng dán carbon an toàn với từ trường.

Ngoài từ trường chính, các từ trường gradient được sử dụng và thay đổi chế độ bật, tắt nhanh chóng trong quá trình chụp ảnh để tạo ra các chuỗi tín hiệu liên tiếp cho phép định vị theo không gian. Điều này tạo ra tiếng ồn rất lớn (> 100 dB) và có thể gây mất thính lực . Tất cả bệnh nhân và bất cứ ai có mặt trong phòng chụp phải đeo tai nghe hoặc nút tai bảo vệ. Chuyển đổi gradient nhanh cũng có thể kích thích thần kinh ngoại biên gây khó chịu.

c.         Thiết bị cấy ghép

Các biện pháp phòng ngừa cần thiết phụ thuộc vào thành phần vật liệu của thiết bị cấy ghép, và nếu có nghi ngờ, nên hỏi tư vấn nhà sản xuất. Trong trường hợp không có dữ liệu để hướng dẫn, các rủi ro và lợi ích của việc chụp CHT phải được cân nhắc cẩn thận. Đối với các thiết bị sắt từ tính yếu, cần quan tâm đến sự biến dạng của thiết bị. Đặc biệt, nếu không phải là tình trạng khẩn cấp, nên chụp ít nhất 6 tuần sau khi cấy ghép để đảm bảo thiết bị được cố định tốt.

Stent mạch vành và mạch máu thường có sắt từ rất yếu . Chụp CHT có thể được thực hiện một cách an toàn trong phần lớn các trường hợp. Tương tự, phần lớn các van tim và vòng van nhân tạo an toàn với CHT. Những vật liệu khác được coi là an toàn có điều kiện, tức là không có nguy hiểm trong các điều kiện cụ thể. Đó là các thiết bị bít hoặc gây tắc mạch, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới hoặc coil nút mạch.

Chỉ buộc xương ức và dây dẫn tạo nhịp màng ngoài tim là an toàn; tuy nhiên, chúng có thể gây cản trở việc phân tích hình ảnh.

d.        Máy tạo nhịp tim/máy phá rung tự động

Máy tạo nhịp tim thế hệ cũ có thể không phù hợp với chụp cộng hưởng từ do ảnh hưởng của từ trường lên vỏ máy và điện cực có thể làm hỏng điện cực và di chuyển máy. Những máy tạo nhịp tim thế hệ mới hiện nay đã và đang được sử dụng rộng rãi với cấu trúc mới an toàn khi tiến hành chụp CHT. Do đó trước khi chụp CHT cần tham khảo kĩ ý kiến của bác sĩ rối loạn nhịp về tính an toàn của máy, cũng như cần lập trình lại máy trước và sau khi chụp để đảm bảo chống nhiễu trong qua trình chụp.

Máy phá rung tự động (ICD) trước đây được cho là chống chỉ định tuyệt đối chụp CHT. Ngày nay các máy ICD thế hệ mới được thiết kế an toàn đối với chụp CHT. Các dữ liệu theo dõi lâm sàng trên nhiều trung tâm trên thế giới đã cho thấy tính an toàn của ICD trong khi chụp MRI. Cần lưu ý tham khảo ý kiến chuyên gia về rối loạn nhịp trước khi chụp CHT, bệnh nhân cần được lập trình máy ICD trước và sau khi chụp. Đồng thời theo dõi sát trong quá trình chụp để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và chắc chắn không có bất thường gì ảnh hưởng tới thiết bị.

Thiết bị ghi điện tâm đồ liên tục cấy dưới da có thể được coi là an toàn có điều kiện khi chụp CHT. Chúng tạo ra hình nhiễu và theo lý thuyết, hiệu suất của máy có thể bị ảnh hưởng bởi từ trường mạnh. Do đó, máy ghi điện tâm đồ cấy ghép nên được tham vấn trước khi tiến hành chụp, sau đó xóa bộ đệm bất kỳ dữ liệu nhân tạo không phù hợp nào có thể tích lũy trong quá trình chụp.

e.         Thuốc đối quang từ Gadolinium

Hai nguy cơ chính khi dùng gadolinium là sốc phản vệ với gadolinium chelate hoặc một trong các tá dược của nó và bệnh xơ hóa hệ thống nguồn gốc thận (NSF: nephrogenic systemic fibrosis).

Chất đối quang từ trong chụp CHT hoàn toàn khác biệt với các chất tương phản i-ốt được sử dụng trong chẩn đoán hình ảnh tia X, do đó, dị ứng với một loại không gây dị ứng với loại khác trừ khi nó là tá dược thông thường.

Thuốc đối quang từ không gây suy thận hoặc tổn thương thận do thuốc cản quang; tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị suy thận đáng kể (mức lọc cầu thận (eGFR) < 30 mL/min/1,73m 2 ), có nguy cơ mắc xơ hóa hệ thống nguồn gốc thận – một tình  trạng đặc trưng bởi sự phát triển xơ hóa của da và đa nội tạng, thường trong vòng vài ngày đến vài tuần . Xấp xỉ 5% bệnh nhân tiến triển ác tính.

Các chelate gadolinium vòng an toàn hơn đáng kể so với các chất đối quang thế hệ cũ.

Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cho thấy tỷ lệ gặp bệnh xơ hoá hệ thống nguồn gốc thận khoảng 2,4%. Ở những bệnh nhân có eGFR < 30 mL/min/1,73m 2 hoặc ở những người đang thận nhân tạo chu kỳ, nên cân nhắc  giữa lợi ích và nguy cơ trước khi đưa quyết định. Nếu có dùng thuốc đối quang từ, nên dùng liều thuốc thấp nhất có thể và nên dùng loại gadolinium chelate. Bệnh nhân đang điều trị thay thế thận nên được chạy thận nhân tạo ngay sau khi chụp.

 Thận trọng ở những bệnh nhân bị suy thận các mức độ đang chờ đợi hoặc gần đây đã được ghép gan, vì nguy cơ mắc hội chứng gan thận.

f.         Bệnh nhân không ổn định

Không nên đưa bệnh nhân có huyết động không ổn định vào máy chụp do thiết bị theo dõi và hồi sức không đảm bảo an toàn trong khi chụp. Bệnh nhân cần hồi sức tim phổi (CPR) phải được chuyển ra khỏi máy chụp ngay lập tức. Chụp CHT không dành cho các bệnh nhân có tình trạng lâm sàng không ổn định.

Cộng hưởng từ tim trong một nghiên cứu đơn lẻ cho thấy là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, chính xác, có thể sử dụng tái đánh giá khối lượng cơ thất trái và bề dày thành tim, thể tích thất trái và thất phải, đánh giá tưới máu cơ tim cũng như khả năng phát hiện xơ hóa cơ tim hay tình trạng viêm. Vì vậy CHT tim là phương tiện hữu ích được lựa chọn để đánh giá và theo dõi những bệnh nhân có bệnh lý cơ tim.

24. CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ CÁC BỆNH LÝ CƠ TIM

24.1.    Bệnh cơ tim giãn

Bệnh cơ tim giãn là bất thường của cơ tim đặc trưng bởi tình trạng giãn và giảm chức năng tống máu của thất trái và hoặc thất phải, mà không do hẹp có ý nghĩa động mạch vành. Khả năng lượng giá chính xác thể tích hai buồng thất của CHT tim giúp phát hiện sớm giãn buồng tim, rối loạn chức năng thất trái và có thể chỉ định trong việc theo dõi, đánh giá sự đáp ứng với điều trị. CHT tim với hình ảnh ngấm thuốc đối quang từ thì muộn có thể cho phép xác định nguyên nhân gây thiếu máu cơ tim.

Những bệnh nhân với bệnh cơ tim giãn, không có hẹp đáng kể hệ động mạch vành sẽ không có hiện tượng ngấm thuốc đối quang muộn (60%), hoặc ngấm thuốc thành giữa cơ tim tương đương với quá trình xơ hóa giữa thành tim trong bệnh sử (30%). Hơn 10% có bằng chứng ngấm thuốc lớp dưới nội mạc trong phân phối tuần hoàn vành. Biểu hiện có tắc nghẽn, co thắt, huyết khối động mạch vành trước đó nhưng đã được tái thông tự nhiên.

Tuy nhiên, những bệnh nhân tắc nghẽn động mạch vành sẽ có dấu hiệu ngấm thuốc đối quang từ lớp dưới nội mạc thì muộn. Do đó, CHT tim giúp giảm chỉ định chụp ĐMV xâm lấn trên một số bệnh nhân. Và trong trường hợp phát hiện các dấu hiệu của bệnh lý động mạch vành sẽ giúp bác sĩ có những phương pháp phòng ngừa bệnh lý thứ phát thích hợp.

Dấu hiệu ngấm thuốc thì muộn của thành giữa có ý nghĩa tiên lượng độc lập và xác định một nhóm bệnh nhân tăng nguy cơ tử vong và nhập viện không kế hoạch.

Hình ảnh thì sớm sau khi tiêm thuốc đối quang cho phép xác định huyết khối bám thành, là biến chứng có thể gặp trong tình trạng rối loạn chức năng thất trái nặng.

24.2.    Bệnh cơ tim phì đại

Bệnh cơ tim phì đại là một tình trạng rối loạn cơ tim có tính chất di truyền, đặc trưng bởi hình ảnh phì đại cơ thất trái mà không có sự tăng gánh sinh lý hoặc kích thích sinh bệnh học.

Khả năng thu nhận hình ảnh đa chiều với độ phân giải không gian cao của CHT đem lại một số lợi thế so với siêu âm tim. Bằng cách tránh các mặt cắt xiên, CHT tránh được việc ước lượng quá mức bề dày thành cơ thất trái so với trên siêu âm tim. CHT tim cũng cho phép xác định phì đại cơ thất trái vùng mỏm và thành trước bên, các vùng này thường khó đánh giá hơn trên siêu âm.

Ở vị trí vùng đáy trước vách liên thất, vùng thường gặp phì đại trong bệnh cơ tim phì đại, CHT cho phép phân biệt chính xác giữa vách liên thất với bè cơ thất phải. Do đó đánh giá khối lượng cơ thất trái chính xác hơn siêu âm tim (trên siêu âm tim, thường đánh giá khối lượng cơ cao hơn so với thực tế).

CHT tim có khả năng xác định tắc nghẽn đường ra thất trái, sự vận động ra trước của lá trước van hai lá trong thì tâm thu (SAM), và đánh giá liên quan hướng dòng hở hai lá phía sau. Mặc dù với độ phân giải thời gian cao hơn, siêu âm tim có lợi thế trong việc xác định dấu hiệu SAM, đặc biệt với khả năng đánh giá sự tắc nghẽn đường ra thất trái khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức.

CHT cũng có cho thấy sự tồn tại của các cơ nhú và các cột cơ trong tắc nghẽn đường ra thất trái. Điều này đóng vai trò quan trọng trước khi cân nhắc điều trị xâm lấn.

CHT có thể xác định diện tích vùng giảm co bóp do sự phát triển của phì đại vùng. CHT cũng có thể dễ dàng xác định các bè cơ vùng mỏm tim cho phép phân biệt bệnh cơ tim phì đại phần mỏm với bệnh cơ tim xốp hoặc xơ hóa nội mạc cơ tim, những bệnh có tính chất tương tự trên siêu âm.

Mặt khác, CHT với hình ảnh ngấm thuốc đối quang muộn cũng gợi ý sự xơ hóa cơ tim. Sự xơ hóa này điển hình sẽ phân bố ở thành giữa những vùng cơ tim phì đại. Dấu hiệu này cũng có thể quan sát thấy ở vùng mỏm thất trái, tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim vùng mỏm và gây ra phình vùng mỏm có kèm theo hoặc không kèm theo huyết khối mỏm thất, không thể quan sát thấy trên siêu âm. CHT có thể đánh giá chính xác mức độ và sự phân bố xơ hóa gây ra bởi kỹ thuật đốt cồn vùng vách, và do đó có thể chỉ định để đánh giá đáp ứng với điều trị.

Mức độ xơ hóa tương quan với mức độ phát triển rối loạn chức năng tâm thu thất trái và tiến triển ác tính hơn.

CHT tim gắng sức với thuốc adenosine có thể xác định diện tích vùng cơ tim giảm tưới máu tương quan với mức tăng độ dày thành tim.

CHT cũng giúp ích trong phân biệt bệnh cơ tim phì đại với cơ tim phì đại ở vận động viên và bệnh cơ tim nhiễm bột amyloid.

Bệnh Anderson-Fabry là một rối loạn do sự thiếu hụt hoặc không có enzyme a-galactosidase-A. Bệnh này có thể biểu hiện phì đại cơ thất trái đồng tâm nhưng cũng có thể là phì đại lệch tâm. Khoảng 50% trường hợp có dấu hiệu ngấm thuốc đối quang muộn ở lớp giữa đặc biệt gặp ở vùng đáy thành sau bên (chiếm >90% trường hợp có biểu hiện tim), giảm tín hiệu trên xung T1. Điều này được nhấn mạnh bởi thực tế 4% bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh cơ tim phì đại lại có bệnh Anderson–Fabry và bệnh này đã có liệu pháp enzyme thay thế dùng để điều trị.

Bệnh cơ tim phì đại là nguyên nhân quan trọng gây đột tử ở người trẻ tuổi. Đặc biệt, ở đối tượng vận động viên sẽ phát triển phì đại sinh lý ở một mức độ nào đó và dẫn tới thách thức cho việc chẩn đoán. Tuy nhiên thành thất trái hiếm khi dày quá 15 mm . Thể tích thất trái cuối tâm trương có xu hướng tăng lên ở những vận động viên gắng sức nhiều và sẽ không có bằng chứng của sự ngấm thuốc đối quang muộn. Dấu hiệu không ngấm thuốc đối quang muộn và mức độ phì đại nhẹ (12 – 15mm) thường ít gặp, tuy nhiên không thể loại trừ bệnh cơ tim phì đại và đôi khi cần chụp lại CHT sau 3 tháng .

CHT có thể phân biệt giữa phì đại thất trái do tăng huyết áp với bệnh cơ tim phì đại. Phì đại > 15mm ít gặp trong phì đại thất trái do tăng huyết áp. Ở mức > 20 mm thì nghĩ nhiều đến bệnh cơ tim phì đại. Mặc dù, bệnh cơ tim do tăng huyết áp có thể liên quan đến tăng xơ hóa khoảng kẽ thất trái, tuy nhiên không có dấu hiệu ngấm thuốc đối quang muộn của lớp giữa như trong bệnh cơ tim phì đại.

CHT do đó có ý nghĩa trong việc chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, theo dõi, lên kế hoạch điều trị xâm lấn trong tắc nghẽn đường ra thất trái và xác định các biến chứng. Trong tương lai, lượng giá mức độ ngấm thuốc thì muộn có thể có giá trị tiên lượng.

24.3.    Bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp

Đây là một rối loạn cơ tim phần lớn do di truyền nhưng không hoàn toàn chỉ ảnh hưởng trên cơ thất phải và được mô tả đặc trưng bởi sự thay thế của tế bào cơ tim bởi mô sợi mỡ.

CHT là một phương tiện quan trọng giúp cho chẩn đoán, cung cấp hình ảnh chính xác của thất phải và thông qua hình ảnh ngấm thuốc đối quang muộn xác định được diện tích vùng xơ hóa.

Các tiêu chuẩn chính trên CHT: rối loạn vùng thất phải cộng với một trong hai đặc điểm sau: thể tích thất phải cuối tâm trương > 110 mL/m2 ở nam và > 100 mL/m2 ở nữ, FAC thất phải < 40%.

Các tiêu chuẩn phụ trên CHT: rối loạn vận động vùng cộng với một trong hai đặc điểm sau: Thể tích thất phải cuối tâm trương ≥ 100 mL/m2 tới < 110 mL/m2 ở nam và ≥ 90 mL/m2 tới < 100 mL/m2 ở nữ, FAC thất phải 41 – 45%.

Bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp hầu hết thường biểu hiện rối loạn ở mỏm thất phải, đường ra thất phải, và vùng dưới van ba lá – nơi được gọi là tam giác loạn sản.

Trên 60% bệnh nhân biểu hiện ngấm thuốc đối quang mạnh thì muộn của thất phải và xấp xỉ 20% bệnh nhân có thể có xơ hóa thất trái.

Có biểu hiện rối loạn vận động thành thất trái nhưng không có rối loạn chức năng thất trái có ý nghĩa nào được ghi nhận.

24.4.    Bệnh cơ tim xốp

Bệnh cơ tim xốp gây ra bởi sự dừng lại sớm của quá trình biệt hóa của bè hoặc xốp cơ tim trong thất trái. Quá trình biệt hóa thông thường diễn ra từ đáy tới mỏm tim, từ ngoại tâm mạc tới nội tâm mạc và từ phần vách tới thành bên.

Mỏm tim do đó là vùng thường xuyên bị ảnh hưởng nhất, vì nó là vùng biệt hóa sau cùng. Trước đây, chẩn đoán thường dựa vào siêu âm tim. Tuy nhiên, do hạn chế của siêu âm là cửa sổ siêu âm hẹp nên mỏm tim khó đánh giá. Với CHT thì không bị giới hạn và có thể cung cấp các thông tin chính xác với độ phân giải cao, thuận lợi cho chẩn đoán.

Chẩn đoán được đặt ra khi tỷ lệ phần cơ tim xốp/ phần không xốp > 2,3:1 ở thì tâm trương.

Bằng cách đánh giá thất trái sớm sau khi tiêm thuốc đối quang, CHT cho phép phát hiện huyết khối thất trái và các biến chứng chính của bệnh cơ tim xốp.

24.5.    Bệnh cơ tim nhiễm bột

Bệnh thoái hóa bột nguyên phát có biểu hiện lâm sàng ở tim trong hơn 40% trường hợp và là nguyên nhân tử vong chính của những bệnh nhân này.

Thoái hóa bột thứ phát hiếm khi có tổn thương tim. Bệnh thoái hóa bột di truyền, đặc biệt do đột biến gen tổng hợp amyloid, thường ảnh hưởng tới tim. Ở nhóm bệnh nhân cao tuổi (tuổi trên 80), thoái hóa hệ thống amyloid là một vấn đề nghiêm trọng. CHT giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán các biểu hiện liên quan đến tim mạch.

 Thường khối cơ thất trái dày đồng tâm do sự thâm nhiễm bột. (Không phải phì đại vì kích thước tế bào cơ tim phần lớn không bị ảnh hưởng. Một số đáng kể bệnh nhân có thể bị phì đại lệch tâm, là nguyên nhân gây chẩn đoán nhầm với bệnh cơ tim phì đại.)

Ở giai đoạn muộn, có sự suy giảm chức năng thất trái do cơ tim giảm khả năng co bóp. Các đặc điểm thường thấy như giãn hai buồng nhĩ, suy giảm chức năng tâm trương thường không đặc hiệu.

Một số bệnh nhân có thể có dấu hiệu vận động ra trước của lá trước van hai lá thì tâm thu sát với van động mạch chủ như trong bệnh cơ tim phì đại. Không giống như các phương tiện khác, CHT có thuốc đối quang có thể cho phép mô tả đặc tính từng mô với độ phân giải cao và giúp chẩn đoán phân biệt.

CHT thể hiện ngấm thuốc muộn toàn bộ cơ tim từ lớp nội mạc đến lớp giữa cơ tim ở 2/3 bệnh nhân. Do vách liên thất có 2 lớp nội mạc ở hai bên nên sẽ có hình ảnh như sọc ngựa vằn “zebra – stripe” trong thì ngấm thuốc muộn. Sự phân bố của vùng ngấm thuốc không tương xứng với vùng tưới máu của động mạch vành, do đó cho phép chẩn đoán phân biệt với hình ảnh nhồi máu cơ tim (thường vùng tổn thương theo chi phối của động mạch vành). Các dấu hiệu khác trên CHT bao gồm dày vách liên thất, thành tự do nhĩ phải, dày các lá van, rối loạn chức năng tâm trương thất trái mức độ nhiều như tràn dịch màng tim, giãn tĩnh mạch chủ dưới.

24.6.    Bệnh Sarcoidose

Là tình trạng tim mạch có nguy cơ đe doạ tính mạng do rối loạn nhịp thất, bệnh lý dẫn truyền nút nhĩ thất, và suy tim xung huyết.

Cộng hưởng từ tim cho thấy các hình ảnh lốm đốm ngấm thuốc thì muộn của lớp giữa cơ tim và thượng tâm mạc, cột cơ hoặc dưới nội mạc thất phải hoặc ở thành tự do. Có thể có hình ảnh tăng sáng dưới nội tâm mạc hoặc xuyên thành và có thể nhầm lẫn với tình trạng cơ tim bị nhồi máu đặc biệt là ở vùng trước vách, dưới bên. Xác định tổn thưởng ở thất phải giúp hướng dẫn sinh thiết. Ở Xung T2-STIR thấy hình ảnh phù cơ tim là dấu hiệu viêm cấp tính và có ích trong xác định giai đoạn cấp của bệnh.  CHT góp phần chẩn đoán đúng các tình trạng tim mạch ở trên kết hợp với các tiêu chí lâm sàng, tuy nhiên việc chẩn đoán bệnh vẫn còn là một thách thức.

24.7.    Bệnh viêm cơ tim

Viêm cơ tim cấp là nguyên nhân quan trọng trong suy tim cấp và có tỷ lệ lớn bệnh nhân diễn tiến thành bệnh cơ tim giãn sau đó hoặc đột tử do nguyên nhân tim mạch. Kinh điển chẩn đoán viêm cơ tim được xác định bằng sinh thiết cơ tim. Tuy nhiên,  thường thất bại do có thể sinh thiết vào vùng cơ tim lành và vì vậy phương pháp này có độ nhạy thấp và giá trị tiên lượng âm tính thấp.

CHT tim cho phép xác định chính xác vùng cơ tim tổn thương và đánh giá hậu quả rối loạn chức năng tâm thất do viêm cơ tim gây ra. CHT phát hiện thay đổi khối lượng cơ thất trái và thể tích thất trái cùng với hình ảnh phù cơ tim. Quá trình viêm tiến triển bao gồm viêm màng ngoài tim gặp ở khoảng 50% bệnh nhân viêm cơ tim. CHT phát hiện tràn dịch màng ngoài tim.    Xung T2-weighted cho thấy dấu hiệu phù cơ tim. Xung T2-STIR cũng cho thấy hình ảnh phù cơ tim.

Phù cơ tim và viêm là nguyên nhân dẫn tới giãn rộng các khoảng gian bào. Phân bố ngấm Gadolinium nhanh chóng lan tỏa ở vùng tế bào cơ tim bị tổn thương và viêm, dẫn đến hình ảnh ngấm thuốc thì sớm cho thấy sự khuếch đại nhanh của thuốc và thoát thuốc qua hệ thống mao mạch. Hình ảnh ngấm thuốc muộn cho thấy tổn thương không phục hồi của cơ tim được biểu hiện với dấu hiệu xơ hoá cơ tim và điển hình là dưới nội tâm mạc và thành giữa cơ tim, không giống trong bệnh lý động mạch vành là viêm cơ tim thường tổn thương dưới thượng tâm mạc.

Xác định tăng ngấm thuốc thì sớm, không có tăng ngấm thuốc thì muộn cho thấy đặc trưng của viêm và tổn thương cơ tim có thể phục hồi. Cộng hưởng từ có thể hướng dẫn trong sinh thiết cơ tim và tăng độ chính xác trong chẩn đoán.

Kỹ thuật chụp CHT chưa được đánh giá tương quan với mô bệnh học. Và tiêu chuẩn chẩn đoán trên CHT (tiêu chuẩn Lake Louise) dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia và bối cảnh lâm sàng nghi ngờ đòi hỏi 2/3 tiêu chuẩn:

Tăng tín hiệu T2-Weighted từng vùng hoặc toàn bộ cơ tim.

Tăng ngấm thuốc đối quang Gadolinium thì sớm ở toàn bộ cơ tim ở thì T1-weighted.

Có biểu hiện của 1 hoặc hơn 1 vùng tổn thương trên hình ảnh ngấm Gadolinium muộn trên T1-weighted.

Các tiêu chuẩn trên giúp chẩn đoán chính xác khoảng 78% trường hợp. Tuy nhiên, CHT có thể chụp lại sau 1 – 2 tuần trong những trường hợp lâm sàng nghi ngờ cao đối với bệnh lý viêm cơ tim nhưng không thoả mãn tiêu chuẩn trên. Chụp theo dõi sau 1 tháng hoặc hơn có thể cân nhắc để theo dõi diễn tiến sau đó.

24.8.    Đánh giá tình trạng nhiễm sắt cơ tim

Không có cơ chế sinh lý hiệu quả để thải trừ sắt dư thừa ra khỏi cơ thể. Những bệnh nhân bị bệnh lý huyết sắc tố như β- Thalassemia thể nặng và bệnh hồng cầu liềm cần được truyền máu định kỳ, do đó tiến triển tới tình trạng quá tải sắt.

Mức độ ứ sắt trong cơ tim rất ít tương quan với các chất chỉ dấu của sắt trong huyết thanh tương tự như tình trạng ứ sắt tại gan cũng chỉ xác định được nhờ sinh thiết. Trước khi có chụp CHT tim, bệnh lý cơ tim do quá tải sắt là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong ở nhóm bệnh nhân thiếu máu phụ thuộc truyền máu. Mặc dù đã có các thuốc thải sắt chelate hóa đường truyền tĩnh mạch và đường uống, trước khi có CHT, không có phương pháp chính xác để tiên lượng thời điểm cũng như liều lượng của các thuốc thải sắt.

 Các triệu chứng suy tim và giảm phân số tống máu chỉ xuất hiện ở giai đoạn rất muộn. Nhiều bệnh nhân được điều trị thải sắt bằng các thuốc chelate hóa có hiệu quả rõ ràng khi đánh giá bằng các phương pháp truyền thống cũng không tránh được tử vong do bệnh cơ tim quá tải sắt.

Do sắt là một chất thuận từ mạnh [1] , sự lắng đọng các phân tử sắt vi thể (hemosiderin) trong ty thể của tế bào cơ tim đặc biệt  tạo ra một vùng từ trường hỗn độn khu trú cùng với tương tác triệt tiêu spin-spin [2] dẫn tới rút ngắn thời gian T2*, một thông số hồi giãn hay hằng số thời gian đại diện cho sự suy giảm từ trường ngang. T2* có thể được đo chỉ trong 1 lần nín thở và dễ dàng đo lại nhiều lần. Giá trị bình thường của T2* là 37 ± 5 ms, với giá trị > 20 ms nhìn chung có thể loại trừ tình trạng nhiễm sắt cơ tim. Giá trị < 20 ms thường đi kèm với tình trạng ứ đọng sắt đang tiến triển và dẫn tới rối loạn chức năng co bóp.

Giá trị < 10 ms có độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 86% để tiên lượng sự tiến triển tới suy tim trong 1 năm; 47% bệnh nhân có thời gian T2* < 6 ms tiến triển thành suy tim trong 1 năm. Kỹ thuật tương tự được sử dụng để đánh giá dự trữ sắt tại gan và xác định liệu pháp thải sắt bằng thuốc chelate hóa giúp thải trừ sắt tại gan nhanh hơn ở tim.

Kỹ thuật này cho phép lựa chọn loại thuốc, thời gian và liều lượng thuốc chelate phù hợp với từng bệnh nhân, đồng thời là biện pháp theo dõi hiệu quả, không xâm lấn, có thể được thực hiện nhiều lần và góp phần làm thay đổi triển vọng cho các bệnh nhân bị bệnh lý huyết học phụ thuộc truyền máu.

25. CỘNG HƯỞNG TỪ ĐÁNH GIÁ THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ SỐNG CÒN CƠ TIM

25.1.    Đánh giá thiếu máu cơ tim

Để phát hiện thiếu máu cơ tim có thể sử dụng các chất đối quang từ gadolinium ghi hình ảnh tưới máu cơ tim thì đầu cùng với các tác nhân giãn mạch, hoặc đánh giá vận động vùng thành tim với dobutamine, tương tự như siêu âm tim gắng sức.

Coi chụp động mạch vành là tiêu chuẩn vàng, CHT đánh giá tưới máu cơ tim thì đầu có độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 81% và được ưa chuộng hơn so với kỹ thuật chụp SPECT bởi không phụ thuộc vào các yếu tố nhiễu khi làm với SPECT và không liên quan đến bất kỳ bức xạ ion hóa nào. Đồng thời CHT lại có độ phân giải không gian tốt hơn và tương tự như PET, có thể định lượng mức độ tưới máu mô, mặc dù phương tiện khá cồng kềnh và hiện mới chỉ được sử dụng trong nghiên cứu.

Nghiệm pháp gắng sức dùng thuốc giãn mạch bằng cách truyền adenosine với tốc độ 140 μg/kg/min (3 mg/mL) đến khi có bằng chứng về sự đáp ứng huyết động (thường là 3 phút), tiếp theo truyền nhanh chất đối quang gadolinium và nhanh chóng ghi hình các mặt cắt trục ngắn ở các mức đáy, giữa tâm thất và mỏm tim khi chất đối quang đi vào cơ tim. Quy trình chụp yêu cầu bệnh nhân phải nín thở lâu. Có thể ghi được hình ảnh rõ nét bằng cách hít thở nhẹ nhàng sau khi hít sâu và nín thở tối đa.

Khi sử dụng adenosine trong nghiệm pháp gắng sức sử dụng tác nhân giãn mạch bệnh nhân được yêu cầu không sử dụng các thức ăn và đồ uống có chứa cafein (VD: Cà phê, chè, socola, Coca-Cola…) lý tưởng là trong vòng 24 giờ trước khi thực hiện nghiệm pháp. Chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có block nhĩ thất độ cao và hen phế quản nặng. Trong nghiệm pháp gắng sức Dobutamine phải ngừng sử dụng thuốc chẹn β giao cảm và các thuốc chẹn kênh canxi trong vòng 48 giờ nhưng không cần ngừng những thuốc trên với nghiệm pháp sử dụng chất giãn mạch. Adenosine không nên sử dụng cùng với dipyridamole vì dipyridamole kéo dài đáng kể thời gian bán hủy của adenosine và bản thân nó cũng có thể được dùng như là một thuốc để test gắng sức.

Lưu ý trong thực hành: Để có hình ảnh tưới máu cơ tim trong nghiệm pháp gắng sức, nên đặt hai đường truyền tĩnh mạch riêng biệt, một đường lớn (18G hoặc lớn hơn) để tạo thuận lợi cho truyền nhanh chất đối quang và một đường truyền khác để truyền adenosine. Theo dõi huyết áp động mạch nên được thực hiện ở tay với đường truyền chất đối quang bởi sử dụng băng đo huyết áp có thể làm gián đoạn quá trình truyền adenosine.

Hạn chế đáng kể của hình ảnh CHT tưới máu cơ tim 1,5 Tesla là sự tồn tại của khoảng tối giả có thể làm giảm độ đặc hiệu trong phát hiện giảm tưới máu lớp dưới nội mạc. Hình ảnh với bước sóng dài hơn (3 tesla) có thể nâng cao hơn tỷ số tương phản trên sóng âm và làm giảm nguy cơ của yếu tố nhiễu này giúp cải thiện độ đặc hiệu của chẩn đoán.

Hiện tượng giả này có thể được xác định bằng hình ảnh tưới máu được ghi lại lúc nghỉ và được củng cố rõ hơn bằng hình ảnh chụp ở thì muộn. Kỹ thuật chụp thì muộn có thể phát hiện xơ hóa giúp cho phân biệt giữa thiếu máu và nhồi máu.

Điểm hạn chế của chụp CHT tim là hạn chế không gian bên trong máy quét và sự thiếu trang thiết bị hồi sức đảm bảo an toàn trong phòng chụp, cũng như các lượng tử hidro có thể ảnh hưởng làm nhiễu hình ảnh điện tâm đồ và làm việc sử dụng máy monitor theo dõi biến đổi ST trên điện tâm đồ không thực hiện được. Tuy nhiên, sự biến đổi ST trên điện tâm đồ là giai đoạn muộn trong quá trình thiếu máu, và theo dõi nhịp tim, khám lâm sàng và giao tiếp với người bệnh có thể thay thế cho sự theo dõi đoạn ST.

Mặc dù có những hạn chế nhất định, một hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu cơ tim bình thường có thể đảm bảo > 99% không có biến cố trong 3 năm tiếp theo.

25.2.    Đánh giá sống còn cơ tim và cơ tim đông miên

Bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân của hơn 60% bệnh nhân suy tim.

Tế bào cơ tim có khả năng sống còn được định nghĩa là vùng cơ tim được cấp máu bởi động mạch vành bị hẹp gây giảm khả năng co bóp của cơ tim nhưng chưa sẹo hóa và có thể phục hồi khả năng co bóp nếu được tái tưới máu thành công. Đông miên cơ tim là vùng cơ tim bị giảm co bóp do thiếu máu cơ tim phục hồi chức năng sau khi được tái tưới máu.

Tái tưới máu thành công ở những bệnh nhân bị thiếu máu vành đáng kể (> 4 vùng cơ tim) nhưng tế bào cơ tim có khả năng sống giúp cải thiện phân suất tống máu và tiên lượng tương quan với mức độ suy giảm chức năng thất trái. Theo phân tích kết quả dữ liệu từ nhiều nghiên cứu hồi cứu và sổ bộ (nghiên cứu tiến cứu để đánh giá vấn đề này đang được tiến hành và từ các báo cáo ngắn tạm thời). Tuy nhiên, tái tưới máu ở những bệnh nhân không có những tế bào cơ tim có khả năng sống dường như không mang lại lợi ích mà có thể còn gây hại, bởi vì những rủi ro cao hơn trong trường hợp suy chức năng tâm thu thất trái đáng kể.

Hình ảnh CHT tim thì ngấm thuốc đối quang muộn cho phép xác định vùng xơ hóa cơ tim khi nguyên nhân là thiếu máu lan rộng từ lớp dưới nội mạc hướng ra thượng tâm mạc.

CHT có độ phân giải về không gian tốt hơn, nó vượt trội hơn cả PET và SPECT trong xác định xơ hóa. Khả năng sống còn tỷ lệ với độ xơ hóa xuyên thành với vùng xơ hóa > 50% được định nghĩa là vùng cơ tim không có khả năng sống. Độ đặc hiệu có thể cải thiện bằng cách kết hợp kỹ thuật với gắng sức dobutamine liều thấp đánh giá rối loạn vận động vùng. Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích với vùng nhồi máu xuyên thành và có độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 85% khi kết hợp với hình ảnh ở thì ngấm thuốc muộn.

CHT thể hiện rằng, khi không có xơ hóa, chức năng cơ tim có thể phục hồi đáng kể ngay cả vùng cơ tim mỏng (< 5 mm) và tái cấu trúc cơ tim mà trước giờ vẫn được coi là cơ tim không còn sống. Hơn thế nữa, sự ngấm thuốc muộn là một yếu tố tiên lượng độc lập có giá trị trong dự đoán tử vong.

26. CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ VAN TIM

Siêu âm Doppler tim luôn giữ vai trò quan trọng trong đánh giá bệnh van tim trong hầu hết các trường hợp do siêu âm tim cho hình ảnh có độ phân giải cao và siêu âm tim có tính linh hoạt hơn so với các kỹ thuật khác. Tuy nhiên cộng hưởng từ tim là một sự lựa chọn khác khi các cửa sổ siêu âm tim bị hạn chế; hoặc khi có chống chỉ định với siêu âm tim qua thực quản mà hình ảnh siêu âm tim qua thành ngực không rõ ràng; hoặc khi có sự không phù hợp giữa kết quả siêu âm và biểu hiện lâm sàng.

CHT cũng rất hữu ích khi muốn đánh giá chi tiết cấu trúc giải phẫu của tim, như trường hợp muốn đánh giá chi tiết kích thước động mạch chủ ở người bị bệnh van ĐM chủ hai lá van hoặc khi nghi ngờ có hẹp eo ĐM chủ, hoặc khi lên kế hoạch tái tưới máu và sửa chữa van tim và muốn đánh giá về khả năng sống còn của cơ tim. CHT đặc biệt có giá trị trong theo dõi hở van động mạch chủ thứ phát do bệnh gốc ĐM chủ, khi mà có thể đo lường liên tục, chính xác và có khả năng dựng hình các kích thước của gốc ĐM chủ.

Bản đồ vận tốc dòng chảy pha đối quang từ có thể xác định vận tốc dòng chảy tối đa, và ước lượng chênh áp qua van và có thể ước lượng gần như chính xác phân số phụt ngược. Bản đồ mặt phẳng dòng chảy được sử dụng để mô tả chi tiết dòng chảy và tạo thuận lợi xác định vị trí mặt phẳng chính xác để đo vận tốc dòng chảy. Đo lường này có thể được thực hiện trong một lần nín thở.

CHT có khả năng đánh giá chính xác và trực tiếp thể tích tâm thất, cho phép ước lượng riêng biệt thể tích nhát bóp và tính toán sự khác biệt về thể tích nhát bóp, chỉ số rất có giá trị trong hở hai lá. Sự vận động của vòng van, và sự thay đổi hình dạng của van làm cho việc sử dụng chính xác bản đồ vận tốc dòng chảy đối quang từ khó khăn.

CHT có thể được sử dụng để đo diện tích van ĐM chủ, cho phép đo lường trực tiếp gần chính xác diện tích lỗ van. Thêm vào đó, kích thước gốc động mạch chủ, động mạch chậu và giải phẫu động mạch đùi có thể được đánh giá, cung cấp những thông tin hữu ích khi có kế hoạch thay van động mạch chủ qua da.

Khả năng chụp đa chiều của CHT cho phép đánh giá chi tiết cơ chế của hở van hai lá và đánh giá tính chất các lá van thích hợp cho phương án sửa van bằng phẫu thuật hay can thiệp.

CHT cho phép thu nhận những hình ảnh chi tiết của van động mạch phổi và thất phải, rất có giá trị trong ước đoán áp lực dòng hở van động mạch phổi cũng như là giải phẫu động mạch phổi ở bệnh nhân tứ chứng Fallot và những bệnh tim bẩm sinh khác liên quan đến thất phải. Nó cũng cho phép ước tính lưu lượng các luồng thông bất thường và tạo điều kiện giúp đánh giá shunt cả trong và ngoài tim.

27. CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ TIM BẨM SINH

Việc không sử dụng bức xạ ion hóa (đặc biệt khi cần đánh giá nhiều lần ở người trẻ và trẻ vị thành niên), khoảng cửa sổ rộng và khả năng chụp ảnh đa chiều 2D và 3D làm cho CHT trở thành sự lựa chọn thích hợp để đánh giá và theo dõi bệnh nhân tim bẩm sinh. CHT đặc biệt có giá trị trong trường hợp giải phẫu phức tạp. Ví dụ: Tuần hoàn Fontan hoặc sau phẫu thuật khi các mô sẹo phát triển làm hạn chế cửa sổ siêu âm.

Phạm vi quan sát rộng cho phép đánh giá dễ dàng vị trí tạng – nhĩ (viscero- atrial situs) và vị trí tim. CHT cũng có thể đánh giá sự tương hợp nhĩ – thất và thất – động mạch.

Đánh giá chính xác dòng chảy động mạch phổi và động mạch chủ cho phép tính phân suất lưu lượng phổi/chủ (Qp/Qs). Hình ảnh và bản đồ dòng chảy của tâm nhĩ, vách liên nhĩ giúp đánh giá lỗ thông liên nhĩ cho can thiệp hoặc phẫu thuật đóng lỗ thông và xác định bất thường trở về của các tĩnh mạch phổi. Đánh giá ảnh hưởng của tổn thương trên thể tích và chức năng thất phải đặc biệt quan trọng trong quyết định phương pháp và thời điểm phẫu thuật.

Vị trí xuất phát và đoạn gần của hệ động mạch vành có thể được xây dựng bởi chuỗi hình ảnh chụp toàn bộ hệ vành tim, cho phép xác định những bất thường của hệ động mạch vành và mối liên quan của nó với ĐM chủ và động mạch phổi. CHT cho phép xác định những bất thường nguy hiểm và lên kế hoạch phẫu thuật sửa chữa. CHT cũng được dùng để đánh giá sự toàn vẹn đoạn gần động mạch vành sau phẫu thuật Bentall sửa chữa cho bệnh lý gốc ĐM chủ, phẫu thuật Ross và trong phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch. CHT có thể kết hợp với hình ảnh CHT tưới máu để đánh giá kết quả về mặt chức năng.

CHT đặc biệt có giá trị khi đánh giá hình ảnh động mạch chủ và cách mạch máu lớn. Ống động mạch và các bất thường liên quan khác dễ dàng được phát hiện. Hẹp eo động mạch chủ có thể được đánh giá toàn diện, bao gồm mức độ nặng của tổn thương và khả năng điều trị bằng nong bóng qua da, đánh giá sự tái hẹp và cấu trúc giả phình sau phẫu thuật sửa chữa.

Hình ảnh rõ ràng của thất phải trên CHT, cùng với những thông tin về mặt chức năng mà kỹ thuật này cung cấp, khiến CHT trở thành phương tiện rất có ý nghĩa trong đánh giá dòng hở phổi và chức năng thất phải sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot.

Những năm gần đây, sự phát hiện phương thức đánh giá thất phải ở thì muộn bằng thuốc đối quang từ giúp phát hiện những xơ hóa có ý nghĩa, giúp ích trong tiên lượng ở những bệnh nhân có thất phải là thất hệ thống. Ví dụ: Đảo gốc các đại động mạch có thể điều trị bằng phẫu thuật đảo tầng nhĩ. CHT khi đó có thể cung cấp thông tin toàn diện về mặt giải phẫu, chức năng tâm thất, chức năng van, sự tưới máu và tính chất các mô mà không phải thực hiện kỹ thuật xâm lấn.

28. CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ MÀNG NGOÀI TIM

CHT có thể thu được hình ảnh từ ở bất kỳ mặt phẳng nào với độ phân giải cao và thể hiện đặc tính chi tiết của từng loại mô, nhờ đó CHT trở thành lựa chọn chính trong đánh giá bệnh lý màng ngoài tim.

CHT cho phép đánh giá chi tiết giải phẫu của màng ngoài tim, phát hiện các hoạt động viêm, phát hiện và mô tả chi tiết các khối u và nang màng ngoài tim và giúp xác định những ảnh hưởng đến huyết động của các bệnh lý màng ngoài tim.

28.1.    Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim.

Trong viêm màng ngoài tim cấp, CHT xung T2 có thể khoanh vùng các tín hiệu cao trong màng ngoài tim, phản ánh tình trạng viêm cấp tính. CHT có thể xác định độ dày của màng ngoài tim và với việc sử dụng các tiền xung thích hợp có thể giúp phân  biệt màng ngoài tim với các tổ chức mỡ và dịch xung quanh.

CHT là kỹ thuật rất nhạy trong đánh giá tràn dịch màng ngoài tim. Tràn dịch màng ngoài tim có thể được phát hiện dễ dàng bởi siêu âm tim, tuy nhiên CHT giúp xác định vị trí định khu của dịch, xác định các khối huyết tụ quanh màng ngoài tim, và trong trường hợp cửa sổ siêu âm tim bị hạn chế, và với những bệnh nhân nghi ngờ khối loạn sản (gây ra tràn dịch), cần được đánh giá về tổ chức mô xung quanh.

CHT có thể dùng để xác định những hậu quả của viêm màng ngoài tim cấp tính. Cùng với sử dụng chất đối quang từ Gadolinium có thể giúp xác định vùng cơ tim, ví dụ: Viêm cơ tim màng ngoài tim và ở thì muộn CHT có thể được sử dụng để chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt để định hướng cho phẫu thuật.

28.2.    Viêm màng ngoài tim co thắt

Màng ngoài tim bị dày lên và thường có tín hiệu thấp do chứa mô mỡ và canxi, những mô có rất ít nước. Màng ngoài tim dày hơn 4 mm là chỉ số nghĩ tới viêm màng ngoài tim co thắt. Tuy nhiên trong trường hợp bề dày màng ngoài tim bình thường (nhỏ hơn hoặc bằng 2 mm) vẫn không thể loại trừ tình trạng này. Ngoài ra trên hình ảnh CHT có thể thấy các tình trạng khác như: Giãn hai tâm nhĩ, sự ứ trệ tuần hoàn của tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch gan, tràn dịch màng phổi, dấu hiệu ép thất phải và giảm kích thước rãnh nhĩ thất. Chức năng trục dài thất phải thường bảo tồn để phân biệt với bệnh cơ tim hạn chế. CHT với kỹ thuật đánh dấu có thể giúp xác định sự xơ hóa liên tục giữa khoang tạng với khoang quanh tim.

Chuỗi xung động (xung ciné) hiệu chỉnh nhịp thở theo thời gian thực được sử dụng để xác định ảnh hưởng huyết động bởi sự co thắt màng ngoài tim. Thất phải bình thường được đổ đầy sớm hơn thất trái. Màng ngoài tim co thắt làm hạn chế sự giãn ra của thất phải và hậu quả là vách liên thất bị đẩy từ phải qua trái trong thì đầu tâm trương (dấu hiệu nảy vách sớm). Khi hít vào làm tăng áp lực đổ đầy thất phải càng làm tăng áp lực ép vách liên thất về thất trái trong thì đầu tâm trương, đặc biệt rõ ở nhịp tim đầu tiên khi hít vào. Những thay đổi này không gặp trong bệnh cơ tim hạn chế.

28.3.    Khiếm khuyết màng ngoài tim

Có thể là thiếu một phần hoặc toàn bộ màng ngoài tim, hầu hết các trường hợp liên quan đến phía bên trái của màng ngoài tim. Thường có sự dịch chuyển rõ rệt của tim và hiện tượng “kẹt lưỡi phổi” (nhu mô phổi nằm giữa hai cấu trúc giải phẫu tạo thành hình cái lưỡi) giữa động mạch phổi và động mạch chủ và giữa mặt dưới của tim với cơ hoành.

CHT cũng giúp xác định các bệnh lý tim bẩm sinh như còn ống động mạch, tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ và hẹp hai lá bẩm sinh. Khiếm khuyết bán phần màng ngoài tim có thể dẫn đến thoát vị tim, đặc biệt là tiểu nhĩ trái. Về sau có thể bị thắt nút và dẫn đến nhồi máu.

28.4.    U nang màng ngoài tim

 U nang màng ngoài tim là những cấu trúc bẩm sinh, thường là đơn độc, nang phát sinh từ màng ngoài tim, có tín hiệu cao trên xung T2 vì chứa rất nhiều nước, không ngấm thuốc đối quang vì không có mạch máu nuôi dưỡng trực tiếp. Do đó CHT dễ dàng cho phép phân biệt các u nang màng ngoài tim với các cấu trúc nang và các loạn sản khác.

29. CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ CÁC KHỐI U TIM

Trường nhìn rộng được tạo ra bởi CHT và khả năng chụp ảnh trên bất kỳ mặt phẳng nào và tính chất không xâm lấn mô khiến CHT trở thành sự lựa chọn tốt trong đánh giá các khối u tim.

Huyết khối trong buồng tim có thể dễ dàng được xác định bằng hình ảnh Washout pha sớm sau khi tiêm chất đối quang từ. Huyết khối là cấu trúc vô mạch, không ngấm thuốc, và hình màu đen. Hình ảnh pha muộn có thể xác định vị trí vùng cơ tim ngấm thuốc muộn, biểu lộ vị trí vùng nhồi máu, chỗ có thể đóng góp chất nền cho huyết khối và có thể làm nổi bật hơn nữa tín hiệu thấp của huyết khối. Đây là một trong những ứng dụng giá trị nhất của CHT trong việc phân biệt huyết khối hay khối u, hay huyết khối trên nền khối u.

Các khối u nguyên phát thường hiếm và đa phần là lành tính (> 70%). Tổn thương lành tính thường gặp nhất là u nhầy (Myxoma – chiếm khoảng 50% số tổn thương), u mỡ (Lipoma), u nhú liên kết (papillary fibroelastoma) hay gặp ở trẻ nhỏ và u cơ, u xơ ít gặp hơn.

Khối u ác tính nguyên phát hay gặp nhất là ung thư mô liên kết Sarcoma, tiếp theo là u lympho nguyên phát. U sarcoma mạch là loại hay gặp nhất trong số các Sarcom tim, và thường hay gặp ở vị trí tâm nhĩ phải (75%).

Tổn thương di căn tỷ lệ gặp cao hơn 20 lần tổn thương nguyên phát. Các tổn thương có thể lan qua đường mạch máu, đường bạch huyết, xâm lấn trực tiếp (u phổi, u vú) hoặc thông qua hệ thống tĩnh mạch (ung thư biểu mô thận).

CHT cho phép xác định vị trí tổn thương, đã xâm lấn hay chưa, đa tổn thương do ung thư di căn. CHT có thể xác định tràn dịch màng phổi, màng tim hay tăng khả năng nghi ngờ bệnh lý ác tính.

CHT có thể cung cấp những hình ảnh thuận lợi của cấu trúc mạch và các bộ phận giải phẫu xung quanh để lên kế hoạch phẫu thuật.

Đánh giá CHT của bất kỳ khối u tim nào đều theo trình tự xung động T1 và T2 và xung ciné (hình ảnh động).

Chẩn đoán phân biệt dựa trên vị trí, sự xuất hiện và đặc điểm tín hiệu chi tiết của các khối u và kết hợp với các biểu hiện lâm sàng cũng như các thăm dò cận lâm sàng khác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Baltazar R.F. (2009), Basic and bedside electrocardiography, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

 Zamorano J.L., ed. (2015), The ESC Textbook of cardiovascular imaging, Oxford Univ. Press, Oxford.

Wagner G.S., Marriott H.J.L., Strauss D.G., et al (2014), Marriott’s practical electrocardiography, Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

Surawicz B., Knilans T.K., Chou T.-C., et al (2008), Chou’s electrocardiography in clinical practice: adult and pediatric, Elsevier, Saunders, Philadelphia, Pa.

Rasalingam R., Makan M., Pérez J.E., et al (2013), The Washington manual of echocardiography, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia

Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J., et al (2012). 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/ SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology, 60(24), e44–e164.

Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J., et al (2012). 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA /SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, 60(24), e44–e164.

Bruder O., Schneider S., Pilz G., et al (2015). 2015 Update on Acute Adverse Reactions to Gadolinium based Contrast Agents in Cardiovascular MR. Large Multi-National and Multi-Ethnical Population Experience With 37788 Patients From the EuroCMR Registry. J Cardiovasc Magn Reson, 17, 58.

Knuuti J., Wijns W., Saraste A., et al (2019). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal.

Nazarian S., Hansford R., Roguin A., et al (2011). A prospective evaluation of a protocol for magnetic resonance imaging of patients with implanted cardiac devices. Ann Intern Med, 155(7), 415–424.

Committee Members, Klocke F.J., Baird M.G., et al (2003). ACC/AHA/ASNC Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging—Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). Circulation, 108(11), 1404–1418.

Henzlova M.J., Duvall W.L., Einstein A.J., et al (2016). ASNC imaging guidelines for SPECT nuclear cardiology procedures: Stress, protocols, and tracers. Journal of Nuclear Cardiology, 23(3), 606–639.

[1]          Chất thuận từ: Chất có khả năng bị từ hóa. Những chất thuận từ mạnh khi bị từ hóa có thể tạo ra một từ trường mạnh và làm thay đổi các tín hiệu cộng hưởng từ của các mô cơ thể (trong trường hợp này là sắt lắng đọng tại cơ tim và các mô khác).

[2]          Tương tác spin-spin: Tương tác giữa các proton trong nguyên tử


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn