Suy tim sung huyết là kết quả của quá trình thiếu cung cấp oxy do trái tim bị suy , tăng kháng trở ngoại biên trong tuần hoàn hoặc là quá tải dịch . Suy tim trái là tình trạng phổ biến nhất, kết quả là làm giảm cung lượng tim và làm tăng áp lực TM phổi. Trong suy tim trái sẽ giãn các mao mạch phổi, thấm dịch vào trung thất , khoang màng phổi và cuối cùng là phế nang dẫn tới phù phổi cấp. Suy tim phải thường là kết quả sau thời gian dài bị suy tim trái hay bệnh phổi và gây tăng áp lực TM hệ thống dẫn đế phù khu trú và tràn dịch màng bụng. Hình 1 sau đây có 1 số đặc điểm của Suy tim mạn (CHF)
Tăng áp lực TM phổi thường liên quan đến áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) và có thể phân theo giai đoạn,mỗi giai đoạn đều có đặc điểm riêng trên phim x quang ngực ( Bảng)
Hệ thống phân loại này trình bài các dấu hiệu theo trình tự trong suy tim sung huyết. Trong thực hành lâm sàng hàng ngày ,một số đặc điểm này không được nhìn thấy và đôi khi có thể tất cả các dấu hiệu đều không có !!! Điều này có thể thường thấy ở những bệnh nhân bị suy tim mạn tính, bệnh van hai lá và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. SUY TIM SUNG HUYẾT Giai đoạn I – Tái phân bố mạch máu phổi Trong một phim x quang ngực bình thường tư thế đứng, các mao mạch phổi cung cấp máu ở thùy trên nhỏ hơn và số lượng ít hơn so thùy dưới của phổi.Giường mao mạch phổi có khả năng trữ dự trữ đáng kể , có thể làm mở các mạch máu không được hoạt động trước đây và gây giãn mạch các mao mạch phổi đang hoạt động. Điều này dẫn đến việc tái phân bố lưu lượng máu phổi.Đầu tiên là sự cân bằng lưu lượng máu và sau đó tái phân bố lưu lượng từ thùy dưới lên thùy trên. Thuật ngữ tái phân bố được áp dụng đối với chụp X-quang ngực thẳng đứng trong thì hít vào tối đa Trong thực hành lâm sàng , nhiều bộ phim ngực được chụp ở vị trí nằm ngửa hoặc ngồi thì sự khác biệt trọng lực ở đỉnh và đáy phổi sẽ ít hơn. Ở vị trí nằm ngửa, sẽ có sự cân bằng lại lưu lượng máu, có thể nhìn sai về tái phân bố Trong những trường hợp này so sánh với phim cũ có thể hữu ích.
Hình 2 : Mạch máu thùy trên phổi của bệnh nhân không có triệu chứng( trái ) và khi suy tim mạn (CHF) ( phải). Chú ý tăng khoảng cuống mạch máu (vasculae pedicle) (mũi tên đỏ) Tỉ lệ động mạch- phế quản phổi Bình thường mạch máu thùy trên của phổi thường nhỏ hơn phế quản cùng nhánh với tỉ lệ = 0,85 Ở rốn phổi thì cả hai bằng nhau và ở thùy dưới thì các động mạch lớn hơn với tỷ lệ 1,35. Khi có sự tái phân bố lưu lượng mạch máu phổi, sẽ làm tăng tỷ lệ động mạch – phể quản ở giữa thùy trên và giữa.nhìn thấy rõ nhất vùng cạnh rốn phổi
Hình 3 là bệnh nhân có bóng tim to và tái phân bố Các mạch máu thùy trên có đường kính> 3 mm (bình thường 1-2 mm). Chú ý tỷ lệ động mạch – phế quản tăng lên ở gần rốn phổi (mũi tên). Hình 3 :Tăng tỉ số động mạch-phế quản trong CHF Giai đoạn II – Phù mô kẽ Giai đoạn II của CHF được đặc trưng bởi sự thấm dịch vào rãnh gian thùy và các khoảng kẽ cạnh phế quản do sự tăng áp lực bên trong mao mạch Khi dịch thấm vào khoảng kẽ nó được xem như là Kerley B .Các đường Kerley-B được nhìn thấy dưới dạng các đường ngang ngắn 1-2 cm nằm gần các góc sườn hoành Những đường này nằm vuông góc với màng phổi.
Hình 4 : bệnh nhân suy tim sung huyết khác. Quan sát hình bên nhìn thấy rõ hơn đường kính của mạch phổi tăng và đường viền mờ. Chú ý đến các đường rãnh phổi và các khe lớn hơn rõ rệt.
X quang phổi lúc bình thường (trái) và CHF giai đoạn II với đám mờ cạnh rốn phổi (phải) Giai đoạn III – Phù phế nang Giai đoạn này đặc trưng bởi sự tiếp tục thấm dịch ra ngoài khoảng kẽ, nhưng không hấp thu hết bằng hệ bạch huyết. Điều này cuối cùng dẫn đến thấm dịch vào trong phế nang (phù phế nang) và vào khoang màng phổi (tràn dịch màng phổi). Sự phân bố về phù bên trong phế nang có thể bị ảnh hưởng bởi: • Trọng lực: vị trí nằm ngửa hoặc thẳng đứng và vị trí nghiêng phải hoặc trái • Bệnh phổi tắc nghẽn, tức là thấm dịch vào các vùng bệnh ít nghiêm trọng hơn của phổi
Hình 5 bệnh nhân nhập viện vào với khó thở nặng vì suy tim cấp. Các dấu hiệu sau đây cho thấy suy tim: phù phế nang với đông đặc ( consolidation ) vùng cạnh rốn phổi và hình khí phế quản đồ (mũi tên màu vàng); Dịch màng phổi (mũi tên xanh); Tĩnh mạch đơn hiện rõ và tăng chiều rộng cuống mạch máu phổi (vascular pedicle )(mũi tên đỏ) và bờ tim lớn (đầu mũi tên).
Sau khi điều trị, chúng ta vẫn có thể nhìn thấy bờ tim rộng, dịch màng phổi và tái phân bố lưu lượng máu phổi, nhưng phù nề đã được giải quyết
Hình bệnh nhân khác có phù phổi lúc nhập viện, sau đó được điều trị. Lưu ý rằng trên CT ngay cả trong mỗi thùy cũng có một sự khác biệt về đậm độ do phụ thuộc vào trọng lực
Điều này chỉ thấy khi đông đặc là kết quả của dịch thấm như CHF.
Không được nhìn thấy khi đông đặc là kết quả của dịch tiết do nhiễm trùng, máu do xuất huyết hoặc khi mao mạch thấm ra như trong ARDS.
Hình 6 là bệnh nhân đầu tiên với phim ngực ở vị trí nằm ngửa. Chú ý phù phổi, hầu như chỉ thấy ở phổi phải.Giải thích có thể cho hiện tượng này có thể là bệnh nhân đã nằm nghiêng ở bên phải trong một thời gian trước khi chụp X quang.
TỈ SỐ TIM NGỰC Tỉ số tim ngực (CTR) là tỉ số đường kính ngang của tim với đường kính bên ngoài của lồng ngực Điểm rộng nhất của nó được đo ngay phía trên vòm hoành ở phim ngực sau trước .Rộng bờ tim là hầu như luôn là kết quả của bóng tim to, nhưng đôi khi nó là do tràn dịch màng ngoài tim hoặc thậm chí lắng đọng chất béo. Kích thước tim được coi là to khi CTR là> 50% ở phim ngực thằng sau trước. CTR> 50% có độ nhạy 50% đối với CHF và độ đặc hiệu 75-80%. Tăng thể tích thất trái ít nhất 66% mới có thể thấy trong x quang ngực
Có sự gia tăng kích thước tim so với phim cũ. Các dấu hiệu khác của CHF có thể nhìn thấy, chẳng hạn như tái phân bố lưu lượng máu phổi, phù mô kẽ và tràn dịch màng phổi. Trên phìm tư thế nằm, hình bóng tim sẽ lớn hơn do độ phóng đại và vị trí cao của cơ hoành Các phép đo chính xác không hữu ích, nhưng so sánh với các phim cũ tư thế nằm có thể có giá trị.
So sánh phim cũ ( trái ) CHF với tái phân bố mạch máu , phù mô kẽ, và tràn dịch màng phổi Hình 8 một bệnh nhân, người gần đây vừa thay van tim Có một bờ tim lớn, có thể là kết quả của bóng tim to Do phẫu thuật tim gần đây nên người ta tính đến khả năng tràn dịch màng ngoài tim, được chứng minh rất tốt trên hình ảnh CT.
Tăng CTR do tràn dịch màng ngoài tim Ở bệnh nhân khác với bờ tim lớn trên x quang ngực do tràn dịch màng ngoài tim tràn dịch màng ngoài tim được thấy rõ trên CT dựng hình tư thế đứng
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Tràn dịch màng phổi là hai bên trong 70% các trường hợp CHF. Khi tràn một bên, thường là bên phải nhiều hơn bên trái Phải có ít nhất 175 ml dịch màng phổi, trước khi nó có thể nhìn thấy được trên x quang ngực sau trước như là ở góc sườn hoành Tràn dịch một bên thì > 75 ml có thể được nhìn thấy được. Nếu tràn dịch màng phổi được thấy trên phim ngực nằm ngữa, có nghĩa là có ít nhất 500 ml xuất hiện
Hình 9 là bệnh nhân có tràn dịch màng phổi một bên. Tràn dịch màng phổi không phải lúc nào cũng có thể nhìn thấy được như là lõm góc sườn hoành. Tràn dịch màng phổi có thể theo đường viền của cơ hoành, làm cho nó rất khó phân biệt. Trong những trường hợp này, cách duy nhất để phát hiện tràn dịch màng phổi là khi nhận thấy có khoảng cách gia tăng giữa bóng hơi dạ dày và phổi. Dạ dày thường nằm ngay dưới cơ hoành, do đó, trên chụp X quang thẳng đứng, bóng hơi dạ dày luôn xuất hiện gần với cơ hoành và phổi. Trên hình 10 của bệnh nhân có dấu hiệu CHF. Thoạt nhìn, bạn có thể cảm thấy rằng có một vị trí cao của cơ hoành. Tuy nhiên, khi bạn nhận thấy khoảng cách tăng của bóng hơi dạ dày và đáy phổi, bạn nhận ra rằng có một lượng lớn dịch màng phổi ở cả hai bên (mũi tên).
Hình 10: Tràn dịch màng phổi làm tăng khoảng cách của bóng hơi dạ dày và đáy phổi (mũi tên) 3 .CUỐNG MẠCH MÁU ( vascular pedical)
Cuống mạch máu nằm ở bên phải của TMC trên và ở bên trái bởi động mạch dưới đòn trái
Cuống mạch máu là một dấu hiệu về thể tích nội mạch.
Chiều rộng cuống mạch máu dưới 60mm trên phim ngực sau-trước được thấy ở 90% chụp X-quang phổi bình thường.
Chiều rộng cuống mạch máu trên 85mm ở 80% trường hợp là có bệnh
Đường kính tăng 5 mm tương ứng với sự gia tăng 1 lít chất lỏng trong lòng mạch.
Sự gia tăng chiều rộng của cuống mạch máu đi cùng với sự gia tăng chiều rộng của tĩnh mạch đơn
Có ba nguyên nhân chính trong phù phổi: do tim, do quá tải dịch và tăng thẩm thấu mao mạch (ARDS). -Chiều rộng cuống mạch máu (VPW) có thể giúp phân biệt các dạng khác nhau của phù phổi : • VPW Bình thường: phổ biến nhất ở tăng tính thấm mao mạch hoặc suy tim cấp. • VPW lớn: phổ biến nhất trong quá tải dịch / suy thận và suy tim mạn tính. • VPW hẹp: phổ biến nhất ở tăng tính thẩm thấu mao mạch
Hình 11 bệnh nhân bị ARDS có phù phế nang cả phổi . Chú ý VPW bình thường. Mạch máu thùy trên phổi không dãn và bờ tim không to
Bệnh nhân ARDS với VPW bình thường Cuống mạch máu (VPW) được đo tốt nhất là so sánh các phim ngực nối tiếp của cùng một bệnh nhân,vì VPW có vùng giới hạn rộng. Trong một phim chụp trước-sau, VPW sẽ tăng 20% so với phim sau-trước Hình là một bệnh nhân có dấu hiệu về suy tim xung huyết trên X-quang ngực ban đầu (hình ảnh 1/2). Có một cuống mạch máu phình to, nó trở nên rõ ràng hơn khi bạn so sánh với bộ phim ngực sau khi dùng thuốc lợi tiểu (hình 2/2).
DÃN TĨNH MẠCH ĐƠN Sự dãn tĩnh mạch đơn là dấu hiệu tăng áp lực tâm nhĩ phải và thường thấy khi có sự gia tăng chiều rộng cuống mạch máu Đường kính của tĩnh mạch đơn thay đổi theo tư thế. -Ở tư thế đứng, đường kính> 7 mm rất có thể là bất thường và đường kính> 10mm chắc chắn là bất thường -Bệnh nhân nằm ngửa> 15 mm là bất thường. -Tăng 3 mm so với các bộ phim trước đây gợi ý quá tải dịch. Sự khác biệt của đường kính tĩnh mạch đơn trên phim hít vào tối đa với phim chụp thì thở ra chỉ là 1mm. Điều này có nghĩa là đường kính của tĩnh mạch đơn là một dấu hiệu có giá trị kể cả khi phim chụp lúc hít vào không đủ sâu
5.SUY TIM PHẢI Suy tim phải thường do suy tim trái lâu dài, làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi và dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi, do đó quá tải thất phải. Các nguyên nhân khác ít phổ biến hơn của suy tim phải là: • Rối loạn chức năng phổi nặng (bệnh phổi phối hợp) • Thuyên tắc phổi • Nhồi máu thất phải • Tăng áp phổi nguyên phát • Hở ,hẹp van 3 lá, hẹp van 2 lá, hẹp van ĐMP .
Dấu hiệu x quang ngực suy thất phải :
Tăng VPW dẫn tới dãn TM chủ trên
Dãn TM đơn
Dãn nhĩ phải
Nhiều trường hợp có cả dấu hiệu suy tim phải và trái Dấu hiệu trên siêu âm suy tim phải :
Dãn TM chủ dưới và tĩnh mạch gan
Gan to
Bụng báng Chỉ định siêu âm khi bệnh nhân có bất thường chức năng gan. Vì vậy, điều quan trọng là phải xem xét khả năng suy tim phải khi một bệnh nhân có bất thường về enzym gan.
Trong điều kiện bình thường, siêu âm huyết động sẽ biểu hiện sự thay đổi kích thước của IVC. Những thay đổi về đường kính có thể là do sự thay đổi trong lưu lượng máu trong IVC tùy theo hô hấp và tim
