» X-QUANG NGỰC THẲNG TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM X-QUANG NGỰC THẲNG TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM – Y học online

Kinh nghiệm lâm sàng

X-QUANG NGỰC THẲNG TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM




Suy tim sung huyết là kết quả của quá trình thiếu cung cấp oxy do trái tim bị suy ,
tăng kháng trở ngoại biên trong tuần hoàn hoặc là quá tải dịch .
Suy tim trái là tình trạng phổ biến nhất, kết quả là làm giảm cung lượng tim và làm
tăng áp lực TM phổi. Trong suy tim trái sẽ giãn các mao mạch phổi, thấm dịch vào trung
thất , khoang màng phổi và cuối cùng là phế nang dẫn tới phù phổi cấp.
Suy tim phải thường là kết quả sau thời gian dài bị suy tim trái hay bệnh phổi và
gây tăng áp lực TM hệ thống dẫn đế phù khu trú và tràn dịch màng bụng.
Hình 1 sau đây có 1 số đặc điểm của Suy tim mạn (CHF)


Tăng áp lực TM phổi thường liên quan đến áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) và có thể
phân theo giai đoạn,mỗi giai đoạn đều có đặc điểm riêng trên phim x quang ngực ( Bảng)


Hệ thống phân loại này trình bài các dấu hiệu theo trình tự trong suy tim sung huyết.
Trong thực hành lâm sàng hàng ngày ,một số đặc điểm này không được nhìn thấy và đôi
khi có thể tất cả các dấu hiệu đều không có !!!
Điều này có thể thường thấy ở những bệnh nhân bị suy tim mạn tính, bệnh van hai lá và
bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
SUY TIM SUNG HUYẾT
Giai đoạn I – Tái phân bố mạch máu phổi
Trong một phim x quang ngực bình thường tư thế đứng, các mao mạch phổi cung
cấp máu ở thùy trên nhỏ hơn và số lượng ít hơn so thùy dưới của phổi.Giường mao mạch
phổi có khả năng trữ dự trữ đáng kể , có thể làm mở các mạch máu không được hoạt
động trước đây và gây giãn mạch các mao mạch phổi đang hoạt động. Điều này dẫn đến
việc tái phân bố lưu lượng máu phổi.Đầu tiên là sự cân bằng lưu lượng máu và sau đó tái
phân bố lưu lượng từ thùy dưới lên thùy trên.
Thuật ngữ tái phân bố được áp dụng đối với chụp X-quang ngực thẳng đứng trong thì hít
vào tối đa
Trong thực hành lâm sàng , nhiều bộ phim ngực được chụp ở vị trí nằm ngửa hoặc ngồi
thì sự khác biệt trọng lực ở đỉnh và đáy phổi sẽ ít hơn.
Ở vị trí nằm ngửa, sẽ có sự cân bằng lại lưu lượng máu, có thể nhìn sai về tái phân bố
Trong những trường hợp này so sánh với phim cũ có thể hữu ích.


Hình 2 : Mạch máu thùy trên phổi của bệnh nhân không có triệu chứng( trái ) và khi suy
tim mạn (CHF) ( phải). Chú ý tăng khoảng cuống mạch máu (vasculae pedicle) (mũi tên
đỏ)
Tỉ lệ động mạch- phế quản phổi
Bình thường mạch máu thùy trên của phổi thường nhỏ hơn phế quản cùng nhánh
với tỉ lệ = 0,85
Ở rốn phổi thì cả hai bằng nhau và ở thùy dưới thì các động mạch lớn hơn với tỷ lệ 1,35.
Khi có sự tái phân bố lưu lượng mạch máu phổi, sẽ làm tăng tỷ lệ động mạch – phể quản
ở giữa thùy trên và giữa.nhìn thấy rõ nhất vùng cạnh rốn phổi


Hình 3 là bệnh nhân có bóng tim to và tái phân bố
Các mạch máu thùy trên có đường kính> 3 mm (bình thường 1-2 mm).
Chú ý tỷ lệ động mạch – phế quản tăng lên ở gần rốn phổi (mũi tên).
Hình 3 :Tăng tỉ số động mạch-phế quản trong CHF
Giai đoạn II – Phù mô kẽ
Giai đoạn II của CHF được đặc trưng bởi sự thấm dịch vào rãnh gian thùy và các
khoảng kẽ cạnh phế quản do sự tăng áp lực bên trong mao mạch
Khi dịch thấm vào khoảng kẽ nó được xem như là Kerley B .Các đường Kerley-B được
nhìn thấy dưới dạng các đường ngang ngắn 1-2 cm nằm gần các góc sườn hoành
Những đường này nằm vuông góc với màng phổi.


Hình 4 : bệnh nhân suy tim sung huyết khác.
Quan sát hình bên nhìn thấy rõ hơn đường kính của mạch phổi tăng và đường viền mờ.
Chú ý đến các đường rãnh phổi và các khe lớn hơn rõ rệt.


X quang phổi lúc bình thường (trái) và CHF giai đoạn II với đám mờ cạnh rốn phổi
(phải)
Giai đoạn III – Phù phế nang
Giai đoạn này đặc trưng bởi sự tiếp tục thấm dịch ra ngoài khoảng kẽ, nhưng không
hấp thu hết bằng hệ bạch huyết.
Điều này cuối cùng dẫn đến thấm dịch vào trong phế nang (phù phế nang) và vào khoang
màng phổi (tràn dịch màng phổi).
Sự phân bố về phù bên trong phế nang có thể bị ảnh hưởng bởi:
• Trọng lực: vị trí nằm ngửa hoặc thẳng đứng và vị trí nghiêng phải hoặc trái
• Bệnh phổi tắc nghẽn, tức là thấm dịch vào các vùng bệnh ít nghiêm trọng hơn của phổi


Hình 5 bệnh nhân nhập viện vào với khó thở nặng vì suy tim cấp.
Các dấu hiệu sau đây cho thấy suy tim: phù phế nang với đông đặc ( consolidation ) vùng
cạnh rốn phổi và hình khí phế quản đồ (mũi tên màu vàng); Dịch màng phổi (mũi tên
xanh); Tĩnh mạch đơn hiện rõ và tăng chiều rộng cuống mạch máu phổi (vascular pedicle
)(mũi tên đỏ) và bờ tim lớn (đầu mũi tên).


Sau khi điều trị, chúng ta vẫn có thể nhìn thấy bờ tim rộng, dịch màng phổi và tái phân bố
lưu lượng máu phổi, nhưng phù nề đã được giải quyết


Hình bệnh nhân khác có phù phổi lúc nhập viện, sau đó được điều trị.
Lưu ý rằng trên CT ngay cả trong mỗi thùy cũng có một sự khác biệt về đậm độ do phụ
thuộc vào trọng lực

  1. TỈ SỐ TIM NGỰC
    Tỉ số tim ngực (CTR) là tỉ số đường kính ngang của tim với đường kính bên ngoài của
    lồng ngực
    Điểm rộng nhất của nó được đo ngay phía trên vòm hoành ở phim ngực sau trước .Rộng
    bờ tim là hầu như luôn là kết quả của bóng tim to, nhưng đôi khi nó là do tràn dịch màng
    ngoài tim hoặc thậm chí lắng đọng chất béo.
    Kích thước tim được coi là to khi CTR là> 50% ở phim ngực thằng sau trước.
    CTR> 50% có độ nhạy 50% đối với CHF và độ đặc hiệu 75-80%.
    Tăng thể tích thất trái ít nhất 66% mới có thể thấy trong x quang ngực

    Có sự gia tăng kích thước tim so với phim cũ.
    Các dấu hiệu khác của CHF có thể nhìn thấy, chẳng hạn như tái phân bố lưu lượng máu
    phổi, phù mô kẽ và tràn dịch màng phổi.
    Trên phìm tư thế nằm, hình bóng tim sẽ lớn hơn do độ phóng đại và vị trí cao của cơ
    hoành
    Các phép đo chính xác không hữu ích, nhưng so sánh với các phim cũ tư thế nằm có thể
    có giá trị.

  1. So sánh phim cũ ( trái ) CHF với tái phân bố mạch máu , phù mô kẽ, và tràn dịch màng
    phổi
    Hình 8 một bệnh nhân, người gần đây vừa thay van tim
    Có một bờ tim lớn, có thể là kết quả của bóng tim to
    Do phẫu thuật tim gần đây nên người ta tính đến khả năng tràn dịch màng ngoài tim,
    được chứng minh rất tốt trên hình ảnh CT.

  1. Tăng CTR do tràn dịch màng ngoài tim
    Ở bệnh nhân khác với bờ tim lớn trên x quang ngực do tràn dịch màng ngoài tim
    tràn dịch màng ngoài tim được thấy rõ trên CT dựng hình tư thế đứng
  1. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
    Tràn dịch màng phổi là hai bên trong 70% các trường hợp CHF.
    Khi tràn một bên, thường là bên phải nhiều hơn bên trái
    Phải có ít nhất 175 ml dịch màng phổi, trước khi nó có thể nhìn thấy được trên x quang
    ngực sau trước như là ở góc sườn hoành
    Tràn dịch một bên thì > 75 ml có thể được nhìn thấy được.
    Nếu tràn dịch màng phổi được thấy trên phim ngực nằm ngữa, có nghĩa là có ít nhất 500
    ml xuất hiện

  1. Hình 9 là bệnh nhân có tràn dịch màng phổi một bên.
    Tràn dịch màng phổi không phải lúc nào cũng có thể nhìn thấy được như là lõm góc sườn
    hoành.
    Tràn dịch màng phổi có thể theo đường viền của cơ hoành, làm cho nó rất khó phân biệt.
    Trong những trường hợp này, cách duy nhất để phát hiện tràn dịch màng phổi là khi
    nhận thấy có khoảng cách gia tăng giữa bóng hơi dạ dày và phổi.
    Dạ dày thường nằm ngay dưới cơ hoành, do đó, trên chụp X quang thẳng đứng, bóng hơi
    dạ dày luôn xuất hiện gần với cơ hoành và phổi.
    Trên hình 10 của bệnh nhân có dấu hiệu CHF.
    Thoạt nhìn, bạn có thể cảm thấy rằng có một vị trí cao của cơ hoành.
    Tuy nhiên, khi bạn nhận thấy khoảng cách tăng của bóng hơi dạ dày và đáy phổi, bạn
    nhận ra rằng có một lượng lớn dịch màng phổi ở cả hai bên (mũi tên).

  1. Hình 10: Tràn dịch màng phổi làm tăng khoảng cách của bóng hơi dạ dày và đáy phổi
    (mũi tên)
    3 .CUỐNG MẠCH MÁU ( vascular pedical)
  1. DÃN TĨNH MẠCH ĐƠN
    Sự dãn tĩnh mạch đơn là dấu hiệu tăng áp lực tâm nhĩ phải và thường thấy khi có
    sự gia tăng chiều rộng cuống mạch máu
    Đường kính của tĩnh mạch đơn thay đổi theo tư thế.
    -Ở tư thế đứng, đường kính> 7 mm rất có thể là bất thường và đường kính> 10mm chắc
    chắn là bất thường
    -Bệnh nhân nằm ngửa> 15 mm là bất thường.
    -Tăng 3 mm so với các bộ phim trước đây gợi ý quá tải dịch.
    Sự khác biệt của đường kính tĩnh mạch đơn trên phim hít vào tối đa với phim chụp
    thì thở ra chỉ là 1mm.
    Điều này có nghĩa là đường kính của tĩnh mạch đơn là một dấu hiệu có giá trị kể cả khi
    phim chụp lúc hít vào không đủ sâu

  1. 5.SUY TIM PHẢI
    Suy tim phải thường do suy tim trái lâu dài, làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi và dẫn
    đến tăng áp lực động mạch phổi, do đó quá tải thất phải.
    Các nguyên nhân khác ít phổ biến hơn của suy tim phải là:
    • Rối loạn chức năng phổi nặng (bệnh phổi phối hợp)
    • Thuyên tắc phổi
    • Nhồi máu thất phải
    • Tăng áp phổi nguyên phát
    • Hở ,hẹp van 3 lá, hẹp van 2 lá, hẹp van ĐMP
    .

  1. Dấu hiệu x quang ngực suy thất phải :

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn