» TIẾP CẬN RỐI LOẠN NHỊP NHANH TIẾP CẬN RỐI LOẠN NHỊP NHANH – Y học online

Kinh nghiệm lâm sàng

TIẾP CẬN RỐI LOẠN NHỊP NHANH



Bài viết này chúng tôi sẽ bàn luận về quản lý rối loạn nhịp nhanh có QRS rộng và hẹp và trả lời những câu hỏi như là :
Những bệnh nhân nhịp nhanh nhất (VT) ổn định nào cần được sốc điện chuyển nhịp ngay lập tức, cần được chuyển nhịp bằng thuốc hoặc không chuyển nhịp. Liệu có bất kỳ thuật toán nào đáng tin cậy có thể phân biệt được nhịp nhanh thất và nhịp nhanh kịch phát trên thất (SVT) với dẫn truyền bất thường?. Verapamil death test là gì?. TRong khi đó procainamide có thể là thuốc đầu tay (firstline) cho nhịp nhanh nhất ổn định dựa trên nghiên cứu PROCAMIO? Amiodarone tĩnh mạch được chỉ định trong những trườn hợp VT nào? Nên làm như thế nào để có thể điều trị tốt nhất cho bệnh nhân VT có đặt máy ICD? Định luật Bix có thể giúp phân biệt Cuồng nhĩ (AF) như thế nào? Loại thuốc nào được ưa thích hơn trong việc chuyển nhịp từ SVT về nhịp xoang, Adenosin hay Chẹn kênh caclci (CCBs)? Tại sao Amiodarone lại bị chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có WPW kèm rung nhĩ? Điều khác biệt quan trọng trong cách tiếp cận rung nhĩ và cuồng nhĩ.? Chúng ta làm thế nào để có thể ghìm dây cương ở bệnh nhân rung nhĩ đáp ứng thất nhanh ở phòng khám cấp cứu? Và rất nhiều câu hỏi khác ?
CÁCH TIẾP CẬN CHUNG VỚI RỐI LOẠN NHỊP NHANH.
Để giúp phân loại bất kỳ rối loại nhịp nhanh trong hầu hết các trường hợp, chúng ta cần đi trả lời 3 câu hỏi quen thuộc sau đây.

  1. Đều hay không đều?
  2. QRS hẹp hay rộng?
  3. Có sóng P không? Mối liên hệ giữa P-QRS? Có bao nhiêu sóng P ứng với 1 phức bộ QRS?

A. NHỊP NHANH QRS RỘNG VÀ ĐỀU.
Nhịp nhanh thất (VT) và nhịp nhanh trên thất (SVT) với dẫn truyền bất thường : Nên cho rằng nó là VT.
Nhịp nhanh QRS rộng và đều = nhịp nhanh thất cho đến khi chứng minh được điều ngược lại. Lâm sàng ổn định không phân biệt được VT và SVT có dẫn truyền bất thường. Mặc dù có nhiều Thuật toán, tiêu chuẩn được đưa ra để phân biệt 2 dạng rối loạn nhịp trên (Brugada, Wellens, Vereckei, thời gian đỉnh sóng P) nhưng không cái nào có độ đặc hiệu lớn hơn 90% để phát hiện SVT với dẫn truyền bất thường. Không có đặc điểm hoặc sự kết hợp các đặc điểm nào trên ECG đạt độ đặc hiệu 100% cho SVT với bất thường dẫn truyền. Vì vậy, khi sử dụng các tiêu chuẩn, định luật, có 10% trường hợp bạn sẽ nhầm lẫn VT là SVT có dẫn truyền bất thường, và nếu điều trị bằng thuốc chẹn nút nhĩ thất, có thể dẫn đến suy hệ thống tim mạch.
Một vài yếu tố ủng hộ khả năng nhịp nhanh QRS rộng là VT:

  1. Tiền sử NMCT, suy tim, đau thắt ngực gần đây và tuổi cao.
  2. Phân ly nhĩ thất (P và QRS ở 2 tần số khác nhau) và nhịp kết hợp (nút xoang và nhịp từ thất cùng tạo nên 1 phức bộ QRS lai có dạng trung gian) trên ECG.
  3. Tiêu chuẩn Pave – Thời gian đến đỉnh sóng R > 50ms ở chuyển đạo D2.
  4. Xuất hiện block nhĩ thất cấp 1 ở ECG trước đó

Bạn phải nhớ rằng, tuổi cao ủng hộ khả năng nhịp nhanh đó là VT hơn nhưng có đến 50% bệnh nhân dưới 40 tuổi có nhịp nhanh QRS rộng và đều là VT. Thêm vào đó đáp ứng với adenosine không loại trừ được VT.
Theo hướng dẫn của ACLS, Nếu bất kỳ 1 bệnh nhân rối loạn nhịp nhanh nào có biểu hiện không ổn định, sốc điện đồng bộ là điều trị được lựa chọn.
Đối với nhiều bệnh nhân ổn định, sốc điện có thể là phương pháp điều trị đựa ưu thích hơn cho VT. Ví dụ, đối với tất cả bệnh nhân đã biết có tiền sử bệnh tim nên cân nhắc sốc điện mà không để tâm đến lâm sàng ổn định, bởi vì nguy cơ của thuốc rối loạn nhịp gần như chắc chắn sẽ cao hơn sốc điện đối với những bệnh nhân trong nhóm này. Nhiều bệnh nhân có bệnh lý tim mạch đã biết trước và xuất hiện VT nhưng không được coi là ‘’không ổn định’’ theo hướng dẫn của ACLS (họ có tụt HA, giảm ý thức, suy tim cấp hoặc đau ngực do thiếu máu cục bộ), nhưng dù sao thì họ có thể có cung lượng tim thấp và không có khả năng dung nạp thuốc chống loạn nhịp. Ở những bệnh nhân đã biết có rối loạn chức năng thất tría và xuất hiện VT, thậm chí HA bình thường, cân nhắc đến shock giai đoạn sớm, và chuyển nhịp ngay lập tức. đừng quên rằng cung lượng tim có thể mức thấp nguy hiểm trong khi bệnh nhân lại duy trì được 1 HA bình thường. HA khác với cung lượng tim.
Tránh “verapamil death test’’ ! Không dung nhóm chẹn kênh calcic ho những bệnh nhân nhịp nhanh QRS rộng.
B. ĐỐI VỚI NHỊP NHANH QRS RỘNG VÀ KHÔNG ĐỀU
Nên xem xét đến các chẩn đoán khác (đặc biệt khi các phương pháp điều trị chuẩn không có hiệu quả trong việc phục hồi nhịp xoang) như là:
 Tăng kali máu (nhịp tim thường <120l/p)
 Ngộ độc thuốc chẹn kênh Na (QRS thường rộng hơn 200ms)
 Nhịp tự thất gia tốc (AIVR). Đây là nhịp tái tưới máu thường thấy ở NMCT Có ST Chênh lên sau khi tiêu huyết khối. Coi nó là “VT châm’’ (slow VT). Điều trị ở đây chỉ là theo dõi, không dùng thuốc.

Cạm bẫy : Chẩn đoán nhầm AVIR thành VT và điều trị bằng lidocaine có thể làm suy suỵp hệ thống tim mạch.
VT không chỉ có 1 loại
Có 4 type của VT mà bác sĩ cấp cứu cần phải nhận biết được :

  1. VT đơn dạng do sẹo. VT kinh điển mà chúng ta thấy ở những bệnh nhân cao tuổi có tiền sử tim mạch. => điều trị với Procainamide, theo nghiên cứu PROCAMIO.
  2. VT đa hình, – thường liên quan đến các biến cố thiếu máu cơ tim. => Amiodarone
  3. VT đơn dạng không bền bỉ khởi phát do tập luyện thể thao – ở những người trẻ => ko yêu cầu điều trị cấp cứu, điều trị ngoại trú với betablockers.
  4. Nhịp nhanh thất đa hình do hệ catecholamine => Chẹn beta giao cảm đường tĩnh mạch, tránh dùng amiodarone, procainamide

C. QUẢN LÝ BỆNH NHÂN NHỊP NHANH THẤT ỔN ĐỊNH
Trong thử nghiệm PROCAMIO năm 2016 so sánh Amiodarone và Procainamide đường tĩnh mạch trong điều trị nhịp nhanh thất cấp tính nhưng bền bỉ và đơn dạng. Cho thấy Procainamide có ít biến cố tim mạch nặng hơn và tỉ lệ cắt cơn nhịp nhanh trong 40 phút cao hơn. Procainamide hiện nay được xem xét trở thành thuốc đầu tay cho nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ ở những bệnh nhân ổn định.
Chỉ định của Amiodarone trong VT
Như đã nói ở trên, Procainamide đang được cân nhắc trở thành thuốc đầu tay cho VT bền bỉ đơn dạng và ổn định, nhưng vẫn còn 3 chỉ định quan trọng dùng Amiodarone trong trường hợp bệnh nhân có VT là :

  1. VT đa dạng liên quan đến thiếu máu cục bộ ở tim
  2. Bệnh nhân có đặt máy ICD kèm VT có tần số trên ngưỡng phát hiện được (thường >175 bpm)
  3. VT ở những bệnh nhân ngừng tim.

VT ở những bệnh nhân đặt máy ICD.
Tần số VT ở dưới ngưỡng phát hiện (thường < 175l/p)
VT này quá chậm để cho máy ICD phát hiện ra.
VT có tần số trên ngưỡng phát hiện.
Điều trị bao gồm ngăn chặn, nó thường kết hợp IV amiodarone, betablockerv và an thần. Xem xét đến các nguyên nhân như có trục trặc với máy ICD, mất cân bằng điện giải và suy tim sung huyết nặng.
Magnet? Nếu 1 bệnh nhân có cấy máy ICD nhưng ko có VT, tuy nhiên máy ICD lại khởi phát shocks, đặt Magnet vào vị trí của ICD để cài đặt Mode VVI trên máy ( duy trì tạo nhịp, bất hoạt khả năng shock).
D. NHỊP NHANH QRS HẸP.
Làm thế nào để phân biệt Cuồng nhĩ với SVT.

  1. Quy tắc Bix: 1 sóng P được nhìn thấy ở chính giữa 2 QRS liên tiếp thì có khả năng 1 sóng P khác bị ẩn trong QRS, điều này gợi ý cuồng nhĩ. (xem hình minh họa bên dưới)
  2. Kiểm tra cả 12 chuyển đạo. Tìm kiếm hình thái rang cưa hoặc dẫn truyền 2:1 điều này gợi Cuồng nhĩ.
  3. Hoạt động điện liên tục ở nhĩ: Ở cuồng nhĩ, thường không có đường đẳng điện so với SVT.
  4. SVT đều, như cái đồng hồ )

Làm thế nào để phân biệt nhịp nhanh xoang với SVT.

  1. SVT đều trong khi đó nhanh xoang có vài chỗ thay đổi liên quan đến hô hấp
  2. Tần số nhịp nhanh xoang tối đa = 220- tuổi
    E. ĐIỀU TRỊ SVT
    Nghiệm pháp cường phế vị
    Thử nghiệp REVERT so sánh hiệu quả giữa nghiệm pháp Valsava cải tiến so với chuẩn trong việc chuyển nhịp SVT về xoang, cho thấy kết quả số người cần điều trị để đạt lợi ích NNT = 3, tuy nhiên kinh nghiệm thực tế cho thấy nó ko đạt được như hứa hẹn. Sự khác nhau có lẽ do ở trong nghiên cứu, những bệnh nhân nhóm Cải tiến thì nằm còn nhóm tiêu chuẩn thì ngồi.
    Thuốc nào được ưa thích hơn trong chuyển nhịp SVT về xoang, Adenosine hay Chẹn kênh calci (CCBs)?
    Diltiazem có hiệu quả gần với Adenosine nhất trong việc chuyển nhịp và có lợi thế là duy trì được lâu hơn, và không dẫn đến cảm giác khó chịu ( thường được bệnh nhân mô tả là sắp chết đến nơi rồi) ở những người dùng adenosine.
    Rung nhĩ kèm WPW
     Nhịp nhanh không đều 1 cách không đều (loạn nhịp hoàn toàn).
     Hình thái của QRS thay đổi ( chứ không như rung nhĩ kèm Block nhánh, QRS của nó đơn dạng).
     Tần số 250-300l/p.

Tránh dùng thuốc chẹn nút nhĩ thất bao gồm cả amiodarone. Block nút nhĩ thất có thể thúc đẩy rối loạn nhịp nhanh từ thất gây tử vong. Bởi vì đường dẫn truyền điện thế sẽ ưu tiên đi qua đường phụ hơn. Điều trị bằng sốc điện hoặc procainamide.
Đặc điểm lâm sàng của rung nhĩ và cuồng nhĩ

GIới thiệu bệnh nhân có cuồng nhĩ mới khởi phát đến chuyên gia điện sinh lý, bởi vì triệt đốt hầu hết có hiệu quả trong khi đó điều trị bằng thuốc rất khó khăn trong việc chuyển nhịp và kiểm soát tần số.
Kế hoạch điều trị và giáo dục cho bệnh nhân.
Nghiên cứu gần đây bởi Stiell và cộng sự đăng tải trên tạp chí Annals of Emergency Medicine theo dõi kết cục trong 30 ngày ở những bệnh nhân nhập khoa cấp cứu vì Cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ. Kết quả cho thấy
Thuốc chống đông đường uống được kê đơn bởi bác sĩ Cấp cứu, có tới 50% bệnh nhân không nhận nó
Có 10% xảy ra kết cục nặng, bao gồm đến khám vì tái phát, phải nhập viện và Stroke nhưng không có tử vong.
Bệnh nhân ở khoa các cứu thường được nói cho ra viện từ khoa cấp cứu và quay lại nếu họ có tái phát các triệu chứng của rung nhĩ đáp ứng thất nhanh. Nhiều bệnh nhân trong số đó là những người trẻ và khỏe mạnh. Những bệnh nhân này, AF tự phát hầu hết là lành tính. Giáo dục cho những bệnh nhân khỏe mạnh khác có rung nhĩ kịch phát rằng bệnh của họ không đe đọa tính mạng và nó thường được tự hết hoặc điều trị ngoại trú bằng thuốc. Tư vấ cho bệnh nhân rằng không nên sợ hãi với rung nhĩ vì nó dẫn đến việc nhập khoa cấp cứu không cần thiết và tăng lo lắng, lo âu thêm cho bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo 1. Jastrzebski M, Kukla P, Czarnecka D, Kawecka-jaszcz K. Comparison of five electrocardiographic methods for differentiation of wide QRS-complex tachycardias. Europace. 2012;14(8):1165-71. 2. Szelényi Z, Duray G, Katona G, et al. Comparison of the “real-life” diagnostic value of two recently published electrocardiogram methods for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Acad Emerg Med. 2013;20(11):1121-30. 3. Lim SH, Anantharaman V, Teo WS, Chan YH. Slow infusion of calcium channel blockers compared with intravenous adenosine in the emergency treatment of supraventricular tachycardia. Resuscitation. 80(5):523-8. 2009. 4. Appelboam A, Reuben A, Mann C, et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(10005):1747-53. 5. Ortiz M et al. Randomized Comparison of Intravenous Procainamide vs. Intravenous Amiodarone for the Acute Treatment of Tolerated Wide QRS Tachycardia: the PROCAMIO Study. Eur Heart J 2016. 6. Marill KA, Wolfram S, Desouza IS, et al. Adenosine for wide-complex tachycardia: efficacy and safety. Crit Care Med. 2009;37(9):2512-8. 7. Sheinman BD, Evans T. Acceleration of ventricular rate by fibrillation associated with the Wolff-Parkinson-White syndrome. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;285(6347):999-1000. 8. Schützenberger W, Leisch F, Gmeiner R. Enhanced accessory pathway conduction following intravenous amiodarone in atrial fibrillation. A case report. Int J Cardiol. 1987;16(1):93-5.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net