Không Nên Áp Dụng Quy Luật 1 Cách Máy Móc

CAROLINE BRANDON, MD

Viêm ruột thừa cấp là cấp cứu bụng hay gặp nhất. Nó có thể xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào, nhưng hầu hết là giai đoạn thập niên thứ hai của cuộc đời. Viêm ruột thừa chiếm đa số ở nam, với tỉ lệ nguy cơ 9% ở nam giới và 6% ở nữ giới. Nó xảy ra khi có sự tắc nghẽn lòng ruột thừa, do sỏi phân, khối u, nhiễm trùng, hoặc tăng sản những nang lympho.

Các triệu chứng cổ điển của viêm ruột thừa bao gồm đau, ban đầu mơ hồ vùng quanh rốn tiếp theo đó là đau thành, xác định rõ vị trí tại góc phần tư dưới phải. Chỉ 50% bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng cổ điển; 50% còn lại khó chẩn đoán.

Đau trong viêm ruột thừa không phải lúc nào cũng xảy ra tại góc phần tư dưới phải. Những bệnh nhân với các bất thường bẩm sinh có thể xuất hiện đau bụng vùng bên trái. Trong khi hầu hết bệnh nhân ruột xoay bất toàn giữa thời kỳ phôi thai hoặc đảo ngược phủ tạng được chẩn đoán trong tháng đầu tiên của cuộc đời, thì một vài bệnh nhân không được chẩn đoán cho đến khi họ xuất hiện viêm ruột thừa cấp. Viêm ruột thừa sau manh tràng có thể gây đau góc phần tư trên phải. Ruột thừa sau manh tràng gặp trong khoảng từ 26% đến 65% dân số, dẫn đến một kiểu viêm khác. Áp xe ruột thừa có thể phát triển trong khoang cạnh thận, sau đại tràng và các rãnh cận đại tràng, và thậm chí tại vùng dưới gan. Hiếm hơn, bệnh nhân viêm ruột thừa cấp có thể xuất hiện đau ngực hoặc đau thượng vị. Những bệnh nhân với tình trạng thoát vị hoành bẩm sinh không được chẩn đoán có thể viêm ruột thừa trong khoang lồng ngực, gây ra đau ngực.

Điều quan trọng có ba nhóm bệnh nhân riêng biệt với tình trạng đau không điển hình trong viêm ruột thừa: phụ nữ mang thai, trẻ em <5 tuổi, và những bệnh nhân lớn tuổi.

Viêm ruột thừa cấp là cấp cứu vùng bụng không thuộc sản khoa phổ biến nhất trong thai kỳ. Những bệnh nhân này có thể đau rát thượng vị, rối loạn tiêu hóa, đau trực tràng và/hoặc âm đạo. Buồn nôn, nôn, và đau vùng bụng không đặc hiệu có thể được quy cho ốm nghén trong 3 tháng đầu thai kỳ dẫn tới bỏ sót chẩn đoán. Nếu những bệnh nhân trong ba tháng cuối thai kỳ, ruột thừa nằm vị trí cao hơn trong ổ bụng, bệnh nhân có thể vào viện vì đau vùng cạnh sườn phải hoặc góc phần tư trên phải. Siêu âm (US) có độ nhạy từ 67% tới 100% ở những bệnh nhân viêm ruột thừa trong thai kỳ nếu ruột thừa có thể quan sát được. Khi không thể siêu âm, có thể chụp cộng hưởng từ (MRI). Nguy cơ cho thai nhi nếu chẩn đoán muộn hoặc ruột thừa vỡ (tổn thương cho thai nhi từ 20% đến 30% nếu vỡ và <5% nếu không vỡ).

Trẻ nhỏ với viêm ruột thừa biểu hiện khác hơn so với người lớn. Trẻ sơ sinh có thể chỉ có chứng ngủ lịm và chướng bụng, trong khi trẻ đi chập chững thường xuyên xuất hiện nôn và tiêu chảy, được quy cho là hội chứng nhiễm virus. Hơn hai phần ba (70%) trẻ <3 tuổi sẽ vỡ ruột thừa trong vòng 48 giờ do chẩn đoán chậm trễ. Hơn nữa, hai phần ba (67%) trường hợp viêm ruột thừa cấp ở trẻ không được chẩn đoán trong lần khám đầu tiên. Các lần thăm khám bụng tiếp theo sẽ giúp chẩn đoán, trẻ có biểu hiện đau nặng hơn, khu trú hoặc không thuyên giảm triệu chứng 

Nếu lăn tăn về viêm ruột thừa cấp ở trẻ em và phụ nữ mang thai, tại Mỹ khuyến cáo chụp MRI. Khi ruột thừa được phát hiện trên MRI, độ nhạy và độ đặc hiệu 100% để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Nếu MRI không có sẵn, nên hội chẩn ngoại khoa khi tiền sử, thăm khám, và các xét nghiệm  nghi ngờ viêm ruột thừa cấp. Chụp cắt lớp vi tính (CT) với nguy cơ kèm theo của tia bức xạ ion hóa là nguy cơ với phụ nữ mang thai và trẻ em, lợi ích nên trao đổi với cha mẹ hoặc bệnh nhân 

Viêm ruột thừa chiếm khoảng 7% đau bụng ở bệnh nhân lớn tuổi đến khoa cấp cứu. Những bệnh nhân này thường xuất hiện đồng thời nhiều bệnh kèm theo làm che lấp chẩn đoán. Dưới một nửa bệnh nhân khoảng 60 tuổi xuất hiện đau bụng di chuyển điển hình; đáng lẽ họ đau khắp bụng hoặc mơ hồ. Họ cũng vào khoa cấp cứu (ED) muộn trong quá trình diễn tiến bệnh, dẫn đên tỉ lệ cao bị vỡ ruột thừa. Các nghiên cứu cho thấy phần lớn người cao tuổi viêm ruột thừa cấp đã vỡ tại thời điểm phẫu thuật. Điều này dẫn đến nguy cơ mắc bệnh và tử vong cao khi người lớn tuổi tiến triển viêm ruột thừa. CT được xem là biện pháp có giá trị để đánh giá tình trạng viêm ruột thừa của bệnh nhân lớn tuổi.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Chỉ 50% trường hợp viêm ruột thừa sẽ xuất hiện với đau quanh rốn di chuyển đến góc phần tư dưới phải.
• Những bệnh nhân với các bất thường bẩm sinh hoặc ruột thừa sau manh tràng có đau mạn sườn phải, đau bên trái hoặc thậm chí đau ngực.
• Phụ nữ mang thai, trẻ <5 tuổi, và người lớn tuổi là những nhóm riêng biệt được cho là viêm ruột thừa với các triệu chứng không điển hình.