Một phụ nữ 80 tuổi có tiền sử viêm khớp dạng thấp biểu hiện lú lẫn cấp tính. Cô sống một mình và không ai nhìn thấy cô trong 2 ngày nay.
Khí máu ở bên dưới.
Hãy mô tả và phân tích kết quả.
Giảm CO2 máu đáng kể: kiềm hô hấp
Giảm HCO3 – trung bình: toan chuyển hóa
Expect CO2 = 8 + (1.5 x 14) = 29: bù trừ thích hợp Anion Gap = 120 – 100 – 14 = 6: chẩn đoán NAGMA Delta R tính được vì AG < 12 (ie N)
Vì vậy, chẩn đoán là NAGMA với kiềm hô hấp còn bù
Oxy máu bình thường
A-a gradient (mmHg) với FiO2 21%
= 150 – (1.25 x 28) – 100
= 150 – 35 – 100
= 115 – 100
= 15
Expect A-a ở bệnh nhân 80 tuổi = 80/4 + 4 = 24
=> chẩn đoán: A-a gradient bình thường Không có tình trạng bất tương xứng V/Q A-a gradient (kPa) với FiO2 21%
= 21 kPa – (1.25 x 3.7) – 13.3
= 21 – 4.6 – 13.3
= 3.1 kPa
Hạ natri máu đáng kể
Đánh giá tình trạng mất nước và thuốc đang dùng (ví dụ SSRI) Cần điều chỉnh 0.5mmol/L/hr
Tăng kali máu nặng
Expect K+ với pH 7.16 = 5.0 + (2.5 x 0.5) = 6.125 mmol/L Do đó có tình trạng tăng kali máu tuyệt đối
Kiểm tra ECG
Clo máu bình thường
Sự cân bằng vì NAGMA Glucose máu bình thươngf
Không phải nguyên nhân gây lú lẫn Lactate bình thường
Ít có khả năng là do nhiễm trùng huyết/sốc nặng
NAGMA kèm hạ natri máu và tăng kali máu Khả năng là do suy thượng thận
Tiền sử bệnh
nhân có viêm khớp dạng thấp – có thể đã được chỉ định sử dụng steroid bổ sung
kéo dài.
Chẩn đoán phân biệt cho NAGMA trong trường hợp này: cần đánh giá thêm:
Thuốc – spironolactone, acetazolamide Lỗ dò – uretoenteric, pancreaticoduodenal Suy thận – kiểm tra chỉ số thận và ure Mất HCO3 – tiêu chảy
Suy tuyến yên toàn bộ (Panhypopituitarism)
Hoại tử tuyến thượng thận (Waterhouse-Friedrichson syndrome) nếu nhiễm trùng huyết.
Những điều khác có thể cân nhắc.
Không được thấy trong 2 ngày: hội chứng nằm lâu (long lie syndrome) Đánh giá chức năng thận và CK
Ngủ gà/lú lẫn
Đánh giá những nguyên nhân khác Sàng lọc nhiễm khuẩn huyết, CT đầu
Một phụ nữ 80 tuổi có tiền sử viêm khớp dạng thấp biểu hiện lú lẫn cấp tính. Cô sống một mình và không ai nhìn thấy cô trong 2 ngày nay.
Khí máu này hơi mơ hồ và tương ứng với một loạt các khả năng ở bệnh nhân lão khoa này. Đây là một minh họa về sự cần thiết phải làm việc thông qua viêc phân tích một cách có hệ thống, nhưng cũng phải xem xét các khả năng tiềm ẩn và bao gồm những điều này trong khi diễn giải.
Phân tích có hệ
thống khí máu này tiết lộ một NAGMA liên quan với hạ natri máu và tăng kali máu, và điều này gợi ý khả năng sử dụng steroid. Những điều này xuất
hiện cùng nhau vẽ nên bức tranh về một
cuộc khủng hoảng tuyến thượng thận cấp tính. Những người theo chủ nghĩa thuần
túy (Purists) sẽ cho rằng cơn khủng hoảng tuyến thượng thận cấp tính kèm hạ
kali máu và tăng natri máu chỉ xảy
ra ở bệnh suy thượng thận nguyên phát, vì quá
trình sinh lý bệnh được điều hòa bởi sự suy giảm tiết corticoid[15].
Although classically steroid withdrawal only results in glucocorticoid
deficiency, chronic adrenal fatigue and resultant acute adrenal crisis has been
reported in patients undergoing long term glucocorticoid therapy[16]. Khả
năng nhiễm trùng huyết xen kẽ (intercurrent) và
hội chứng Waterhouse-Friedrichson (khủng
hoảng
tuyến thượng thận thực sự) cũng cần được chú ý với bối cảnh lâm sàng đã cho, cũng như khả năng sử dụng spironolactone quá mức.
Các bác sĩ có kinh nghiệm cũng sẽ lưu ý các chẩn đoán phân biệt của NAGMA, và chú ý đến khả năng mắc hội chứng ―long-lie‖, có thể liên quan đến nhiều bất thường về điện giải được mô tả trong trường hợp này.[17]. Do đó, chức năng thận và nồng độ creatine kinase nên được chỉ định khẩn cấp. Cuối cùng với tình trạng lú lẫn cấp tính, CT đầu nên được xem xét.