» PROBLEM 8 PROBLEM 8 – Y học online

Khí máu động mạch: Tiếp cận case lâm sàng

PROBLEM 8



Một phụ nữ 80 tuổi có tiền sử viêm khớp dạng thấp biểu hiện lú lẫn cấp tính. Cô sống một mình và không ai nhìn thấy cô trong 2 ngày nay.

Khí máu ở bên dưới.

Hãy mô tả và phân tích kết quả.

ANSWER

  1. Cân bằng Acid-Base Toan máu trung bình

Giảm CO2 máu đáng kể: kiềm hô hấp

Giảm HCO3 trung bình: toan chuyển hóa

Expect CO2 = 8 + (1.5 x 14) = 29: bù trừ thích hợp Anion Gap = 120 – 100 – 14 = 6: chẩn đoán NAGMA Delta R tính được vì AG < 12 (ie N)

Vì vậy, chẩn đoán là NAGMA với kiềm hô hấp còn bù

  • Sự oxy hóa

Oxy máu bình thường

A-a gradient (mmHg) với FiO2 21%

= 150 – (1.25 x 28) – 100

= 150 – 35 – 100

= 115 – 100

= 15

Expect A-a ở bệnh nhân 80 tuổi = 80/4 + 4 = 24

=> chẩn đoán: A-a gradient bình thường Không có tình trạng bất tương xứng V/Q A-a gradient (kPa) với FiO2 21%

= 21 kPa – (1.25 x 3.7) – 13.3

= 21 – 4.6 – 13.3

= 3.1 kPa

  • Điện giải

Hạ natri máu đáng kể

Đánh giá tình trạng mất nước và thuốc đang dùng (ví dụ SSRI) Cần điều chỉnh 0.5mmol/L/hr

Tăng kali máu nặng

Expect K+ với pH 7.16 = 5.0 + (2.5 x 0.5) = 6.125 mmol/L Do đó có tình trạng tăng kali máu tuyệt đối

Kiểm tra ECG

Clo máu bình thường

Sự cân bằng vì NAGMA Glucose máu bình thươngf

Không phải nguyên nhân gây lú lẫn Lactate bình thường

Ít có khả năng là do nhiễm trùng huyết/sốc nặng

  • Phân tích

NAGMA kèm hạ natri máu và tăng kali máu Khả năng là do suy thượng thận

Tiền sử bệnh nhân có viêm khớp dạng thấp – có thể đã được chỉ định sử dụng steroid bổ sung kéo dài.

Chẩn đoán phân biệt cho NAGMA trong trường hợp này: cần đánh giá thêm:

Thuốc – spironolactone, acetazolamide Lỗ dò – uretoenteric, pancreaticoduodenal Suy thận – kiểm tra chỉ số thận và ure Mất HCO3 tiêu chảy

Suy tuyến yên toàn bộ (Panhypopituitarism)

Hoại tử tuyến thượng thận (Waterhouse-Friedrichson syndrome) nếu nhiễm trùng huyết.

Những điều khác có thể cân nhắc.

Không được thấy trong 2 ngày: hội chứng nằm lâu (long lie syndrome) Đánh giá chức năng thận và CK

Ngủ gà/lú lẫn

Đánh giá những nguyên nhân khác Sàng lọc nhiễm khuẩn huyết, CT đầu

COMMENTS

Một phụ nữ 80 tuổi có tiền sử viêm khớp dạng thấp biểu hiện lú lẫn cấp tính. Cô sống một mình và không ai nhìn thấy cô trong 2 ngày nay.

Khí máu này hơi mơ hồ và tương ứng với một loạt các khả năng ở bệnh nhân lão khoa này. Đây là một minh họa về sự cần thiết phải làm việc thông qua viêc phân tích một cách có hệ thống, nhưng cũng phải xem xét các khả năng tiềm ẩn và bao gồm những điều này trong khi diễn giải.

Phân tích có hệ thống khí máu này tiết lộ một NAGMA liên quan với hạ natri máu và tăng kali máu, và điều này gợi ý khả năng sử dụng steroid. Những điều này xuất hiện cùng nhau vẽ nên bức tranh về một cuộc khủng hoảng tuyến thượng thận cấp tính. Những người theo chủ nghĩa thuần túy (Purists) sẽ cho rằng cơn khủng hoảng tuyến thượng thận cấp tính kèm hạ kali máu và tăng natri máu chỉ xảy ra ở bệnh suy thượng thận nguyên phát, vì quá trình sinh lý bệnh được điều hòa bởi sự suy giảm tiết corticoid[15]. Although classically steroid withdrawal only results in glucocorticoid deficiency, chronic adrenal fatigue and resultant acute adrenal crisis has been reported in patients undergoing long term glucocorticoid therapy[16]. Khả năng nhiễm trùng huyết xen kẽ (intercurrent) và hội chứng Waterhouse-Friedrichson (khủng hoảng

tuyến thượng thận thực sự) cũng cần được chú ý với bối cảnh lâm sàng đã cho, cũng như khả năng sử dụng spironolactone quá mức.

Các bác sĩ có kinh nghiệm cũng sẽ lưu ý các chẩn đoán phân biệt của NAGMA, và chú ý đến khả năng mắc hội chứng ―long-lie‖, có thể liên quan đến nhiều bất thường về điện giải được mô tả trong trường hợp này.[17]. Do đó, chức năng thận và nồng độ creatine kinase nên được chỉ định khẩn cấp. Cuối cùng với tình trạng lú lẫn cấp tính, CT đầu nên được xem xét.

  • Burke CW. Adrenocortical insufficiency. Clin Endocrinol Metab 14(4): 947 -76
  • Cronin CC, Callaghan N, Kearney PJ, Murnaghan DJ and Shanahan F. Addison disease in patients treated with glucocorticoid therapy. Arch Intern Med 1997; 157(4):456 -8.
  • Szewczyk D, Ovadia P, Abdullah F and Rabinovici R. Pressure-induced rhabdomyolysis and acute renal failure. J Trauma 1998; 44(2): 384 – 8

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn