» PROBLEM 24 PROBLEM 24 – Y học online

Khí máu động mạch: Tiếp cận case lâm sàng

PROBLEM 24



Một bệnh nhân nam 40 tuổi được xe cấp cứu đưa vào viện sau một trận hỏa hoạn ở nhà máy. Anh ta không có dấu hiệu chèn ép đường thở và không có vết bỏng nào, nhưng GCS là 12 và bị lú lẫn cấp. HA hiện tại là 120/80 và SpO2 là 99%.

Khí máu bên dưới. Hãy mô tả và phân tích kết quả.

ANSWER

  1. Cân bằng Acid base Toan máu nghiêm trọng

Tăng CO2 máu trung bình: toan hô hấp

Giảm thông khí thứ phát do chấn thương đầu/co giật HCO3 bù trừ cấp nên = 26mmol/L

Giảm bicarbonate nghiêm trọng và BE -19: toan chuyển hóa nặng nề expect CO2 = 8 + (1.5 x 5) = 15mmHg

Anion Gap = 35

delta ratio = (35-12)/(24-4) = 23/19 = 1.1 (<2.0)

=> RAGMA đơn thuần

Vì vậy, chẩn đoán là toan hô hấp cùng lúc với RAGMA, không bù trừ.

  • Sự oxy hóa

pO2 trong không khí phòng thấp hơn mong đợi những không giảm quá mức.

SpO2 99% > measured sats/expected for pO2, ví dụ khoảng trống bão hòa (saturation gap)

Đường cong O2-Hb chuyển trái CO ngộ độc: nồng độ HbCO 26% Liệu pháp O2 cao áp được chỉ định

A-a gradient (mmHg) với FiO2 21%

= 150 – (1.25 x 58) – 82

= 150 – 75 – 82

= -7

=> bình thường => Không có sự bất tương xứng V/Q A-a gradient (kPa) với FiO2 21%

= 21 kPa – (1.25 x 7.7) – 10.9

= 21 – 9.63 – 10.9

= 0.47

  • Điện giải

Natri máu bình thường Kali máu bình thường

Chú ý: kali máu bình thương nhưng khi điều chỉnh theo thì thấp Với pH 6.96 thì expect K+ = 5+ 5 x 0.5 = 7.5mmol/L

=> khả năng thiếu hụt kali

Cần theo dõi và bù kali khi pH được điều chỉnh.

Clo máu giảm nhẹ

Sự cân bằng điện/sự bài tiết của thận => RAGMA

Glucose máu bình thường => không phải nguyên nhân gây giảm GCS Chỉ số thận bình thường => không phải nguyên nhân nhiễm toan

Lactate máu tăng nghiêm trọng

=> khả năng gây RAGMA:

Type A – giảm oxy mô: ngộ độc CYANIDE (chú ý: giảm oxy mô có oxy máu bình thường trong trường hợp hỏa hoạn), cũng cần xem xét giảm tưới máu thứ phát từ sốc/tụt HA

Type B1 – sepsis/bệnh nền (ví dụ bệnh gan) Type B2 – do thuốc (salicylates, alcohols)

  • Phân tích

Đây là một bệnh nhân rất nặng: toan hô hấp & RAGMA Có thể cần thông khí hỗ trợ

RAGMA

Khả năng toan lactic với glucose máu và chỉ số thận bình thường Ngộ độc carbon monoxide kèm tổn thường thần kinh

O2 liều cao được chỉ định

Toan lactic   nghiêm trọng gợi  ý ngộ độc cyanide   trong bối cảnh hỏa hoạn:

=> Điều trị theo kinh nghiệm với hydroxycobalamin và thiosulfate được chỉ định

Cũng cần cân nhắc các nguyên nhân khác gây giảm GCS: chấn thương sọ não kín.

COMMENTS

Một bệnh nhân nam 40 tuổi được xe cấp cứu đưa vào viện sau một trận

 hỏa hoạn ở nhà máy. Anh ta không có dấu hiệu chèn ép đường thở và không có vết bỏng nào, nhưng GCS là 12 và bị lú lẫn cấp. HA hiện tại là 120/80 và SpO2 là 99%.

Đây là một vấn đề khó, nhưng bối cảnh của một trận hỏa hoạn sẽ làm tăng thêm nỗi ám ảnh về ngộ độc carbon monoxide. Điều này thể hiện rõ ràng ở mức độ HbCO. Tuy nhiên, các bác sĩ có kinh nghiệm sẽ lưu ý rằng có sự khác biệt giữa độ bão hòa oxy quan sát được và độ bão hòa oxy được tính toán: được gọi là “khoảng trống bão hòa”. Cũng có một sự khác biệt đáng kể giữa áp lực oxy động mạch đo được và tình trạng tưới máu mô, được đo bằng nhiễm toan lactic rất nặng. Nói cách khác, có một tình trạng giảm oxy mô nhưng oxy máu bình thường.

Khoảng trống bão hòa là do sự đọc sai của máy đo SpO2, và ngụ ý mạnh sự hiện diện của một dạng hemoglobin bất thường, thường là HbCO. Nó gợi ý mạnh cho tình trạng ngộ độc carbon monoxide [46]. Tối thiểu cần chỉ định liệu pháp oxy liều cao. Các chỉ định của thở oxy cao áp vẫn còn tranh cãi [47] nhưng có lẽ được áp dụng trong case này.

Hiện tượng thiếu oxy mô nhưng oxy máu bình thường (sự hiện diện của oxy đầy đủ nhưng không có khả năng chuyển hóa) gợi ý ngộ độc cyanide. Ở các nước phát triển, ngộ độc cyanide thường liên quan nhiều nhất đến hỏa hoạn và tai nạn công nghiệp [48]. Cyanide tách rời quá trình phosphoryl oxy hóa và vận chuyển electron, và do đó không đáp ứng với các biện pháp cải thiện oxy hóa thông thường. Nó đòi hỏi điều trị theo kinh nghiệm với một trong vài antidotes, phổ biến nhất là hydroxocobalamin và natri thiosulfate31.

Các bác sĩ có kinh nghiệm sẽ thảo luận về cả hai khả năng này, cũng như xem xét các chẩn đoán phân biệt khác cho tình trạng giảm mức độ ý thức, bao gồm cả chấn thương đầu.

  • Akhtar J, Johnston BD and Krenzelok EP. Mind the gap. J Emerg Med 2007; 33(2):131-2.
  • Kao LW and Nanagas KA. Carbon monoxide poisoning. Emerg Med Clin North Am 2004; 22(4):985-1018
  • Megarbane B, Delahaye A, Goldgran-Toledano D and Baud FJ. Antidotal treatment of cyanide poisoning. J Chin Med Assoc 2003; 66(4): 193-203

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn