Một bệnh nhân nữ 65 tuổi, tiền sử cắt bỏ ruột vì ung thư đại trực tràng đến phòng cấp cứu với bụng chướng, đau và nôn mửa nhiều.
Sinh hiệu:
Mạch: 120 /min HA: 99/55 mmHg Nhịp thở: 22 /min
SpO2: 92% (FiO2 40%)
Nhiệt: 38.7 oC
Khí máu động mạch bên dưới. Hãy mô tả và phân tích kết quả
Tăng CO2 máu: toan hô hấp
HCO3- tăng đáng kể: kiềm chuyển hóa
expect CO2 = 20 + (0.7 x 37) = 47 mmHg do đó CO2 máu cao hơn mức kỳ vọng
AG/DR không tính khi nhiễm kiềm chuyển hóa
Vì vậy, chẩn đoán là nhiễm kiềm chuyển hóa nguyên phát, đồng thời bị nhiễm toan hô hấp (không phải do bù trừ)
Hạ oxy máu nghiệm trọng dù đang hỗ trợ oxy A-a gradient (mmHg) với FiO2 40%
= 300 – (1.25 x 68) – 66
= 300 – 85 – 66
= 300 – 151
= 149
Expect A-a gradient ở nữ 65 tuổi = 65/4 + 4 = 20
=> tăng A-a gradient và có sự bất tương xứng V/Q ARDS (SIRS/hít sặc) do nôn
Bệnh phổi kẽ
Bệnh lý màng hô hấp khác (ví dụ LRTI/APO)
Thuyên tắc phổi
A-a gradient (kPa) với FiO2 40%
= 40 kPa – (1.25 x 8.8) – 9.0
= 40 – 11.0 – 9.0
= 20
Natri máu bình thường Kali máu bình thường
Expect K+ với pH = 5 – (0.5 x 5) = 4.75 mmol/L
Do đó K+ phù hợp với pH Hạ clo máu nặng
Mất từ đường tiêu hóa do nôn Hạ glucose máu đáng kể
Cần điều chỉnh với 50ml 50% dextrose IV Lactate bình thường
Nhiễm trùng huyết nặng/nhồi máu mạc treo ít có khả năng hơn.
ABG cho thấy kiềm chuyển hóa và toan hô hấp là 2 rối loạn riêng biệt cùng tồn tại
Kiềm chuyển hóa
Giảm clo máu
Bệnh sử có nôn và phẫu thuật – gợi ý tắc ruột với mất HCl Cũng cần đánh giá những nguyên nhân khác
Hội chứng Bartter/Cushing Do thuốc: lợi tiểu quai
Hội chứng Milk-alkali
Toan hô hấp và giảm oxy máu Suy hô hấp Type II
Bất tương xứng V/Q – bệnh sử có sốt và nôn => cần chú ý đến viêm phổi do hít sặc
Chụp XQ phổi
Điều trị sớm cho nhiễm trùng hô hấp dưới do hít sặc Tìm kiếm những nguyên nhân khác: BC x 2 and Urine m/c/s
Những nguyên nhân khác gây bất tương xứng V/Q cũng cần được chú ý sớm hơn
CT động mạch phổi nếu lâm sàng nghi ngờ để loại trừ thuyên tắc phổi Cần điều trị tắc ruột + LRTI
Bù dịch IV tùy theo nhịp tim < 100 và HATT > 100mmHg Kháng sinh tùy vào nguồn nhiễm trùng
Hội chẩn ngoại kèm XQ bụng hoặc CT bụng Giảm đau/chống nôn
Bù glucose
Một bệnh nhân nữ 65 tuổi, tiền sử cắt bỏ ruột vì ung thư đại trực tràng đến phòng cấp cứu với bụng chướng, đau và nôn mửa nhiều.
Trường hợp
này đại diện cho một rối loạn kép gồm nhiễm kiềm chuyển hóa và nhiễm toan hô
hấp. Nhiễm toan hô hấp nghiêm trọng hơn mong đợi khi
tính toán sự bù trừ, và vì lẽ đó (kết hợp với A-a gradient tăng) có thể đại diện cho bệnh lý độc lập. Các bác sĩ có kinh nghiệm sẽ nhận ra cả hai bất thường với các chẩn đoán phân biệt thích hợp, và sau đó liên kết chúng lại với các dấu hiệu lâm sàng. Rất có khả năng người phụ nữ này bị tắc ruột với nôn mửa phức tạp do mất HCl và hít sặc.