» PROBLEM 20 PROBLEM 20 – Y học online

Khí máu động mạch: Tiếp cận case lâm sàng

PROBLEM 20



Thực tập sinh của bạn nhờ bạn xem xét một bệnh nhân trong phòng lưu trú ngắn hạn. Cô là một phụ nữ 26 tuổi, trước đây khỏe mạnh, nhập viện vì mất nước do viêm dạ dày ruột. Qua đêm, cô đã được truyền 6L NaCl 0,9% và hiện cô đang phàn nàn khó thở và chứng khó thở khi nằm.

Khí máu động mạch bên dưới

  1. Hãy mô tả và phân tích kết quả
  2. Xử trí.

ANSWER

  1. Cân bằng Acid base status Toan máu trung bình

Tăng CO2 máu: toan hô hấp Expect HCO3- với CO2 50: Cấp = 24 + (1 x 1) = 25

Mạn = 24 + (1 x 4) = 29

Bicarbonate giảm trung bình: toan chuyển hóa Expect CO2 = 8 + 1.5 x 16 = 32 mmHg

Anion Gap = 151 – 16 – 126 = 151 – 142 = 9 => NAGMA

Delta Ratio = (9-12)/(24-18) = < 0 => NAGMA đơn thuần Phù hợp: BE –8 với HCO3- 16

Vì vậy, chẩn đoán là có 2 rối loạn đồng thời: toan hô hấp kết hợp NAGMA.

  • Sự oxy hóa

Giảm oxy máu đáng kể: cần oxy hỗ trợ

A-a gradient (mmHg) với FiO2 21%

= 150 – (1.25 x 50) – 62

= 150 – 62 – 62

= 150 – 124

= 26

Expect A-a gradient ở nữ 26 tuổi 26/4 + 4 = 8.5

=> tăng A-a gradient => Có sự bất tương xứng V/Q:

Lo ngại về phù phổi cấp vì đã truyền một lượng lớn dịch tinh thể ARDS (SIRS/hít sặc)

Bệnh phổi kẽ

Bệnh lý màng hô hấp khác (ví dụ LRTI) Thuyên tắc phổi

A-a gradient (kPa) với FiO2 21%

= 21 kPa – (1.25 x 6.7) – 8.26

= 21 – 8.37 – 8.26

= 4.37

  • Điện giải

Tăng natri máu nhẹ

Thứ phát do truyền NaCl Tăng kali máu nhẹ

Với pH 7.15 thì expect K+ = 5.0 + (1.5 x 0.5) = 5.75mmol/L

.=> K+ giảm rất nhẹ khi điều chỉnh theo pH Theo dõi K+ khi pH được điều chỉnh

Tăng Clo máu

NAGMA

Do truyền NaCl Chỉ số thận bình thường

Không có bằng chứng suy thận trước thận

  • Phân tích

ABG cho thấy sự kết hợp của toan hô hấp, bất tương xứng V/Q và NAGMA

Toan hô hấp + bất tương xứng V/Q

Phù phổi cấp do điều trị (6L dịch tinh thể) Bệnh phổi khác

Viêm phổi Thuyên tắc phổi ARDS

Cần chụp XQ và đánh giá NAGMA

Khả năng do điều trị – truyền quá mức NaCl Những nguyên nhân khác:

Thuốc – acetazolamide, spironolactone Addison’s – ít khả năng hơn do Na+ tăng

Suy thận không nghĩ đến vì chỉ số thận bình thường Dựa vào những điều trên, cần xử trí:

Chụp XQ phổi, đánh giá tình trạng thể tích, xét nghiệm sàng lọc nhiễm trùng huyết nếu cần

Điều trị phù phổi cấp – CPAP, lợi tiểu, thở O2 Chuẩn bị nhập viện

Lỗi điều trị

Kiểm tra lại hệ thống/quá trình/ cá nhân Giáo dục nhân viên – các cá nhân

Xin lỗi bệnh nhân: bày tỏ đầy đủ và cởi mở

Ghi nhận tương tự.

Quản lý rủi ro: giám đốc, hội đồng y tế.

Đảm bảo chất lượng liên tục và phản hồi bất kỳ thay đổi nào được thực hiện

COMMENTS

Thực tập sinh của bạn nhờ bạn xem xét một bệnh nhân trong phòng lưu

 trú ngắn hạn. Cô là một phụ nữ 26 tuổi, trước đây khỏe mạnh, nhập viện vì mất nước do viêm dạ dày ruột. Qua đêm, cô đã được truyền 6L NaCl 0,9% và hiện cô đang phàn nàn khó thở và tăng lên khi nằm.

Ở đây, các thông tin lâm sàng đã gợi ý rõ ràng là phù phổi do điều trị. Normal saline có pH khoảng 5.5[42] và sẽ dẫn đến NAGMA nếu truyền quá nhiều. Do đó, có thể mong đợi một tình huống phù phổi cấp biểu hiện là nhiễm toan hô hấp với A-a gradient tăng, và có thể kèm NAGMA. Điều quan trọng là vẫn phải chú ý đến các chẩn đoán phân biệt như mọi khi.

  • Reddi B. Why is saline so acidic (and does it really matter?). Int J Med Sci 2013; 10(6): 747 – 750

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn