» PROBLEM 2 PROBLEM 2 – Y học online

Khí máu động mạch: Tiếp cận case lâm sàng

PROBLEM 2



Một phụ nữ 26 tuổi mắc bệnh đái tháo đường típ 1 được đưa vào phòng cấp cứu bằng xe cứu thương vì giảm nhận thức. Bệnh lý của cô được cho thấy ở dưới đây. Mô tả và phân tích kết quả

ANSWER

  1. Cân bằng Acid base Toan máu nặng

Tăng CO2 trung bình: nhiễm toan hô hấp

Expect HCO3- khoảng ~24-26 cho bù cấp tính

Bicarbonate thấp mức trung bình và BE (kiềm dư) âm: toan chuyển hóa Expect pCO2 = (20 + 0.8×18) = 35mmHg

Anion Gap = 132 – (92+16) = 24

Delta Ratio = (24 – 12)/(24-16) = 12/8 =1.5 (< 2.0)

Do đó chẩn đoán là RAGMA đơn thuần

Bối cảnh chung: toan hô hấp kết hợp với RAGMA

  • Sự oxy hóa

A-a gradient (mmHg) với FiO2 50%

= 375 – (1.25x 66) – 186

= 375 – ~80 – 186

= 295 – 186

= 109

Expect A-a grad ở nam 45 tuổi = 45/4 + 4 ie 15mmHg A-a gradient (kPa) với FiO2 50%

= 50 kPa – (1.25 x 8.79) – 24.8

= 50 – 11 – 25

= 14 kPa

Do đó tăng A-a gradient gợi ý shunt hô hấp (respiratory shunt): ARDS (SIRS/hít sặc)

  • Sinh hóa

Natri máu bình thường

Điều chỉnh theo glucose: Na+ = 131 + 45/3 = 146 tăng nhẹ? mất nước?

Tăng kali máu nhẹ

expect K+ theo pH 7.05 = 5 + (3 x 0.5) = 6.5 mmol/L

vì vậy có hạ kali máu tương đối và cần theo dõi K+ khi hồi sức Tăng clo máu nhẹ

Cân bằng điện (electrical equilibration) RAGMA

Chỉ số thận tăng: tỉ số U:C > 50%

Khả năng suy thận trước thận thứ phát do giảm tưới máu (mất nước/nhiễm trùng huyết)

Cũng có thể có yếu tố suy thận tại thận (bệnh thận đái tháo đường) Tăng glucose máu nặng

Áp lực thẩm thấu = (2 x 131) + 50 + 15 = 262 + 65 = 327 mmol/Kg CAO: nguy cơ của phù não

  • Phân tích

Bệnh nhân này rất nặng:

Chẩn đoán RAGMA + cơn tăng glucose máu DKA nặng

Cần nhập ICU, truyền insulin và bù dịch/kali Những nguyên nhân RAGMA cần cân nhắc Suy thận (có)

Tăng lactate: cần xét nghiệm kiểm tra

A – do giảm tưới máu, thứ phát do giảm thể tích B1 – do bệnh (suy gan, nhiễm trùng huyết)

B2 – do thuốc như metformin…

Tăng A-a gradient và tăng CO2

Suy hô hấp (RE: respiratory insufficiency)

Chú ý đến RE do hít sặc với bối cảnh lâm sàng đã cho kèm suy giảm nhận thức

Chụp XQ

Sàng lọc nhiễm trùng huyết

Suy giảm nhận thức và tăng áp lực thẩm thấu Chú ý RE do phù não

COMMENTS

Một phụ nữ 26 tuổi mắc bệnh đái tháo đường típ 1 được đưa vào phòng cấp cứu bằng xe cứu thương vì giảm nhận thức. Bệnh lý của cô được cho thấy ở dưới đây.

Ngay cả một đánh giá ngắn gọn cũng cho thấy câu trả lời có khả năng – nhiễm toan ceton đái tháo đường. Việc phân tích có hệ thống cho thấy RAGMA và nhiễm toan hô hấp với bất tương xứng V/Q. Để chứng minh có hai rối loạn, việc tính toán thích hợp được thực hiện cho cả bù hô hấp và chuyển hóa. Sự bất tương xứng trong kết quả của CO2 và HCO3- cho thấy rõ đây là hai quá trình độc lập.

Câu hỏi này là một minh họa cho một số nguyên tắc trả lời các câu hỏi kiểm tra ABG. Mọi sự tính toán nên được thực hiện, bao gồm trong trường hợp này là tính áp lực thẩm thấu. Tầm quan trọng của áp lực thẩm thấu

trong sự phát sinh của phù não vẫn còn gây tranh cãi[5],[6], nhưng cần  phải tính toán và hy vọng lấy được một dấu chứng cho phù não. Việc điều chỉnh Na+ theo glucose và K+ theo pH cũng nên được thực hiện. Những chẩn đoán phân biệt của RAGMA cũng cần được chú ý, đặc biệt là lactate – từ lâu đã được mô tả là tác nhân gây ra nhiễm toan trong một số trường hợp DKA[7]. Như là một phần của việc phân tích, cần phải kiểm tra lactate. Trong bối cảnh tăng A-a gradient, thì chụp x-quang ngực được chỉ định, và sẽ phân tích các dấu hiệu chính như là một chỉ định điều trị với insulin và chuyển đến khu vực chăm sóc quan trọng.

  • Tiwari LK, Jayashree M, Singhi S. Risk factors for cerebral edema in diabetic ketoacidosis in a developing country: role of fluid refractory shock. Paed Crit Care Med 2012; 13(2):e91-6
  • Hoorn EJ and Zietse R. Cerebral oedema in adult diabetic ketoacidosis: the importance of effective serum osmolality.
  • Netherlands J Med 2010; 68(12):439
  • Watkins PJ, Smith JS, Fitzgerald MG and Malins JM. Lactic Acidosis in Diabetes. BMJ 1969; 1(5646): 744 – 747

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn