» PROBLEM 19 PROBLEM 19 – Y học online

Khí máu động mạch: Tiếp cận case lâm sàng

PROBLEM 19



Một bệnh nhân nam 65 tuổi được xe cấp cứu đưa vào vì sốt và khó thở, tiền sử hút thuốc lá. Sinh hiệu của ông:

Mạch: 105 /min HA: 90/60 mmHg Nhịp thở: 32 /min

SpO2: 89% (FiO2 28%)

Nhiệt: 38.5 oC

Khí máu động mạch bên dưới. Hãy mô tả và phân tích kết quả.

ANSWER

  1. Cân bằng Acid-Base Balance Toan máu trung bình

Tăng CO2 máu đáng kể: toan hô hấp

Expect HCO3-:

Cấp = 24 + 3 = 27mmol/L

Mạn = 24 + (4 x 3) = 36mmol/L

Giảm nhẹ HCO3-: toan chuyển hóa

Expect CO2 = 8 + 1.5 x 20 = 38mmH Anion Gap = 145 – 20 – 100 = 25

Delta Ratio = (25 – 16)/(24 – 20) = 9/5 > 2.0

Gợi ý kiềm chuyển hóa tồn tại trước đó hoặc cùng tồn tại

Vì vậy, chẩn đoán có 3 loại rối loạn: toan hô hấp, toan chuyển hóa và kiềm chuyển hóa (khả năng bù trừ cho sự ứ đọng CO2 mạn tính)

  • Sự oxy hóa

Giảm oxy máu đáng kể

A-a gradient (mmHg) với FiO2 28%

= 200 – (1.25 x 68) – 66

= 200 – 85 – 66

= 200 – 151

= 49

Expect A-a gradient ở nam 65 tuổi = 65/4 + 4 = 20

=> A-a grad tăng

Gợi ý có sự bất tương xứng V/Q: LRTI/APO

ARDS

Bệnh lý màng hô hấp mạn tính Thuyên tắc phổi

A-a gradient (kPa) với FiO2 28%

= 28 kPa – (1.25 x 9) – 8.8

= 28 – 11.25 – 8.8

= 7.95

  • Điện giải

Natri máu bình thường Tăng kali máu nhẹ

Với pH 7.20 thì expect K+ = 5.0 + (2 x 0.5) = 6.0mmol/L

=> K+ máu phù hợp với pH Clo máu bình thường

Chỉ số thận tăng nhẹ Tỉ U:C > 100

Gợi ý suy thận trước thận Lactate máu tăng nhẹ (< 4.0mmol/L)

Type A – mất nước/giảm tưới máu (suy thận) Type B1 – nhiễm trùng huyết (sốt)

Type B2 – kiểm tra thuốc đã dùng (metformin, sắt…)

  • Phân tích

Đây là một bệnh nhân nặng Toan hô hấp

Khả năng có đồng thời kiềm chuyển hóa cấp hoặc mạn Hút thuốc lá – khả năng COPD

BiPAP được chỉ định cho đến khi giải quyết được phần cấp tính của toan hô hấp.

RAGMA kèm lactate tăng cao

Hồi sức, bù dịch, thuốc giãn phế quản, steroids nếu có ran rít ngáy Kháng sinh phổ rộng

Cần làm full bộ xét nghiệm nhiễm trùng huyết Kiềm chuyển hóa

Khả năng mạn tính nếu có COPD

Xem xét những nguyên nhân khác như dùng lợi tiểu quai…

COMMENTS

Một bệnh nhân nam 65 tuổi được xe cấp cứu đưa vào vì sốt và khó thở, tiền sử hút thuốc lá.

Mặc dù tình huống này có vẻ rất phức tạp với 3 rối loạn chuyển hóa đồng thời, nó cho thấy tầm quan trọng của việc chú ý đến các manh mối đã có. Ở một người hút thuốc lá kéo dài bị sốt, khó thở và tụt huyết áp: là một bức tranh rõ ràng của một đợt cấp COPD bội nhiễm.

Chìa khóa để hiểu được 3 dạng rối loại đồng thời này là tỉ số delta-ratio

> 2. Nói cách khác, sự sụt giảm anion gap đã nhiều hơn gấp đôi so với sự sụt giảm của bicarbonate expected. Điều này gợi ý kiềm chuyển hóa đã tồn tại trước đó, khả năng lớn nhất ở một người hút thuốc lá là một phần của bức tranh suy hô hấp type II. Những bác sĩ có kinh nghiệm có thể chú ý đến một khả năng khác cho nhiễm kiềm chuyển hóa trong trường hợp này là sử dụng lợi tiểu.

Cả pH và HCO3 – đều không phù hợp với nhau, và điều này làm nó trở nên rất khó khăn để phân định chính xác mức độ của nhiễm toan hô hấp cấp tính. Tuy nhiên, nhiễm kiềm chuyển hóa đồng tồn tại làm cho nó hoàn toàn có khả năng là có tình trạng ứ đọng CO2 mạn tính.

Cuối cùng, dựa trên những thông tin này, bác sĩ có kinh nghiệm sẽ chỉ định điều trị và thông khí không xâm lấn Bi-PAP, một liệu pháp điều trị hiệu quả cho những bệnh nhân này [41].

  • Ram FS, Picot J, Lightowler J and Wedzicha JA, Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004.

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn