» PROBLEM 18 PROBLEM 18 – Y học online

Khí máu động mạch: Tiếp cận case lâm sàng

PROBLEM 18



Một bệnh nhân nữ 68 tuổi tiền sử bị đái tháo đường, nay vào viện vì suy hô hấp và khát nước nặng sau một đợt tiêu chảy gần đây. Con gái bà nói rằng bà chỉ dùng thuốc hạ đường huyết dạng uống. Sinh hiệu hiện tại:

Mạch: 125l/phút HA: 90/60 mmHg Nhịp thở: 38l/ph SpO2: 99%

Nhiệt: 37.8 oC

Khí máu động mạch bên dưới. Hãy mô tả và phân tích.

ANSWER

  1. Cân bằng Acid base Toan đe dọa tử vong

CO2 máu giảm nghiêm trọng: kiềm hô hấp

Bicarbonate giảm nghiêm trọng: toan chuyển hóa rất nặng

expect CO2 = 8 + (1.5 x 3) = 11.5 mmHg

=> thấp hơn ngưỡng hô hấp bù trừ nhẹ

Mức HCO3- này đã gần tiếp cận đến giới hạn sinh lý

Anion Gap = 138 – 3 – 114 = 21 => RAGMA Delta Ratio = (21-12)/(24-3) = 9/21 = 0.5

=> RAGMA kết hợp với NAGMA

Vì vậy, chẩn đoán là: NAGMA kết hợp với RAGMA và kiềm hô hấp bù trừ một phần.

  • Sự oxy hóa

Tăng oxy máu nhẹ: khả năng thứ phát do tăng nhịp thở A-a gradient (mmHg) với FiO2 21%

= 150 – (1.25 x 14) – 119

= 150 – 17 – 119

= 150 – 136

= 14

Expect for 68yo female 68/4 + 4 = 17 + 4 = 21

=> A-a gradient bình thường Không có sự bất tương xứng V/Q A-a gradient (kPa) với FiO2 21%

= 21 kPa – (1.25 x 1.9) – 15.8

= 21 – 2.5 – 15.8

= 2.7

  • Điện giải

Natri máu bình thường

Điều chỉnh theo glucose máu = 138 + (11.4 – 5)/3 = 141 mmol/L Tăng kali máu nghiêm trọng

Kiểm tra ECG

Với pH 6.98 thì expect K+ = 5.0 + (4.0 x 0.5) = 7.0mmol/L K+ phù hợp khi điều chỉnh theo pH

=> cần theo dõi K+ khi pH được điều chỉnh Clo máu bình thường

Glucose máu tăng nhẹ

DKA: có thể nhưng ít khả năng Chỉ số thận bất thường

Tỉ U:C ~100: gợi ý suy thận trước thận Có thể góp phần gây NAGMA

Có thể là biến chứng của tiêu chảy Đái tháo đường

Thuốc: Chú ý Metformin được bài tiết qua thận Tăng lactate máu trung bình

Có thể là nguyên nhân gây RAGMA:

Type A – giảm oxy mô: cân nhắc giảm tưới máu thứ phát do sốc/tụt huyết áp vì nôn

Type B1 nhiễm trùng huyết/ bệnh nền (ví dụ bệnh gan). Chú ý nhiệt độ thấp

Type B2 do thuốc: phù hợp với ngộ độc metformin thứ phát do suy thận. Những loại thuốc khác cũng có thể.

  • Phân tích

ABG cho thấy nhiễm toan lactic nghiêm trọng (RAGMA) Cần đánh giá nguyên nhân

Sàng lọc nhiễm trùng huyết

Kiểm tra tiền sử dùng thuốc: metformin.

Suy thận (NAGMA)

Biến chứng bởi toan máu nặng Lọc máu có thể được chỉ định Nếu tụt huyết áp cần bù dịch

Hồi sức đến khi cap refill còn 2 secs/CVP 10mmHg IDC và monitor UO

Đánh giá những nguyên nhân khác của NAGMA (bệnh nội tiết, mất HCO3 – do tiêu chảy)

Tăng kali máu

Khả năng liên quan đến pH và suy thận Bắt đầu truyền insulin

Theo dõi

Bệnh nhân rất nặng, tiên lượng dè dặt Hội chẩn ICU

COMMENTS

Một bệnh nhân nữ 68 tuổi tiền sử bị đái tháo đường, nay vào viện vì suy

 hô hấp và khát nước nặng sau một đợt tiêu chảy gần đây. Con gái bà nói rằng bà chỉ dùng thuốc hạ đường huyết dạng uống.

Trường hợp này cung cấp một lượng lớn các khả năng có thể nhưng không có hướng dẫn chính xác về bệnh lý nào từ khí máu đã cho.

Các bác sĩ có thể sẽ xác định được một tình trạng rối loạn toan chuyển hóa hỗn hợp (RAGMA và NAGMA) kèm hô hấp bù trừ. Từ đó, có thể đưa ra một danh sách các chẩn đoán phân biệt. Cách tiếp cận có hệ thống sẽ hữu ích trong trường hợp này.

Các bác sĩ có kinh nghiệm hơn sẽ nhận ra ngộ độc metformin tiềm ẩn trong bối cảnh suy thận cấp. Các gợi ý ở đây là sự tiền sử sử dụng thuốc hạ đường huyết dạng uống. Metformin được đào thải qua thận và do đó sẽ tích lũy với hệ quả là nhiễm toan lactic [40]. Bởi vì nó có thể tích phân bố nhỏ, nên nó sẽ được loại bỏ băng cách lọc máu.

  • Graham GG, Punt J, Arora M, Day RO, Doogue MP, Duong JK et al. Clinical pharmacokinetics of metformin. Clin Pharmacokinet 2011 50(2):81-98

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn