» PROBLEM 15 PROBLEM 15 – Y học online

Khí máu động mạch: Tiếp cận case lâm sàng

PROBLEM 15



Một bệnh nhân nữ 30 tuổi vào cấp cứu sau khi uống một lọ thuốc không rõ loại cách đó 3 tiếng. Cô bị lú lẫn và nói là nghe những tiếng chuông reng trong tai.

Sinh hiệu:

Mạch: 112 /min HA: 99/62 mmHg Nhịp thở: 34 /min SpO2: 100% RA

Nhiệt: 37.8 oC

GCS: 14

Khí máu động mạch bên dưới Hãy mô tả và phân tích kết quả.

ANSWER

  1. Cân bằng Acid base status Kiềm máu nặng

Hạ CO2 máu nặng: kiềm hô hấp Expect HCO3- với CO2 20: Cấp = 24 – (2 x 2) = 20mmHg

Mạn = 24 – 2 x 5 = 14mmHg Giảm nhẹ HCO3-: toan chuyển hóa

Đều không phù hợp với sự bù cấp hay mạn của CO2

Anion Gap = 135 – 18 – 98 = 135 – 116 = 19 => RAGMA

Delta Ratio = (19-12)/(24-18) = 7/6 = ~1 => RAGMA đơn thuần Vì vậy, chẩn đoán là:

kiềm hô hấp cấp

toan chuyển hóa: bù trừ một phần/RAGMA một phần

  • Sự oxy hóa

Tăng oxy máu ở không khí phòng

Thứ phát do tăng thông khí mạnh Gợi ý sự kích thích trung tâm hô hấp

A-a gradient (mmHg) với FiO2 21%

= 150 – (1.25 x 20) – 115

= 150 – 25 – 115

= 150 – 140

= 10

Expect A-a gradient ở bệnh nhân nữ 30 tuổi = 30/4 + 4 = 7.5 + 4 = 11.5 Không tăng

Không có sự bất tương xứng V/Q

A-a gradient (kPa) với FiO2 21%

= 21 kPa – (1.25 x 2.7) – 15.3

= 21 – 3.38 – 15.3

= 2.32 kPa

  • Điện giải

Natri máu bình thường: không phải nguyên nhân gây lú lẫn Tăng kali máu nhẹ

Expect K+ với pH 7.6 = 5 – 2 x 0.5 = 4.0 mmol/L Nồng độ K+ tăng khi điều chỉnh theo pH

Cần theo dõi khi pH được điều chỉnh Hạ clo máu nhẹ

Cân bằng điện của RAGMA Glucose máu bình thường

Không phải nguyên nhân làm giảm GCS/lú lẫn Không nghĩ đến DKA

Lactate bình thường

Không phải nguyên nhân gây RAGMA Chỉ số thận bình thường

Không phải nguyên nhân gây RAGMA

  • Phân tích

ABG cho thấy kiềm hô hấp nguyên phát kèm tăng oxy máu và chuyển hóa bù trừ một phần cùng với RAGMA.

Kiềm hô hấp nguyên phát mà không có giảm oxy máu gợi ý sự kích thích trung tâm hô hấp

Hầu hết phù hợp với quá liều Aspirin, kể cả với lâm sàng như vậy. Cũng phù hợp với RAGMA (lactate và urea bình thường)

Xử trí:

Kiềm hóa nước tiểu và bù dịch

Kiểm tra nồng độ salicylate để đánh giá điều trị Kiểm tra nồng độ paracetamol (đồng tiêu thụ) Hội chẩn chuyên khoa chống độc

Hội chẩn tâm thần, cảnh giác toan tự sát

COMMENTS

Một bệnh nhân nữ 30 tuổi vào cấp cứu sau khi uống một lọ thuốc không

 rõ loại cách đó 3 tiếng. Cô bị lú lẫn và nói là nghe những tiếng chuông reng trong tai.

Một lần nữa, có một manh mối được chứa trong các thông tin đã cho: có ù tai, một dấu hiệu kinh điển của quá liều aspirin[32].

Khi phân tích cho thấy 2 quá trình song song, kiềm hô hấp nguyên phát cùng RAGMA kèm lactate bình thường, điều này giúp ta xác định chẩn đoán ngay lập tức.

Các bạn cần chú ý các chẩn đoán phân biệt cho RAGMA có nồng độ glucose và lactate bình thường. Những điều cơ bản của quá liều aspirin đã được phác họa qua case này. Cần kiềm hóa nước tiểu để tăng cường sự đào thải [33]. Nồng độ huyết thanh và Done nomogram không hữu ích trong việc phân lập, không giống như biểu đồ Rumack-Matthews nomogram cho ngộ độc paracetamol [34]. Tuy nhiên, việc giảm nồng độ liên tiếp cho thấy có đáp ứng phù hợp với điều trị.

Cuối cùng, các bác sĩ có kinh nghiệm sẽ chú ý đến việc kiểm tra nồng độ các chất đồng tiêu thụ và hội chẩn chuyên khoa tâm thần.

  • O’Malley, GF. Emergency department management of the salicylate-poisoned patient. Emerg Med Clin North Am

2007; 25(2):333-46

  • Proudfoot AT, Krenzelok EP and Vale JA. Position paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42(1):1-26
  • Dugandzic RM, Tierney MG, Dickinson GE, Dolan MC and McKinght DR. Evaluation of the validity of the Done nomogram in the management of acute salicylate intoxication. Ann Emerg Med 1989; 18(11):1186 – 90

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn