» PROBLEM 13 PROBLEM 13 – Y học online

Khí máu động mạch: Tiếp cận case lâm sàng

PROBLEM 13



Một thợ cơ khí 26 tuổi được đưa vào cấp cứu sau khi uống quá liều một chất không rõ. Sinh hiệu của bệnh nhân:

Mạch:106 /min HA: 80/50 mmHg Nhịp thở: 34 /min SpO2: 100% (RA) GCS:12

Khí máu như bên dưới. Hãy mô tả và phân tích

ANSWER

  1. Cân bằng Acid-Base Balance Toan máu nặng

Giảm CO2 máu trung bình: kiềm hô hấp

Giảm nặng HCO3- và BE âm nặng: toan chuyển hóa

expect CO2 = 8 + (1.5 x 8) = 20mmHg => hô hấp bù trừ thích hợp Anion Gap = 135 – 95 – 8 = 32

Delta ratio = (32 – 12)/(24 – 8) = 20/16 = 1.25

=> RAGMA đơn thuần

Do đó chẩn đoán RAGMA với hô hấp bù trừ thích hợp.

  • Sự oxy hóa Tăng oxy máu nhẹ

A-a gradient (mmHg) với FiO2 21%

= 150 – (1.25 x 20) – 116

= 150 – 25 – 116

= 9

Expect A-a gradient ở bệnh nhân 20 tuổi = 20/4 + 4 = 9

=> A-a gradient bình thường. Không có bất tương xứng V/Q. A-a gradient (kPa) với FiO2 21%

= 21 kPa – (1.25 x 2.7) – 15.4

= 21 – 3.38 – 15.4

= 2.22 kPa

  • Điện giải

Natri máu bình thường Tăng kali máu

expect K+ với pH 7.15 = 5 + (2.5 x 0.5) = 5 + 1.25 = 6.25 mmol/L

=> K+ 6.5 phù hợp với pH Hạ clo máu nhẹ

Cân bằng điện RAGMA

Glucose máu bình thường: không phải là nguyên nhân gây giảm nhận thức cấp tính

Tăng lactate máu đáng kể

type A: giảm tưới máu mô/sốc

type B1: sepsis/suy gan. Kiểm tra men gan

type B2: do thuốc: metformin, iron, toxic alcohols, isoniazid, paraldehyde, paraquat

Tăng áp lực thẩm thấu Nguy cơ phù não

osmolar gap = osmc – osmm = 320 – (2 x Na + urea + glucose)

= 320 -270 – 8 – 6 = 50 – 14 = 36: tăng cao

Gợi ý MẠNH cho ngộ độc alcohol, kiểm tra nước tiểu tìm oxalate, kiểm tra nồng độ axit formic

  • Phân tích

Quá liều, nam trẻ, toan chuyển hóa nặng.

RAGMA còn bù kèm tăng khoảng trống thẩm thấu (osmolar gap) gợi ý ngộ độc ethylene glycol hoặc methanol.

Cần chỉ định điều trị khẩn cấp Antidotes: ethanol or fomepizole.

Hội chẩn bác sĩ chuyên về độc chất.

Nếu có chỉ định lọc máu: hội chẩn ICU

Xét nghiệm nồng độ paracetamol (đồng tiêu thụ) Hội chẩn bác sĩ tâm thần khi cần

Đánh giá những nguyên nhân khác gây tăng lactate: sàng sọc nhiễm trùng huyết, xuất huyết tiêu hóa…

COMMENTS

Một thợ cơ khí 26 tuổi được đưa vào cấp cứu sau khi uống quá liều một

 chất không rõ.

Điều thú vị ở đây là có ít manh mối được cung cấp. Tuy nhiên, có một manh mối chính mà chúng ta có thể kiểm tra được: áp lực thẩm thấu đo được là 320 mosm/Kg.

Trong trường hợp quá liều một chất, điều này sẽ gợi ý mạnh cho khả năng tiêu thụ methanol hoặc ethylen glycol [27]. Chúng ta nên mong đợi một RAGMA đồng thời với nồng độ lactate cao. Việc phân tích có hệ thông đã thực sự tiết lộ những dấu hiệu này. Lưu ý, Delta Ratio > 1.0, nhưng điều này không nên được hiểu là nhiễm kiềm chuyển hóa đồng thời. Độ lệch nhỏ: khoảng 1 có thể phản ánh sự thiếu chính xác vốn có trong phương pháp tính toán, và nhiễm kiềm chuyển hóa là không chắc sẽ xảy ra trừ khi tỉ số vượt quá 2.

Các bác sĩ cần có sự hiểu biết về các chất chuyển hóa cụ thể của methanol (formic acid)[28] và ethylene glycol (oxaloacetate)[29]. Điều trị thích hợp

bằng cách ức chế alcohol dehydrogenase inhibition[30] hoặc lọc máu. Các chỉ định của lọc máu còn gây tranh cãi, những bao gồm sự hiện diện của RAGMA, tổnt thương cơ quan đích và khoảng trống thấp thấu > 1030. Cần tham khảo ý kiến của các chuyên gia.

Cuối cùng, cần nhận ra rằng đây là một giai đoạn tiềm ẩn khả năng gây hại bản thân, chú ý tìm kiếm, kiểm tra nồng độ các chất độc đồng tiêu thụ, chăm sóc tích cực và hội chẩn tâm thần.

  • Lynd LD, Richardson KJ, Purssell RA, Abu-Laban RB, Brubacher JR, Lepik KJ et al. An evaluation of the osmole  gap as a screening test for toxic alcohol poisoning. BMC Emerg Med 2008; 8:5
  • D’Alessandro A, Osterloh JD, Chuwers P, Quinlan PJ, Kelly TJ and Becker CE. Format e in serum and urine after controlled methanol exposure at the threshold limit value. Environ Health Perspect 1994; 102(2):178-81
  • Fraser AD. Clinical toxicologic implications of ethylene glycol and glycolic acid poisoning. Ther Drug Monit 2002; 24(2):232-8
  • Barceloux DG, Krenzelok EP, Olson K and Watson W. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Ethylene Glycol Poisoning. Ad Hoc Committee. J Toxicol Clin Toxcicol 1999; 37(5):537

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn