» PROBLEM 11 PROBLEM 11 – Y học online

Khí máu động mạch: Tiếp cận case lâm sàng

PROBLEM 11



Một bệnh nhân nữ 58 tuổi vào viện vì cảm thấy không khỏe, bà bị ung thư vú và đang được hóa trị.

Sinh hiệu

Mạch: 105l/ph HA: 110/65 mmHg Nhịp thở: 28l/ph

SpO2: 92% (oxy 6/ph) Nhiệt: 38.6 oC

Khí máu động mạch như sau.

  1. Hãy mô tả và phân tích kết quả
  2. Kể những xét nghiệm bạn sẽ chỉ định

ANSWER

  1. Cân bằng Acid base Toan máu nhẹ

CO2 máu bình thường

Bicarbonate giảm nhẹ: nhiễm toan chuyển hóa nhẹ Expect CO2 = 8 + (1.5 x 18) = 35 mmHg Hô hấp bù trừ không đầy đủ

Nhiễm toan hô hấp tương đối

Anion Gap = 141 – 18 – 106 = 141 – 124 = 17: RAGMA

Delta ratio = (17-12)/(24-18) = 5/6 = ~1.0 => RAGMA đơn thuần Phù hợp BE –6 với HCO3- 18

Do đó, chẩn đoán là RAGMA kèm kiềm hô hấp bù trừ.

  • Sự oxy hóa

Giảm oxy máu đáng kể khi đang hỗ trợ oxy A-a gradient (mmHg) với FiO2 40%

= 300 – (1.25 x 40) – 68

= 300 – 50 – 68

= 300 – 118

= 172

Expect A-a gradient ở bệnh nhân nữ 48 tuổi = 58/4 + 4 = 18

=> tăng A-a gradient

Chẩn đoán, bất tương xứng V/Q

Cần quan tâm đến LRTI/PE với bệnh sử và SpO2 đã cho ARDS (SIRS/hít sặc)

Bệnh phổi mô kẽ

Bệnh màng hô hấp khác (ví dụ APO) A-a gradient (kPa) với FiO2 40%

= 40 kPa – (1.25 x 5.3) – 9

= 40 – 6.63 – 9

= 24.37 kPa

  • Điện giải

Natri máu bình thường Kali máu bình thường

Với pH 7.28 thì expect K+ = 5.0 + (1 x 0.5) = 5.5 mmol/L

=> K+ hạ rất nhẹ

Theo dõi K+ khi pH được điều chỉnh Clo máu bình thường

Glucose máu bình thường

Không nghĩ DKA là nguyên nhân gây RAGMA

  • Phân tích

ABG cho thấy RAGMA với toan hô hấp bù trừ không thích hợp vàcó sự bất tương xứng V/Q

***Sốt ở bệnh nhân ung thư đang được hóa trị *** Nguy cơ nhiễm trùng huyết cao

Cần   sử   dụng  kháng  sinh   phổ   rộng   theo  kinh  nghiệm Abx (gentamicin + pip/taz hoặc cefepime)

Các nguyên nhân gây RAGMA cần cân nhắc: Lactate: xét nghiệm để kiểm tra

A – sốc/giảm oxy mô

B1 – nhiễm trùng huyết, suy gan (mets) LRTI, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng huyết nếu có lập đường truyền tĩnh mạch

B2   –  thuốc: sắt, isoniazid, paraldehyde, metformin, alcohols Ketones

DKA không có khả năng với glucose máu bình thường Thiếu dinh dưỡng

Mất nước Suy thận

Mất nước, hóa trị Bất tương xứng V/Q

Sốt – chú ý suy hô hấp do LRTI. PE cũng có khả năng hơn với bệnh sử này.

Do đó, dựa vào những điều trên, các xét nghiệm cần làm thêm là: Tại giường:

ECG

Thử nước tiểu Bệnh học:

Công thức máu toàn phần (WCC/Hb) Chức năng gan thận, lipase, Ca++

Lactate (nhiễm trùng huyết)

Sàng lọc nhiễm trùng huyết – cấy nước tiểu, cấy máu 2 vị trí, XQ phổi

Nồng độ thuốc nếu có chỉ định

Chọc dịch não tủy nếu lo ngại suy hô hấp do viêm màng não

Hình ảnh học:

XQ phổi

CT mạch máu phổi nếu không tìm thấy nguyên nhân nào gây bất tương xứng V/Q

Xét nghiệm hình ảnh khác khi lâm sàng có chỉ định: ví dụ siêu âm tìm huyết khối tĩnh mạch sâu, CT bụng siêu âm bụng khi nghi ngờ.

COMMENTS

Một bệnh nhân nữ 58 tuổi vào viện vì cảm thấy không khỏe, bà bị ung thư vú và đang được hóa trị.

Sinh hiệu

Mạch: 105l/ph HA: 110/65 mmHg Nhịp thở: 28l/ph

SpO2: 92% (oxy 6/ph) Nhiệt: 38.6 oC

Các bạn sẽ nhận thấy rằng có ba thông tin rất quan trọng: sốt và thiếu oxy ở một bệnh nhân đang hóa trị. Đây là một tình huống đòi hỏi phải dùng kháng sinh theo kinh nghiệm [23].

Cũng có hai câu hỏi được đưa ra. ―Mô tả và phân tích‖, và ―chỉ định các xét nghiệm tiếp theo‖. Điều này đòi hỏi phải phân tích tập trung vào thông tin được đưa ra, thay vì cần phải tạo ra một câu trả lời hoàn toàn. Trong trường hợp này, lâm sàng sẽ cần phải đánh giá nguyên nhân gây sốt và nguyên nhân gây tăng A-a gradient. Các bạn nên tạo ra một danh sách các xét nghiệm thích hợp.

  • Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, Karten C, Gleason C, Hawley DK et al. Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol 2013; 31(6):794-810

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn