THÔNG TIM CHẨN ĐOÁN | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa THÔNG TIM CHẨN ĐOÁN | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

THÔNG TIM CHẨN ĐOÁN



I.   ĐẠI CƯƠNG

Mục đích của thông tim chẩn đoán (gọi tắt là thông tim) là đánh giá các tổn thương giải phẫu – sinh lý của tim-mạch (hẹp động mạch vành, tổn thương van tim, bệnh tim bẩm sinh..) và những ảnh hưởng huyết động học của chúng. Thông tim giúp đánh giá các thông số huyết động học bao gồm các áp lực mạch máu và áp lực buồng tim, cung lượng tim, độ bão hoà oxy. Hình ảnh giải phẫu về buồng tim, cấu trúc tim, hệ động mạch vành, cũng được chụp dưới màn huỳnh quang tăng sáng và lưu giữ dưới dạng số hoá.

II.   CHỈ ĐỊNH

Bảng 1. Chỉ định thông tim

Chỉ định Thủ thuật
1.    Bệnh động mạch vành (ĐMV)  
a.    Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái
b.    Cơn đau thắt ngực không ổn định Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái
c.    Đánh giá trước phẫu thuật Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái
d.    Thiếu máu cơ tim thầm lặng Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, ± kích thích tim bằng ergonovine
e.    Nghiệm pháp gắng sức dương tính Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, ± kích thích tim bằng ergonovine
f.    Đau ngực không điển hình, hoặc co thắt ĐMV Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, ± kích thích tim bằng ergonovine
2.    Nhồi máu cơ tim  
a.    Đau thắt ngực không ổn định sau nhồi máu cơ tim (NMCT) Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái
b.    Dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, ± thông tim phải
c.    Sốc tim Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, thông tim phải
d.    Biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách liên thất, đứt dây chằng van hai lá) Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, thông tim trái + phải
3.    Đột tử do tim Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, thông tim trái + phải
4.    Bệnh van tim Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, thông tim trái + phải, ± chụp ĐMC
5.    Bệnh tim bẩm sinh Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, thông tim trái + phải, ± chụp ĐMC
6.    Tách thành ĐMC Chụp ĐMV, chụp ĐMC
7.    Viêm màng ngoài tim co thắt hoặc ép tim Chụp buồng thất trái, chụp ĐMV, thông tim trái + phải
8.    Bệnh cơ tim Chụp buồng thất trái, chụp ĐMV, thông tim trái + phải, ± sinh thiết cơ tim
9.    Đánh giá trước và sau ghép tim Chụp buồng thất trái, chụp ĐMV, thông tim trái + phải, sinh thiết cơ tim

Trong đa số các trường hợp, thông tim là một thủ thuật có chuẩn bị. Chỉ nên tiến hành thông tim khi người bệnh đã được chuẩn bị đầy đủ mọi điều kiện về thể chất và tinh thần.

Một số trường hợp người bệnh không ổn định (như NMCT) cần tiến hành thông tim cấp cứu. Với người bệnh suy tim nặng, mặc dù trong lúc thông tim, người bệnh phải nằm ngửa, tiến hành thông tim để can thiệp những tổn thương có thể can thiệp được vẫn tốt hơn là điều trị nội khoa đơn thuần ở đơn vị hồi sức tích cực. Trước khi thông tim, có thể cần đặt nội khí quản, đặt bóng ngược dòng ĐMC, và truyền thuốc vận mạch.

Thông tim phải chủ yếu được thực hiện qua đường tĩnh mạch đùi. Thông tim trái chủ yếu được thực hiện qua đường động mạch đùi. Các đường vào khác của thông tim được trình bày trong hình 1.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trong trường hợp cấp cứu, vẫn làm thông tim nếu có chỉ định (trừ khi thiếu trang thiết bị cần thiết). Các chống chỉ định là tương đối của thông tim bao gồm:

Xuất huyết tiêu hoá cấp hoặc thiếu máu cấp

Hình 1. Các đường vào của thông tim phải và thông tim trái

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

01 bác sĩ và 01 kỹ thuật viên thành thạo về tim mạch can thiệp.

2.   Người bệnh

3.   Phương tiện

4.   Hồ sơ bệnh án

Được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

  1. Quy trình thông tim phải (hình 2)
  2. Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
  3. Mở đường vào tĩnh mạch đùi.
  4. Đưa catheter (thường là Sone; SwanGanz) qua tĩnh mạch đùi lên tim phải.
  5. Nhĩ phải:
  6. Đưa catheter vào tĩnh mạch chủ dưới.
  7. Đo độ bão hoà oxy tĩnh mạch chủ dưới, đưa catheter vào nhĩ phải.
  8. Ghi lại các pha của áp lực nhĩ phải (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0-40 mmHg)
  9. Đo áp lực trung bình nhĩ phải, khi hít vào và khi thở ra.
    1. Thất phải:
  10. Đẩy catheter xuống thất phải.
  11. Ghi lại các pha của áp lực thất phải (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0-100 mmHg).

Hình 2. Mô tả các phương pháp thông tim phải (IVC: tĩnh mạch chủ dưới; SVC: tĩnh mạch chủ trên; RA: nhĩ phải; RV: thất phải; PA: động mạch phổi; RVO: đường ra thất phải; RPA: động mạch phổi phải; RAA: tiểu nhĩ phải; HV: tĩnh mạch trên gan).

2.   Quy trình thông tim trái

Kéo ngược pigtail từ thất trái về động mạch chủ để  đánh giá  chênh áp  qua van động mạch chủ và chênh áp qua đường ra thất trái (tốc độ 25 mm/giây,  thang  0-200 mmHg).

Hình 3. Kỹ thuật đưa pigtail qua van ĐMC thường dùng (hình trên) và trong trường hợp hẹp van ĐMC (dưới).

3.   Thông tim phải và thông tim trái đồng thời

4.  Một số kỹ thuật thông tim theo đường vào đặc biệt khác

IV.   THEO DÕI

V.         TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patient. JAMA, 276 (1996), pp. 889-897.
  2. Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Editor: Anne Snyder, an imprint of Elsevier.
  3. Cardiac Catheterization Handbook, manuals, etc, Kern,Morton J.
  4. Grossman Cardiac Catherterization, Angiography, and Intervention by Donald S. Baim.

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net