» NONG MÀNG NGOÀI TIM BẰNG BÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM MẠN TÍNHNONG MÀNG NGOÀI TIM BẰNG BÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM MẠN TÍNH – Y học online
Tràn dịch màng ngoài tim tái phát
do các bệnh ác tính hoặc đôi khi không rõ căn nguyên làm người bệnh phải tái nhập viện nhiều lần, thời gian nằm viện
dẫn lưu dịch kéo dài, có thể gây
nguy hiểm tính mạng trong bệnh cảnh ép tim nếu
không được dẫn lưu kịp thời,
trước đây thường được chỉ định mở màng tim
tối thiểu bằng phẫu thuật. Nong màng ngoài
tim bằng bóng qua da là kỹ thuật
đưa ống thông
đầu có bóng vào khoang màng
ngoài tim và nong màng ngoài tim (lá
thành) tạo thành một cửa sổ để dẫn
lưu dịch màng ngoài tim vào lớp trung mạc cho thấm dịch về hệ bạch
huyết. Kỹ thuật này được tiến hành thay thế cho phẫu thuật có tỷ lệ thành
công cao, ít biến chứng, thời gian
nằm viện ngắn, ít đau, không có sẹo trên ngực, và có thể thực hiện trong các trường hợp nguy cơ cao như người
suy kiệt nặng, bệnh phổi phối hợp nguy cơ cao khi phẫu thuật.
II.
CHỈ ĐỊNH
Người bệnh tràn dịch màng
ngoài tim (TDMT) tái phát do các bệnh ác tính.
Tràn dịch màng ngoài tim
không rõ nguyên nhân tái phát nhiều lần.
III.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
TDMT do các nguyên nhân đã
rõ như nhiễm trùng, tràn mủ màng
tim…
Người bệnh
có tình trạng rối loạn đông máu, rối
loạn số lượng và chức năng tiểu cầu.
IV.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
02 bác sĩ chuyên ngành tim
mạch can thiệp.
01 điều dường và 01 kỹ thuật viên có kinh nghiệm về tim mạch can thiệp.
2. Người bệnh
Người bệnh
được giải thích đầy đủ về thủ thuật và ký vào bản cam kết thực hiện thủ thuật.
Dùng các
thuốc giảm đau, an thần trước thủ thuật: có
thể cho morphin, truyền perfalgan…
Thủ thuật
được tiến hành tại phòng tim mạch can thiệp, người bệnh được bố trí nằm đầu cao trên bàn can thiệp (đầu
cao 300).
Gắn điện tâm đồ, kẹp máy theo dõi SpO2…
Thở oxy đầy đủ.
Thiết lập một
đường truyền tĩnh mạch tốt và một đường
tĩnh mạch để đưa các thuốc giảm đau, an thần.
3. Phương tiện
Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát
vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml,
20 ml, 50 ml; dụng cụ ba chạc.
Dụng cụ mở thiết lập
đường vào khoang màng ngoài
tim (kim chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim, guidewire, introducer sheath).
Thuốc sử
dụng trong thủ thuật: thuốc giảm đau (morphin, perfalgan), thuốc gây tê tại chỗ.
Thuốc cản quang: pha với nước muối sinh lý với tỉ lệ 1:5.
Dụng cụ nong màng ngoài tim:
Bóng nong là bóng Inoue,
hoặc bóng nong ngoại biên.
Guide Wire loại cứng.
Que nong (dilator).
Ống thông dạng pigtail để
dẫn lưu.
Kim chỉ khâu vị trí nong màng tim.
4. Hồ
sơ bệnh án
Được hoàn thiện
theo quy định của Bộ Y tế.
V.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Nong màng ngoài tim bằng bóng được thực hiện tại phòng can thiệp tim mạch dưới hướng
dẫn của màng hình quang tăng sáng và máy
siêu âm tim.
Người bệnh được đặt tư thế
nằm đầu dốc cao 300.
Sát khuẩn vị
trí đường vào khoang màng ngoài tim: vị trí dưới mũi ức (đường
Marphan).
Người bệnh
được dùng atropin 0,25 mg từ 0,5-1 mg
tiêm bắp để tránh hiện tượng cường phế vị trong khi làm thủ thuật.
Gây tê tại chỗ
bằng lidocain 2%, an thần và giảm
đau toàn thân bằng morphin,
perfalgan truyền liên tục trong lúc làm thủ
thuật.
Chọc dịch màng tim đường dưới mũi ức giống cách chọc màng tim
thông thường.
Đưa 1 guide wire 0,35 inch vào trong khoang màng tim, dùng que nong
rộng đường vào.
Đưa ống thông pigtail 6-8 F vào khoang màng tim qua guide wire.
Lấy ra
khoảng 500 ml dịch để làm giảm triệu chứng và cải thiện huyết động cho người bệnh
(khi người bệnh bị tràn dịch nhiều).
Bơm vào
khoang màng tim 5 ml thuốc cản quang qua pigtail để xác định
rõ khoang màng tim.
Rút pigtail vẫn lưu wire ở
trong khoang màng tim.
Đưa que nong
(dilator 14 F) vào khoang màng tim
nong làm rộng đường vào khoang màng tim.
Sau đó đưa
bóng nong (đường kính 24-26 mm) qua
guidewire vào khoang màng ngoài tim.
Xác định vị trí bóng nong bằng cách bơm nhẹ bóng, đảm bảo eo bóng nằm đúng vị trí lá thành màng ngoài tim (đối với bóng
Inoue), bóng nằm giữa màng tim với bóng ngoại
biên.
Sau đó bơm bóng nở tối đa (khoảng 3 cm). Bơm
bóng tối đa là khi phần eo của bóng
mất đi.
Bơm bóng thêm 2-3 lần nữa để
đạt hiệu quả tối ưu.
Rút bóng nong ra, lưu guidewire.
Hình 1. Quá trình nong bóng màng ngoài tim dưới
màn tăng sáng
Đưa pigtail vào lại khoang
màng tim, đặt pigtail ở vị trí thấp
nhất của quả tim.
Bơm rửa và rút hết
dịch trong khoang màng tim ra
để hạn chế tình trạng viêm màng
ngoài tim do thuốc cản quang.
Lưu ống thông pigtail để dẫn lưu nốt chỗ dịch trong khoang màng tim bằng cách nối với hệ thống hút áp lực âm liên tục.
Khâu vị trí nong bóng và cố định pigtail dẫn lưu.
II.
THEO DÕI
Hút áp lực âm liên tục dẫn lưu màng tim.
Theo dõi lượng dịch qua dẫn lưu.
Siêu âm tim đánh giá dịch màng tim, màng
bụng, màng phổi 2 bên.
Rút dẫn lưu khi dịch ra < 75 ml/24 giờ.
48 giờ sau
khi rút dẫn lưu, siêu âm tim đánh giá dịch màng
tim tái phát, dịch màng phổi,
dịch màng bụng.
Tất cả người bệnh đều được dùng colchicin 1 mg trong vòng 1 tháng sau thủ thuật để góp phần hạn chế tái phát dịch
màng tim do cơ chế phản ứng viêm.
III.
TAI BIẾN VÀ XỬ
TRÍ
Cường phế vị do đau: nhịp tim chậm,
huyết áp tụt, cần phát hiện sớm, cho atropin và truyền dịch đầy đủ.
Ngừng tim do kích thích đám rối dương.
Nhiễm trùng: tại chỗ chọc
hoặc toàn thân, theo dõi, dùng kháng
sinh sớm.
Biến chứng
chảy máu nặng do ảnh hưởng đến động
mạch nhỏ lân cận: có thể phải can
thiệp ngoại khoa.
Suy hô hấp do các thuốc giảm đau…
Chấn thương
tim phổi: do nong thô bạo, cần phát hiện vị trí
và can thiệp ngoại khoa nếu cần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Jneid H, Maree AO, Palacios IF: Pericardial tamponade:
clinical presentation, diagnosis and catheter-based therapies. In Parillo J, Dellinger PR, editors: Critical
Care Medicine, ed 3, St. Louis, 2008, Mosby.
Iaffaldano RA, Jones
P, Lewis BE, et al: Percutaneous
balloon pericardiotomy: a double-balloon technique. Catheter Cardiovasc Diagn
36(1):79–81, 1995.
Eric J. Topol, Paul S.
Teirstein: Percutaneous Balloon Pericardiotomy for Patients with Pericardial
Effusion and Tamponade, Textbook of Interventional Cardiology, 6th Edition
2012 chapter 53, p: 707-717.