BÀI 6 – SUY TIM | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa BÀI 6 – SUY TIM | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Hướng dẫn cập nhật điều trị theo phác đồ 2018 tập 1

BÀI 6 – SUY TIM



MỞ ĐẦU

Suy tim (HF) là “một hội chứng lâm sàng phức tạp hậu quả do suy giảm cấu trúc hoặc chức năng của tim liên quan tới đổ đầy hay tống máu.” Suy tim sung huyết (CHF) là một tập hợp con của HF đặc trưng bởi rối loạn chức năng tâm thu thất trái (LV) và dư thừa thể tích. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể thiếu các triệu chứng tắc nghẽn mà vẫn làm giảm cung lượng tim (CO) biểu hiện như mệt mỏi và giảm khả năng gắng sức. Do đó, thuật ngữ CHF đã được thay thế bằng HF.

Thuật ngữ, chẩn đoán và điều trị HF thay đổi đáng kể trong 20 năm qua. Từ năm 1994, một loạt các hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng và đồng thuận đã được công bố để chuẩn hóa điều trị HF. Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, Hội Tim mạch Mỹ (ACC), (AHA), và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu đã được sửa đổi và cập nhật để phản ánh những thay đổi liên tục trong điều trị HF. Những hướng dẫn này sử dụng bốn giai đoạn bệnh của HF theo hướng dẫn ACC / AHA 2001 (Hình 14-1) . Phân loại này khuyến khích xác định sớm các yếu tố nguy cơ có liên quan đến sự tiến triển của rối loạn chức năng LV và các triệu chứng HF. Nó nhấn mạnh rằng can thiệp điều trị thích hợp trong giai đoạn đầu (giai đoạn A và B) có thể ngăn chặn sự tiến triển dẫn tới các triệu chứng HF quá mức. Nó không thay thế phân loại chức năng của Hội Tim mạch New York (NYHA), nhưng củng cố thêm rằng chúng nên được sử dụng kết hợp để phân loại bệnh nhân. Hướng dẫn ACC / AHA cung cấp một đánh giá toàn diện về phòng ngừa, chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và điều trị HF ở cả bệnh nhân ngoại trú và nội trú. Các cập nhật nhấn mạnh việc chất lượng chăm sóc và tuân thủ các biện pháp điều trị.

TỶ LỆ MẮC BỆNH, DỊCH TẾ

Người ta ước tính rằng có 5,7 triệu người (1,5% – 2% dân số) bị HF ở Hoa Kỳ, và khoảng 23 triệu người mắc bệnh HF trên toàn thế giới. Sự phổ biến của HF tiếp tục tăng, với tỷ lệ tăng 46% vào năm 2030. Mỗi năm, 870.000 người có chẩn đoán mới về HF và ở nhóm 40 tuổi, một phần năm có nguy cơ tiến triển hội chứng này. Sau tuổi 65, tỷ lệ mắc HF đạt 10/ 1.000 người/năm và là nguyên nhân hay gặp nhất làm bệnh nhân cao tuổi phải nhập viện ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc HF cao hơn ở nam giới và người già; tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ da đen cao ngang mức ở nam giới da trắng. Ở phụ nữ, bệnh động mạch vành (CAD) và bệnh tiểu đường được coi là yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với HF. Người Mỹ gốc Phi có HF ở độ tuổi trẻ hơn so với những người da trắng. Các yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp (HTN), hút thuốc lá, béo phì, và tiểu đường, đã được xác định là yếu tố dự đoán tỷ lệ mắc bệnh cũng như mức độ nghiêm trọng của HF.7

Figure 14-1 Staging and New York Heart Association (NYHA) classification of heart failure.  (From Hunt  SA  et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation; Endorsed by the

Gần 50% số người được chẩn đoán mắc bệnh HF sẽ chết trong vòng 5 năm. Nguy cơ tử vong tăng đều đặn mỗi năm sau khi chẩn đoán HF. Tỷ lệ tử vong trong 6 tháng không khác biệt ở những bệnh nhân có phân suất tống máu LV giảm hay còn bảo tồn (EF). Chi phí chăm sóc sức khỏe trực tiếp và gián tiếp của HF trong năm 2012 được ước tính là 30,7 tỷ USD.

Nhiều mô hình dự đoán rủi ro đã được phát triển để dự đoán kết cục HF. Do tính chất không đồng nhất của quần thể HF (thiếu máu cục bộ so với không thiếu máu cục bộ, EF thấp hay EF được bảo tồn) và nhiều bệnh lý phối hợp nên các mô hình này không nhất quán trong tất cả các quần thể HF. Do đó, điều quan trọng là phải xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh HF và các yếu tố nguy cơ khác nhau có thể dự đoán kết cục.

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

CUNG LƯỢNG TIM THẤP VỚI CUNG LƯỢNG TIM CAO

HF được mô tả theo dạng có CO thấp hoặc cao, đa số trường hợp có CO thấp (Bảng 14-1). Trong cả hai loại, tim không thể cung cấp đủ lượng máu (tưới máu mô) để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất của cơ thể, đặc biệt là trong khi gắng sức. Dấu hiệu của HF có CO thấp là giảm thể tích tống máu ở 1 trái tim suy yếu nhưng bệnh nhân này lại có nhu cầu trao đổi chất bình thường.

Trong HF CO cao, tim khỏe và bơm lượng máu bình thường hoặc thậm chí cao hơn bình thường. Do nhu cầu trao đổi chất cao do các rối loạn khác (ví dụ, cường giáp, thiếu máu), tim trở nên mệt mỏi do khối lượng công việc tăng lên và cuối cùng không thể theo kịp nhu cầu. Việc điều trị chính của HF CO cao là cải thiện bệnh lý có từ trước. chương này chủ yếu tập trung vào điều trị HF có CO thấp

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT PHẢI VÀ THẤT TRÁI 

HF cung lượng tim thấp được chia thành rối loạn chức năng thất trái và phải, hoặc kết hợp của hai (suy 2 thất). Bởi vì tâm thất trái là buồng bơm chính của tim, rối loạn chức năng thất trái là dạng hay gặp nhất của HF có CO thấp và là mục tiêu chính trong điều trị thuốc. Rối loạn chức năng thất phải có thể kèm theo suy thất trái nếu tổn thương dai dẳng cả 2 thất hoặc là biến chứng của suy tim trái tiến triển

Rối loạn chức năng thất phải đơn độc ít gặp thường do tăng huyết áp động mạch phổi nguyên phát hoặc thứ phát. Trong những trường hợp này, áp lực động mạch phổi tăng làm rỗng thất phải, do đó làm tăng khối lượng công việc cho phía bên phải của tim. Tăng áp động mạch phổi nguyên phát thường vô căn, do tăng kháng trở của động mạch phổi không rõ nguyên nhân. Nguyên nhân thứ phát của tăng áp động mạch phổi bao gồm rối loạn collagen mạch máu, sarcoidosis, xơ hóa, tiếp xúc với thuốc và hóa chất. Nguyên nhân do thuốc bao gồm quá liều opioid (đặc biệt là heroin), thuốc chủ vận 5-hydoxytryptamine-2B (5HT-2B) (ví dụ, dexfenfluramine, fenfluramine, và pergolide), và xơ phổi do tiêm tĩnh mạch (IV) các dạng kém hòa tan methylphenidate. Suy tim phải do bệnh phổi gọi là cor pulmonale.

Table 14-1 phân loại và nguyên nhân rối loạn chức năng thất trái

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM THU VÀ TÂM TRƯƠNG, SUY TIM CÓ THIẾU MÁU CỤC BỘ HOẶC KHÔNG

Rối loạn chức năng LV được chia nhỏ thành rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương, hoặc rối loạn hỗn hợp (Bảng 14-1). Trong rối loạn chức năng tâm thu, thể tích nhát bóp (SV) (thể tích máu bị đẩy ra khi tâm thất co, bình thường, 60– 130 mL) và CO sau đó (nhịp tim x SV, bình thường, 4–7 L / phút) bị giảm. Trong chẩn đoán HF, một dấu hiệu quan trọng phân biệt rối loạn chức năng tâm thu với tâm trương là phân suất tống máu thất trái (LVEF), được xác định bằng tỷ lệ phần trăm thể tích nhát bóp trong mỗi lần tâm thất co bóp (bình thường, 60% –70%).

Trong rối loạn chức năng tâm thu, LVEF dưới 40%, giảm xuống dưới 20% trong HF nặng. Suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF) là hậu quả làm tim không thể hoạt động như một máy bơm (giảm khả năng co bóp cơ tim). Tim giãn ra, sung huyết và ứ máu làm giãn rộng thất trái, giảm hoạt động thất trái

HF do thiếu máu mạch vành hoặc sau MI được phân loại là thiếu máu cục bộ, còn lại các nhóm khác phân là HF không có thiếu máu cục bộ. CAD là nguyên nhân hay gặp gây suy tim ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu LV. Các nguyên nhân khác gây thất bại bơm LV bao gồm loạn nhịp dai dẳng, bệnh thấp tim, nghiện rượu mạn, nhiễm virus, hoặc không rõ nguyên nhân (bệnh cơ tim giãn vô căn). THA mạn cũng như bệnh van tim (hẹp động mạch chủ hoặc van hai lá), cũng gây HF tâm thu do tăng kháng trở với CO (hậu tải cao).

Ngược lại, rối loạn chức năng tâm trương LV đề cập đến sự giãn kém và tăng độ “cứng” của thất trái, EF có thể bình thường hoặc bất thường, bệnh nhân có thể có hoặc không có triệu chứng. Một số bệnh nhân có cả rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương. Thuật ngữ suy tim với phân suất tống máu thất trái bình thường hoặc bảo tồn (HFpEF) được sử dụng cho những bệnh nhân có triệu chứng HF nhưng EF bình thường. Những bệnh nhân này luôn có rối loạn chức năng tâm trương.

 Các nguyên nhân gây rối loạn chức năng tâm trương bao gồm: thiếu máu mạch vành, THA mạn không kiểm soát, tổn thương thành LV sau nhồi máu cơ tim, phì đại thất, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim hạn chế (amyloidosis và sarcoidosis) và bệnh van tim (hẹp van động mạch chủ). Những yếu tố này dẫn đến “cứng” thành LV (giảm giãn nở LV) trong suất thì tâm trương dẫn tới áp suất cao trong tâm thất dù lượng máu chứa trong tâm thất tương đối thấp. Đổi lại, áp suất cao cản trở đổ đầy LV trong suốt thì tâm trương thường xảy ra bởi dòng chảy thụ động với gradient áp suất thấp. Kích thước tim thường là (nhưng không phải luôn luôn) bình thường. Người ta ước tính rằng 20% đến 60% bệnh nhân HF có thể có LVEF bình thường. Vì thiếu máu mạch vành, MI và THA là những yếu tố góp phần gây rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương, nhiều bệnh nhân có cả rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương.

Các bệnh lý của rối loạn chức năng tâm thu gần giống với cái trước đây gọi là “suy tim sung huyết.” lâm sàng gồm cả rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương; tuy nhiên, cả hai loại rối loạn này đều có thể có các triệu chứng tương tự nhau. Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện khó thở với cả rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương. Một số có biểu hiện phù nhưng cũng có bệnh nhân không có phù hay triệu chứng tắc nghẽn. Có thể không có triệu chứng trong giai đoạn đầu của HF. Vì tất cả những lý do này, tốt nhất là tránh viết tắt CHF, bởi vì không phải tất cả bệnh nhân đều có tắc nghẽn. CHF cũng được sử dụng để chỉ “suy tim mạn tính”. Các bác sĩ nên đo EF ở tất cả các bệnh nhân. Chẩn đoán HF nên dựa trên sự kết hợp của các triệu chứng và dấu hiệu cùng với các xét nghiệm lâm sàng thích hợp.

KHỐI LƯỢNG CÔNG VIỆC CỦA TIM

Biểu hiện hay gặp của HF là tăng khối lượng công việc. 4 yếu tố lớn liên quan công năng làm việc của tim: tiền tải, hậu tải, lực co bóp và tần số tim (HR).

TIỀN TẢI

Tiền tải là lực tác động lên tĩnh mạch ảnh hưởng tới sức căng thành cơ tim. Thể tích cực đại khi đổ đầy ở cuối thì tâm trương (LVEDV). Áp lực lên thành tâm thất tăng làm tăng áp lực trong tâm thất (áp lực LV cuối thì tâm trương), do đó làm tăng “căng”, hoặc căng thành tâm thất. giãn tĩnh mạch ngoại vi và giảm thể tích lòng tĩnh mạch ngoại vi làm giảm tiền tải, trong khi co tĩnh mạch ngoại vi và tăng thể tích dịch ngoại vi làm tăng tiền tải

Tiền tải tăng lên có thể làm nặng thêm HF. tình trạng THA nhanh chóng, dùng lợi tiểu thẩm thấu, bù dịch có thể làm tăng tiền tải. vấn đề hở van động mạch chủ có thể làm máu trào ngược trở lại tâm thất trái, làm tăng lượng máu cho tim phải bơm. Van 2 là trào ngược có thể phụt ngược máu từ thất trái vào nhĩ trái, làm giảm CO ở bệnh nhân bị HF, máu đẩy đi kém hơn do suy thất trái, máu ứ trong thất trái tăng lên làm tăng tiền tải. Trong HFpEF với tâm thất giảm giãn nở, làm tăng tương đối thể tích cuối tâm trương do quá tải dịch làm tăng tối đa áp lực thất trái cuối kỳ tâm trương

HẬU TẢI

Hậu tải là áp lực tiến triển trong thành tâm thất khi tâm thất co (tâm thu) xảy ra. Áp lực này bị ảnh hưởng bởi áp lực trong tâm thất, đường kính tâm thất và độ dày thành tâm thất. hậu tải bị ảnh hưởng bởi kháng trở mạch hệ thống (SVR) hoặc trở kháng mà tâm thất phải bơm và được ước lượng bằng huyết áp động mạch (HA). THA, bệnh xơ vữa động mạch, hoặc van động mạch chủ hẹp, làm tăng kháng trở động mạch (hậu gánh), do đó làm tăng khối lượng công việc của tim. THA là yếu tố chính trong tiến triển cả HFrEF và HFpEF. Nghiên cứu Framingham thấy rằng 75% bệnh nhân HF có tiền sử THA. Nguy cơ tiến triển HF cao gấp 6 lần ở những bệnh nhân tăng huyết áp so với các bệnh nhân bình thường.

CO BÓP CƠ TIM

Thuật ngữ co bóp sử dụng để mô tả khả năng co bóp, lực co bóp và sự rút ngắn các sợi cơ tim độc lập với tiền tải hoặc hậu tải. lực co bóp cơ tim giảm khi các sợ cơ tim suy yếu hoặc hoạt động kém như ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim nguyên phát, bệnh van tim, CAD, hoặc sau nhồi máu cơ tim (MI). suy giảm lực co bóp đóng vai trò quan trọng trong HF tâm thu, nhưng không phải là một yếu tố liên quan rối loạn chức năng tâm trương. Các loại thuốc như thuốc chẹn β-adrenergic hoặc anthracyclines gây HF bằng cách giảm khả năng co bóp cơ tim.

TẦN SỐ TIM

Tăng tần số tim là cơ chế phản xạ để cải thiện CO khi EF giảm. hệ thần kinh giao cảm là trung gian của phản ứng này. Khối lượng công việc và nhu cầu năng lượng do tăng tần số tim có thể làm nặng thêm HF 

BỆNH SINH

Khi tim bắt đầu suy, cơ thể kích hoạt một số cơ chế bù phức tạp để cố gắng duy trì CO và oxy hóa mô như tăng hoạt động giao cảm, kích hoạt hệ thống renin – angiotensin-aldosterone (RAAS), natri và giữ nước, tăng các neurohormonal khác, dẫn đến tái cấu trúc tim (giãn tâm thất, phì đại tim và thay đổi hình dạng LV). Hậu quả của các cơ chế thích nghi này có thể gây hại nhiều hơn lợi (Hình 14-2). Sự cân bằng lợi ích do thích nghi này tùy thuộc vào loại HF (rối loạn chức năng tâm thu hay tâm trương). Cần hiểu rõ về lợi và hại của các cơ chế bù trừ này để hiểu các dấu hiệu, triệu chứng và điều trị HF.14

HỆ GIAO CẢM (ADRENERGIC)

Phản ứng sinh lý bình thường của cơ thể với CO giảm là kích hoạt hệ thần kinh (giao cảm) adrenergic làm tăng nồng độ norepinephrine (NE) và các catecholamin khác. Các tác dụng co bóp (tăng co bóp) và điều nhịp (tăng HR) của NE ban đầu duy trì CO gần như bình thường và tưới máu của các cơ quan quan trọng như hệ thống thần kinh trung ương (CNS) và cơ tim. Tác dụng xấu khi kích hoạt NE bao gồm giảm bài tiết natri qua thận, giảm cấp máu mạch vành cho tâm thất (thiếu máu cơ tim), tăng rối loạn nhịp tim, hạ kali máu và giảm oxy hóa gây chết tế bào (apoptosis).

Tăng nồng độ catecholamine cao mạn tính có hại cho tim do chúng làm giảm độ nhạy thụ thể β1 và giảm mật độ thụ thể β1 trên bề mặt của các tế bào cơ tim khoảng 60% đến 70% ở bệnh nhân nặng. Tỷ lệ bình thường của β1- và  β2- trong tim là ˜80: 20. Để đáp ứng với sự kích thích quá mức, sự cân bằng này được chuyển thành tỷ lệ ˜70: 30 trong cơ tim bị suy bằng cách giảm các thụ thể dưới type beta 1. Sự suy giảm chọn lọc các thụ thể β1 đi kèm với “tách biệt hoạt động thụ thể β1 và β2”, do đó số lượng thụ thể β2 không đổi nhưng đáp ứng của các thụ thể này có thể giảm 30% . Theo thời gian, khiến cho tế bào cơ tim ít phản ứng với kích thích adrenergic hơn và làm giảm chức năng co bóp. β-Blockers gây ra điều chỉnh tương đối với β1 receptors và, tái nhạy cảm của các thụ thể β2 không được tách rời khả năng bảo vệ tim khỏi các tác động có hại của catecholamines.

Sự thay đổi của các thụ thể adrenergic chi phối 1 phần bởi di truyền. Trong số các bệnh nhân người Mỹ gốc Phi có HF, có sự không cân xứng giữa các thụ thể β1 có liên quan với cải thiện chức năng. Ngoài ra có sự xuất hiện biến thể của thụ thể β1 (β1Arg389) và α2C-adrenergic (α2cDel322–325) dẫn đến sự kích thích quá mức adrenergic và làm tăng nguy cơ HF. Những bất thường này ít gặp hơn ở người da trắng, có lẽ một phần giải thích tỷ lệ mắc HF cao hơn ở người Mỹ gốc Phi. Cần hiểu hơn về kiểu hình thụ thể α- và β-receptor một ngày nào đó có thể dẫn đến cải thiện công tác phòng chống và điều trị HF.22

 CHỨC NĂNG THẬN VÀ HỆ RENIN–ANGIOTENSIN–ALDOSTERONE
CO giảm trong HF dẫn đến kích thích angiotensin II, một chất co mạch mạnh. Angiotensin II cũng là một chất kích thích mạnh hệ thần kinh giao cảm, làm tăng SVR. Tăng kháng trở mạch máu, và mức lọc cầu thận (GFR) giảm. Khi GFR giảm, nhiều natri và nước được tái hấp thu. Giảm khối lượng tuần hoàn và angiotensin II cũng kích thích giải phóng hormone

chống bài niệu (ADH) từ tuyến yên, dẫn đến việc giữ nước tự do trong ống góp

Figure 14-2 cơ chế thích nghi trong suy tim tâm thu. +, có lợi; –, có hại;

ADH, antidiuretic hormone; CO, cardiac output; HR, heart rate; H2O, water; Na+, sodium; RAAS, renin– angiotensin–aldosterone system; SNS, sympathetic nervous system; SV, stroke volume.

Thận tiết ra renin khi áp lực tưới máu thận giảm. Renin chuyển angiotensinogen thành angiotensin I. Angiotensin I được chuyển hóa thành angiotensin II, dưới tác dụng của enzyme chuyển đổi angiotensin (ACE) (Hình 14-2). Angiotensin II có nhiều tác dụng có lợi cho việc giữ nước và natri. Tác dụng co mạch của nó làm giảm GFR, và kích thích tuyến thượng thận tiết ra aldosterone, làm tăng tái hấp thu natri. Angiotensin II kích thích tăng tổng hợp và giải phóng vasopressin, do đó tăng khả năng giữ nước và kích thích trung tâm khát trong hệ thần kinh trung ương. Cuối cùng, angiotensin II kích thích giải phóng NE. hậu quả là giảm tưới máu thận gây bất lợi. tăng natri và giữ nước làm tăng tiền tải, trong khi angiotensin II gây co mạch làm tăng SVR và hậu tải thừa mạn tính aldosterone gây xơ hóa cơ tim, thận, và các cơ quan khác. Do đó, aldosterone thúc đẩy tái cấu trúc các cơ quan và gây xơ hóa độc lập với angiotensin II.

CÁC HORMON TRUNG GIAN KHÁC

Endothelins

Một số hormon điều hòa khác và cytokine đã được xác định là đóng một vai trò trong sinh bệnh học và thích nghi với HF. Đầu tiên trong số này là endothelins. Endothelin-1 (ET-1) là hormon tham gia mạnh mẽ nhất. ET-1 được tổng hợp bởi các cơ trơn mạch máu và đường dẫn khí, các tế bào cơ tim, bạch cầu và đại thực bào. Nồng độ huyết thanh của ET-1 tăng lên trong HF, tăng áp động mạch phổi, MI, thiếu máu cục bộ, và sốc, gây co mạch, tăng cường tái cấu trúc tim, và giảm lưu lượng máu thận (RBF). Mặc dù ảnh hưởng của ET-1 là bất lợi trong HF, tác dụng của nó phức tạp và phụ thuộc vào sự cân bằng tương đối của hai phân nhóm thụ thể protein G riêng biệt được gọi là ETA và ETB. Như minh họa trong Bảng 14-2, ET-1 có thể gợi ra các tác động đối nghịch từ mỗi thụ thể, với tác dụng lâu dài phụ thuộc vào mật độ tương đối của hai thụ thể.

Các thuốc trong tương lai có thể chưa 1 hoặc nhiều enxym ngăn tác dụng hoạt hóa ET-1. Ngoài ra, các chất ức chế chọn lọc của thụ thể ET A có thể thay đổi phản ứng đối với với các tác động có lợi khi hoạt hóa thụ thể ETB. Bosentan và tezosentan là hai thuốc kháng ETA / ETB không chọn lọc. Bosentan được FDA chấp thuận để điều trị tăng áp động mạch phổi và đang được nghiên cứu để sử dụng trong HF.8,9

Natriuretic Peptides

Natriuretic peptide (NPs) là họ peptide có chứa một vòng axit 17-amino chung. peptid natriuretic type A, trước đây được gọi là peptid lợi niệu nhĩ tiết ra từ tâm nhĩ khi có thừa dịch. Tương tự, peptide natriuretic type B (BNP) được tạo ra bởi cơ tâm thất để đáp ứng với tăng áp lực và thể tích cuối thì tâm trương. Peptide natriuretic type C (CNP) được tiết ra bởi phổi, thận và nội mô mạch máu để đáp ứng với stress thoáng qua. Nói chung, các NP được coi là các hormon thần kinh có lợi. 1 trong số tác dụng có lợi là tính kháng hệ RAA, ức chế giao cảm và kháng ET-1. Tác dụng khác là giãn mạch ngoại vi và mạch vành, giảm tiền tải và hậu tải. Như tên gọi của chúng, chúng cũng có các tính chất lợi tiểu hoặc thải bớt natri, RBF và lọc cầu thận được cải thiện do giãn tiểu động mạch hướng tâm và co tiểu động mạch ly tâm. Sự tái hấp thu natri bị chặn trong ống góp do gián tiếp ức chế aldosterone. NP cũng ức chế bài tiết vasopressin và ức chế thèm ăn muối và trung tâm khát của CNS góp phần làm lợi tiểu. CNP ít có tác dụng lợi tiểu

Tiền chất BNP được tách ra để tạo ra đoạn C-terminal có tác dụng (BNP) và một đoạn N-terminal không có tác dụng (NT-proBNP). Đo nồng độ trong huyết tương của BNP hoặc NT-proBNP có thể được sử dụng như một chất chỉ điểm sinh học để phân biệt khó thở do HF hay do các nguyên nhân khác gây suy hô hấp. BNP dưới 100 pg / mL thường gợi ý không HF, trong khi nồng độ lớn hơn 400 pg / mL gợi ý cao tình trạng HF. Tuy nhiên, với mức BNP giữa 100 và 400 pg / mL có thể do nhiều nguyên nhân liên quan như suy thận, thuyên tắc phổi, tăng áp động mạch phổi, và thiếu oxy mạn tính tương quan với mức độ nặng của HF. Cải thiện tình trạng lâm sàng thường kèm theo sự suy giảm nồng độ BNP.

Natriuretic hormone đã được dùng để điều trị  HF. Nesiritide là một BNP tái tổ hợp được FDA chấp thuận trong dùng xử trí suy tim cấp. với trường hợp suy tim mạn tác dụng không nhiều

Thuốc kháng Vasopressin Receptor

Tình trạng quá tải dịch thường liên quan đến tăng nguy cơ nhập viện. Các thuốc co mạch mạnh ADH (arginine vasopressin) tăng không thích hợp trong HF. Những nghiên cứu ban đầu với tolvaptan (chất kháng thụ thể V2 thụ thể vasopressin subtype V2) đã chứng minh cải thiện các triệu chứng sung huyết của HF và toàn bộ huyết động nhưng không cải thiện kết cục lâu dài.33

Table 14-2tác dụng sinh lý của Endothelin-1

Nghiên cứu EVEREST đã nghiên cứu hiệu quả của thuốc kháng vasopressin trong HF. Tolvaptan được đánh giá ở 4.133 bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính (ADHF) với NYHA type III hoặc IV và LVEF dưới 40%. Tất cả bệnh nhân cũng được điều trị theo phác đồ chuẩn (thuốc ức chế ACE [ACEIs], thuốc ức chế thụ thể angiotensin [ARBs], thuốc chẹn beta,, thuốc lợi tiểu, nitrat và hydralazine). Các bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện 30 mg / ngày tolvaptan hoặc giả dược. nghiên cứu tổng hợp gồm 3 nghiên cứu riêng biệt. kết cục của 2 nghiên cứu thời gian ngắn giống hệt nhau về sự cải thiện lâm sàng và trọng lượng cơ thể vào ngày thứ 7 hoặc khi ra viện. Kết cục chính trong nghiên cứu thời gian dài là tử vong do tất cả nguyên nhân, tử vong do tim mạch (CV) hoặc nhập viện vì HF. Kết cục của nghiên cứu ngắn hạn có cải thiện tương đối so với giả dược. lợi ích chính là thay đổi cân nặng. nghiên cứu dài hạn  không thấy khác biệt đáng kể giữa thuốc này và giả dược. Tác dụng phụ thường gặp của tolvaptan là khô miệng và khát nước. do chi phí và hiệu quả không cao, nên tolvaptan bị hạn chế ở bệnh nhân hạ natri máu, giảm thể tích kèm HF dù đã hạn chế dịch và dùng lợi tiểu

Thuốc nhạy với Calcium

Thuốc này là 1 loại thuốc đang nghiên cứu để dùng trong suy tim cấp ADHF. Chúng tạo ra tác dụng co bóp dương bằng cách ổn định phức hợp canxi-troponin C và tạo điều kiện thuận lợi cho việc có sợ actin myosin mà không làm tăng tiêu thụ adenosine triphosphate. Levosimendan, nguyên bản của loại thuốc này, có cơ chế hoạt động tác dụng kép làm tăng khả năng co bóp cơ tim và gây giãn mạch. Không giống như các thuốc tăng co bóp khác, nó không ảnh hưởng đến nồng độ canxi trong tế bào và, ít có nguy cơ gây loạn nhịp. Sự an toàn và hiệu quả của levosimendan trong ADHF đã được đánh giá trong các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng dùng giả dược và các nghiên cứu so sánh với dobutamine. Ở những bệnh nhân bị HF mất bù, levosimendan làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh nặng hơn và cải thiện chỉ số huyết động. Ngoài ra, tỷ lệ tử vong thấp hơn trong nhóm dùng levosimendan. Tuy nhiên, những nghiên cứu này không cho thấy khác biệt về tỷ lệ tử vong hay kết cục. nghiên cứu tiếp theo so sánh levosimendan với dobutamine trong ADHF, được thiết kế để xác nhận các tác dụng có lợi về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, không làm giảm tử vong do tất cả nguyên nhân, ngược lại với các nghiên cứu trước đó. Các tác dụng phụ thường gặp nhất liên quan đến levosimendan là nhức đầu và hạ huyết áp. Hiện nay, levosimendan được chấp thuận ở châu Âu dùng cho ADHF.

Cytokines viêm, Interleukins, TNF, Prostacyclin, và  Nitric Oxide

Các tế bào nội mô mạch máu sản xuất các cytokine gây viêm, chất giãn mạch và các chất co mạch, bao gồm các cytokine interleukin (IL-1β, IL-2, IL-6), yếu tố hoại tử u (TNF-α), prostacyclin và nitric oxide (NO; là yếu tố gây giãn nội mô) . Vai trò của các chất trung gian trong sinh bệnh học của HF không rõ ràng. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng bệnh nhân HF có tăng cao nồng độ các cytokine gây viêm IL-1β, IL-6 và TNF-α tương quan với mức độ nặng của bệnh. Ít nhất 47 báo cáo các vấn đề bất lợi cho FDA khi dùng etanercept và infliximab ở những bệnh nhân đang được điều trị bệnh Crohn hoặc viêm khớp dạng thấp gây suy tim cấp hoặc đợt cấp của suy tim thử dùng NO hoặc prostacyclin (epoprostenol) làm thuốc giãn mạch cho thấy có xu hướng tăng tỷ lệ tử vong với prostacyclin bất chấp tình trạng huyết động học có cải thiện trong nghiên cứu Flolan (FIRST).50

THAY ĐỔI CẤU TRÚC TIM

Tiến triển suy tim sẽ thay đổi cấu trúc tim, về hình dạng và khối lượng tâm thất. Ba biểu hiện chính của tái cấu trúc tim là giãn buồng thất, phì đại cơ LV, và hình dạng buồng LV hình cầu (Hình 14-3) ). Tái cấu trúc tim bắt đầu trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng, góp phần vào sự tiến triển của bệnh.

Giãn tim

Hậu quả giãn tim do tăng thể tích máu. Tăng thể tích cuối tâm trương, cơ tim bị kéo căng và tâm thất bị giãn ra. Trong trái tim khỏe mạnh, thể tích cuối tâm trương là 110 đến 120 mL. Với EF 60%, SV sẽ là 70 mL, thể tích tồn dư cuối tâm thu thất trái từ 40 đến 50 mL. Với HFrEF, thể tích LV cuối thì tâm trương tăng dẫn đến giãn tim. Giãn tim ít thấy rõ trong HFpEF do tim vẫn co bóp bình thường và LV giảm giãn nở chống lại việc tăng đổ đầy LV do đó ít gây giãn tim hơn (Hình 14-3).

Đường cong Frank–Starling

Đường cong Frank – Starling (Hình 14-4) cho thấy mối quan hệ giữa căng sợi cơ tim LV (căng thành) và khối lượng công việc cơ tim. Khi quá trình căng sợ cơ tim tăng lên, lượng máu bị đẩy ra (SV) tăng lên. Trong HF tâm thu, khả năng làm việc giảm đi. Tương tự như thổi 1 quả bóng bay. Lượng khí thổi vào bóng làm nó giãn ra, nếu thả ra nó sẽ bay xa quanh phòng. Khi quả bóng này cũ đi, nó mất độ đàn hồi nên nó ít bị nảy bật lên như quả bóng mới. Tương tự như vậy, giãn nở của tâm thất ban đầu có thể là cơ chế bù trong suy tim tâm thu, nhưng khi đạt giới hạn đàn hồi của các sợi cơ, nhịp tim sẽ tăng để duy trì CO khi SV thấp. Nhược điểm của giãn tim là tăng nhu cầu ôxy cơ tim. Về mặt lý thuyết, khi sự giãn nở của cơ tim vượt quá 1 điểm nhất định, CO có thể giảm (như được hình dung trên nhánh giảm dần của đường cong Starling), nhưng điều này hiếm khi thấy được khi quan sát lâm sàng.

PHÌ ĐẠI TIM

Phì đại tim cho thấy tăng tuyệt đối khối lượng cơ tim và độ dày thành cơ tim (Hình 14-3). Điều này tương tự như tăng khối lượng cơ xương khi tập tạ. Phì đại tim không nên nhầm lẫn với giãn tim.

PHÂN LOẠI HẠN CHẾ CHỨC NĂNG VÀ GIAI ĐOẠN SUY TIM

PHÂN LOẠI CỦA HỘI TIM MẠCH NEW YORK NYHA

Phân loại NYHA xác định bốn giai đoạn liên quan rối loạn chức năng của HF. Bệnh nhân giai đoạn I bù trừ tốt, không có hạn chế về thể chất và không có triệu chứng khi  hoạt động thể chất bình thường. giai đoạn II, hoạt động thể chất bình thường có thể có triệu chứng nhẹ, hạn chế nhẹ khi gắng sức. giai đoạn III chỉ cảm thấy thoải mái khi nghỉ ngơi; thậm chí chỉ cần hoạt động thể chất bình thường cũng có thể xuất hiện triệu chứng. giai đoạn IV, các triệu chứng của HF có mặt khi nghỉ ngơi và chỉ cần hoạt động thể chất là triệu chứng xuất hiện. việc xác định giai đoạn suy tim là chủ quan và khác nhau giữa các bác sĩ

Figure 14-3 tái cấu trúc tim.  Bệnh giãn cơ tim  (DCM) do mỏng thành thất trái và giảm chức năng tâm thu; với bệnh nhân phì đại cơ tim (HCM), dày thành thất trái dẫn tới giảm chức năng tâm thu hoặc tâm trương; bệnh cơ tim hạn chế (RCM), thành thất trái có thể bình thường, phì đại hoặc giãn nhẹ, gây giảm chức năng tâm trương.  Ao, aorta; LA, left articular; LV, left ventricular. (Adapted with permission from Topol EJ et al, eds. Textbook of Cardiovascular Medicine. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.)

Một thiếu sót của phân loại NYHA là nó không bao gồm các bệnh nhân không có nguy cơ cao tiến triển suy tim và chỉ cần thay đổi lối sống hoặc điều trị bằng thuốc. Hướng dẫn ACC / AHA 2001 đã đưa ra phân loại mới sử dụng kết hợp với phân loại NYHA. Bệnh nhân ở giai đoạn A có THA, CAD, tiểu đường hoặc các bệnh lý khác, nếu không được điều trị, có thể dẫn tới tiến triển HF quá mức. Triệu chứng HF hoặc bất thường cơ tim hay van tim không có mặt ở giai đoạn A. Bệnh nhân ở giai đoạn B vẫn không có triệu chứng nhưng có bất thường về cấu trúc tim

(phì đại LV, giãn LV, EF thấp, hoặc bệnh van tim). Bệnh nhân ở giai đoạn C biểu hiện mức độ khác nhau của HF cùng với những thay đổi về cấu trúc trong tim. Giai đoạn D trong hướng dẫn ACA / AHA gần tương đương với NYHA độ IV. Bệnh nhân như này thường xuyên nằm viện và được coi là bệnh tim giai đoạn cuối. Hình 14-1 tóm tắt hai lược đồ phân loại này và cách chúng chồng chéo lên nhau. Các hướng dẫn gần đây mở rộng định nghĩa của HF và thêm hai phân nhóm vào nhóm HFpEF: những nhóm có EF (LVEF 41% –49%), và những người có cải thiện EF (bệnh nhân giảm EF trước đây, nhưng bây giờ với LVEF> 40 %).

Figure 14-4  đường cong Frank–Starling rối loạn chức năng LV

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ

Hướng dẫn ACC / AHA đã cập nhật các khuyến nghị trước đây của họ và mở rộng vai trò của cả thuốc kháng aldosterone và liệu pháp điều trị tái đồng bộ tim (CRT) ở những bệnh nhân có triệu chứng HF nhẹ. Phác đồ hướng dẫn ACC / AHA trong hình 14-5.1. ACC/AHA khuyến cáo hầu hết bệnh nhân HFrEF nên thường xuyên dùng ACEI hoặc ARB, thuốc chẹn β-adrenergic và thuốc kháng thụ thể aldosterone. Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân có suy tim sung huyết. kết hợp hydralazine và nitrat nên cân nhắc ở bệnh nhân da đen có triệu chứng dù đã dùng phác đồ thuốc trên hoặc những bệnh nhân không chịu được dùng ACEI hoặc ARB. Digoxin có khả năng có lợi cho bệnh nhân có triệu chứng HFrEF đã được điều trị thuốc tối ưu để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim

Các mục tiêu điều trị cho HF là giảm thiểu triệu chứng, tránh các biến chứng như rối loạn nhịp tim, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài sự sống còn. Ngoài ghép tim, không có cách nào chữa khỏi suy tim

Dùng thuốc không đặc hiệu trong điều trị HF bao gồm giải quyết các yếu tố nguy cơ CV, điều chỉnh các bệnh lý đi kèm (THA, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp tim, rối loạn lipid, thiếu máu, hoặc cường giáp), hoạt động thể chất vừa phải, tiêm phòng vắc xin cúm và phế cầu. Vai trò của các NP, các thuốc ức chế endothelin, các thuốc đối kháng thụ thể vasopressin, và các thuốc nhạy cảm canxi tiếp tục được nghiên cứu. Các thuốc tăng co bóp không phải digitalis và các thuốc ức chế TNF-α, mặc dù có giá trị về mặt lý thuyết, nhưng lại kết quả đáng thất vọng và các biến chứng đáng kể, bao gồm loạn nhịp tim và tăng tỷ lệ tử vong


Figure 14-5 giai đoạn tiến triển của suy tim và khuyến cáo điều trị theo giai đoạn. ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARB, angiotensin receptor blockers; BB, β-blockers; ARNI, angiotensin II receptor blocker neprilysin inhibitor; CAD, coronary artery disease; CrCl, creatinine clearance; DM, diabetes mellitus; EF, ejection fraction; HLD, hyperlipidemia; HTN, hypertension; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; LVH, left ventricular hypertrophy.

Điều trị HFpEF ít rõ ràng hơn. Chỉ cần chế độ ăn hạn chế natri và dùng lợi tiểu để giảm triệu chứng khó thở hoặc phù. Bởi vì những bệnh nhân này thường có bệnh đi kèm (rung nhĩ [AF], THA, tiểu đường và CAD), điều trị các bệnh đi kèm với các thuốc đang dùng nên nhằm giảm biến cố CV và thiện sự sống còn.

HOẠT ĐỘNG THỂ CHẤT

Bệnh nhân nên được khuyến khích tập thể dục duy trì sức khỏe. Mục tiêu điều trị bao gồm kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống. Kết quả tác động của bài tập cải thiện sức khỏe ở bệnh nhân suy tim mạn (HF-ACTION) tong 55 nghiên cứu ở bệnh nhân HF không làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện khi so sánh với các bệnh nhân chăm sóc bình thường và chỉ tập thể dục nếu rảnh. Hướng dẫn của ACC / AHA khuyến cáo tập thể dục an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân HF có thể tập để kiểm soát triệu chứng. Tuy nhiên, trong đợt cấp, nên nghỉ ngơi tại giường và hạn chế hoạt động thể chất để làm nhu cầu chuyển hóa và giảm yếu tố trọng lực gây phù nề. tưới máu thận tăng lên khi nằm sấp, dẫn tới lợi tiểu và di chuyển phân bố dịch

CHẾ ĐỘ ĂN HẠN CHẾ NATRI

Chế độ ăn mặn (lượng muối cao) thường được coi là nguyên nhân gây ra các đợt cất và nhập viện ở bệnh nhân HF. Một số nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan giữa giảm lượng natri ăn vào với giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong. Ngược lại Một trong những phân tích gộp lớn nhất ở bệnh nhân HFrEF cho thấy so với nhóm chứng (2,800 mg / ngày), nhóm hạn chế natri (1.800 mg / ngày) đã làm tăng tình trạng bệnh tật và tử vong. Các nghiên cứu trong phân tích này có một số hạn chế. Liều cao thuốc lợi tiểu dùng kết hợp với hạn chế dịch có thể gây giảm khối lượng tuần hoàn và gây tác dụng có hại. ngoài ra nhiều bệnh nhân không dùng liều GDMT tối ưu. Có bằng chứng còn hạn chế về việc hạn chế natri khi điều trị tại viện. Trong 1 nghiên cứu, hạn chế natri trên tiêu chuẩn 2.000 mg / ngày ở bệnh nhân HFrEF nhập viện không ảnh hưởng đến sự ổn định lâm sàng hoặc giảm thời gian điều trị. Vì những lý do này, cần thêm các nghiên cứu ngẫu nhiên để làm sáng tỏ tác động của việc hạn chế natri đối với kết quả trong điều trị ở bệnh nhân HF

Bởi vì lượng natri cao dẫn đến THA, phì đại LV, và bệnh CV, hướng dẫn HF / ACCHA đề nghị hạn chế natri 1,5 g / ngày đối với bệnh nhân suy tim giai đoạn A và B. Ở bệnh nhân HF nặng hơn (giai đoạn C và D), <3 g / ngày được khuyến cáo do thiếu dữ liệu ủng hộ Table 14-3 Liều lợi tiểu quai1

Mặc dù hạn chế natri được coi là “nền tảng của điều trị HF”, có nhiều thách thức trong việc thực hiện chế độ ăn hạn chế natri. Các rào cản như thiếu kiến thức, tkinh tê xã hội, hạn chế tiếp cận với các lựa chọn thực phẩm thích hợp, và sở thích ăn mặn góp phần vào việc khó tuân thủ chế độ ăn hạn chế natri. Mặc dù dưới 1 g natri clorua (NaCl) là đủ để đáp ứng nhu cầu sinh lý. Chế độ ăn giảm Natri 2 đến 4 g NaCl giúp ăn ngon miệng và tuân thủ tốt hơn chế độ ăn hạn chế muối nghiêm ngặt

LỢI TIỂU

Chỉ có những điểm nổi bật trong điều trị HF mới được nhắc trong chương này. Sử dụng thuốc lợi tiểu được thảo luận trong Chương 9, bản chất Tăng huyết áp và Chương 27, Rối loạn dịch và điện giải.

Thuốc lợi tiểu được chỉ định ở bệnh nhân HF sung huyết (phù phổi và / hoặc phù ngoại vi). Chúng giúp giảm triệu chứng nhanh chóng. Bởi vì kích hoạt hệ RAAS và hệ thống thần kinh giao cảm góp phần vào tiến triển của HF, thuốc lợi tiểu nên được kết hợp với một ACEI và một β-blocker trừ khi chống chỉ định

 Ban đầu, mục tiêu dùng lợi tiểu là giảm triệu chứng của HF bằng cách giảm khối lượng thể tích dư thừa mà không làm giảm thể tích trong lòng mạch. Khi loại bỏ dịch dư, cần duy trì cân bằng natri và không tích tụ thêm dịch dư mới, trong khi lại cần phải tránh mất dịch. Thể tích dịch dư được giới hạn bởi tỷ lệ huy động dịch từ khoảng kẽ về lòng mạch. Nếu dùng lợi tiểu quá mạnh, có thể gây giảm thể tích lòng mạch gây tụt huyết áp và giảm CO nghịch lý. Nên chỉnh liều lợi tiểu để tăng lượng nước tiểu và giảm trọng lượng từ 0,5 đến 1,0 kg mỗi ngày

Hiệu quả của thuốc lợi tiểu phụ thuộc vào lượng natri được chuyển đến vị trí hoạt động của chúng và chức năng thận của bệnh nhânTái hấp thu natri ở ống lượn gần tăng lên ở bệnh nhân suy tim nặng khi giảm lưu lượng máu thận (RBF), làm cho thuốc lợi tiểu thiazide và giữ kali ( hoạt động chủ yếu trên ống lượn xa) ít có hiệu quả. Thiazide được cho là không hiệu quả khi độ thanh thải creatinin giảm xuống dưới 30 mL / phút. Metolazone là một ngoại lệ do hoạt động của nó có thể được bảo tồn ở những bệnh nhân này. Các thuốc lợi tiểu quai (furosemide, bumetanide và torsemide) có tác dụng mạnh hơn thiazide, và duy trì hiệu quả trong suy thận. Do đó, ở hầu hết bệnh nhân HF, thuốc lợi tiểu quai được ưu tiên. Ngoài hoạt động ở nhánh lên của quai henle, furosemide có đặc tính giãn mạch làm giảm kháng trở mạch máu thận. Liều khuyến cáo thông thường cho thuốc lợi tiểu quai trong Bảng 14-3.

Hiệu quả của thuốc lợi tiểu phụ thuộc vào hoạt động tiết của thuốc trong ống lượn gần. Hấp thụ chậm (ngay cả khi sinh khả dụng cao) hoặc giảm gắn với protein làm giảm hiệu quả của thuốc. khi thuốc đã nằm trong ống thận và đạt ngưỡng lợi tiểu, dùng thêm cũng không có tác dụng lợi tiểu nhiều hơn. Tăng dùng 1 liều duy nhất vượt quá liều tối đa không có thêm tác dụng lợi tiểu.

kết hợp thuốc lợi tiểu (lợi tiểu quai và thiazide) sử dụng ở bệnh nhân kháng trị với liều lợi tiểu cao

THUỐC KHÁNG ALDOSTERONE

Các thuốc kháng aldosterone eplerenone và spironolactone gây tác dụng lợi tiểu nhẹ bằng cách gắn cạnh tranh với vị trí thụ thể aldosterone trong ống lượn xa. Nghiên cứu ngẫu nhiên Aldactone (RALES) phát hiện ra rằng spironolactone làm giảm cả bệnh suất và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân NYHA độ III và IV. Các tác giả suy đoán rằng tác dụng có lợi của spironolactone có liên quan đến việc giảm tổn thương mạch máu do aldosterone gây ra và xơ hóa cơ tim hoặc mạch máu hơn là tác dụng lợi tiểu của nó. Tương tự, tỷ lệ tử vong giảm quan sát thấy ở bệnh nhân rối loạn chức năng LV sau MI gần đây đã được điều trị bằng eplerenone. Hướng dẫn của ACC / AHA đề nghị bổ sung một thuốc kháng aldosterone ở tất cả bệnh nhân HFrEF đã dùng ACEI (hoặc ARB) và β-blockers bất kể mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và ở bệnh nhân ngay sau MI có rối loạn chức năng LV hoặc tiểu đường. Khi bắt đầu các thuốc kháng thụ thể aldosterone, GFR nên> 30 mL / phút / 1,73 m2 và nồng độ kali <5 mEq / dL để tránh nguy cơ tăng kali máu hoặc suy thận.

ACEI VÀ ARB

Thuốc với các đặc tính giãn mạch là điều trị chính cho HF. Giãn động mạch cải thiện triệu chứng suy tim bằng cách giảm kháng trở của động mạch (hậu tải). Giãn tĩnh mạch làm giảm sung huyết LV (tiền tải). Sự kết hợp 2 đặc điểm này làm giảm bớt triệu chứng của HF và tăng khả năng luyện tập thể dục. Các loại thuốc giãn mạch đầu tiên dùng là hydralazine (giãn động mạch) và nitrat (chủ yếu giãn tĩnh mạch). Bằng cách kết hợp hai loại thuốc này, giúp giảm đáng kể các triệu chứng HF cùng với việc giảm tỷ lệ tử vong. Với sự ra đời của ACEI, việc sử dụng hydralazine và nitrat đã được xếp xuống hàng sau.

Các ACEI có cả tính chất giảm tiền tải và hậu tải và giảm thể tích tuần hoàn. Chúng có hiệu quả lên huyết động tương tự như sự kết hợp hydralazine – nitrate lại chỉ dùng 1 viên duy nhất, thuận lợi cho việc tái cấu trúc và ít tác dụng phụ. Những lợi thế này đã dẫn đến các khuyến nghị rằng các ACEI là thuốc lựa chọn ban đầu, ngay cả ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái tương đối nhẹ LV.

Hướng dẫn của ACC / AHA  quy định rằng các ACEI nên được kê toa cho tất cả bệnh nhân HFrEF trừ khi họ chống chỉ định hoặc không thể dung nạp được các thuốc này. Nói chung, các ACEI được sử dụng kèm với β-blockers. Nên bắt đầu sử dụng ACEI ở liều thấp và chỉnh liều nếu dung nạp tốt. tình trạng ứ dịch tuần hoàn có thể xuất hiện, và tình trạng giảm thể tích làm tăng tác dụng phụ của các ACEI. Các bác sĩ lâm sàng nên cố gắng sử dụng liều đã được chứng minh làm giảm biến cố CV trong các nghiên cứu lâm sàng, nhưng không nên trì hoãn việc bắt đầu β-blockers ở bệnh nhân vì không đạt được liều ACEI mục tiêu.

Về tác dụng của tất cả các ACEI về cơ bản là giống hệt nhau, nhưng một số trong đó chưa được nghiên cứu hoặc được FDA chấp thuận để sử dụng trong HF (Bảng 14-4). Giá trị của chúng trong HFpEF vẫn chưa rõ ràng. Một loại thuốc liên quan là ARBs. ARB có ưu điểm trên lý thuyết so với các ACEi bằng cách phong tỏa thụ thể angiotensin II (ưu tiên liên kết với thụ thể AT 1) và ít có nguy cơ ho do thuốc gây ra

ARB có thể được sử dụng như là lựa chọn thay thế cho ACEI ở những bệnh nhân không dung nạp (phù mạch hoặc ho). Sự kết hợp ba loại ACEI, ARB, và một thuốc kháng thụ thể aldosterone có khả năng gây hại cho bệnh nhân và được xếp vào khuyến cáo type III (tránh dùng) trong hướng dẫn ACC / AHA. Hiện nay, chỉ candesartan và valsartan được FDA chấp thuận để điều trị HF.

THUỐC CHẸN β-ADRENERGIC

Cho đến giữa những năm 1990, β-blockers được chống chỉ định ở bệnh nhân HFrEF. Điều này dựa trên việc họ cho răng các thuốc chủ vận giao cảm và tăng co bóp dương khác là lựa chọn hợp lý để ngăn tiến triển suy tim tâm thu và các thuốc co bóp âm sẽ làm nặng thêm suy tim. Cần hiểu biết hơn về sinh bệnh học của suy tim dẫn tới việc phải nghĩ lại về thông tin này. Kết hợp với các ACEI, β-blockers được xem là thuốc đầu tiên ở bệnh nhân HFrEF. Các hướng dẫn của ACC / AHA quy định rằng các thuốc chẹn beta phải dùng cho tất cả bệnh nhân HFrEF trừ khi họ có chống chỉ định sử dụng hoặc không thể chịu đựng được điều trị. Không dung nạp hoặc kháng với các biện pháp điều trị HF khác không nên loại trừ hoặc trì hoãn việc bắt đầu sử dụng β- blocker ở bệnh nhân HFrEF. Mặc dù một số bệnh nhân có thể có triệu chứng xấu đi tạm thời, tiếp tục sử dụng giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm tỷ lệ nhập viện và quan trọng nhất là giảm tỷ lệ tử vong khoảng 34% khi thêm vào các liệu pháp điều trị HF khác. Metoprolol succinate tác dụng kéo dài, carvedilol và bisoprolol được FDA chấp thuận cho sử dụng trong HFrEF. Metoprolol và bisoprolol đều là thuốc ức chế một phần β1, và carvedilol là một thuốc chẹn cả α1 và beta không chọn lọc.

DIGITALIS GLYCOSIDES (DIGOXIN)

Digoxin có một số tác dụng dược lý trên tim. Nó liên kết vvà ức chế bơm natri-kali (Na + / K +) adenosine triphosphatase (ATPase) trong các tế bào tim, giảm vận chuyển natri ra ngoài và tăng nồng độ canxi trong tế bào. Canxi liên kết với lưới nội chất làm tăng khả năng trạng co cơ tim.

Tại một thời điểm, lợi ích chính của digoxin trong HFrEF được giả định là sự gia tăng lực co (tác dụng co bóp dương). Bây giờ chúng ta biết rằng digoxin có tác dụngcó lợi trên thần kinh và hệ thực vật do giảm bớt giao cảm và kích thích đáp ứng phó giao cảm kèm theo co cơ dương. Ức chế bơm Na + / K + ATPase trong các sợi phế vị hướng tâm nhạy với các baroreceptor gây giảm kích thích giao cảm từ CNS. Tương tự, sự ức chế Na + / K + ATPase trong các tế bào thận làm giảm tái hấp thu natri ở ống thận và gián tiếp ức chế tiết renin. Điều này dẫn đến những lợi ích tích cực của digoxin khi dùng liều nhỏ.

Digoxin làm giảm dẫn truyền và kéo dài thời gian trơ của nút nhĩ thất (AV). Tác dụng chẹn nút AV sẽ kéo dài khoảng PR là cơ sở để dùng digoxin làm chậm đáp ứng thất ở bệnh nhân AF và các loạn nhịp trên thất khác (xem Chương 15, loạn nhịp tim).

Một số nghiên cứu đã xác nhận lợi ích trên lâm sàng khi dùng digoxin trong việc giảm các triệu chứng HF, độc lập với tình trạng nhịp của bệnh nhân, nhưng không có dữ liệu chứng minh có lợi cho sự sống còn. Digoxin được sử dụng để điều trị triệu chứng ở những bệnh nhân được điều trị tối ưu với các thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn beta, và thuốc kháng aldosterone. Ở bệnh nhân có triệu chứng suy tim giai đoạn C hoặc giai đoạn D, digoxin có thể làm giảm nguy cơ nhập viện liên quan đến HF. Digoxin cũng có thể cân nhắc ở bệnh nhân suy tim kèm AF, dù β-blockers có hiệu quả hơn digoxin trong việc kiểm soát đáp ứng thất, đặc biệt là trong thời gian gắng sức

THUỐC GIÃN MẠCH KHÁC: HYDRALAZINE VÀ NITRATES

Mặc dù ACEI là thuốc được lựa chọn, các thuốc giãn mạch đầu tiên nên dùng trong HFrEF là hydralazine và nitrat. Hydralazine giúp cải thiện triệu chứng HF bằng cách giảm hậu tải. Nitrat có tính chất giãn tĩnh mạch làm giảm tiền tải. Được sử dụng kết hợp, hai thuốc này hỗ trợ nhau trong giảm triệu chứng HF và tăng khả năng gắng sức. Quan trọng hơn, sự kết hợp dinitrate isosorbide hydralazine – là phác đồ điều trị đầu tiên cho thấy cải thiện tỷ lệ sống còn trong HF nặng so với giả dược (trong khi bệnh nhân tiếp tục điều trị lợi tiểu hoặc digitalis). Nghiên cứu (AHeFT) cho thấy việc bổ sung hydralazine kết hợp với isinorbide dinitrate vào phác đồ chuẩn điều trị HF với ACEI hoặc một β-blocker cải thiện sự sống còn và giảm nhập viện do HF. Dựa trên kết quả của AHeFT, FDA chấp thuận sản phẩm kết hợp của hydralazine và isosorbide dinitrate (BiDil) để điều trị HFrEF như là một thuốc hỗ trợ điều trị HF chuẩn ở bệnh nhân người Mỹ gốc Phi. Sự kết hợp của hydralazine và nitrate là hợp lý ở những bệnh nhân có triệu chứng HF hiện tại hoặc trước đó và giảm LVEF không thể dung nạp ACEI hoặc ARB, và cũng được khuyến cáo cho bệnh nhân là người Mỹ gốc Phi có triệu chứng trung bình đến nặng đã điều trị tối ưu với ACEI, β -blocker, và thuốc lợi tiểu. IV NTG và nitroprusside (giãn cả động và tĩnh mạch) cũng được sử dụng ở bệnh nhân nhập viện với đợt cấp của HF. Vai trò của các thuốc giãn mạch này trong HFpEF không được nghiên cứu kỹ.

THUỐC TĂNG CO BÓP KHÁC

IV dopamine và dobutamine, có tính giao cảm, và milrinone (chất ức chế phosphodiesterase) được sử dụng trong HF mất bù hoàn toàn (xem Chương 17, Sốc). Chúng có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong nhưng thường được sử dụng ngắn hạn cho ADHF. Cả hai dobutamine và milrinone được sử dụng mạn tính ở một số bệnh nhân HF giai đoạn D.

Tác động có lợi lên huyết động trong vài tuần đầu đến vài tháng, làm tăng tỷ lệ tử vong nếu điều trị liên tục khi so sánh với giả dược. Điều này liên quan đến các tác dụng gây loạn nhịp tim. Thuốc tăng co bóp chống chỉ định trong HFpEF.

CALCIUM-CHANNEL BLOCKERS

Amlodipin, felodipin, isradipin, nifedipine, và nicardipine là những ví dụ về thuốc chẹn kênh calci dihydropyridin có tác dụng giãn động mạch. So với các thuốc chẹn kênh calci nondihydropyridine (verapamil và diltiazem), chúng có hiệu quả co bóp âm tối thiểu. Chỉ amlodipin và felodipine mới được xác định là an toàn trong HF, nhưng chỉ có một nhóm nhỏ bệnh nhân bị bệnh cơ tim giãn không do thiếu máu cục bộ mới thấy có tác dụng có lợi, cải thiện sự sống còn với amlodipin. Verapamil và diltiazem an toàn khi sử dụng trong HFpEF và có thể cải thiện triệu chứng bằng cách giảm HR và cho phép nhiều thời gian hơn để đổ đầy tâm thất, nhưng nên tránh ở những bệnh nhân bị HFrEF..

CẤY MÁY KHỬ RUNG TIM ICD

Loạn nhịp thất hay gặp ở bệnh nhân HF, từ PVC tới VT bền bỉ, rung thất và đột tử do tim (SCD). SCD hay gặp nhất ở bệnh nhân có triệu chứng HF nặng hoặc suy tim giai đoạn D 1 Bệnh nhân bị ngừng tim trước đó hoặc loạn nhịp thất liên tục có nguy cơ cao hơn trong sẽ xuất hiện các biến cố trong tương lai. Các hướng dẫn của ACC / AHA đề nghị cấy ICD phòng SCD ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim giãn không thiếu máu cục bộ hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ ít nhất 40 ngày sau nhồi máu cơ tim, EF 35% hoặc dưới đó dù đã điều trị bằng thuốc tối ưu, với các triệu chứng nhẹ đến trung bình của HF (xem trường hợp 14-5, câu hỏi 4, để thảo luận chi tiết).

CARDIAC RESYNCHRONIZATION – LIỆU PHÁP TÁI ĐỒNG BỘ TIM

CRT là một phương pháp để điều trị bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất (được định nghĩa là QRS ít nhất là 120 ms). Lý do để sử dụng CRT là rối loạn không đồng bộ gây ra tái cấu trúc tâm thất và làm nặng thêm HF. CRT có thể được sử dụng một mình hoặc với một thiết bị ICD. Một số nghiên cứu lâm sàng với CRT hoặc CRT-D  đã chứng minh cải thiện tình trạng chức năng HF, sự sống còn và giảm nhập viện. Chỉ định được chấp thuận cho CRT-D tim bao gồm bệnh nhân NYHA độ II hoặc thiếu máu cục bộ HF, với EF dưới 30% và thời gian QRS dài hơn 130 ms và có block nhánh. Những chỉ định này dựa trên kết quả nghiên cứu cho thấy giảm đáng kể các biến cố HF ở những bệnh nhân có triệu chứng HF nhẹ với CRT-D so với chỉ dùng riêng ICD. Hướng dẫn hiện có hỗ trợ việc sử dụng CRT ở bệnh nhân NYHA độ II, III hoặc IV cấp cứu khi dùng GDMT, LVEF 35% hoặc dưới, và LBBB với QRS ≥150 ms (xem Trường hợp 14-6, Câu hỏi 1 và 2).

THIẾT BỊ HỖ TRỢ THẤT TRÁI

thiết bị hỗ trợ tâm thất trái (LVAD) là một máy bơm cơ học hoạt động bằng pin được cấy vào bằng phẫu thuật để duy trì khả năng bơm của tim. Các nghiên cứu lâm sàng sử dụng LVAD đã cho thấy sự cải thiện về tỷ lệ sống còn và chất lượng cuộc sống. Đối với bệnh nhân HF giai đoạn cuối, LVAD được sử dụng như một cây cầu nối để chờ ghép tim hoặc là liệu pháp đích, có thể là thiết bị vĩnh viễn cho những bệnh nhân không có kế hoạch ghép tim

nghiên cứu mang tính bước ngoặt REMATCH (Đánh giá ngẫu nhiên về thiết bị hỗ trợ cơ học để điều trị suy tim sung huyết) cho thấy bệnh nhân HF giai đoạn cuối được cho dùng LVAD (HeartMate XVE) có 52,1% cơ hội sống sót 1 năm, so với tỷ lệ sống 24,7% cho những bệnh nhân được điều trị thuốc tối ưu. Sau 2 năm, tỷ lệ sống sót là 23% đối với bệnh nhân LVAD so với 8% đối với những người được điều trị thuốc. Những tiến bộ trong công nghệ dẫn đến sự ra đời của các thiết bị thế hệ thứ hai, đáng chú ý là HeartMate II, đã được phê chuẩn là cầu nối trong ghép tim vào năm 2008. Vào tháng 1 năm 2010, HeartMate ,  một thiết bị nhỏ hơn, đã được phê duyệt làm liệu pháp đích. Trong một so sánh trực tiếp với HeartMate XVE thế hệ đầu tiên tỷ lệ sống 1 và 2 năm là 68% và 58% với HeartMate II so với 55% và 24% với HeartMate XVE.

ĐIỀU TRỊ MỚI VỚI HFREF

Ivabradine

Có bằng chứng đáng kể về mối liên quan giữa tăng nhịp tim (HRs> 80 nhịp / phút [bpm]) và tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân HF. Nghiên cứu ở bệnh nhân HF với β-blockers chứng minh tỷ lệ tử vong tăng khi tần số nền cao (RHR)> 90 bpm. Phân tích sau nghiên cứu CHARM cho thấy RHR tăng là một yếu tố dự báo độc lập về tử vong bất kể chức năng LV hoặc sử dụng thuốc chẹn β-. Một nghiên cứu phân tích sau đó của các nghiên cứu suy tim cho thấy có mối liên quan giữa giảm tần số tim giúp cải thiện sự sống còn

Ivabradine là một thuốc ức chế chọn lọc làm giảm HR bằng cách tác động lên nút xoang. Trong năm 2010, điều trị suy tim tâm thu với thuốc ức chế Ivabradine (nghiên cứu SHIFT) cung cấp bằng chứng về lợi ích của việc giảm nguy cơ ở bệnh nhân HF. SHIFT gồm 6.558 bệnh nhân có triệu chứng HF điều trị bằng Ivabradine so với giả dược. Bệnh nhân có EF ≤35%, nhịp xoang bình thường với HR ≥70 bpm và ít nhất một lần nhập viện vì HF trong năm trước. Ngoài điều trị nền, thường bao gồm thuốc chẹn beta, bệnh nhân được điều trị bằng Ivabradine để duy trì RHR từ 50 đến 60 bpm hoặc giả dược. Trong thời gian theo dõi trung bình 23 tháng, bệnh nhân trong nhóm Ivabradine giảm 18% nguy cơ tử vong hoặc nhập viện do CV (tỷ lệ nguy cơ, 0,82; p <0,0001). Ivabradine làm giảm đáng kể nguy cơ nhập viện do HF nặng hay tử vong do HF nhưng không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Ivabradine được dung nạp tốt với các tác dụng phụ tương đối ít, mặc dù đáng kể hơn giả dược. Các tác dụng phụ thường gặp nhất là nhịp tim chậm và rối loạn thị giác.

Vào tháng 4 năm 2015, FDA đã phê chuẩn ivabradine (Corlanor) cho điều trị HF mạn tính có triệu chứng với LVEF ≤35%, để giảm nguy cơ phải nhập viện vì làm nặng thêm HF ở người lớn. Do Ivabradine không làm giảm tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân, ứng dụng rộng rãi hơn trong thực hành lâm sàng sẽ xuất hiện khi có nhiều bằng chứng hơn. Cập nhật năm 2016 ACC / AHA / HFSA hướng dẫn HF 2013 ghi chú rằng ivabradine có thể có lợi cho việc giảm nhập viện cho bệnh nhân HF có triệu chứng (NYHA độ II-III) HFrEF ổn định mạn tính (≤35%) đang dùng phác đồ GDMT tối đa, bao gồm thuốc ức chế beta ở liều tối đa được dung nạp, và nhịp xoang, tần số bằng hoặc hơn 70 bpm khi nghỉ ngơi. Khuyến cáo cấp IIa, mức độ bằng chứng B-R.5

DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG

CASE 14-1

QUESTION 1: A.J., một người đàn ông 58 tuổi, vào cấp cứu vì khó thở và tăng 8kg. Hai tuần trước khi nhập viện, ông để ý thấy xuất hiện khó thở khi gắng sức (DOE) sau khi leo cầu thang, khó thở khi nằm và phù mắt cá chân. Kể từ đó, các triệu chứng của ông trở nên tồi tệ hơn. Ông cũng có những cơn khó thở kịch phát về đêm (PND), nhiều khi phải ngủ trong tư thế ngồi. A.J. cho biêt ông có ho đờm, tiểu đêm (2-3 lần một đêm), và xuất hiện phù chân

Ngoài ra có tiền sử ợ hơi, nóng rát vùng ngực, viêm khớp 10 năm,  trầm cảm và THA kiếm soát kém. Tiền sử gia đình tiểu đường

Khám lâm sàng thấy bệnh nhân khó thở, tím tái, và nhịp tim nhanh. A.J. có các dấu hiệu sinh tồn: BP, 160/100 mm Hg; mạch, 90 bpm; và nhịp thở, 28 l / phút. ông cao 1m8 và nặng 78 kg. Tĩnh mạch cổ nổi. Khi nghe tim, phát hiện có tiếng S3; mỏm tim khoang liên sườn 6, cách điểm giữa đòn 12cm. Gan to, sờ mềm, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính. Phù 3+ chi dưới và phù nề vùng xương cùng. Khám ngực thấy rales khi hít vào và rales ngáy 2 bên

Hiện ông đang dùng: hydrochlorothiazide (HCTZ) 25 mg mỗi ngày, ibuprofen 600 mg 4 lần một ngày (QID), ranitidine 150 mg mỗi đêm trước khi đi ngủ và citalopram 20 mg mỗi ngày. Ông không bị dị ứng và không có chế độ ăn kiêng.

Kết quả xét nghiệm: Hematocrit, 41.1%

Bạch cầu 5,300/μL

Sodium (Na), 132 mEq/L Potassium (K), 3.2 mEq/L Chloride (Cl), 100 mEq/L Bicarbonate, 30 mEq/L

Magnesium,  1.5  mEq/L

 test glucose, 100 mg/dL

Uric acid, 8 mg/dL

Blood urea nitrogen (BUN), 40 mg/dL Serum creatinine (SCr), 0.8 mg/dL Alkaline phosphatase, 44 units/L

AST (Aspartate aminotransferase), 30 units/L

 BNP, 1,364 pg/mL (normal <100 pg/mL)

TSH, 2.0 microunits/mL

X quang ngực có tràn dịch màng phổi lượng lớn hai bên. Những dấu hiệu, triệu chứng và bất thường của xét nghiệm nào A.J có gợi ý suy tim (HF)? Từ đó bạn nghĩ HF phải hay trái? 

 Rối loạn chức năng thất trái chủ yếu gây ra các triệu chứng ở phổi, trong khi rối loạn chức năng thất phải gây ra các dấu hiệu tắc nghẽn tĩnh mạch toàn thân. Mặc dù suy LV thường xuất hiện đầu tiên, nhiều bệnh nhân có dấu hiệu suy 2 thất. Các dấu hiệu và triệu chứng của cả rối loạn chức năng thất trái và thất phải được tóm tắt trong Bảng 14-4.

SUY THẤT TRÁI (RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI)

Yếu, mệt mỏi và tím tái xuất hiện do giảm CO và giảm tưới máu mô. Nếu LV không tống sạch máu ra sẽ gây sung huyết phổi. Khó thở (thở dốc hoặc khó chịu) khi gắng sức, ho có đờm, rales (khi nghe phổi), tràn dịch màng phổi trên X quang ngực, và thiếu oxy máu là do sung huyết phổi. Các triệu chứng phổi nặng hơn khi nằm. khó thở khi nằm định nghĩa theo số lượng gối mà bệnh nhân phải gối lên để nằm ngủ một cách thoải mái. A.J. là 1 ví dụ, ông chỉ có thể ngủ khi ngồi. khó thở kịch phát về đêm (PND) được đặc trưng bởi cơn khó thở đánh thức bệnh nhân khỏi giấc ngủ và giảm bớt khi bệnh nhân ở tư thế thẳng đứng 

Giãn tim trên XQ ngực biểu hiện bóng tim to. Mỏm tim di chuyển xuống liên sườn 6, có tiếng s3 (đóng van động mạch chủ và phổi) trong HF. Đổ đầy nhanh tâm thất gây tiếng s3, ở người lớn thường cho thấy có vấn đề trong hoạt động của tâm thất. Ở những bệnh nhân bị trào ngược van hai lá, hay có tiếng S3 cho thấy có rối loạn chức năng tâm thu và áp lực đổ đầy cao. Nhịp tim nhanh là do tăng bù bằng kích thích giao cảm.

Tăng cân và phù cho thấy có tình trạng giữ nước và natri do giảm tưới máu thận

 (xem phần Sinh bệnh học). Khi RBF và GFR giảm, sẽ giữ lại gây tăng BUN. Hiện tượng này gọi là tăng ure huyết trước thận đặc trưng bởi tỷ lệ BUN : SCr cao hơn 20: 1. A.J. có tỷ lệ này lớn hơn 40: 1. Tăng BUN cũng có thể do mất dịch và lạm dụng lợi tiểu. tiểu nhiều ban đêm (tiểu đêm) là do tưới máu được cải thiện khi bệnh nhân nằm xuống.

SUY TIM PHẢI (RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT PHẢI)

Các dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn chức năng thất phải có liên quan đến tăng thể tích máu, bệnh van tim hoặc tăng áp động mạch phổi. cộng gộp các yếu tố làm tăng cao áp lực tĩnh mạch trung tâm.

Điều này phụ thuộc vào phù do tăng áp lực thủy tĩnh, làm phân phối lại dịch từ lòng mạch ra khoảng kẽ. Phù mắt cá chân và trước xương chày hay gặp khi đứng lâu hoặc ngồi do dịch có xu hướng ở những nơi dồn trọng lực. Phù nề vùng xương cùng có thể xuất hiện khi bệnh nhân nằm tại giường. phù đánh giá từ 1+ (it) đến 4+ (nặng). A.J có phù 3+ 

Gan lớn, đau vùng gan, và cổ trướng (dịch ổ bụng) do tắc nghẽn tĩnh mạch gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. sự chuyển hóa của thuốc phụ thuộc nhiều vào gan để thải trừ có thể bị suy giảm do sung huyết máu tĩnh mạch ở gan trong suy tim phải và giảm tưới máu gan do suy tim trái. Sung huyết đường tiêu hóa làm bệnh nhân chán ăn

Tĩnh mạch cổ nổi chủ yếu là tĩnh mạch cảnh trong cho thấy tăng áp lực tĩnh mạch cảnh

Tĩnh mạch cổ nổi lên bao nhiêu khi bệnh nhân nằm xuống và cổ bệnh nhân nâng lên bao nhiêu trước khi mất tĩnh mạch cổ nổi sẽ cho bác sĩ lâm sàng ước tính sơ bộ về áp lực tĩnh mạch trung tâm của bệnh nhân. Tĩnh mạch cổ nổi cao bao nhiều cm được đo bằng khoảng cách thẳng đứng từ đỉnh của đoạn tĩnh mạch cổ nổi xuống góc xương ức. Tĩnh mạch cổ nổi dưới 4cm khi bệnh nhân nằm, đầu ca 45 độ được coi là bình thường với 1 người lớn khỏe mạnh trung bình. ấn lên gan có thể làm tăng áp lực tĩnh mạch cảnh nếu có sung huyết ứ máu ở tĩnh mạch gan. Hiện tượng này gọi là phản hồi gan tĩnh mạch cổ Áp dụng áp lực lên gan có thể làm tăng thêm các tĩnh mạch cảnh

ĐO PHÂN SUÁT TỐNG MÁU EF

CASE 14-1, QUESTION 2: A.J. CÓ LVSD (rối loạn chức năng tâm thu thất trái)?

SOB, rales, tĩnh mạch cổ nổi, phù và gần như các triệu chứng khác của A.J cho thấy manh mối quan trọng về bản chất của các rối loạn chức năng tim tiềm ẩn, nhưng bị hạn chế trong việc đánh giá những bất thường về cấu trúc tim. Một số triệu chứng này có thể bị nhầm lẫn với các rối loạn khác, đặc biệt là giảm khả năng gắng sức, thường là tiến triển dần dần mà bệnh nhân có thể không nhận ra và báo cáo cho bác sĩ. Bóng tim to trên XQ ngực làm tăng nghi ngờ LVSD, nhưng hình ảnh này có thể không có ở 1 số bệnh nhân LVSD và những người có chức năng LV bình thường. Một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng dù có bất thường về cấu trúc.

Phương pháp tốt nhất để chẩn đoán HF với LVSD là bằng cách đo LVEF. Tất cả bệnh nhân nghi ngờ HF nên đo EF trước khi bắt đầu điều trị vì chiến lược điều trị giữa  HFrEF và HFpEF khác nhau. Siêu âm tim kết hợp Doppler để đo EF. Siêu âm giúp đánh giá hình dáng, độ dày tâm thất, kích thích buồng, chức năng van tim và độ dày màng ngoài tim. EF ước tính dựa trên những thay đổi về kích thước buồng tâm thất giữa 2 thì tâm thu và tâm trương. Phương pháp đo EF này không chính xác về mặt kỹ thuật như chụp tâm thất, nhưng giúp bệnh nhân dễ chịu hơn, tương quan EF so với các phương pháp đo khác có thể được chấp nhận.

Xạ hình thất trái để do huyết động LV. Dù đây là phương pháp đo EF chính xác nhất nhưng có mức độ xâm lấn do phải tiếp xúc tĩnh mạch với phóng xạ. MRI và CT đánh giá được thể tích thất trái nhưng không đo được EF

Sau đó, A.J. đã được siêu âm tim. Kết quả có phì đại thất trái (LVH) với giảm nhẹ đến vừa phải EF (30% – 40%). Bởi vì ông có rối loạn chức năng tâm thu và các dấu hiệu sung huyết, nên phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán HF sung huyết.

GIAI ĐOẠN SUY TIM VÀ PHÂN LOẠI NYHA

CASE 14-1, QUESTION 3: phân độ suy tim của A.J theo tiêu chuẩn ACC/AHA? Mức độ nặng theo phân loại rối loạn chức năng trong suy tim của NYHA?

Lược đồ ACC / AHA và phân loại chức năng theo NYHA được tóm tắt trong Hình 14-1. Vì A.J. có các triệu chứng của HF và thay đổi cấu trúc tim, nên theo phân độ C theo

ACA / AHA. Khi nhập viện, A.J. xếp theo NYHA độ III khi cần ngủ ngồi và không có khả năng hoạt động thể chất tối thiểu. Điều quan trọng là nhận ra rằng HF có thể tiến triển rất chậm ở một số bệnh nhân và rất nhanh chóng ở những bệnh nhân khác. Một bệnh nhân có MI có thể chuyển từ giai đoạn A sang giai đoạn C.

YẾU TỐ KHỞI PHÁT

CASE 14-1, QUESTION 4: yếu tố nào góp phần gây suy tim ở A.J?

Tuổi tác, THA, MI, đái tháo đường, bệnh cơ tim gây nhịp tim nhanh, bệnh van tim và béo phì là những yếu tố nguy cơ chính liên quan tới tiến triển HF. Các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc, uống quá nhiều rượu, rối loạn lipid máu, thiếu máu, và bệnh thận mạn tính. CAD, đặc biệt là MI, được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với HF ở người cao tuổi. Trong những thập kỷ qua, đã có sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh HF sau MI do tăng tỷ lệ sống sót sau MI.

A.J. đặc biệt dễ bị HF vì tình trạng THA khó kiểm soát. THA có thể dẫn tới LVH, đó là phản ứng bù trừ cho việc tăng hậu tải. LVH có liên quan với nguy cơ cao gây HF, đặc biệt là ở những người trẻ. Nguy cơ tiến triển HF với HA ít nhất là 160/90 mm Hg gấp đôi so với những người có HA dưới 140/80 mm Hg.

 Các biện pháp dự phòng trong việc kiểm soát huyết áp sớm và tích cực có thể giảm tỷ lệ mắc HF gần 50%

NSAID và Natri

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) có tác dụng kháng viêm bằng cách ức chế prostaglandin. ức chế prostaglandin dẫn đến tái hấp thu natri và chống lại tác dụng có lợi của thuốc lợi tiểu và ACEI. Ibuprofen dùng điều trị bệnh viêm khớp của A.J. góp phần gây quá tải natri. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy rằng NSAID làm nặng thêm các triệu chứng HF, dẫn đến nhập viện do HF. Hướng dẫn thực hành ACC / AHA khuyên bạn nên tránh NSAID bất cứ khi nào có thể ở bệnh nhân HF.

Một nguồn natri dư thừa khác có trong dịch truyền IV. Natri clorua thường được sử dụng như dung dịch pha loãng thuốc truyền IV. Một số kháng sinh tiêm, đặc biệt là nafcillin và ticarcillin, có hàm lượng natri cao. Hầu hết các nhãn thuốc theo toa và không kê đơn đều có ghi hàm lượng natri.

HTN và HF của A.J. đều kém kiểm soát và ông đã tăng 8 kg. biểu hiện lâm sàng của ông (khó thở khi nằm, khó thở, phù chi dưới, tĩnh mạch cổ nổi) cho thấy tình trạng quá tải dịch.có thể do dùng ibuprofen liều cao. HCTZ của anh ta nên được thay bằng thuốc lợi tiểu quai để tăng cường lợi tiểu. Ngoài ra, ACEI nên được thêm vào phác đồ hiện tại để kiểm soát HA. Khi bệnh nhân đẳng tích, bổ sung β-blocker trước khi ra viện nên được cân nhắc. giảm liều hoặc tốt nhất là ngừng tất cả nsaid để giảm giữ Natri và cho phép điều trị ACEI hiệu quả hơn. Acetaminophen là một lựa chọn thay thế tốt trong điều trị viêm xương khớp.

CHẾ ĐỘ ĂN

Có thể chế độ ăn uống của A.J. chứa lượng natri dư đáng kể từ các loại thực phẩm như súp và rau đóng hộp, khoai tây chiên, hoặc ăn nhiều muối trong bữa ăn. Thức ăn bổ sung và thức uống thể thao cũng là nguồn giàu natri. Ông nên tuân thủ chế độ ăn có kiểm soát natri (2-3 g / ngày). Nếu cho ăn muối, nên cảnh báo nguy cơ tăng kali nếu sử dụng đồng thời thuốc kháng aldosteron hoặc lợi tiểu giữ kali khác

THUỐC GÂY SUY TIM

CASE 14-1, QUESTION 5: cơ chế các thuốc có thể gây suy tim, làm thế nào hiểu được các cơ chế này để tránh thuốc dùng với A.J?

HF do thuốc gây ra qua ba cơ chế: ức chế co bóp cơ tim (co bóp âm và giải phóng độc tố trực tiếp), gây loạn nhịp tim, hoặc tăng thể tích huyết tương (Bảng 14-5). Loại thứ hai bao gồm các loại thuốc tác dụng chủ yếu trên thận (để thay đổi RBF hoặc tăng giữ natri) hoặc những loại làm tăng tổng natri và nước của cơ thể vì hàm lượng natri cao

Các thuốc co bóp âm được công nhận nhiều nhất là các thuốc chẹn beta, làm giảm co bóp cơ tim và làm giảm nhịp tim. Cả hai yếu tố này đều có thể ảnh hưởng đến CO Các thuốc co bóp khác được chứng minh có thể gây suy tim bao gồm thuốc chẹn kênh calci nondihydropyridine (verapamil và diltiazem) và một số thuốc chống loạn nhịp (disopyramide, flecainide và dronedaron). Các anthracycline (daunorubicin và doxorubicin) có độc tính trực tiếp liên quan đến liều, có thể được giảm thiểu bằng cách giới hạn tổng liều tích lũy đến 500 mg / m2. (Xem Chương 94, Tác dụng phụ của hóa trị và các thuốc đích.) Cocaine và rượu gây độc lên tim khi sử dụng lâu dài với số lượng lớn hoặc sau khi dùng quá liều. Các loại thuốc làm tăng tỷ lệ loạn nhịp tim sẽ làm nặng thêm HF nếu loạn nhịp ảnh hưởng đến chức năng tim hoặc CO

Các loại thuốc thúc đẩy giữ nước và natri bao gồm NSAID, một số loại thuốc hạ huyết áp, glucocorticoid, androgen, estrogen và cam thảo. Tăng cân, phù ngoại vi và phù phổi gặp ở những bệnh nhân được dùng pioglitazone và rosiglitazone. Tiến triển xấu đi của HF dường như phụ thuộc liều và 1 phần do giữ nước. Kết quả là, các thuốc pioglitazone và rosiglitazone khuyên không được dùng cho bệnh nhân NYHA độ III hoặc IV và sử dụng thận trọng trong giai đoạn sớm của HF.  Saxagliptin cũngliên quan với tăng nguy cơ nhập viện do HF. FDA đã bắt đầu một cuộc điều tra để đánh giá thêm nguy cơ này.98

ĐIỀU TRỊ

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

CASE 14-1, QUESTION 6: mục tiêu điều trị của A.J?

Chữa khỏi bệnh không phải mục tiêu điều trị chính ở những bệnh nhân HF, trừ trường hợp chuẩn bị ghép tim hoặc có bệnh cơ tim giãn do virus, do rượu hoặc nhịp tim nhanh. Mục tiêu trước mắt cho A.J. là điều trị triệu chứng khó thở và khó thở kịch phát về đêm, cải thiện chất lượng giấc ngủ và tăng khả năng gắng sức.

Các thông số để đánh giá đáp ứng điều trị gồm giảm phù ngoại vi, giảm phù xương cùng, giảm cân, nhịp tim xuống dưới 90 bpm, huyết áp về bình thường, giảm BUN, giảm kích thước tim trên XQ ngực, giảm tĩnh mạch cổ nổi và mất tiếng s3. Điều trị lâu dài là cải thiện  EF và chất lượng cuộc sống như có thể hoạt động thể chất bình thường, ít nhập viện trong tương lai, tránh tác dụng phụ của thuốc điều trị và sống lâu hơn. Việc đạt được các mục tiêu này phụ thuộc và tuân thủ của A.J với phác đồ điều trị

LỢI TIỂU

FUROSEMIDE  VÀ LỢI TIỂU QUAI KHÁC

CASE 14-1, QUESTION 7: nghỉ ngơi tại giường và chế độ ăn 3g natri/ngày. Thuốc ban đầu là furosemide. Lý do dùng lợi tiểu cho A.J? đường dùng, liều như nào?

Thể tích lòng mạch quá lớn làm tăng khối lượng công việc cho 1 trái tim đã bị tổn thương, và thuốc lợi tiểu là một phần không thể thiếu của liệu pháp điều trị. Điều này đặc biệt đúng nếu quá tải dịch biểu hiện triệu chứng (khó thở) với A.J. Thuốc lợi tiểu giúp cải thiện triệu chứng nhanh chóng. Họ làm giảm phù phổi và ngoại vi trong vòng vài giờ, trong khi đó tác dụng của ACEI, β-blockers và digoxin mất vài ngày đến vài tháng để nhận ra tác dụng của nó. Tuy nhiên thuốc lợi tiểu không nên sử dụng một mình. Ngay cả khi ban đầu nó thành công trong việc cải thiện triệu chứng và giảm phù nề, nhưng nó lại không hiệu quả trong việc duy trì ổn định lâm sàng trong thời gian dài nếu không bổ sung các loại thuốc khác.

Quan trọng hơn, kích hoạt RAAS và hệ thống thần kinh giao cảm để đáp ứng với lợi tiểu có thể dẫn đến tiến triển HF.

Tất cả các hướng dẫn hiện tại đều khuyến cáo điều trị lợi tiểu, cả cấp và mạn, nếu quá tải dịch trên lâm sàng rõ ràng, nhưng không có phù vẫn có thể điều trị ngắt quãng hoặc không dùng lợi tiểu. Thuốc lợi tiểu dùng cách quãng (nếu cần) khi cần giảm cân, giảm tĩnh mạch cổ nổi, giảm phù ngoại vi hoặc  SOB. Bệnh nhân có hiểu biết tốt về tình trạng của họ có thể hướng dẫn họ tự dùng hàng ngày hoặc bắt đầu dùng để giảm 1-2lb/ngày trong 1 tuần hoặc khi có phù chân. Thuốc lợi tiểu có thể ngừng nếu bệnh nhân đạt về trọng lượng bình thường của họ.

Dù lợi ích ban đầu đáng kể, dùng lợi tiểu có nguy cơ giảm thể tích, rối loạn điện giải và giảm CO. Tình trạng suy thận tăng lên (tăng BUN hoặc SCr) hoặc tụt huyết áp cho thấy cần phải ngừng lợi tiểu

ĐƯỜNG DÙNG

Furosemide là thuốc lợi tiểu quai thường được dùng vì kinh nghiệm lâm sàng và chi phí thấp. Bumetanide và torsemide được ưa dùng trong 1 số tình huống do hấp thu của thuốc có thể dự đoán được. acid Ethacrynic, cũng là một thuốc lợi tiểu quai, không được ưu tiên do độc tính lên tai. Tuy nhiên, không giống như các thuốc lợi tiểu quai khác, acid ethacrynic không chứa phân tử sulfonamide, nên nó chủ yếu dành riêng cho bệnh nhân bị dị ứng với sulfonamide nặng với các thuốc lợi tiểu quai khác.

Theo một nhóm các nhà nghiên cứu, bệnh nhân HF được điều trị bằng torsemide tốt hơn so với những người dùng furosemide. Trong 1 nghiên cứu ở bệnh nhân dùng torsemide có tỷ lệ vào viện ít hơn do HF (17% torsemide vs . 32% furosemide). Nhập viện do các nguyên nhân biến cố tim mạch cũng thấp hơn ở bệnh nhân dùng torsemide (44%) so với dùng furosemide (59%). Tình trạng mệt mỏi cải thiện hơn khi dùng torsemide, nhưng không có sự khác biệt trong cải thiện tình trạng khó thở. Torsemide đắt hơn furosemide, và đây có thể là vấn đề đối với một số bệnh nhân.

Các phản ứng dị ứng với furosemide hay gặp ở người suy thận nặng hoặc suy giảm chức năng thận. Một số bệnh nhân đáp ứng nhanh và iv lớn mà chỉ đạt tác dụng lợi tiểu tối thiểu. điều này có thể giải thích bằng dược động học của thuốc. Thuốc lợi tiểu quai phải gắn với lượng lớn protein để di chuyển tới ống lượn gần để có tác dụng. bài tiết lợi tiểu quai có thể giảm khi tăng nồng acid hữu cơ nội sinh do suy thận và NSAID cạnh tranh với  cùng chất vận chuyển. Ngoài ra, hấp thụ đường uống của furosemide khá thất thường, trung bình 50% đến 60% ở người khỏe mạnh và 45% ở người bị suy thận. Khi uống trong bữa ăn, giảm hấp thu nhưng tổng lượng hấp thu không khác nhau. Có những tuyên bố cho rằng hiệu quả của furosemide giảm ở bệnh nhân suy tim do sung huyết ruột và giảm lưu lượng máu lách. Điều này đã được bác bỏ bởi 1 nghiên cứu cho thấy sinh khả dụng của furosemide trung bình 61% ở bệnh nhân HF, giống như ở bệnh nhân bình thường. Tổng lượng furosemide hấp thu ở bệnh nhân HF thay đổi rất nhiều (34% –80%); tuy nhiên, cả tỷ lệ hấp thụ và thời gian để bài tiết qua nước tiểu đều giảm với furosemide và bumetanide.

LIỀU

Thông thường, khởi đầu điều trị với 20 đến 40 mg furosemide đường uống hoặc IV dưới dạng liều duy nhất và cần theo dõi đáp ứng (Bảng 14-3). Nếu không đạt hiệu quả lợi tiểu mong muốn, có thể tăng liều từ 40-80mg với tổng liều hàng ngày từ 160 đến 240 mg, thường được chia thành hai hoặc ba liều. Đối với torsemide, liều khởi đầu thông thường là 10-20 mg / ngày, nhưng tác dụng đỉnh được ghi nhận ở bệnh nhân HF với liều 100 đến 200 mg / ngày. Liều tương đương của bumetanide là 0,5-1,0 mg một hoặc hai lần mỗi ngày , chỉnh liều tối đa 10 mg mỗi ngày. Bởi vì A.J. không trong tình trạng cấp, nên chỉ dùng liều uống là đủ. tuy nhiên, cần một liều duy nhất 40 mg IV furosemide để kiểm soát triệu chứng ngay lập tức. Tăng liều hoặc số lần dùng lợi tiểu có thể cần thiết để duy trì tác dụng lợi tiểu và giảm cân

Một lựa chọn khác ở bệnh nhân nhập viện là dùng lợi tiểu quai qua truyền liên tục. tuy nhiên nghiên cứu này không đủ mạnh để khuyến cáo dùng. Gần đây,  nghiên cứu DOSE cho thấy không có khác biệt về hiệu quả hay tính an toàn giữa bolus iv hay truyền liên tục lợi tiểu

TÁC DỤNG PHỤ

CASE 14-1, QUESTION 8: đánh giá kết quả xét nghiệm của A.J (see  Question  1).  Có chỉ số nào bất thường? nguyên nhân?

Tăng ure huyết

A.J. có BUN cao (40 mg / dL) nhưng SCr bình thường (0,8 mg / dL). Chức năng thận xấu đi được đặc trưng bởi tăng BUN và creatinin.

BUN tăng cao tương đối so với creatinin là dấu hiệu đặc trưng của tăng ure trước thận, do giảm tưới máu thận ở bệnh nhân suy tim hoặc dùng quá liều lợi tiểu. SCr cũng sẽ tăng ở một số bệnh nhân tăng kali máu cấp tính, nhưng sẽ nhanh chóng trở lại bình thường sau khi được bù dịch.

Các chỉ số xét nghiệm của A.J cho thấy có giảm tưới máu thận do suy tim mất bù. Không nên ngừng lợi tiểu mà phải dùng 1 cách khôn ngoan giúp cải thiên HF và giảm BUN. Thận trọng khi dùng quá nhiều lợi tiểu có thể gây giảm thể tích gây thiếu máu cục bộ thận làm tổn thương thận thực sự. nếu điều này xảy ra, SCr cũng sẽ tăng.

HẠ NATRI

Natri huyết thanh thấp 132 mEq / L. Tuy nhiên, natri huyết thanh thấp không nhất thiết là dấu hiệu của dùng quá liều lợi tiểu. 1 người có thể đáp ứng bù khi giảm natri, nếu ở bệnh nhân đẳng tích, nồng độ trong máu sẽ bình thường

. Ngược lại, A.J. có thể thừa dịch, có tăng natri nhưng nồng độ natri trong huyết thanh có thể bình thường hoặc thấp

Hạ natri máu (nồng độ natri huyết thanh thấp) cho thấy có pha loãng nước tự do bổ sung trong huyết tương. Nguyên nhân hay găp nhất là do thừa ADH hoặc lượng nước tự do quá mức. Những người có chế độ ăn hạn chế natri nặng có thể bị hạ natri máu. Tương tự như vậy, bệnh nhân cho quá nhiều thuốc lợi tiểu và bù dịch không có natri hoặc những người có đáp ứng bù trừ bằng ADH có thể gây hạ natri máu. Bệnh nhân bị suy tim hoặc xơ gan có nhiều nguy cơ hạ natri máu do lợi tiểu và rối loạn bài tiết nước tự do. Nguyên nhân chính xác của hạ natri máu ở A.J. chưa rõ, nhưng natri huyết thanh giảm nhẹ không phải chống chỉ định tiếp tục dùng lợi tiểu. Nói chung, nồng độ natri huyết thanh dưới 120 đến 125 mEq / L có liên quan đến các tác dụng phụ ở bệnh nhân HF; nồng độ natri huyết thanh mạn tính 130 mEq / L hoặc dưới đó có thể làm tăng nguy cơ bệnh nặng hoặc tử vong. Hạ natri máu không triệu chứng có thể được điều trị bằng hạn chế nước. Trong trường hợp giảm thể tích, dùng NaCl truyền có thể có hiệu quả. Các thuốc kháng thụ thể Vasopressin có thể được sử dụng ở những bệnh nhân suy tim có tăng thể tích và hạ natri máu.

HẠ KALI

A.J. có kali huyết thanh 3,2 mEq / L. Hạ kali máu có nguy cơ gây loạn nhịp tim. Một số nghiên cứu cho thấy tăng nhịp ngoai tâm thu khi kali máu từ  3,0 đến 3,5 mEq / L. Người ta ước tính rằng nguy cơ loạn nhịp tim tăng 27% với mỗi khi giảm 0,5 mEq / L nồng độ kali huyết tương dưới 3,0 mEq / L.

Trong HF mạn tính, thường hay rối loạn kali. Nguy cơ SCD ở bệnh nhân HF có thể được giảm bằng cách dùng liều thấp lợi tiểu kèm các thuốc giữ kali, mục tiêu duy trì kali máu khoảng 4,5 và 5,0 mEq / L.

A.J. sẽ được tăng liều lợi tiểu trong vài ngày tới và, có thể cần bổ sung kali để ngăn ngừa hạ kali máu đe dọa tính mạng. Ngoài ra, nếu ông cần điều trị digoxin trong tương lai, nồng độ kali huyết thanh thấp có thể gây ngộ độc digitalis. bù kali được tiến hành cho A.J. tại thời điểm này. Bổ sung kali lâu dài có thể không cần thiết nếu sử dụng đồng thời với các ACEI. Nếu hạ kali máu vẫn còn dai dẳng, A.J. có thể cần bổ sung thêm thuốc kháng aldosterone.

Hạ magne

Nồng độ magiê huyết thanh của A.J. là 1,5 mEq / L. Hạ magne máu nặng có thể dẫn đến ngủ lịm, co thắt cơ, co giật và rối loạn nhịp tim, tương tự như những người bị hạ kali máu. Một số nhà nghiên cứu đã tuyên bố rằng nhiều loạn nhịp tim trước đây được gán cho hạ kali máu do thuốc lợi tiểu thực sự là do hạ magne máu do lợi tiểu. Hạ kali máu và magne đồng thời đặc biệt nguy hiểm. A.J nên được cho 1 g magiê sulfate IV và theo dõi thay đổi nồng độ magne. Nếu cần, có thể được bổ sung magiê đường uống lâu dài.

TĂNG ACID URIC MÁU

Tăng 1 đến 2 mg / dL nồng độ acid uric hay gặp khi dùng thiazide. Hiếm khi, tăng từ 4 đến 5 mg / dL. acid uric của A.J. là 8 mg / dL, hơi cao. nồng độ acid uric huyết thanh có thể là một dấu hiệu tiên lượng có giá trị ở bệnh nhân HF. Một nghiên cứu cho thấy mối quan hệ giữa axit uric huyết thanh và sự sống còn của bệnh nhân HF. Trong HF, xanthine oxidase tăng lên, có thể dẫn đến rối loạn chức năng nội mô. Do đó, điều trị bằng allopurinol có thể cải thiện chức năng nội mô và thúc đẩy quá trình ngược lại. Mối quan hệ giữa acid uric huyết thanh và bệnh CV vẫn còn gây tranh cãi, và các hướng dẫn không khuyến cáo sử dụng các chất ức chế oxidase xanthine để ngăn ngừa bệnh tim mạch. Ở những bệnh nhân bị tăng acid uric máu có triệu chứng, nên bổ sung allopurinol hoặc chất làm giảm urat khác (Chương 45, Gút và Tăng acid uric máu).

BNP

BNP của A.J. tăng lên (1.365 pg / mL). Các nghiên cứu khác nhau đánh giá độ chính xác chẩn đoán của BNP và NT-proBNP để xác định giá trị bình thường. Nồng độ BNP huyết tương thường được sử dụng nhất để xác định giới hạn trên của BNP bình thường là 100 pg / mL, và nồng độ lớn hơn 400 pg / mL được coi là chỉ số gợi ý mạnh mẽ của HF. Giới hạn trên của chẩn đoán NT-proBNP liên quan đến tuổi là 125 pg / mL đối với bệnh nhân dưới 75 tuổi và 450 pg / mL đối với bệnh nhân trên 75 tuổi. Nếu bệnh nhân có mức dưới giới hạn trên của ngưỡng bình thường, thì các triệu chứng có nhiều khả năng nhất là do các nguyên nhân khác ngoài HF. Ở những bệnh nhân suy thận, giảm thanh thải các peptide này; do đó, giới hạn trên của ngưỡng bình thường là 200 pg / mL đối với BNP và giá trị tương ứng của NT-proBNP là 1.200 pg / mL. Hơn nữa, nồng độ của các marker sinh học này bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, giới tính, béo phì, các bệnh liên quan và không liên quan tới tim khác. Bệnh nhân HF không triệu chứng cũng có thể tăng BNP hoặc NT-proBN. Điều này làm rối loạn sự giải thích chính xác của các dấu hiệu này và làm cho nó khó khăn  khi áp dụng vào thực hành lâm sàng thông thường. BNP và NT-proBNP cao giúp loại trừ suy tim ở bệnh nhân vào cấp cứu vì khó thở. Theo hướng dẫn của ACC / AHA, đo BNP hoặc NT-proBNP tốt trong tiên lượng hoặc đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân HF mạn; Tuy nhiên, vai trò của các marker sinh học này trong việc giảm mức độ nặng của bệnh hay nguy cơ tử vong chưa rõ ràng. Một số nghiên cứu dùng NP điều trị đã được công bố. nó có thể giúp bệnh nhân ổn định trên lâm sàng nhưng không rõ liệu phương pháp này có cải thiện kết cục hay không. Hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng sử dụng Biomarker Intensified Treatment (GUIDE-IT), được thiết kế để đánh giá hiệu quả của phác đồ dùng NP ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái không cải thiện kết cục lâm sàng so với điều trị thông thường. vẫn không rõ ràng khi sử dụng marker sinh học để điều chỉnh thuốc ở bệnh nhân HF. Nồng độ BNP có thể tăng lên ở những bệnh nhân đang dùng ARNI, vì BNP là chất nền cho neprilysin. Do đó, bản cập nhật năm 2017 nêu rõ rằng công dụng của các NP nên giải thích thận trọng ở những bệnh nhân có ngưỡng BNP cao. Biểu hiện lâm sàng của A.J  cho thấy đây là đợt cấp HF.

BÙ KALI         

Tại thời điểm này A.J. không cần bù thêm magiê, nhưng nên kiểm tra lại sau khi dùng furosemide trong một vài ngày. Nếu có giảm cần cho viên oxit magiê uống

Giảm nồng độ kali trong huyết thanh có thể thấy trong vòng vài giờ của liều đầu tiên lợi tiểu, và giảm tối đa thường vào cuối tuần đầu tiên điều trị. Bổ sung kali thường không cần với bệnh nhân đang dùng lợi tiểu. nên theo dõi thường xuyên trong vài tháng đầu dùng lợi tiểu để xác định nhu cầu kali của họ. khi ngừng lợi tiểu, cần vài tuần để kali huyết thanh trở lại mức cơ sở

. Do đó, kali của A.J. là 3,2 mEq / L cho thấy đáp ứng của bệnh nhân với HCTZ. Phản ứng ban đầu của ông với việc bổ sung kali cho thấy tình trạng hạ kali máu của ông sẽ được kiểm soát dễ dàng. Chỉ cần theo dõi vài ngày không cần bổ sung. Nhưng vì lợi tiểu sẽ tăng liều và cân nhắc dùng digoxin nên ông phải bổ sung kali. Về lâu dài không cần bổ sung  ACEI và thuốc kháng aldosterone. vì A.J. bắt đầu dùng furosemide, HCTZ sẽ phải ngừng. nếu vẫn còn hạ kali, sẽ tăng liều kháng aldosterone

LIỀU NHU CẦU

Rất khó dự đoán liều kali clorua cần để duy trì cân bằng kali thích hợp. Nhiều bệnh nhân chỉ cần 20 mEq / ngày. Có những người cần từ 20-120 mEq kali clorua mỗi ngày. Những bệnh nhân có lượng aldosterone giải phóng cao cần liều kali vượt quá 60 mEq / ngày. Ở những bệnh nhân cần bổ sung kali lâu dài, cần tăng liều ACEi để đạt liều tối đa dung nạp, cần cân nhắc bổ sung thêm thuốc kháng aldosterone. Tuy nhiên, một vài bệnh nhân cá biệt vẫn có thể cần phải bổ sung kali, dù đã dùng thuốc kháng aldosterone.

THEO DÕI

CASE 14-1, QUESTION 10: sau 1 liều 40mg IV furosemide, A.J bắt đầu uống furosemide mỗi sáng và kali cloride viên 20mg ngày 2 lần. Nên theo dõi như nào?

A.J. cần theo dõi tình hình cải thiện hay không và tác dụng phụ (Bảng 14-4 và 14-6). các bác sĩ lâm sàng nên theo dõi giảm khó thở, tăng khả năng gắng sức là dấu hiệu kiểm soát được HF. Các thông số theo dõi khách quan để kiểm soát bệnh bao gồm giảm cân (lý tưởng, 0,5-1 kg / ngày cho đến khi đạt được trọng lượng lý tưởng), giảm phù nề, xẹp tĩnh mạch cổ, mất tiếng s3 và ralse. vì A.J. có THA, HA mục tiêu cũng nên giảm xuống <130/80 mm Hg.

Bệnh nhân được hướng dẫn để ghi lại cân nặng của họ mỗi ngày và được phép điều chỉnh liều lợi tiểu của họ dựa trên những thay đổi quan sát được. Nếu đạt trọng lượng lý tưởng, có thể giảm liều lợi tiểu xuống 50%. Nếu tăng trên 1 hoặc 2 pound trong một ngày hoặc 5 pound mỗi tuần, tăng phù nề, hoặc khó thở trở lại, tạm tăng lại liều lợi tiểu.

Chóng mặt và mệt mỏi là chỉ số cho thấy có giảm thể tích, hạ huyết áp, hoặc mất kali. Chuột rút cơ và đau bụng có thể do rối loạn điện giải. Khách quan hơn, giảm HA, đặc biệt là khi đứng, và BUN tăng (giảm lưu lượng máu thận) cho thấy đang dùng quá liều lợi tiểu. Natri, kali và acid uric huyết thanh cần được theo dõi thường xuyên. Đặt câu hỏi cho bệnh nhân về việc khi nào dùng thuốc lợi tiểu (liên quan đến việc uống thuốc) và thời gian tác dụng lợi tiểu giúp bệnh nhân có lịch dùng thuốc và có tác dụng hiệu quả nhất cho bệnh nhân.

BỆNH NHÂN KHÁNG TRỊ: ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP

CASE 14-1, QUESTION 11: nếu A.J tăng liều tới 80mg furosemide 2 lần mỗi ngày mà không đáp ứng nhiều, bạn sẽ làm gì tiếp theo?

Tất cả các thuốc lợi tiểu quai và thiazide phải được phân phối đến ống thận mới có hiệu quả. Do các thuốc này gắn với protein huyết thanh và các axit hữu cơ nội sinh, chúng không thể đi vào ống thận bằng cách lọc qua cầu thận. Đối với lợi tiểu khi bắt đầu dùng, chúng phải được vận chuyển vào ống lượn gần bằng cách bài tiết từ máu vào ống thân. Nếu phương tiện vận chuyển này bị chặn lại, thuốc lợi tiểu sẽ không đến được vị trí có tác dụng của nó. Sẽ lam giảm tác dụng lợi tiểu ở bệnh nhân suy thận hoặc giảm RBF kèm theo HF mất bù. Bệnh nhân suy thận hoặc RBF kém thường cần liều lợi tiểu lớn hơn để đạt được đáp ứng mong muốn. Axit hữu cơ nội sinh có thể tích lũy trong quá trình suy thận, gắn kết chặt chẽ với thuốc và ức chế tác dụng lợi tiểu của thuốc. tổng lượng thuốc đưa vào và tốc đô phân phối thuốc đến lòng ống quyết định tác dụng. điều này giải thích tại sao 80 mg furosemide lại có tác dụng lợi tiểu nhiều hơn liều 40 mg và tại sao tiêm tĩnh mạch có tác dụng mạnh hơn và nhanh hơn liều uống. Khi nồng độ đỉnh đạt được trong lòng ống, nồng độ cao hơn không có tác dụng mạnh hơn nhưng thời gian tác dụng có thể kéo dài 

Nhiều bệnh nhân giảm đáp ứng với lợi tiểu khi tiếp tục dùng mà không rõ lí do. Nói chungm cần có kế hoạch thay thế khi đạt liều “trần” của mỗi loại thuốc được liệt kê trong Bảng 14-3. Truyền liên tục furosemide (5-15 mg / giờ), bumetanide (0,5-1 mg / giờ), hoặc torsemide (3 mg / giờ) có thể hiệu quả hơn liều bolus liên tục ở bệnh nhân suy thận nặng hoặc suy thận. Liều khuyến cáo cao hơn: 0,25-1 mg / kg / giờ đối với furosemide, 0,1 mg / kg / giờ đối với bumetanide, và 5 đến 20 mg / giờ đối với torsemide. Điều trị tích cực bằng cách bolus 100 mg IV furosemide sau đó truyền IV liên tục với tốc độ 20 đến 40 mg / giờ, tăng gấp đôi mỗi 12 đến 24 giờ ở bệnh nhân không đáp ứng, đến tốc độ truyền tối đa 160 mg / giờ để đạt tác dụng lợi tiểu 100 ml / giờ hoặc lớn hơn

Ví dụ, torsemide hoặc bumetanide có thể hoạt động khi furosemide thất bại do lượng hấp thụ đáng tin cậy hơn. Nếu biện pháp này thất bại, có thể thử kết hợp thuốc lợi tiểu. Các phác đồ hiệu quả nhất là kết hợp các loại thuốc hoạt động ở hai vị trí khác nhau của ống thận. Ví dụ, một thuốc lợi tiểu quai được sử dụng với metolazone, giúp ức chế tái hấp thu natri ở ống lượn xa. Nhiều thuốc lợi tiểu thiazid như chlorthalidone, chlorothiazide và HCTZ, làm tăng tác dụng lợi tiểu khi kết hợp với thuốc lợi tiểu quai. Phác đồ điều trị gồm ba thuốc metolazone, thuốc lợi tiểu quai, thuốc kháng aldosterone được sử dụng để tối ưu hóa việc kiểm soát điện giải và lợi tiểu.

Hầu hết các bác sĩ lâm sàng lựa chọn kết hợp metolazone với furosemide hoặc

bumetanide. Một loạt các liều của metolazone đã được nghiên cứu. Thông thường, liều thấp metolazone (2,5-5 mg) đầu tiên được thêm vào liệu pháp furosemide. Metolazone có thể được dùng liên tục (2-3 lần / tuần hoặc khi cần thiết) để giảm sung huyết. Thời gian tác dụng dài của metolazone có thể gây rối loạn điện giải và mất dịch nhiều hơn dự đoán khi kết hợp với thuốc lợi tiểu quai. Do đó, cần theo dõi cân nặng, lượng nước tiểu, huyết áp, BUN, kali, magiê và SCr. Do không có dạng tiêm metolazone, chlorothiazide, với liều 500-1000 mg một lần hoặc hai lần mỗi ngày, là lựa chọn thay thế có thể dùng tiêm tĩnh mạch. Mặc dù liều furosemide của A.J. có thể tăng, metolazone 2,5 mg mỗi ngày cần được thêm vào. A.J. cũng có thể cần bổ sung kali để tránh hạ kali máu do bổ sung metolazone.

Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors

THUỐC LỰA CHỌN

CASE 14-1, QUESTION 12: tiếp tục dùng furosemide, A.J bắt đầu dùng 10mg lisinopril hàng ngày. ACEi có được chấp thuận điều trị cho bệnh nhân HfrEF?

Theo nguyên tắc chung, quyết định lựa chọn thuốc đầu tiên phải dựa trên tác dụng dược lý, hiệu quả và tính an toàn. Các yếu tố khác để cân nhắc là được FDA chấp thuận cũng như đường dùng, cách dùng và chi phí cho bệnh nhân. THA là chỉ định chính cho việc dùng ACEI. Không phải tất cả các ACEI đều có chỉ định cho HF.

ACEI ức chế ACE (còn được gọi là kinase II), làm giảm hoạt hóa angiotensin II, là nguyên nhân  gây đáp ứng huyết động không mong muốn với HF. Giảm giải phóng NE, vasopressin, neurokinin, hormone luteinizing, prostacyclin, và NO cũng đã được ghi nhận sau khi dùng ACEI.

Ngoài ra, ACE gây giảm giáng hóa bradykinin, chất P, và các chất giãn mạch khác không liên quan đến angiotensin II. Do đó, một phần tác dụng có lợi của các ACEI là do sự tích tụ bradykinin (Hình 14-6). Sau khi gắn vào thụ thể bradykinin-2 (B2), sẽ giãn mạch do kích thích giải phóng các chất chuyển hóa axit arachidonic, peroxidases, NO, và yếu tố siêu phân cực có nguồn gốc nội mô mạch máu. Trong thận, bradykinin gây thải natri qua tác dụng trực tiếp trong lòng ống thận 

Tác động tiếp là ACEIs điều chỉnh sự cân bằng giữa tính co mạch và giữ natri của angiotensin II và các đặc điểm giãn mạch và thải natri của bradykinin. Tác dụng của ACEIs là giảm áp lực mao mạch phổi nêm (tiền tải), giảm SVR và giảm áp lực thành tâm thất thì tâm thu (hậu tải). CO tăng mà không tăng HR. ACEI thúc đẩy bài tiết muối bằng cách tăng cường RBF, giảm sản xuất aldosterone và ADH. Các tác dụng có lợi đối với RBF, cùng với sự ức chế gián tiếp aldosterone của thuốc, dẫn đến phản ứng lợi tiểu nhẹ, một tác dụng có lợi khác so với hydralazine.

giãn mạch và lợi tiểu không phải là tác dụng duy nhất của ACEI trong HF. Angiotensin II tăng cường tái tạo mạch máu, trong khi bradykinin cản trở quá trình này. ACEIs cản trở việc tái cấu trúc tâm thất bằng cách ngăn chặn tác động của angiotensin II lên các tế bào cơ tim.

Table 14-6 theo dõi khi dùng lợi tiểu

Các ACEI được FDA chấp thuận điều trị rối loạn chức năng LV do suy tim hoặc sau MI trong Bảng 14-7. Nhiều nghiên cứu có đối chứng dùng giả được cho thấy tác dụng có lợi của liệu pháp dùng ACEi trên huyết động, tình trạng lâm sàng và các triệu chứng của HF, giảm 20-30% tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim. Điều trị ACEI thường tốt hơn các phác đồ giãn mạch khác, bao gồm cả kết hợp hydralazine-nitrate hoặc ARB sau khi xem xét hiệu quả và khả năng dung nạp.


Figure 14-6 Angiotensin receptor blocker mechanism. ACE, angiotensin-converting enzyme; LV, left ventricular; NO, nitric oxide.

Table 14-7 LIỀU ACEi TRONG HFrEF

Bảng 14-8 cho thấy tóm tắt kết quả các nghiên cứu về ACEI trong HFrEF. Trong số năm thuốc được phê duyệt, bằng chứng tốt nhất ủng hộ enalapril ở cả bệnh nhân HF có triệu chứng mãn tính (NYHA classes II) –IV) và bệnh nhân không triệu chứng có bằng chứng về EF bị giảm sau MI.

ACC / AHA khuyên bạn nên chọn một ACEI đã cho thấy giảm cả về bệnh suất và tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu lâm sàng ở bệnh nhân HFrEF. Các ACEI sau đây được coi là lựa chọn đầu tiên dựa trên các nghiên cứu lâm sàng: captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, hoặc trandolapril.

Captopril và lisinopril đều hoạt động như hợp chất gốc và không có các chất chuyển hóa có hoạt tính. Tất cả các ACEI khác là tiền chất đòi hỏi phải chuyển đổi enzym thành các chất chuyển hóa có hoạt tính. Captopril có thời gian tác dụng ngắn, cần phải dùng ba lần mỗi ngày ở hầu hết các bệnh nhân. Mặc dù đặc điểm này có thể thuận lợi khi bắt đầu điều trị và đánh giá sớm các tác dụng phụ, nhưng để dùng lâu dài nên chuyển loại chỉ uống 1 hoặc 2 lần mỗi ngày. Tất cả các ACEI khác đều đáp ứng tiêu chí này. Cần dùng 2 lần mỗi ngày với enalapril, quinapril và ramipril. 

Table 14-8 nghiên cứu lâm sàng của ACE Inhibitors trong HFrEF

Bác sĩ bắt đầu cho A.J.dùng  lisinopril  10  mg/ngày do bằng chứng cho thấy có hiệu quả lâm sàng, cải thiện tỷ lệ sống sót, và là thuốc generic.  Nếu lăn tăn nguy cơ tụt huyết áp, có thể cho captopril ban đầu trong 1 đến 2 ngày để tránh tụt quá nhanh huyết áp của bệnh nhân

ĐÁP ỨNG LIÊN QUAN LIỀU

CASE 14-1, QUESTION 13: liều mục tiêu của lisinopril với A.J? tất cả bệnh nhân có nên chiều chỉnh liều mục tiêu?

Bằng chứng lâm sàng cho thấy có cải thiện triệu chứng HF liên quan liều lượng thuốc. liều lớn hơn có khả năng cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và giảm tỷ lệ nằm viện, nhưng ít tác động đến tỷ lệ tử vong, liều cao có thể có tác dụng phụ cao hơn. Dựa trên những nguyên tắc này, cần đề xuất liều khởi đầu và liều tối đa được đề xuất cho các ACEI được liệt kê trong Bảng 14-7.

Các hướng dẫn khuyến cáo rằng ACEI được bắt đầu dùng liều thấp, và chỉnh liều đến khi đạt mục tiêu tối đa. Hỗ trợ điều này là do kết quả của nghiên cứu đánh giá dùng Lisinopril và tỷ lệ sống còn. Lisinopril 2,5-5 mg (liều thấp) hoặc 32,5 đến 35 mg (liều cao) đã được dùng cho hơn 3.000 bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm. Ở nhóm dùng liều cao, nhập viện và kết cục tử vong giảm lần lượt 24% (p = 0,003) và 12% (p = 0,002). Liều cao hơn được dung nạp bởi 90% bệnh nhân

Mặc dù những khuyến nghị này khuyên nên dùng liều dung nạp cao nhất nhưng cũng có bằng chứng cho thấy dùng liều thấp hơn có lợi. Nghiên cứu suy tim ở Anh phát hiện thấy 10 mg enalapril 2 lần mỗi ngày không hiệu quả hơn 2,5 mg BID. Tỷ lệ Tử vong được đánh giá riêng, là 4,2%, 3,3% và 2,9%, thấp (2,5 mg BID), vừa phải (5 mg BID), và cao hơn (10 mg BID) với liều tương ứng, và không có khác biệt đáng kể. Các hướng dẫn khuyến nghị kê đơn liều làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch trong các nghiên cứu lâm sàng và nếu không dung nạp liều này, nên sử dụng liều thấp hơn.

Đối với lisinopril, liều khởi đầu khuyến cáo là 2,5 đến 5 mg / ngày. Đối với bệnh nhân lớn tuổi hoặc những người có yếu tố nguy cơ khác (HA tâm thu <100 mmHg, những người dùng liều cao thuốc lợi tiểu, hoặc những người có hạ natri máu, tăng kali máu hoặc suy thận), liều khởi đầu 2,5 mg / ngày sẽ phù hợp hơn. Đối với bệnh nhân như A.J. đã được điều trị bằng captopril trong 2 ngày mà không có bằng chứng không dung nạp, liều 10 mg là thích hợp.

Liều mục tiêu dài hạn của lisinopril đối với A.J. là 40 mg mỗi ngày. Không có công thức rõ ràng tồn tại để quyết định chỉnh liều này như nào. Nó phụ thuộc vào mức độ giảm các triệu chứng HF và tác dụng phụ của nó, và thuận tiện việc uống thuốc. Bất cứ khi nào chỉnh liều, có thể mất đến 24h để bệnh nhân nhận ra có giảm triệu chứng, nhưng thường không đạt được hiệu quả đầy đủ lên huyết động trong 1 đến 2 tháng. Hạ huyết áp và các tác dụng phụ khác thì lại xuất hiện ngay lập tức.

A.J. nên chỉnh liều sau khi đánh giá lại trong 1-2 tuần để xác định xem ông có thể chịu được 1 liều 20mg/ngày hay không. SCr và kali nên làm lại thời điểm này để đánh giá tính an toàn khi chỉnh liều. Sau đó, tăng liều gấp đôi có thể sau mỗi 2 đến 4 tuần. Vì vậy, có thể mất 2 tháng để chỉnh liều lên đến 40 mg mỗi ngày. Nếu các triệu chứng của A.J. không cải thiện, nhưng không có tác dụng phụ, việc chỉnh liều có thể nhanh hơn bằng cách rút ngắn thời gian đánh giá (ví dụ: mỗi tuần) hoặc bằng cách sử dụng liều tăng lớn hơn.

ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKERS

CASE 14-1, QUESTION 14: khi nào nên dùng ARB cho A.J? 

Một số nghiên cứu lâm sàng trong HF cho thấy lợi ích của ARB trong cải thiện các triệu chứng HF (Bảng 14-9) . nghiên cứu gộp từ 17 nghiên cứu so sánh ARB với giả dược hoặc ACEI ở bệnh nhân HF. ARB thích hợp để cải thiện khả năng gắng sức và EF hơn so với giả dược. Tuy nhiên, không vượt trội so với ACEIs trong việc giảm tử vong do tất cả các nguyên nhân hoặc nhập viện vì HF.

Nghiên cứu lớn đầu tiên so sánh ARB với ACEI ở bệnh nhân HF là Đánh giá Losartan trong nghiên cứu ở người cao tuổi (ELITE ). Losartan được so sánh với captopril. Đối với các kết cục chính, vấn đề tăng giảm chức năng thận thì 2 thuốc như nhau. Bất ngờ là có xu hướng không đáng kể tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm captopril (8,7%) so với losartan (4,8%).

Nghiên cứu ELITE II được thiết kế để kiểm tra giả thuyết rằng losartan vượt trội so với captopril về giảm tỷ lệ tử vong và tiến triển bệnh ở những bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên. Không có sự khác biệt đáng kể trong tử vong do mọi nguyên nhân, đột ngột tử vong, hoặc tử vong do mọi nguyên nhân hay tỷ lệ nhập viện. Mặc dù điều trị ARB không vượt trội so với ACEI, nó lại được dung nạp tốt hơn. Cụ thể, ít xuất hiện ho hơn khi dùng ARB.

Nghiên cứu Valsartan ở bệnh nhân suy tim (Val-HeFT) là một nghiên cứu mù đôi, có đối chứng dùng giả dược để đánh giá nguy cơ tiên triển bệnh và tử vong ở bệnh nhân HFrEF với valsartan. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng valsartan hoặc giả dược hai lần mỗi ngày. Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân gây ra giữa nhóm valsartan (19,7%) và nhóm chứng (19,4%). Gần 93% bệnh nhân ở cả hai nhóm đều được dùng ACEI. Chóng mặt, hạ huyết áp, và suy thận xảy ra nhiều hơn với những người được điều trị bằng valsartan.

Nghiên cứu khác cho thấy 35% bệnh nhân dùng kết hợp ACEI và β-blocker ban đầu, sau đó bổ sung valsartan như một thuốc thứ ba làm tăng tình trạng bệnh và kết cục tử vong. Kết quả nghiên cứu cho thấy kết hợp valsartan và ACEI làm giảm tình trạng bệnh, nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong. Đáng lo ngại hơn là sự kết hợp ba loại thuốc valsartan, một ACEI, và một β-blocker ảnh hưởng xấu đến tình trạng bệnh và kết cục tử vong

Valsartan trong nghiên cứu nhồi máu cơ tim cấp (VALIANT) của bệnh nhân ổn định sau MI có rối loạn chức năng LV được thiết kế để kiểm tra giả thuyết rằng valsartan đơn độc và kết hợp với captopril (ACEI) sẽ cải thiện sự sống còn. Trong nghiên cứu VALIANT, 70% bệnh nhân cũng được dùng β-blockers. Tử vong do mọi nguyên nhân, kết cục chính giống nhau ở tất cả các nhóm. Ngoài ra, còn tăng tác dụng phụ ở nhóm dùng kết hợp ACEI / ARB. Do nghiên cứu VALIANT, FDA đã chấp thuận việc sử dụng valsartan ở những bệnh nhân có nguy cơ cao sau nmct, và ở những người có HF.

Table 14-9 nghiên cứu lâm sàng dùng ARB ở bệnh nhân suy tim

Bằng chứng về hiệu quả và an toàn của ARB ở bệnh nhân HF đến từ 3 nghiên cứu  đánh giá về tiến triển bệnh và tỷ lệ tử vong (CHARM). (a) CHARM-Alternative, (b) CHARM- Added, và (c) CHARM-Preserved. Cả ba nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng ở bệnh nhân (> 18 tuổi) với ít nhất trong tiên sử có 4 tuần có triệu chứng (NYHA II-IV). Bệnh nhân ngẫu nhiên dùng candesartan bắt đầu dùng 4 mg và được chỉnh liều tới 32 mg mỗi ngày một lần. Một số biện pháp điều trị chuẩn (thuốc lợi tiểu, β-blockers, digoxin, spironolactone và ACEI) được tiếp tục dùng. Đối với cả ba nghiên cứu, kết cục chính là tỷ lệ tử vong, tỷ lệ nhập viện hoặc cả 2. Khác biệt về tiêu chuẩn nhập viện và kết quả trong các nghiên cứu được thảo luận dưới đây.

CHARM-Alternative gồm 2.028 bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn bao gồm hai tiêu chuẩn bổ sung: EF 40% hoặc ít hơn, không dung nạp các ACEI (ho, 72%; hạ huyết áp, 13%; rối loạn chức năng thận, 12%). Do đó, các đối tượng trong nhóm này chỉ dùng ARB một mình hoặc giả dược không có ACEI. Giảm 23% kết cục tử vong do biến cố CV, nhập viện vì HF, hoặc cả hai trong nhóm candesartan so với giả dược. Tỷ lệ ngưng thuốc do các tác dụng phụ không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa candesartan và giả dược, nhưng có nhiều báo cáo về hạ huyết áp có triệu chứng, tăng creatinin và tăng kali máu ở những người được điều trị bằng candesartan (Bảng 14-10).

Nghiên cứu CHARM-Added đã cố gắng để xác định xem sự kết hợp của một ACEI với một ARB không có lợi hơn so với dùng ACEI một mình ở những bệnh nhân HF có triệu chứng với EF 40% hoặc ít hơn. ban đầu, 55% bệnh nhân được điều trị bằng β-blockers và 17% với spironolactone. Việc bổ sung candesartan vào một ACEI và các phương pháp điều trị HF thông thường khác dẫn đến nguy cơ tương đối 15% (p = 0,001) liên quan tăng tỷ lệ tử vong do biến cố CV, nhập viện do HF trong nhóm kết hợp so với nhóm dùng ACEI.

Table 14-10 tác dụng phụ làm ngừng tiếp tục điều trị

Kết quả kết hợp của cả ba nghiên cứu CHARM (CHARM-Added, CHARM-Alternative, và CHARM-Preserved)

Củng cố kết luận rằng ARBs có thể làm giảm bệnh suất và tử vong ở bệnh nhân có triệu chứng HFrEF, và chúng có thể được sử dụng an toàn ở những bệnh nhân không dung nạp liệu pháp ACEI. Liệu pháp phối hợp (ACEI + ARB) với việc sử dụng đồng thời các thuốc chẹn beta có vẻ có lợi và an toàn, miễn là bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ về các tác dụng phụ. Hướng dẫn hiện tại khuyên bạn nên bổ sung một thuốc kháng aldosterone thay vi ARB ở bệnh nhân đang dùng ACEI và β-blockers.

Bởi vì ELITE II không thể chứng minh bất kỳ lợi ích sống còn nào của losartan 50mg / ngày có gì hơn captopril 150 mg / ngày ở bệnh nhân HFrEF, “Tác dụng của liều cao so với liều thấp losartan trên kết cục lâm sàng ở bệnh nhân suy tim” (HEAAL) được thiết kế để so sánh hiệu quả của hai liều losartan (50 mg mỗi ngày so với 150 mg mỗi ngày) với kết cục tiến triển bệnh, tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện do HFrEF. Theo dõi trung bình 4,7 năm cho thấy losartan 150 mg mỗi ngày làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc nhập viện HF khi so sánh với losartan 50 mg mỗi ngày. Nhóm dùng liều cao có nhiều rối loạn chức năng thận, hạ huyết áp và tăng kali máu, mặc dù những kết quả này không dẫn đến ngừng điều trị. Tuổi cao, dùng kháng aldosterone đồng thời, và nồng độ nền kali và SCr là những yếu tố dự báo về các tác dụng phụ và dẫn đến tử vong gia tăng ở những bệnh nhân xuất hiện những tác dụng phụ này. Do đó, nên chỉnh liều cẩn thận đặc biệt ở những người có nguy cơ cao tiến triển các tác dụng phụ.

Tóm lại, nghiên cứu ARB ở bệnh nhân HF chứng minh lợi ích sống còn trong HFrEF khi dùng cho bệnh nhân không dung nạp ACEI hoặc như một liệu pháp bổ sung cho ACEI và β-blockers. Tuy nhiên, các hướng dẫn hiện hành không khuyến nghị sử dụng thường xuyên liệu pháp 3 thuốc này và A.J. không nên bắt đầu dùng ARB ngoài lisinopril. Nếu A.J. xuất hiện ho do lisinopril, ông có thể được chuyển sang dùng thuốc ARB như candesartan.

TÁC DỤNG PHỤ

HO DO ACEI

CASE 14-1, QUESTION 15: A.J vào viện sau khi khó chịu vì ho do 6 tuần điều trị lisinopril. Nghe phổi bình thường, tĩnh mạch cổ bình thường, phù mắt cá 1+, cân nặng ổn định. Xét nghiệm bình thường. Ho có thể là triệu chứng của HF hay doACEI?  Xử trí?

Ho có thể là dấu hiệu của bệnh nhân bị sung huyết phổi. Trong những trường hợp nặng, bệnh nhân bị “hen tim” thiếu không khí trầm trọng, thở khò khè, và khó thở. Tuy nhiên, HF của A.J. cải thiện là bằng chứng khách quan. Không thở khò khè và không có tiền sử hen hoặc hút thuốc trước đây có thể gây tắc nghẽn đường hô hấp (hen hoặc COPD). Có thể ông bi viêm phế quản nhưng ông cho biết không cảm lạnh hay có bệnh hô hấp trước khi ho. Nếu không có nguyên nhân khác, có thể nghĩ ho do tác dụng phụ của

ACEIs. Ho là một biến chứng hay gặp với ACEI, ho khan, không đờm. đôi kh icamr giác như “ngứa phía sau họng”.  Biến chứng này có thể phát sinh trong vòng vài giờ sau liều đầu tiên, hoặc có thể xuất hiện sau vài tuần đến vài tháng điều trị. Mặc dù ho thường hết sau ngừng thuốc trong vòng 1-4 tuần nhưng có bệnh nhân có thể kéo dài tới 3 tháng sau khi ngừng điều trị.

Sự tích tụ Bradykinin trong đường hô hấp trên và giảm chuyển hóa của các chất trung gian gây viêm như chất P hoặc prostaglandin là các cơ chế gây ho do ACEI gây ra. Những chất này hoạt động như chất kích thích đường hô hấp để tăng phản ứng phế quản và gây ho.

Các báo cáo trường hợp khác nhau cho thấy tỷ lệ mắc ho trong 5% đến 35% số bệnh nhân. Tỷ lệ này độc lập với liều.

Bởi vì đây là tác dụng dược lý hơn là phản ứng dị ứng, nên giảm hay chuyển qua ACEI khác thường không hiệu quả. Cách duy nhất để chấm dứt ho là ngừng điều trị. Nếu ho vẫn còn sau khi ngừng thuốc, các nguyên nhân khác nên được kiểm tra như GERD hoặc viêm mũi dị ứng.

Đối với những bệnh nhân ho kéo dài, ARB hoặc hydralazine-isosorbide là lựa chọn thay thế an toàn. Do đó, A.J. có thể tiếp tục dùng lisinopril trong vài tuần nữa để xác định xem liệu ho có tự hết hay không. Các triệu chứng HF đã giảm từ khi bắt đầu điều trị ACEI, Nếu ho vẫn còn, ARB có lẽ là lựa chọn tốt nhất.

TÁC DỤNG PHỤ CỦA ACEI KHÁC VÀ ARB

Tăng kali

CASE 14-1, QUESTION 16: tác dụng phụ nào của ACEIs và ARBs cần theo dõi? Có nên đổi ACEI qua ARB để giảm tác dụng phụ này?

Các ACEI và ARB có nguy cơ làm tăng nồng độ kali huyết thanh qua ức chế aldosterone gián tiếp và các hoạt động thần kinh thể dịch khác. với hầu hết bệnh nhân, mức độ tăng nồng độ kali huyết thanh do ACEI và ARB tương đối ít, nhưng nguy cơ tiến triển tăng kali máu cao hơn nếu bệnh nhân suy thận hoặc HF tiến triển. Liệu pháp phối hợp của một ACE hoặc ARB với thuốc có kali, hoặc thuốc lợi tiểu giữ kali, làm tăng thêm nguy cơ tăng kali máu.

Ngoài ra, sử dụng đồng thời furosemide và spironolactone hoặc ACEI, ARB gần như không thê dự đoán được bệnh nhân sẽ hạ, tăng hay nồng độ kali sẽ bình thường được. Theo dõi chặt chẽ kali huyết thanh là bắt buộc; nồng độ kali và chức năng thận nên được kiểm tra trong 3 ngày và sau 1 tuần sau khi bắt đầu điều trị và ít nhất là hàng tháng trong 3 tháng đầu (Bảng 14-11).

PHÙ MẠCH

Phù mạch là một biến chứng nghiêm trọng, có khả năng đe dọa tính mạng khi dùng ACEI. Đặc trưng bởi phù mặt và cổ, cản trở luồng không khí qua thanh quản và phù phế quản, phản ứng này giống như sốc phản vệ. Cơ chế phù mạch do ACEI chưa rõ, được cho là quá mẫn cảm với tích lũy các kinin giãn mạch

Một số, nhưng không phải tất cả, những người bị phù mạch do thuốc có tiền sử phù mạch gia đình liên quan đến bất thường gen di truyền. ACEI chống chỉ định với nhóm này. Trong một loạt các báo cáo trường hợp, 22% các phản ứng phù mạch được báo cáo xảy ra trong vòng 1 tháng bắt đầu điều trị, với 77% còn lại phát sinh từ vài tháng đến vài năm sau . Bệnh nhân da đen và phụ nữ có thể có tỷ lệ cao hơn.

Vì cơ chế của phù mạch do ACEI gây ra được cho là do tích lũy kinin, việc thay đổi ARB có thể là một lựa chọn. Một số báo cáo trường hợp có liên quan đến candesartan, losartan và valsartan như là thuốc gây phù mạch. nguy cơ nhỏ nhưng có khả năng phù mạch do ARB gây ra ở những bệnh nhân không dung nạp ACEI theo nghiên cứu CHARM- Alternative. Trong số 39 bệnh nhân có tiền sử phù mạch khi dùng ACEI, ba trường hợp phù mạch khi dùng candesartan. Hiện tại, rất thận trọng để đánh giá nguy cơ – lợi ích, và ARB nên được sử dụng thận trọng trong việc điều trị cho bệnh nhân có phù mạch với ACEI.

Ảnh hường tới chức năng thận của ACEi và ARB

Như đã thấy trong hình 14-7, mức lọc cầu thận tối ưu khi áp lực trong mao mạch cầu thận bình thường. Sự cân bằng giữa dòng chảy vào cầu thận và dòng chảy ra khỏi cầu thận xác định áp lực trong cầu thận. giảm dòng chảy vào do tụt huyết áp, giảm thể tích, giảm albumin, giảm CO hay hẹp động mạch thận có thể làm giảm đáng kể áp lực lọc trong mao mạch cầu thận dẫn tới suy thận. Tương tự, THA từ lâu có thể phá hủy các mao mạch tế bào cầu thận dẫn tới suy thận

Trong trường hợp huyết áp tụt hoặc máu đến thận giảm, RAAS được kích hoạt để duy trì áp lực mao mạch cầu thận. Một yếu tố quan trọng trong việc duy trì áp lực cầu thận là co mạch mạch qua trung gian angiotensin II. Tăng co tiểu động mạch ly tâm giúp duy trì áp lực cầu thận do ngăn lượng máu ra khỏi cầu thận. Khi bệnh nhân nhờ RAAS mới duy trì áp lực cầu thận, khi dùng ACEI và ARB sẽ làm giảm máu đến mao mạch cầu thận dẫn tới tăng SCr 

Table 14-11 nguyên nhân khác gây tăng kali

Bằng cách giảm hậu tải, CO có thể cải thiện sau khi điều trị bằng ACEI hoặc ARB, do đó giúp trì thậm chí tăng cường RBF. Tuy nhiên, nếu bắt đầu dùng ACEI hoặc ARB dẫn đến giảm HA hệ thống nhanh chóng mà không dẫn tới tăng CO, thì chức năng thận có thể xấu đi. Không thể dự đoán biến cố nào sẽ xảy ra. Do đó, việc điều trị ACEI hoặc ARB cần được bắt đầu với liều thấp, và theo dõi cẩn thận chức năng thận khi tăng liều lên. Chức năng thận và huyết áp nên kiểm tra trước, 1-2 tuần sau khi bắt đầu hoặc tăng liều. Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như suy thận từ trước hoặc điều trị đồng thời với NSAID hoặc thuốc lợi tiểu liều cao có thể cần theo dõi thường xuyên hơn. Thuốc lợi tiểu không chống chỉ định, nhưng liều lợi tiểu có thể cần phải giảm để tránh lợi tiểu quá mạnh gây giảm thể tích kèm theo hạ huyết áp. Các hướng dẫn đề nghị thận trọng khi kê ACEI / ARB ở những bệnh nhân có HA tâm thu thấp (80 mm Hg), tăng SCr (> 3 mg / dL), hẹp động mạch thận 2 bên, hoặc kali huyết thanh> 5,0 mEq / L.1

Figure 14-7 Factors affecting renal blood flow.  Glomerular  filtration  is  optimal when adequate  hydrostatic pressure is maintained in the glomerulus. Governing factors include the blood flow rate to the glomerulus and the balance of afferent and efferent arteriole dilation and constriction. ACE, angiotensin-converting enzyme; NSAIDs, nonsteroidal antiinflammatory drugs; PGE, prostaglandin E.

DÙNG β-Blockers TRONG HFrEF

CASE 14-1, QUESTION 17: Sau 3 ngày dùng furosemide và ACEI, PND của A.J. hết, nhưng ông vẫn gặp khó khăn khi đi bộ gây khó thở và mệt mỏi. phù chân giảm đáng kể. BP hiện tại của ông là 145/90 mm Hg, nhịp tim 82 bpm, và cân nặng giảm xuống 73 kg sau khi dùng lợi tiểu. Làm lại xét nghiệm kết quả như sau:

Na, 139 mEq/L

K, 4.3 mEq/L

Cl, 98 mEq/L

CO2, 27 mEq/L

BUN, 27 mg/dL

SCr, 0.6 mg/dL

Bác sĩ quyết định cho ông ra viện. bạn đề nghị A.J nên ban đầu dùng β- blocker trước khi ra viện. tại sao?

β-Blockers được đánh giá trong các nghiên cứu với hơn 20.000 bệnh nhân có mức độ HfrEF khác nhau đi đến cùng một kết luận: việc sử dụng β-blockers (bisoprolol, metoprolol succinate, hoặc carvedilol) làm giảm 30% tỷ lệ tử vong và giảm 40% nguy cơ nhập viện ở bệnh nhân HF.

Các hướng dẫn của ACC / AHA khuyến cáo dùng bisoprolol, metoprolol succinate, hoặc carvedilol cho tất cả bệnh nhân HFrEF trừ khi có chống chỉ định hoặc bệnh nhân không thể chịu được điều trị bằng thuốc chẹn beta. Bệnh nhân nên dùng β- blocker để làm chậm tốc độ tiến triển của bệnh và giảm nguy cơ tử vong đột ngột. Bệnh nhân không cần dùng liều cao ACEI trước khi cân nhắc dùng thuốc chẹn beta, bổ sung 1 β-blocker sẽ làm giảm đáng kể các triệu chứng và nguy cơ tử vong hơn là tăng liều ACEI. β-Blockers nên được bắt đầu trước khi ra viện với phần lớn bệnh nhan nhập viện do HF. Chỉ những bệnh nhân lâm sàng không, cần hỗ trợ co bóp dương, quá tải hoặc thiếu dịch nặng. nhịp chậm hoặc hen thì không phải đối tượng nên dùng β-blocker.

Dựa trên tất cả các yếu tố này, A.J. nên được bắt đầu dùng β-blocker. Điều trị bằng chẹn beta nên bắt đầu ở liều thấp, tiếp theo là tăng dần liều mỗi 2 tuần khi dung nạp. Nhịp tim chậm thoáng qua, hạ huyết áp và mệt mỏi hay gặp trong 24 đến 48 giờ đầu tiên khi bắt đầu dùng β-blockers và trong thời gian tăng liều tiếp theo. Vì vậy, bệnh nhân cần được theo dõi hàng ngày để theo dõi các dấu hiệu sinh tồn (mạch và HA) trong giai đoạn chỉnh liều này. Nhịp chậm, block AV và hạ huyết áp có thể không triệu chứng và không cần can thiệp ngoài việc hướng dẫn bệnh nhân không thay đổi quá nhanh từ tư thế nằm sang ngồi hay đứng dậy đột ngột để tránh tụt huyết áp tư thế. Nếu có chóng mặt, choáng hay mờ mắt có thể cần giảm liều β-blocker, ACEI hoặc cả hai hoặc quá trình chỉnh liều sẽ chậm hơn. Ở những bệnh nhân có lợi rõ ràng nếu dùng chẹn beta nhưng do nhịp chậm hoặc block tim, nên cân nhắc đặt máy tạo nhịp tim.

Vì việc bắt đầu điều trị β-blocker cũng có thể gây ra ứ dịch, nên chỉ bắt đầu hoặc chỉnh liều khi bệnh nhân đủ dịch. Bệnh nhân nên được hướng dẫn kiểm tra cân nặng hàng ngày kèm theo chỉnh lợi tiểu thích hợp. liều lợi tiểu nên giảm tạm thời nếu bệnh nhân hạ huyết áp hoặc BUN bắt đầu tăng lên. Ngừng tăng liều chẹn beta khi có tác dụng phụ

METOPROLOL AND BISOPROLOL

CASE 14-1, QUESTION 18: Metoprolol succinate (12.5 mg) được dùng cho A.J. đây có phải lựa chọn tốt và nên bắt đầu liều như nào? Có lựa chọn nào tương tự dùng trong điều trị suy tim?

Một số nghiên cứu lâm sàng chứng minh tác dụng có lợi của metoprolol, một chất ức chế thụ thể chọn lọc β1-receptor, trong HF. Bằng cách ức chế thụ thể β1 trong cơ tim, HR, co bóp và CO sẽ giảm nghỉ và khi gắng sức mà không có sự tăng bù kháng trở ngoại vi. Tăng thụ thể β2-thụ thể trong mạch máu ngoại vi và phổi làm giảm các biến chứng co mạch và co thắt phế quản.

Nghiên cứu dùng Metoprolol CR / XL trong suy tim (MERIT-HF) cho thấy giảm 35% tỷ lệ tử vong do tất cả nguyên nhân với metoprolol succinate. Trong nghiên cứu này, 3,991 bệnh nhân suy tim, đa số NYHA II hoặc III, được phân ngẫu nhiên dùng metoprolol succinate (CR / XL) hoặc giả dược. Liều khởi đầu của metoprolol là 12,5 đến 25 mg / ngày, được tăng dần sau mỗi 2 tuần với liều mục tiêu là 200 mg / ngày. Tiếp tục điều trị thông thường với thuốc lợi tiểu, ACEI và digoxin. Khi kết thúc nghiên cứu, 64% đối tượng đã đạt liều mục tiêu. Mặc dù số lượng bệnh nhân quá nhỏ để phát hiện sự khác biêt về thống kê, nhưng bệnh nhân bị HF nặng (độ IV) dường như cũng có lợi. Có tới 15% bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng tệ đi, ngay cả ở liều thấp metoprolol.

Kết quả có lợi cũng thấy với 1 loại thuốc chẹn β1, bisoprolol fumarate. Trong nghiên cứu (CIBIS I), 641 bệnh nhân HF vừa đến nặng được phân ngẫu nhiên vào giả dược hoặc bisoprolol (liều khởi đầu, 1,25 mg) / ngày; liều tối đa, 5 mg / ngày) thêm vào liệu pháp thông thường với thời gian trung bình là 23 tháng. Một thống kê giảm đáng kể tỷ lệ nhập viện liên quan đến HF nhưng không giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. Trong nghiên cứu lớn hơn (CIBIS II), giảm đáng kể cả nhập viện và tử vong ở nhóm điều trị bisoprolol. Tổng số 2.647 bệnh nhân trong nghiên cứu thứ 2, tăng liều lên tới 10 mg / ngày. Nghiên cứu đã phải ngừng sớm vì giảm 34% tổng tỷ lệ tử vong với bisoprolol. Như trong nghiên cứu MERIT-HF, số bệnh nhân bị bệnh nặng (độ IV) HF không đủ để xác định giá trị của liệu pháp β-blocker trong nhóm bệnh nhân này.

Hai dạng bào chế metoprolol được bán trên thị trường: metoprolol succinate phóng thích chậm và metoprolol tartrate phóng thích ngay lập tức. Chỉ metoprolol succinate được chấp thuận cho HF ở Hoa Kỳ. Nó được chỉ định cho bệnh nhân có HFrEF nhẹ đến trung bình (NYHA độ II hoặc III). Liều khởi đầu 12,5 mg metoprolol succinate cho A.J. phù hợp với các nghiên cứu lâm sàng và hướng dẫn dùng của nhà sản xuất. Nếu liều ban đầu được dung nạp, có thể tăng gấp đôi liều lên liều có thể tăng gấp đôi lên 25 mg mỗi ngày trong 2 đến 4 tuần nữa. Liều mục tiêu cuối cùng là 200 mg mỗi ngày hoặc 100 mg BID hoặc 200 mg mỗi ngày một lần.

Khi lựa chọn các công thức khác nhau của metoprolol, dược động học và sự khác biệt sinh khả dụng nên được cân nhắc. Metoprolol succinate có sẵn dạng 25-, 50-, 100-, và 200 mg. Mỗi viên thuốc giải phóng từ từ với tốc độ không đổi trong 20h, có tác dụng chẹn beta trong 24 giờ. Công thức phóng thích chậm vẫn giữ được đặc tính của nó ngay cả khi bẻ viên thuốc làm đôi nếu cần chỉnh liều metoprolol succinate khi muốn đạt liều mục tiêu

Metoprolol có một số loại chuyển hóa có thể ảnh hưởng đến liều lượng và tương tác thuốc. thuốc được chuyển hóa qua quá trình α-hydroxyl hóa, O-demethyl hóa, và N-dealkylation. Một phần nhỏ hơn được chuyển hóa bởi cytochrome P-450 2D6 (CYP2D6), và các loại thuốc ức chế chuyển hóa isoenzyme đó có thể ảnh hưởng đến nồng độ của thuốc .

A.J. nên được thông báo rằng thường phải mất 2-3 tháng để nhận ra tác dụng có lơi của metoprolol. Ngay cả khi các triệu chứng không giảm đi, điều trị lâu dài nên được duy trì để giảm nguy cơ các biến cố lâm sàng chính. Việc cai thuốc đột ngột điều trị bằng thuốc chẹn beta có thể làm tiến triển triệu chứng lâm sàng và nên tránh 

Bisoprolol được FDA chấp thuận cho điều trị HFrEF. Tuy nhiên, việc các sản phẩm thuốc có liều giới hạn là hạn chế sử dụng thuốc này trên lâm sàng. Ví dụ, liều khởi đầu của bisoprolol là 1,25 mg / ngày, trong khi liều thương mại nhỏ nhất có sẵn ở Hoa Kỳ là một viên thuốc 5 mg. Cố gắng bẻ viên này ra chính xác là không thực tế

CARVEDILOL

Carvedilol là một β-blocker với thêm tác dụng chẹn α. Nó cũng có tác dụng chống oxy hóa, bảo vệ các tế bào cơ tim và chống các gốc oxy hóa làm tăng hoại tử cơ tim. Sự tương quan của những điều này với kết cục lâm sàng chưa rõ.

 Hai nghiên cứu quan trọng hỗ trợ việc sử dụng carvedilol. Đầu tiên là nghiên cứu về suy tim của Hoa Kỳ. Các đối tượng được phân chia gần như nhau giữa NYHA II và III HF và tất cả đều có EF từ 35% trở xuống bất chấp việc đã dùng thuốc lợi tiểu, digoxin và ACEI. Các đối tượng được phân dựa trên mức độ nghiêm trọng của HF sau đó ngẫu nhiên dùng giả dược hoặc carvedilol. Liều tối đa được cho là 50 mg hai lần mỗi ngày. Trong trung bình 6,5 tháng, tỷ lệ tử vong ở nhóm giả dược là 7,8% so với 3,2% ở nhóm điều trị tích cực, giảm đáng kể về mặt thống kê 65% nguy cơ. Các bệnh nhân được điều trị bằng carvedilol cũng ít phải nhập viện liên quan đến HF hơn. Tác dụng phụ thường gặp nhất với carvedilol là chóng mặt.

Trong nghiên cứu Carvedilol của Úc / New Zealand, 415 bệnh nhân bị HF mạn tính, ổn định được phân ngẫu nhiên để nhận giả dược hoặc carvedilol. Những người có triệu chứng nặng bị loại ra. Liều duy trì với các đối tượng ngẫu nhiên được dùng carvedilol dao động từ 6,25 đến 25 mg hai lần mỗi ngày với thời gian theo dõi trung bình là 19 tháng. Sau 12 tháng, EF đã tăng 5,3% và kích thước tim giảm ở nhóm carvedilol. Không có sự khác biệt giữa các nhóm trong thời gian chạy bộ, thay đổi trong phân độ NYHA, hoặc điểm số triệu chứng HF. Hầu hết (58% ở cả hai nhóm) đều không cải thiện hoặc có tiến triển triệu chứng xấu đi. Tỷ lệ tử vong ở nhóm carvedilol thấp hơn so với giả dược, nhưng đa phần tử vong không phải do biến cố CV. Dưới 68% nhập viện do HF trong nhóm carvedilol so với nhóm giả dược. Nhìn chung, những phát hiện này có thể được hiểu là bằng chứng cho sự an toàn không có lợi ích tổng thể hoặc cải thiện khiêm tốn với carvedilol.

Liều khởi đầu của carvedilol là 3.125 mg hai lần mỗi ngày, tăng gấp đôi

liều mỗi 2 tuần hoặc nếu dung nạp lên đến tối đa là 25 mg hai lần mỗi ngày ở những bệnh nhân có trọng lượng dưới 85 kg và 50 mg hai lần mỗi ngày ở những bệnh nhân nặng hơn. Hạ huyết áp, nhịp tim chậm, giữ nước, và các triệu chứng HF nặng lên có thể xảy ra trong vài tuần đầu điều trị, đòi hỏi phải bổ sung thuốc lợi tiểu, giảm liều hoặc ngừng dùng carvedilol. Dùng carvedilol với thức ăn làm chậm tốc độ hấp thụ và làm giảm tỷ lệ hạ huyết áp tư thế, hay gặp với tối đa 10% bệnh nhân dùng thuốc. Như với bất kỳ thuốc chẹn beta nào, carvedilol không được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân hen suyễn hoặc bệnh tiểu đường kiểm soát kém.

Bởi vì carvedilol được chuyển hóa bởi hệ thống enzyme CYP2D6, nên một số tương tác thuốc nên được cân nhắc. những thuốc ức chế chuyển hóa như cimetidin và giảm nồng độ carvedilol trong huyết tương khi dùng với rifampin. Các thuốc ức chế CYP2D6 như (quinidine, fluoxetine, paroxetine và propafenone) có thể làm tăng nguy cơ độc tính (đặc biệt là hạ huyết áp). Carvedilol làm tăng nồng độ digoxin huyết thanh 15% do cơ chế không rõ. Giảm chuyển hóa ở bệnh nhân thiếu CYP2D6.196

LỰA CHỌN  β-BLOCKER: METOPROLOL HAY CARVEDILOL

CASE 14-1, QUESTION 19: carvedilol có là lựa chọn thay thế metoprolol với A.J.?  liều thích hợp?

Không có sự đồng thuận liên quan đến ưu thế tương đối của một β-blocker này so với một beta-blocker khác. Các tính chất ức chế α1 và chống oxy hóa của carvedilol là cơ sở để lựa chọn carvedilol thay vì metoprolol succinate hoặc bisoprolol.

Nghiên cứu (COMET) là một nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, với 3.029 bệnh nhân có NYHA từ II đến IV và EF dưới 35% được phân ngẫu nhiên để nhận hoặc carvedilol (liều đích, 25 mg BID) hoặc metoprolol tartrate (liều đích, 50 mg BID). Thuốc lợi tiểu và ACEI được tiếp tục ở tất cả các bệnh nhân nếu dung nạp. tử vong do mọi nguyên nhân là 34% đối với carvedilol so với 40% với metoprolol (p = 0.0017) . kết cục gây tử vong hay nhập viện giữa các nguyên nhân không có khác biệt đáng kể. Một trong những chỉ trích chính của nghiên cứu này là sử dụng metoprolol tartrate thay vì metoprolol succinate. Liều tương đương giữa hai nhóm nghiên cứu đã được đặt câu hỏi vì liều mục tiêu của carvedilol là 25 mg hai lần mỗi ngày so với liều mục tiêu của metoprolol tartrate là 50 mg hai lần mỗi ngày. Ngoài ra, nghiên cứu dùng nhịp tim khi nghỉ để so sánh tác dụng chẹn beta giữa 2 nhóm chứ không phải đáp ứng thay đổi nhịp tim khi gắng sức. các thay đổi nhịp tim khi gắng sức cho thấy tác dụng rõ hơn của chẹn beta

Các tác dụng phụ và khả năng dung nạp của bệnh nhân tương tự nhau giữa các thuốc chẹn beta trong đa số các nghiên cứu. 1 nghiên cứu cho thấy carvedilol gây hạ huyết áp và chóng mặt nhiều hơn so với metoprolol hoặc bisoprolol, có thể do chẹn α1 hoặc hấp thụ nhanh hơn. Do đó, metoprolol hoặc bisoprolol có thể được ưu tiên ở bệnh nhân hạ huyết áp hoặc có biểu hiện chóng mặt. Ngược lại, carvedilol có thể được ưu tiên ở những bệnh nhân có THA khó kiểm soát.

Cho dù carvedilol là một lựa chọn tốt hơn cho A.J. dù không chắn chắn. liều khởi đầu là 3.125 mg x 2 lần mỗi ngày của carvedilol có thể dùng thay cho metoprolol succinate. Bác sĩ của A.J. quyết định tiếp tục metoprolol và dự trù sẵn carvedilol nếu ông gặp khó khăn trong việc dung nạp metoprolol.

β-Blockers ở bệnh nhân suy tim nặng

 CASE 14-1, QUESTION 20: Các nghiên cứu lâm sàng không đề nghị dùng β-blockers ở bệnh nhân nặng (NYHA IV) HF. Vì lý do này, FDA hạn chế chấp thuận carvedilol sử dụng trong NYHA II và III HF. Tương tự như vậy, các hướng dẫn ACC / AHA hỗ trợ mạnh mẽ việc sử dụng β- blockers trong NYHA II và III HF, nhưng không khuyến cáo ở bệnh nhân HF nặng. nếu A.J vào vị NYHA IV, những bằng chứng nào hỗ trợ và bác bỏ dùng β-blockers ?

Nghiên cứu COPERNICUS đã chứng minh lợi ích rõ ràng của carvedilol ở bệnh nhân suy tim nặng. COPERNICUS là một nghiên cứu mù đôi, có kiểm soát dùng giả dược đánh giá các lợi ích lâm sàng và nguy cơ của carvedilol ở những bệnh nhân HF nặng (NYHA IIIB hoặc IV). Các đối tượng bị loại trừ như bệnh nhân nằm tại ICU, mất dịch đáng kê,r hạ huyết áp, có bằng chứng suy thận, đang dùng giãn mạch hoặc co bóp dương. Liều khởi đầu của carvedilol là 3.125 mg hai lần mỗi ngày, và tăng mỗi 2 tuần với liều mục tiêu là 25 mg hai lần mỗi ngày. Trong số những người trong nhóm carvedilol, 65% đạt được liều mục tiêu, với liều trung bình là 37 mg vào cuối 4 tháng đầu tiên của nghiên cứu. nghiên cứu đã phải ngưng sớm sau khi theo dõi trung bình 10,4 tháng do lợi ích sống còn đáng kể từ carvedilol.

Các nhà nghiên cứu không chứng minh được bucindolol, một chất ức chế beta- không chọn lọc với các đặc điểm giãn mạch, giúp cải thiện sự sống còn ở bệnh nhân NYHA III và IV HF. Họ phân ngẫu nhiên 2.708 bệnh nhân dùng bucindolol hoặc giả dược. Mặc dù thuốc làm giảm đáng kể nồng độ NE và cải thiện chức năng LV, nghiên cứu đã ngừng sớm vì xác suất thấy không có lợi ích đáng kể nào trên tiên lượng tử vong so với giả dược. có thẻ do bucindolol có hoạt động giao cảm nội tại làm giảm lợi ích của chẹn beta. Hơn nữa, phân tích nhóm nhỏ cho thấy bệnh nhân da đen có thể triệu chứng sẽ nặng hơn khi dùng bucindolol, làm tăng lo ngại rằng thuốc chẹn beta này không hiệu quả với bệnh nhân da đen có HF nặng (xem Trường hợp 14-3, Câu hỏi 2). Do đó Bucindolol chưa được FDA chấp thuận.

Hiện vẫn còn tranh cãi về việc sử dụng β-blockers có an toàn và hiệu quả với bệnh nhân HF độ IV. Có dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng an toàn và hiệu quả của carvedilol. Trên lâm sàng, việc sử dụng thuốc chẹn beta thường nên tiếp tục trừ khi bệnh nhân cần điều trị tăng co bóp hoặc nếu tăng liều sẽ nguy cơ gây ra cơn ADHF, thì nên dùng dùng β-blocker trước đó của họ, nhưng một số người có thể cần phải ngừng lại và tái khởi động lại khi đã ổn định

Kháng Aldosterone

CASE 14-2

QUESTION 1: B.D. là một người đàn ông da trắng 65 tuổi có LVEF dưới 25% vào viện vì HF. BP 120/85 mm Hg và mạch 70 bpm. Các loại thuốc hiện tại đang dùng bao gồm lisinopril 10 mg mỗi ngày, metoprolol succinate 150 mg mỗi ngày và furosemide 20 mg mỗi ngày

Bạn để ý đây là liều lisinopril được dung nạp tối đa và metoprolol do chóng mặt và gần ngất với liều cao hơn. Hôm nay kết quả SCr của ông là 0,9 mg / dL và kali 3,5 mEq / L. Bệnh nhân này có nên dùng thuốc kháng aldosterone không?

Aldosterone góp phần vào HF thông qua việc tăng giữ natri và nước và góp phần vào gây mất kali. Tương tự như vậy, các tác dụng lợi tiểu và giữ kali của spironolactone là do ức chế aldosterone. Tại một thời điểm, người ta tin rằng liều tối ưu của ACEIs hoàn toàn áp chế việc sản xuất aldosterone. Ngoài ra, rõ ràng là cả angiotensin II và aldosterone đều có các tác động bất lợi lên hệ thống tim mạch như  xơ hóa cơ tim và mạch máu, tổn thương mạch máu trực tiếp, rối loạn chức năng nội mô… nghiên cứu RALES kiểm tra giả thuyết rằng liều thấp spironolactone có thể hiệu quả bảo vệ tim mạch ở những bệnh nhân HF nặng độc lập với lợi tiểu hoặc giữ kali. Trong nghiên cứu này, 1.663 bệnh nhân có tiền sử NYHA HF độ IV được ngẫu nhiên dùng spironolactone 25 mg hoặc giả dược. Liều spironolactone có thể được tăng lên đến 50 mg nếu HF nặng lên mà không có bằng chứng của tăng kali máu.

Nghiên cứu đã được ngưng sớm sau khi theo dõi trung bình 24 tháng khi giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong nhóm spironolactone. Tỷ lệ nhập viện thấp hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng spironolactone. Tăng kali máu tiến triển ở 2% số bệnh nhân dùng spironolactone và 1% ở nhóm dùng giả dược. vú to ở đàn ông đã được báo cáo ở 10% nam giới được điều trị bằng spironolactone so với chỉ 1% những người dùng giả dược.

Sau đó, thuốc kháng thụ thể aldosterone eplerenone được nghiên cứu ở 6.632 bệnh nhân có rối loạn chức năng LV sau MI. Trong nghiên cứu (EPHESUS), các bệnh nhân được ngẫu nhiên dùng eplerenone hoặc giả dược. Điều trị đồng thời bao gồm thuốc lợi tiểu, ACEI, β-blockers, và aspirin. Trong thời gian theo dõi trung bình 16 tháng, có 478 ca tử vong (14,4%) ở nhóm eplerenone so với 554 ca tử vong (16,7%) với giả dược (p = 0,008). Hầu hết các trường hợp tử vong là do nguyên nhân CV. Nhiều bệnh nhân bị tăng kali máu với eplerenone hơn so với giả dược. Bởi vì eplerenone không chặn progesterone và thụ thể androgen, vú to và rối loạn chức năng tình dục có thể ít hơn.

Năm 2011, trong nghiên cứu (EMPHASIS-HF) đánh giá eplerenone ở bệnh nhân NYHA II HF và EF dưới 35%. Trong EMPHASIS-HF, các đối tượng ngẫu nhiên dùng eplerenone hoặc giả dược. Kết cục chính của nghiên cứu là tỷ lệ tử vong hoặc nhập viện do HF. Trong thời gian theo dõi trung bình là 21 tháng, 18,3% bệnh nhân được điều trị bằng eplerenone so với 25,9% bệnh nhân dùng giả dược có kết cục tử vong hoặc nhập viện do HF (p <0,001). Nghiên cứu này tiếp tục hỗ trợ vai trò của thuốc kháng aldosterone trong HFrEF và hiệu quả với bệnh nhân NYHA II HF.

B.D. có NYHA II HF dựa trên tình hình kiểm soát triệu chứng và đang dùng liều thấp ACEI. Bắt đầu nên dùng thuốc kháng aldosterone vì ông dung nạp kém khi tăng liều ACEI và β-blocker. liều spironolactone ban đầu là 25 mg mỗi ngày nên dùng cho B.D. dựa trên kết quả nghiên cứu RALES. Spironolactone được chọn dựa trên các tác dụng có thể có của các thuốc kháng aldosterone trong điều trị HF và chi phí thấp hơn so với eplerenone. Liều này là an toàn do kali hiện tại của ông là 3,5 mEq / L và SCr 0,9 mg / dL. Ông sẽ cần phải được theo dõi để xác định có nên dùng liều spironolactone lớn hơn và an toàn hơn không sau khi kiểm tra kali và SCr 2 tuần sau khi bắt đầu. Các thông số theo dõi cụ thể cho việc điều trị tăng kali máu ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng aldosterone có thể tìm thấy trong Bảng 14-11.

Digitalis Glycosides

CASE 14-2, QUESTION 2: B.D. đã được dùng spironolactone 25 mg mỗi ngày trong 2 tháng. Kết quả xét nghiệm cho thấy kali của ông là 4,4 mEq / L và SCr 1,0 mg / dL. BP 124/82 mm Hg và mạch 70 bpm. Hôm nay đến khám mới chú ý rằng B.D có 4 lần nhập viện HF trong năm qua. B.D. cũng phàn nàn SOB, DOE, và PND, dù cân nặng ổn định và tuân thủ dùng thuốc. bạn lăn tăn có nên dùng digoxin hay không? Đồng nghiệp nói rằng các nghiên cứu lâm sàng cho thấy digoxin làm giảm cả triệu chứng HF và tỷ lệ nhập viện do HF?

Nhiều cuộc tranh luận diễn ra trong nhiều năm về việc liệu glycosides digitalis hoặc thuốc giãn mạch có phải là thuốc (s) lựa chọn đầu tiên trong điều trị HFrEF hay không. Vào thời điểm các hướng dẫn ACC / AHA đầu tiên được công bố, có sự đồng thuận rõ ràng. Thuốc giãn mạch là thuốc đầu tiên, với digoxin được bổ sung cho bệnh nhân loạn nhịp trên thất, không giảm triệu chứng với thuốc giãn mạch đơn thuần, hoặc tác dụng phụ không thể chịu được khi dùng thuốc giãn mạch. ACEI được ưu tiên so với các thuốc giãn mạch khác vì hiệu quả đã được kiểm chứng, liều dùng và ít tác dụng phụ hơn. Đến năm 1999, các chuyên gia cũng khuyên nên bắt đầu điều trị β-blocker sớm hơn trong kế hoạch điều trị. Tuy nhiên, Digoxin vẫn còn tiếp tục được tranh cãi

KIỂM SOÁT HIỆU QUẢ VỚI DIGOXIN

Khi đánh giá HF chỉ là “suy bơm” có suy yếu cơ tim, digitalis là lựa chọn hợp lý để tăng co bóp cơ tim, CO và tưới máu thận. Nếu tập trung vào giảm triệu chứng và tăng khả năng gắng sức thì digoxin có hiệu quả. Tuy nhiên, các chuyên gia lo ngại rằng sẽ ít giảm triệu chứng ở bệnh nhân nhịp xoang thường hơn so với những người loạn nhịp trên thất. các chuyên gia lo ngại nguy cơ ngộ độc digitalis ở những bệnh nhân có nhịp xoang thường. Sử dụng phân tích đa biến, một nhóm các nhà nghiên cứu đã kết luận rằng tiếng s3 và EF thấp ở những bệnh nhân có nhịp xoang thường dùng digoxin sẽ có lợi. phân tích và đánh giá của các tài liệu đồng tình rằng điều trị digoxin có tác dụng có lợi, đặc biệt ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu và có triệu chứng nặng. Tuy nhiên đó là những ý kiến dựa trên những dữ liệu trước đây, khi không có nhiều thuốc mới như hiện tại

NGHIÊN CỨU CAI DIGOXIN

Năm 1993, hai nghiên cứu cai digoxin, PROVED và RADIANCE, đã được công bố. Cả hai đã cố gắng để xác định xem bệnh nhân HF đã được điều trị bằng digoxin có giảm triệu chứng sau khi ngưng thuốc. Trong cả hai nghiên cứu, bệnh nhân HFrEF (LVEF <35%), triệu chứng nhẹ đến trung bình, có nhịp xoang thường và ổn định trong ít nhất 3 tháng khi điều trị lợi tiểu và digoxin (nồng độ digoxin ban đầu, 0,9–2.0 ng / mL ). Bệnh nhân trong nghiên cứu RADIANCE cũng ổn định khi dùng ACEI ngoài thuốc lợi tiểu và digoxin. Thời gian điều trị bằng giả dược, mù đôi, 12 tuần trong cả hai nghiên cứu. Bệnh nhân trong nhóm điều trị tích cực tiếp tục digoxin với liều trước đó. Những người trong nhóm giả dược rút digoxin và cho giả dược.

Ở nghiên cứu PROVED, 42 bệnh nhân tiếp tục digoxin và 46 bệnh nhân cho dùng giả dược. 29% suy tim triển trong nhóm rút digoxin so với 19% ở những người tiếp tục dùng digoxin. Tình trạng nặng lên khi gắng sức ở bệnh nhân dùng giả dược. Những người dùng digoxin có xu hướng duy trì trọng lượng cơ thể thấp hơn và nhịp tim cũng như EF cao hơn. Trong nghiên cứu RADIANCE, 85 bệnh nhân tiếp tục điều trị digoxin và 93 bệnh nhân chuyển qua dùng giả dược. Trong thời gian theo dõi 12 tuần, 4,7% bệnh nhân dùng digoxin có triệu chứng nặng lên so với 24,7% bệnh nhân điều trị bằng giả dược. Nhiều bệnh nhân được điều trị giả dược càng nặng hơn, giảm EF và chất lượng cuộc sống thấp hơn.

Những nghiên cứu này cho thấy tác dụng có lợi của digoxin, ngay cả ở những bệnh nhân đang dùng ACEI đồng thời. tuy nhiên nghiên cứu này hạn chế trong việc ngoại suy cho tất cả bệnh nhân HF. Đầu tiên, các nhà nghiên cứu chỉ đánh giá giá trị của liệu pháp gián tiếp rút digoxin thay vì bắt đầu điều trị cho bệnh nhân trước đây không được điều trị bằng digoxin. Thứ hai, bệnh nhân có bệnh tiến triển với các triệu chứng NYHA II hoặc III mặc dù điều trị ba thuốc. Vì vậy, lợi ích của digoxin như thuốc đơn trị liệu ban đầu trong bệnh nhân suy tim vẫn là một câu hỏi chưa được trả lời.

HIỆU QUẢ CỦA DIGOXIN VỚI TỶ LỆ TỬ VONG

Nghiên cứu câu hỏi liệu dùng digoxin có cải thiện sự sống còn với bệnh nhân HF hay không là mục tiêu của nghiên cứu (DIG ), Trong nghiên cứu này, 6.800 bệnh nhân HF được phân ngẫu nhiên dùng digoxin hoặc giả dược. điều kiện ban đầu gồm EF từ 45% trở xuống (trung bình, 28% ở cả hai nhóm), nhịp xoang thường và bằng chứng lâm sàng của HF. Hầu hết các bệnh nhân đều ở NYHA II hoặc III HF, mặc dù một số lượng nhỏ bệnh nhân NYHA I và IV. Các thuốc dùng đồng thời là thuốc lợi tiểu, ACEI và nitrat. Trong cả hai nhóm, 44% đã dùng digoxin trước khi phân ngẫu nhiên. Liều digoxin bắt đầu (hoặc giả dược) dựa trên tuổi tác, cân nặng và chức năng thận, chỉnh liều theo nồng độ huyết tương. Khoảng 70% bệnh nhân ở cả 2 nhóm uống 0,25 mg / ngày. sau 1 tháng, 88,3% bệnh nhân dùng digoxin có nồng độ huyết thanh từ 0,5 và 2,0 ng / mL, trung bình 0,88 ng / mL. Bệnh nhân được theo dõi trung bình 37 tháng.

Đối với kết cục chính là tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, 34,8% bệnh nhân dùng digoxin và 35,1% bệnh nhân dùng giả dược đã tử vong; tỷ lệ tử vong CV tương ứng lần lượt là 29,9% và 29,5%. Mặc dù không có sự khác biệt nào có ý nghĩa thống kê, nhưng xu hướng này được xem là ít liên quan đến tử vong do HF và ít nhập viện hơn (tỷ lệ nguy cơ, 0,72) với digoxin. Như dự đoán, các trường hợp nghi ngờ độc tính digoxin cao hơn ở nhóm điều trị tích cực (11,9% so với 7,9%), nhưng tỷ lệ nhiễm độc thực sự thấp.

Tuy nhiên, vì gần như tất cả bệnh nhân đều có dùng thuốc giãn mạch đồng thời nên giá trị của đơn trị liệu digoxin trên tỷ lệ tử vong vẫn chưa rõ ràng

Các hướng dẫn ACC / AHA chỉ ra rằng bệnh nhân HF không có khả năng hưởng lợi từ việc bổ sung digoxin trong suy tim giai đoạn A hoặc giai đoạn B. Ở bệnh nhân giai đoạn C, khi dùng liều tối ưu ACEI hoặc β-blockers, digoxin có thể có lợi trong giảm tỷ lệ nhập viện do HF.

Digoxin khuyến cáo dùng thường xuyên ở bệnh nhân HF và AF đồng thời, nhưng beta- blockers có thể hiệu quả hơn trong việc kiểm soát đáp ứng thất, đặc biệt là trong khi gắng sức. Nên tránh digoxin nếu bệnh nhân có vấn đề nút xoang hoặc block AV đáng kể, trừ khi đã được đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. digoxin nên thận trọng ở những bệnh nhân dùng các loại thuốc khác có thể làm giảm chức năng nút xoang hoặc nút AV

(amiodarone hoặc β-blockers), mặc dù bệnh nhân thường sẽ phải chịu sự kết hợp này.

Mặc dù đang dùng liều lisinopril tối đa và metoprolol, B.D. tiếp tục còn các triệu chứng HF. Ở những bệnh nhân có triệu chứng HF dai dẳng, đặc biệt là B.D. có kèm theo EF dưới 25%, digoxin có thể dùng như 1 thuốc bổ sung. Tuy nhiên, digoxin không được chỉ định là thuốc chính để điều trị ổn định cho bệnh nhân bị HF mất bù nặng. Những bệnh nhân này trước tiên nên được điều trị thích hợp, bao gồm cả thuốc IV.

 ĐÁP ỨNG KHÁC NHAU VỚI DIGOXIN

CASE 14-2, QUESTION 3: nếu B.D là nữ, có cân nhắc gì khi điều trị bằng digoxin?

Phân tích hồi cứu nghiên cứu DIG cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn ở nhóm  nữ dùng giả dược so với nam (28,9% so với 36,9%; p <0,001); Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa giữa phụ nữ và nam giới dùng digoxin. Phụ nữ dùng digoxin có tỷ lệ tử vong cao hơn so với phụ nữ dùng giả dược (33,1% so với 28,9%), trong khi tỷ lệ tử vong ở nam giới tương tự nhau ở cả hai nhóm. Các tác giả suy đoán rằng một cơ chế có thể làm tăng nguy cơ tử vong ở phụ nữ dùng digoxin là sự tương tác giữa liệu pháp thay thế hormone và digoxin. Progesterone có thể làm tăng nồng độ digoxin huyết thanh bằng cách ức chế P-glycoprotein (PGP), do đó làm giảm bài tiết qua ống thận của digoxin. Phù hợp với giả thuyết này, nồng độ digoxin trong huyết thanh sau 1 tháng điều trị cao hơn ở nữ so với nam giới. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu không thu thập dữ liệu về liệu pháp estrogen và hormon thay thế hoặc đo nồng độ digoxin trong huyết thanh sau này trong nghiên cứu. Tuy nhiên, sau đó phân tích lại dữ liệu của nghiên cứu DIG cho thấy nồng độ digoxin trong huyết thanh thấp hơn (0,5–0,9 ng / mL) liên quan tới giảm nguy cơ nhập viện và tử vong ở phụ nữ. Nồng độ huyết thanh lớn hơn 1,2 ng / mL có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm giả dược. Nồng độ digoxin cao hơn dẫn đến kết cục lâm sàng tồi tệ hơn cả ở nam và nữ. Một phân tích khác của bệnh nhân được điều trị bằng digoxin trong nghiên cứu SOLVD đã không chứng minh được sự khác biệt về tỷ lệ sống còn dựa trên giới tính. Các dữ liệu có sẵn cho thấy nồng độ digoxin trong huyết thanh trong khoảng 0,5 đến 0,9 ng / mL là an toàn, cải thiện LVEF, huyết động và giảm nhập viện không phân biệt giới tính.

LIỀU DUY TRÌ

CASE 14-2, QUESTION 4: liều digoxin duy trì thích hợp với B.D?

Liều duy trì thông thường của digoxin trước đây dao động từ 0.125 đến

0,25 mg / ngày. Với sự nhấn mạnh ngày càng tăng về việc nhắm tới mục tiêu nồng độ digoxin trong huyết thanh thấp hơn (0,5–0,9 ng / mL), nhiều bệnh nhân hiện đang được bắt đầu dùng ở mức 0,125 mg / ngày. Nó là ngưỡng an toàn để bắt đầu dùng và đánh giá sau 1-2 tuần.

Trong mọi trường hợp, liều digoxin thấp hơn với người có giảm bài tiết qua thận (Suy thận, người cao tuổi). Ví dụ, một bệnh nhân vô niệu chỉ dùng 0,0625 mg 3 hoặc 4 ngày / tuần.

Hiếm khi cần dùng liều tải digoxin. Bắt đầu điều trị chậm với liều duy trì digoxin là phương pháp được lựa chọn cho bệnh nhân cấp cứu hoặc bệnh nhân không cấp có chức năng thận bình thường. Ngay cả trong các trường hợp cấp, không có dấu hiệu nào hỗ trợ dùng liều tải digoxin cho HF đơn độc. ngoại lệ là bệnh nhân có rung nhĩ cần kiểm soát đáp ứng thất càng nhanh càng tốt. Thậm chí sau đó, nên dùng các thuốc khác để thay thế (xem Chương 15, Rối loạn nhịp tim).

THEO DÕI

CASE 14-2, QUESTION 5: nên theo dõi khi dùng digitalis với B.D như nào? Theo dõi nồng độ digoxin trong máu có lợi ích gì không?

Không có quan điểm rõ ràng cho điều trị digoxin. Thay đổi ECG không đặc hiệu (ECG) (ST chênh xuống, bất thường sóng T và rút ngắn khoảng QT) tương quan kém với cả tác dụng gây độc và hiệu quả điều trị của thuốc. Mặc dù nồng độ digoxin trong huyết thanh có sẵn ở hầu hết các phòng xét nghiệm lâm sàng, nhưng không có mối tương quan với “nồng độ điều trị” hay ngưỡng gây độc rõ ràng

Một số bệnh nhân, đặc biệt nếu họ có hạ kali máu hoặc hạ magne máu, sẽ có biểu hiện độc tính rõ ràng khi nồng độ digoxin huyết thanh nhỏ hơn 1 ng / mL. Ở phương diện  khác, một số bệnh nhân chịu được nồng độ lớn hơn 2 ng / mL mà không có dấu hiệu nhiễm độc quá mức. Sự chồng chéo như vậy giữa nồng độ trị liệu và nồng độ gây độc là hạn chế cho việc theo dõi nồng độ trong huyết thanh. Nồng độ huyết thanh có thể dùng như hướng dẫn xác nhận khi nghi ngờ nhiễm độc hoặc giải thích đáp ứng điều trị kém, nhưng đáp ứng lâm sàng mới là hướng dẫn điều trị tốt nhất.

Đánh giá lâm sàng

Như với liệu pháp lợi tiểu và giãn mạch, theo dõi lâm sàng là cốt lõi để đánh giá đầy đủ của liệu pháp digitalis. Như B.D.có sự bắt đầu cải thiện, ông ta ít khó thở và phàn nàn về PND, và nhịp tim có giảm thấp hơn trước

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH TRÊN THẤT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM

 CASE 14-2, QUESTION 6: B.D. vẫn ổn tới 6 tháng sau tới khi xuất hiện biểu hiện hồi hộp, ECG có rung nhĩ AF. 1 tháng trước bác sĩ có tăng liều digoxin lên 0.25 mg mỗi ngày. Bạn sẽ điều trị AF cho ông như nào?

Loạn nhịp trên thất thường gặp trong HF vì thể tích hoặc áp lực quá lớn lên tâm nhĩ có thể gây kích thích. Cụ thể, AF xuất hiện ở 10% đến 30% bệnh nhân HF nặng, làm giảm khả năng gắng sức, tăng nguy cơ thuyên tắc phổi hoặc toàn thân và tiên lượng lâu dài tệ hơn. Điều trị bằng thuốc nên nhằm mục đích kiểm soát tần số thất và ngăn ngừa các biến cố huyết khối. sốc điện chuyển nhịp xoang thường không hiệu quả với bệnh nhân có EF thấp và bệnh cơ tim giãn

Digoxin làm chậm đáp ứng thất liên quan đến AF và là lựa chọn hợp lý ở những bệnh nhân có HFrEF đồng thời. Một yếu tố hạn chế là tính chất ức chế nút AV của digoxin rõ nhất khi nghỉ và ít hiệu quả hơn khi gắng sức. Do đó, digoxin có thể không hiệu quả trong việc kiểm soát nhịp nhanh do gắng sức gây ra, làm hạn chế khả năng hoạt động của bệnh nhân. β-Blockers có hiệu quả hơn digoxin khi gắng sức. Nếu digoxin, β-blockers, hoặc cả hai đều không hiệu quả, amiodarone là một lựa chọn tốt khác. Verapamil và diltiazem không phải là lựa chọn thích hợp để kiểm soát tần số ở bệnh nhân HFrEF do tác dụng co bóp âm của chúng.

Một số nghiên cứu cho rằng AF là một yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân HF, và phục hồi nhịp xoang có thể làm giảm tử vong và ngăn ngừa tái phát. Hầu hết các bệnh nhân được chuyển nhịp sẽ trở lại AF trong một thời gian ngắn. Trong nghiên cứu, một nhóm bệnh nhân được chuyển nhịp xoang thường với amiodarone có tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể so với những người vẫn AF. Kết quả tương tự cũng được quan sát thấy trong nghiên cứu DIAMOND, 218 bệnh nhân HF được điều trị bằng dofetilide đã cải thiện đáng kể khả năng sống còn nếu nhịp xoang được duy trì. Tuy nhiên, nghiên cứu AF-CHF (Rung nhĩ trong suy tim sung huyết) cho thấy không có khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc tiến triển bệnh giuwax chuyển nhịp hay kiểm soát tần số. Các thuốc chống loạn nhịp thường không thành công trong việc duy trì nhịp xoang. Những bệnh nhân có lợi nhất khi chuyển về nhịp xoang là những bệnh nhân có rối loạn huyết động. Duy trì nhịp xoang có khả năng cải thiện chất lượng cuộc sống của họ.

Việc sử dụng hầu hết các thuốc chống loạn nhịp, ngoại trừ amiodarone và dofetilide, có liên quan đến tiên lượng xấu hơn do tác dụng điều nhịp và co bóp âm nên tránh ở bệnh nhân HF. Mặc dù amiodarone và dofetilide không làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân HF, nhưng có liên quan đến tăng nguy cơ nhập viện. Hướng dẫn điều trị hiện tại không hỗ trợ sử dụng thường xuyên thuốc chống đông trong HF trừ khi bệnh nhân có AF đồng thời hoặc bằng chứng của huyết khối tiến triển. Cuối cùng, việc đốt RF nút AV có thể cân nhắc nếu nhịp nhanh hoặc triệu chứng khó chịu vẫn tồn tại bất chấp điều trị thuốc tích cực

B.D có AF khi dùng liều digoxin tương đối cao (0,25 mg / ngày) và metoprolol. Nếu đánh trống ngực do AF vẫn tồn tại, nên bắt đầu dùng amiodarone (xem Chương 15, loạn nhịp tim). Amiodaron là thuốc ức chế PGP. Tác dụng ức chế PGP đường ruột bằng amiodarone làm tăng sinh khả dụng của digoxin. Liều digoxin của B.D. sẽ cần phải giảm xuống ~ 50% nếu bắt đầu cho dùng amiodarone. Nếu digoxin được tiếp tục dùng, nồng độ trong huyết thanh cần được theo dõi chặt chẽ và đánh giá độc tính trên lâm sàng

TƯƠNG TÁC THUỐC CỦA DIGOXIN

CASE 14-2, QUESTION 7: các thuốc có tương tác với digoxin?

Hai nghiên cứu về tương tác thuốc của glycoside tim đã được biên soạn. Kể từ khi công bố những đánh giá ban đầu này, đã có sự hiểu biết hơn về tương tác thuốc qua trung gian PGP. Tóm tắt ngắn gọn về tất cả các tương tác thuốc với digoxin trong Bảng 14-12. Thuốc gần đây được công nhận làm tăng nồng độ digoxin huyết thanh thông qua ức chế PGP bao gồm atorvastatin, CCBs (đặc biệt là verapamil và diltiazem), erythromycin, clarithromycin, và cyclosporin. Ngược lại, rifampin và St. John’s wort làm giảm sinh khả dụng digoxin và nồng độ trong huyết thanh qua thụ thể PGP ruột.

NGỘ ĐỘC DIGITALIS

DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG

CASE 14-2, QUESTION 8: nếu B.D. xuất hiện ngộ độc digoxin, dấu hiệu và triệu chứng như nào?

Digoxin có ngưỡng điều trị hẹp và lo ngại về bệnh tật cũng như tử vong liên quan đến việc sử dụng nó. Các dấu hiệu quan trọng nhất của độc tính digoxin là những dấu hiệu liên quan đến tim. Một nhận thức sai lầm phổ biến là các dấu hiệu đường tiêu hóa hoặc các dấu hiệu không liên quan đến tim khác sẽ đứng trước độc tính của tim. Ngược lại, các triệu chứng của tim sẽ xuất hiện đầu tiên trong chẩn đoán ngộ độc digitalis trong 47% trường hợp. Ngược lại, rối loạn nhịp ở bệnh nhân dùng digitalis không phải lúc nào cũng liên quan đến độc tính. Trong một nghiên cứu của 100 bệnh nhân liên tiếp bị nghi ngờ loạn nhịp do digitalis gây ra, chỉ có 24 bệnh nhân được xác định là ngộ độc do hết loạn nhịp sau khi ngưng thuốc. 76 bệnh nhân khác , rối loạn nhịp tim kéo dài sau khi ngưng thuốc

Hầu hết các loạn nhịp có thể xảy ra do độc tính digoxin. Giảm dẫn truyền qua nút AV do thời gian PR kéo dài (block AV 1) và gặp nhiều ở bệnh nhân dùng digoxin với nồng độ điều trị. Tuy nhiên, nồng độ digoxin cao hơn có thể làm giảm sự dẫn truyền và dẫn đến nhịp chậm hoặc block AV 2. Với độc tính nghiêm trọng, block AV 3 có thể xảy ra. Block AV cũng có thể làm xuất hiện nhịp bộ nối tăng tốc. Tăng tính tự động của tâm nhĩ có thể gây nhịp nhanh nhĩ đa ổ, nhịp nhanh nhĩ kịch phát có block hoặc AF

Loạn nhịp thất là một trong những rối loạn nhịp phổ biến nhất do độc tính digoxin và PVC đa ổ, PVC nhịp đôi, nhịp 3, VT và rung thất. Trong nghiên cứu DIG, 11.9% bệnh nhân điều trị digoxin có biểu hiện nghi ngờ ngộ độc digoxin so với  7,9% trong nhóm giả dược.

Tăng kali máu có thể là hậu quả của việc nhiễm độc digoxin do ức chế bơm Na + / K + ATPase, gây ức chế sự hấp thu kali của cơ tim, cơ xương và tế bào gan. Sự dịch chuyển kali từ bên trong ra bên ngoài tế bào có thể dẫn đến tăng kali máu đáng kể, đặc biệt là ở bệnh nhân suy thận. Những bệnh nhân này cũng tích lũy digoxin trong cơ thể vì giảm độ thanh thải của thuốc.

Table 14-12 Tương tác thuốc với digoxin

Độc tính lên đường tiêu hóa do digoxin như chán ăn và buồn nôn là biểu hiện hay gặp với bệnh nhân suy tim sung huyết

Các triệu chứng CNS của digoxin như giảm kali trong mô thần kinh. Nhiễm độc digoxin mạn tính có thể biểu hiện như mệt mỏi, yếu ớt hoặc rối loạn tâm thần, ác mộng, kích động và ảo giác. Rối loạn thị giác như nhìn mờ, mù màu như khó khăn trong cả đọc và phân biệt màu xanh đỏ. Các biểu hiện khác như sợ ánh sáng, thấy đốm đen, chấm sáng, nhìn thấy màu vàng xanh. Rối loạn thị giác trở lại bình thường trong 2-3 tuần sau ngừng digitalis.

Rối loạn thị giác do Digitalis gây ra được báo cáo khi nồng độ trong máu dưới mức gây độc (<1,5 ng / mL; ngưỡng, 0,2–1,5 ng / mL) .  lóa mắt và giảm thị lực hết sau ngừng digoxin

Một số nghiên cứu tiến cứu cho thấy có liên quan giữa nồng độ trong máu và độc tính của digoxin. Khi nồng độ trong máu vượt quá 6 ng / mL, nguy cơ tử vong tăng lên rất nhiều. Bệnh nhân hạ kali máu có thể ngộ độc digitalis ngay cả với nồng độ digoxin trong máu thấp

Đối với nhiều bệnh nhân không có rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng hoặc rối loạn điện giải nhiều, ngừng digoxin là điều trị duy nhất được yêu cầu, bù kali nếu có ngoại tâm thu gây ra ở bệnh nhân hạ kali máu. Kháng thể đặc hiệu kháng digoxin gắn với các phân tử digoxin, khiến chúng không có khả năng liên kết với các thụ th. Việc sử dụng digoxin Fab bị hạn chế do có khả năng đe dọa đến tính mạng (loạn nhịp nặng hoặc tăng kali máu). điều trị hoặc kết hợp với nồng độ digoxin huyết thanh cực kỳ cao.

Dùng giãn mạch

CASE 14-3

QUESTION 1: T.R. là một người đàn ông Mỹ gốc Phi 57 tuổi (LVEF 35%), đến khám để theo dõi HF. BP 130/79 mm Hg và mạch 65 bpm. Các loại thuốc hiện tại đang dùng lisinopril 20 mg mỗi ngày, metoprolol succinate 200 mg mỗi ngày, spironolactone 25 mg mỗi ngày, hydralazine 25 mg QID, và isosorbide dinitrate 20 mg TID. Tại sao bệnh nhân dùng hydralazine và isosorbide? Những dạng nitrat nào khác có thể được sử dụng thay cho isosorbide? Liệu pháp phối hợp có hợp lý không?

T.R. được điều trị bằng một ACEI, một β-blocker và spironolactone. Mặc dù điều trị như này, ông vẫn còn có triệu chứng HF. Ông được dùng thêm hydralazine và isosorbide dinitrate, đây là bước tiếp theo trong điều trị 1 bệnh nhân có HFrEF.

Hoạt động ưu thế của Hydralazine là làm giãn động mạch. Giảm hậu tải cải thiện chức năng LV. SVR giảm, và điều này dẫn đến tăng CO. Hydralazine là thuốc giãn cơ trơn hoạt động trực tiếp làm giãn động mạch đáng kể ở thận và chi. Không tác dụng lên hệ tĩnh mạch hoặc dòng máu qua gan

Nhịp tim nhanh phản xạ và hạ huyết áp là vấn đề ở hydralazine trong điều trị THA ít hoặc không gặp khi điều trị HF. Ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim giai đoạn cuối, hạ huyết áp đáng kể có thể xảy ra nếu tim không thể đáp ứng một cách thích hợp bằng cách tăng CO do hydralazine không có đặc tính giãn tĩnh mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực mao mạch phổi bit (PCWP) không thay đổi.

Hiệu quả của một liều duy nhất hydralazine xảy ra trong khoảng 30 phút và kéo dài tới 6 giờ. Liều duy trì trung bình là 50 đến 100 mg mỗi 6 đến 8 giờ. T.R. đang dùng liều ban đầu và có thể sẽ tăng cao hơn sau này. Hydralazine dùng đơn trị liệu không liên quan tới cải thiện lâu dài chức năng tim. Kết hợp hydralazin với nitrat hoặc ACEI có hiệu quả hơn

Mặc dù nhịp nhanh phản xạ không phải vấn đề đáng kể khi dùng hydralazine, một số bệnh nhân cần tăng liều lợi tiểu để chống lại ứ dịch do hydralazine gây ra. Phản ứng thứ phát này phản ánh sự hoạt hóa của hệ renin-angiotensin sau khi giãn mạch của mạch máu thận. Các tác dụng phụ khác với hydralazine bao gồm buồn nôn thoáng qua, đau đầu, đỏ bừng mặt, nhịp tim nhanh và hội chứng giả lupus kết hợp khi dùng liều cao kéo dài (xem Chương 9, Tăng huyết áp).

UỐNG NITRATES

Nitrat có tác dụng bổ sung cho hydralazine. Chúng chủ yếu làm giãn tĩnh mạch. Giãn tĩnh mạch làm giảm tiền tải, giảm PCWP và áp suất nhĩ phải. Chúng đặc biệt hiệu quả trong việc giảm các triệu chứng của sung huyết phổi. ít giãn động mạch ảnh hưởng tới SVR tối thiểu và CO vẫn không thay đổi

Isosorbide

Bởi vì NTG ngậm dưới lưỡi có thời gian tác dụng ngắn, nên chú ý nhiều hơn vào dinitrate isosorbide. Dinitrate isosorbide ngậm dưới lưỡi được hấp thu tốt và không trải qua quá trình chuyển hóa đầu tiên. Khởi phát nhanh (5 phút), nhưng hiệu quả của nó tương đối ngắn (1-3 giờ). Liều khởi đầu thông thường là 5 mg mỗi 4 đến 6 giờ, nhưng liều có thể chỉnh tới 20 mg hoặc hơn. Liều lớn hơn có thể làm tác dụng có lợi lâu hơn (khoảng 3 giờ), nhưng cũng có thể đau đầu và hạ huyết áp

Uống isosorbide có khởi phát chậm hơn (15–30 phút), nhưng thời gian hoạt động dài hơn (4-6 giờ) so với viên ngậm dưới lưỡi. Liều hiệu quả nhỏ nhất là 10 mg, với liều điều chỉnh lên tới 80 mg mỗi 4 đến 6 giờ. Liều tốt nhất cho cả nitrat dưới lưỡi và uống là cung cấp hiệu quả có lợi mong muốn với ít tác dụng phụ nhất. Isonorbide mononitrate thường được sử dụng vì nó thường được dùng một lần mỗi ngày.

KẾT HỢP HYDRALAZINE–NITRATE

Kết hợp giảm hậu và tiền tải rõ ràng có lợi trong cải thiện triệu chứng và cải thiện sống còn lâu dài. So sánh với ACEI, kết hợp hydralazine – isosorbide giúp cải thiện khả năng gắng sức, nhưng tác dụng phụ và tỷ lệ sống sót không bằng ACEI. Nói chung, việc sử dụng hai loại thuốc này không kèm theo nhịp tim nhanh phản xạ hoặc hạ huyết áp.

Dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng hydralazine kết hợp với nitrat là từ kết quả của 2 nghiên cứu (V-HeFT I và V- HeFT II) . Hai nghiên cứu này đã xác nhận giảm triệu chứng và cải thiện khả năng gắng sức khi dùng liệu pháp phối hợp. (Xem trường hợp 14- 3, Câu hỏi 2, để thảo luận về điều trị ở bệnh nhân người Mỹ gốc Phi.)

Tóm lại, chỉ riêng nitrat được chỉ định cho những bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng sung huyết phổi và tĩnh mạch. Sử dụng thuốc giãn động mạch có lợi cho bệnh nhân có SVR cao và CO thấp. Hầu hết bệnh nhân, như T.R., có biểu hiện triệu chứng giảm CO và áp lực tĩnh mạch cao, làm cho liệu pháp phối hợp trở thành một lựa chọn hấp dẫn. Mặc dù sự kết hợp hydralazine-isosorbide thực sự làm giảm các triệu chứng tốt hơn một chút so với các ACEI, nhưng dữ liệu về cải thiện sống còn với ACEI lại tốt hơn, có lẽ do tuân thủ điều trị tốt hơn. Kết hợp ACEI với hydralazine hoặc nitrat, hoặc cả hai hay gặp với bệnh nhân có triệu chứng tiến triển

VAI TRÒ CỦA THUỐC

CASE 14-3, QUESTION 2: vì T.R là người Mỹ gốc Phi, anh ta sẽ đáp ứng với liệu pháp ACEI hoặc  hydralazine–isosorbide dinitrate khác bệnh nhân không phải người Mỹ gốc Phi như nào?

Nói chung, bệnh nhân người Mỹ gốc Phi có HF ở độ tuổi sớm hơn và có khả năng bị do THA. Tỷ lệ tử vong do HF cao hơn đối với người Mỹ gốc Phi so với bệnh nhân không phải người Mỹ gốc Phi.

ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITORS VÀ HYDRALAZINE–ISOSORBIDE

Nghiên cứu V-HeFT cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hàng năm giữa bệnh nhân người Mỹ gốc Phi và không phải người Mỹ gốc Phi. Bệnh nhân người Mỹ gốc Phi trong nhóm hydralazine-nitrate có tỉ lệ tử vong thấp hơn đáng kể so với nhóm giả dược. Điều này ngụ ý rằng bệnh nhân người Mỹ gốc Phi, sẽ có lợi nếu điều trị bằng hydralazine-isosorbide. Các nhà nghiên cứu trong nghiên cứu V-HeFT II cho thấy sự khác biệt chủng tộc có thể có phản ứng khác nhau giữa enalapril và hydralazine-nitrate kết hợp.

β-BLOCKERS

khác biệt chủng tộc cũng có thể đáp ứng với β-blocker trong đáp ứng với điều trị THA. Các nghiên cứu về suy tim ở ở Mỹ cho thấy dùng beta blocker không cải thiện tỷ lệ sống còn ở người da đen, tốt hơn với người da trắng.251

HỒI SỨC BỆNH NHÂN SUY TIM

CASE 14-4

QUESTION 1: L.M., một người đàn ông da đen 62 tuổi, vào viện cách đây vài ngày với triệu chứng HF nặng, tiến triển. tiền sử gia đinh cha và 2 anh em chết vì nhồi máu cơ tim sau tuổi 40. LM có tiền sử HF 5 năm có triệu chứng dù điều trị với furosemide 40 mg, lisinopril 10 mg, carvedilol 12.5 mg BID, digoxin 0.125 mg và spironolactone 25 mg mỗi ngày. Siêu âm tim lần cuối EF 25%. Ông có tiền sử THA, CAD và HF. Trong tuần qua, DOE nặng lên, phải ngủ ngồi và mệt mỏi. thức 1 hoặc 2 lần mỗi đêm do PND. Khám thấy tĩnh mạch cổ nổi, rales 2 phổi, gan to, phù ngoại vi 3+. Chụp X quang ngực thấy sung huyết phổi và bóng tim to. HA  154/100 mm Hg và mạch 105 bpm.

Kết quả xét nghiệm bao gồm: Na, 134 mg / dL

K, 4,3 mg / dL

BUN, 15 mg / dL

SCr, 1,3 mg / dL

Glucose, 90 mg / dL

BNP, 944 pg / mL

Hemoglobin, hematocrit, troponin và men gan nằm trong giới hạn bình thường. L.M. đã được nhập viện với chẩn đoán suy tim cấp mất bù (ADHF). Những yếu tố nào được sử dụng để phân tầng nguy cơ tử vong và tiên lượng bệnh trong bệnh viện?

ADHF có liên quan đến tiên lượng bệnh và tỷ lệ tử vong cao. Đây là lý do hàng đầu cho việc nhập viện ở người cao tuổi. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân HF là 11% trong vòng 30 ngày và 37% trong 1 năm. Nguyên nhân hay gặp là không tuân thủ điều trị, thiếu máu cục bộ cấp tính, các bệnh kèm theo không kiểm soát được (HTN, đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, loạn nhịp tim) và dùng thuốc co bóp âm, NSAID hoặc thuốc không phù hợp khác. Bất kể nguyên nhân gây ra, diễn biến thông thường sẽ kéo dài tiến triển của HF. Các rối loạn huyết động và thần kinh thể dịch sẽ kích hoạt hệ thống adrenergic và RAAS, dẫn đến tình trạng quá tải dịch và giảm tưới máu – triệu chứng cổ điển của ADHF. gần một nửa số bệnh nhân có ADHF có EF bảo tồn (> 50%).

Có Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện vẫn cao tới 20% so với bệnh nhân có tăng BUN creatinin và HA tâm thu thấp (SCr> 2,75 mg / dL, BUN> 43 mg / dL, huyết áp tâm thu <115 mm Hg252). Bệnh nhân có hạ natri máu (natri huyết thanh dưới 135 mEq / L) có tiên lượng xấu nhất và có nhiều khả năng phải dùng thuốc tăng co bóp. Sau khi xuất viện, bệnh nhân tiếp tục hạ natri máu có nguy cơ tái nhập viện 8%. Acid uric trên 7 mg / dL ở nam giới và lớn hơn 6 mg / dL ở phụ nữ có liên quan với tỷ lệ nhập viện cao do HF. Giá trị BNP khi ra viện cũng giúp tiên lượng khả năng tái nhập viện. Theo các nghiên cứu, mức giảm BNP từ 30% đến 40% trong thời gian nhập viện có thể cải thiện kết cục. Các marker sinh học khác như troponin tim, protein phản ứng C, và apolipoprotein A-I đều tương quan với tiên lượng ở bệnh nhân HF. Tất cả các yếu tố này có thể được sử dụng để phân tầng nguy cơ tử vong trong bệnh viện.

Một cách tiếp cận khác để phân tầng rủi ro và đưa ra quyết định điều trị dựa trên thông số huyết động. Hầu hết bệnh nhân HF cấp có thể được phân loại thành một trong bốn cấu trúc huyết động sử dụng kỹ thuật đánh giá tương đối đơn giản (Hình 14-8) . Bệnh nhân được đánh giá về sự có hoặc vắng mặt của tăng áp lực đổ đầy tĩnh mạch (“ướt” so với “ khô “) và tưới máu cơ quan quan trọng (” ấm “so với” lạnh “). Áp lực đổ đầy tĩnh mạch tăng có thể đánh giá cạnh giường bằng cách quan sát độ căng tĩnh mạch cổ, sự xuất hiện tiếng S3, phù  ngoại vi và cổ trướng. Sự xuất hiện rales khi nghe phổi là chỉ điểm không đáng tin cậy. Hạ huyết áp, mạch ngoại vi yếu, áp lực mạch hẹp, chi lạnh, giảm tỉnh táo, BUN và SCr tăng cho thấy giảm tưới máu cơ quan. Đo huyết áp liên tục, ECG, số lượng nước tiểu và sp02 là theo dõi không xâm lấn chuẩn cho mọi bệnh nhân tại ICU. Theo dõi huyết động xâm lấn được sử dụng ở những bệnh nhân nặng khi cần đo chính xác hơn áp lực đổ đầy, SVR và CO hoặc chỉ số tim. Mục tiêu là để đạt được áp lực tâm nhĩ phải dưới 8 mm Hg, áp lực động mạch phổi dưới 25/10 mm Hg, áp lực động mạch phổi bit từ 12 đến 16 mm Hg, SVR 900 đến 1.400 dyne giây / m5, và chỉ số tim lớn hơn 2,5 L / phút / m2. (Xem Chương 17, Sốc, để biết thêm chi tiết về việc theo dõi huyết động học)

CASE 14-4, QUESTION 2: từ biểu hiện lâm sàng của L.M, đánh giá thông số huyết động và mục tiêu điều trị cho L.M?

DOE, rales, phù ngoại biên, PND, và tĩnh mạch cổ nổi phù hợp ADHF và quá tải dịch. L.M. không có dấu hiệu của giảm tưới máu. Đánh giá huyết động của bệnh nhân thuộc góc phần tư thứ 2  “ấm và ướt” (Hình 14-8). Theo hướng dẫn, cần chẩn đoán ADHF nhanh để bắt đầu điều trị thích hợp. Ở những bệnh nhân đã có tiền sử HF, các yếu tố khỏi phát nên được xác định và giải quyết. Tại thời điểm xuất viện, các thuốc làm giảm tiên lượng bệnh và tử vong trong HF cần được tối ưu hóa. BNP cấp nên làm khi chẩn đoán không chắc chắn trong việc phân biệt khó thở do tim và không do tim.

Bởi vì quá tải dịch là cốt lõi của bệnh sinh trong hầu hết ADHF, mục tiêu chính là giảm sung huyết. Tuy nhiên, thuốc lợi tiểu nên dùng thận trọng ở nhóm  góc phần tư số IV để tránh giảm PCWP dưới 15 mm Hg vì điều này có thể làm giảm tiền tải và giảm CO hơn nữa Mặc dù thuốc lợi tiểu là thuốc chính trong việc giảm quá tải dịch. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân được điều trị lợi tiểu mạn tính so với những người không được dùng thuốc lợi tiểu. Những phát hiện này dựa trên dữ liệu hồi cứu. Tuy nhiên, họ đề xuất một mối liên hệ giữa tỷ lệ tử vong và tình trạng sử dụng thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân ADHF. (Xem trường hợp 14- 1, Câu hỏi 7, để dùng thuốc lợi tiểu.)

SIÊU LỌC -ULTRAFILTRATION

Siêu lọc là một cách tiếp cận thay thế để điều trị tình trạng quá tải dịch. Nó liên quan đến việc sử dụng một thiết bị nhỏ để nhanh chóng loại bỏ dịch (lên đến 500 mL / giờ). Thông thường, siêu lọc cho HF được dành riêng cho bệnh nhân suy thận hoặc những người không đáp ứng với thuốc lợi tiểu. Nghiên cứu ở bệnh nhân ADHF đã chỉ ra rằng siêu lọc tĩnh mạch ngoại vi giúp loại bỏ dịch và giảm cân nhanh, giảm thời gian nằm viện. Giảm đáng kể kích hoạt hormon thần kinh thể tích, không thay đổi đáng kể SCr hoặc điện giải. nghiên cứu (UNLOAD) ngẫu nhiên chọn 200 bệnh nhân ADHF cho siêu lọc hoặc thuốc lợi tiểu IV. Nghiên cứu cho thấy siêu lọc cải thiện đáng kể tình trạng giảm cân thời điểm 48 giờ (5,0 so với 3,1 kg; p <0,001), giảm nhu cầu dùng thuốc vận mạch (3% so với 13%; p = 0,02) và giảm nguy cơ nhập viện trong 90 ngày ( 18% so với 32%; p = 0,02) so với thuốc lợi tiểu. Siêu lọc có khuyến cáo cấp IIb cho bệnh nhân HF kháng trị. Bệnh nhân quá tải dịch và kèm theo suy thận, kháng trị với lợi tiểu nên áp dụng siêu lọc.1

THUỐC GIÃN MẠCH TĨNH MẠCH

CASE 14-4, QUESTION 3: L.M. được cho dùng 40-mg IV furosemide nhưng không cải thiện triệu chứng. sau đó ông được dùng 80-mg IV nhưng chỉ cải thiện hơn chút. Bạn quyết định dùng nitroprusside. Vai trò của thuốc giãn mạch IV trong điều trị ADHF?

Figure 14-8 sơ đồ huyết động ở bệnh nhân suy tim cấp. BUN, blood area nitrogen; CI, cardiac index; NTG, nitroglycerin; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure; SBP, systolic blood pressure; SCr, serum creatinine. (Adapted with permission from Forrester JS et al. Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1977;39:137.)

Hướng dẫn đề nghị bổ sung thuốc giãn mạch kết hợp với thuốc lợi tiểu để giảm sung huyết ở những bệnh nhân bị quá tải dịch. ở bệnh nhân tụt huyết áp không triệu chứng, IV NTG, nitroprusside, hoặc nesiritide có thể được cân nhắc thận trọng kết hợp với thuốc lợi tiểu. khi có SVR thấp, các thuốc giãn động mạch (ví dụ, nitroprusside, NTG liều cao, nesiritide) có thể làm tổn thương liên quan tưới máu hơn nữa và cần tránh, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tình trạng tụt huyết áp từ trước đó

 NITROPRUSSIDE

Nitroprusside làm giãn cả tĩnh mạch và động mạch, giảm tiền tải và hậu tải. Nitroprusside có giá trị ở bệnh nhân suy tim sung huyết nặng có THA hoặc hở van 2 lá nặng gây rối loạn chức năng LV. Những bất lợi chính của nó bao gồm nguy cơ tụt huyết áp, nhịp tim nhanh phản xạ, “ăn cắp tưới máu mạch vành” ở bệnh nhân CAD và tích tụ các sản phẩm chuyển hóa gây độc. ngộ độc sản phẩm Thiocyanate và xyanua có thể gặp ở bệnh nhân suy thận và ở những bệnh nhân dùng hơn 4 mcg / kg / phút nitroprusside trong hơn 48 giờ. Khi ngừng điều trị bằng nitroprusside, phải giảm liều từ từ do tăng nguy cơ HF trong 10 phút sau khi ngừng thuốc (xem Chương 16, Tăng huyết áp).

Nitroprusside phải được truyền liên tục IV, đường truyền động mạch và theo dõi tại ICU. Nó không ổn định nếu tiếp xúc với nhiệt và ánh sáng sau khi pha.

IV NITROGLYCERIN

NTG chủ yếu làm giãn tĩnh mạch với tác dụng nhỏ trên giường động mạch. Bệnh nhân có MI cấp tính và phù phổi thường nên lựa chọn dùng NTG IV. Kết quả làm giảm tiền tải và làm giảm PCWP. Bởi vì nitrat có tác động tối thiểu đến hậu tải, CO có thể sẽ không thay đổi hoặc tăng nhẹ. Ở một số bệnh nhân, NTG có thể giảm CO nếu tiền tải giảm xuống dưới 15 mm Hg. NTG thường được khởi đầu liều 10 mcg / phút và tăng thêm từ 10 đến 20 mcg, cho đến khi các triệu chứng của bệnh nhân được cải thiện hoặc PCWP dưới 16 mm Hg. Tác dụng phụ thường gặp nhất là nhức đầu, có thể được điều trị bằng thuốc giảm đau và thường hết sau khi điều trị liên tục. nhịp nhanh phản xạ do NTG xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị. Khoảng 20% bệnh nhân HF có khả năng kháng trị với liều cao NTG. Nitroprusside là một lựa chọn tốt cho những bệnh nhân như L.M vì ông có tăng HA và không có tiền sử CAD.

NESIRITIDE

Nesiritide là BNP tái tổ hợp. BNP liên kết với các thụ thể cyclany guanylate trên cơ trơn mạch máu dẫn đến tác động lên cyclic guanosine monophosphate và giãn mạch. Các tác dụng khác như ức chế ACE, giao cảm và ET-1. Gây giãn mạch vành và ngoại vi kết hợp với cải thiện RBF và mức lọc cầu thận tăng lên đều góp phần vào tác dụng có lợi của nesiritide. Bán thải 8-22 phút nên phải truyền IV liên tục.

Trong các nghiên cứu lâm sàng ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim nặng, nesiritide ảnh hưởng tới huyết động và giảm khó thở tốt hơn so với NTG khi được dùng

kết hợp với thuốc lợi tiểu IV và dopamine hoặc dobutamine. Hạ huyết áp phụ thuộc liều là tác dụng phụ thường gặp nhất với nesiritide, báo cáo ở 11% đến 32% bệnh nhân. Tỷ lệ PVC và VT không bền bỉ ít gặp hơn với nesiritide so với dopamine, dobutamine, hoặc milrinone. Tác dụng phụ của Nesiritide bao gồm nhức đầu, đau bụng, buồn nôn, lo lắng, nhịp tim chậm và chuột rút ở chân.

Việc sử dụng nesiritide thường hạn chế ở những bệnh nhân có đợt cấp HF có THA và PCWP lớn hơn 18 mm Hg mặc dù đã dùng liều cao thuốc lợi tiểu và IV NTG. Ngược lại với NTG, nesiritide có tính chất thải natri phụ thuộc vào thuốc lợi tiểu quai. Nó nên tránh ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu dưới 90 mg Hg hoặc trong trường hợp sốc tim. Dobutamine hoặc milrinone nên được thêm vào hoặc thay thế ở những bệnh nhân hạ huyết áp hoặc những người có chỉ số tim dưới 2,2 L / phút / m2.

Truyền IV nesiritide bằng cách pha loãng một lọ 1,5 mg đến 6 mcg / ml trong 250 ml 5% dextrose hoặc 0,9% NaCl. Liều tải ban đầu là 2 mcg / kg đôi khi được truyền tĩnh mạch trong 60 giây, tiếp theo là truyền IV liên tục với tốc độ 0,01 mcg / kg / phút. Đáp ứng mong muốn là giảm PCWP từ 5 đến 10 mm Hg trong vòng 15 phút. Liều có thể được tăng lên 0,005 mcg / kg / phút trong khoảng mỗi 3h tới tối đa là 0,03 mcg / kg / phút. Liều dùng nên chỉnh liều để đạt PCWP dưới 18 mm Hg và HA tâm thu trên 90 mmHg.

Mặc dù nesiritide được chỉ định trong điều trị ADHF, nhưng vẫn bị lo ngại về sự an toàn của nó. Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng của nesiritide trong ADHF thấy rằng nesiritide có thể liên quan đến giảm chức năng thận và làm tăng tử vong. Tuy nhiên, các kết luận của nghiên cứu này đã bị chỉ trích. Ví dụ, nghiên cứu về dùng thuốc giãn mạch trong điều trị suy tim sung huyết cấp tính (VMAC) đã được đưa vào phân tích gộp nhưng không được thiết kế để đánh giá kết cục trên thận, và do đó bao gồm của nó có thể không phù hợp. Sự khác biệt về đặc điểm cơ bản của nhóm điều trị có thể góp phần làm tăng nguy cơ tử vong trong 30 ngày ở những bệnh nhân được điều trị bằng nesiritide.

Hiệu quả và an toàn của nesiritide đã được đánh giá ở bệnh nhân ngoại trú. Nghiên cứu (FUSION I ) bao gồm 202 bệnh nhân với NYHA III và IV đã nhập viện vì ADHF ít nhất hai lần trong năm trước và một lần trong tháng trước đó. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên điều trị thông thường hoặc dùng nesiritide. Một nhóm nhỏ của bệnh nhân được xác định là có nguy cơ cao nếu họ có ít nhất bốn trong số các tiêu chuẩn sau đây: SCr lớn hơn 2,0 mg / dL trong tháng trước, NYHA IV trong 2 tháng trước đó, tuổi trên 65 năm, tiền sử VT bền bỉ, có nguyên nhân HF thiếu máu cục bộ, tiểu đường, hoặc sử dụng ư nesiritide hoặc thuốc tăng co bóp trong vòng 6 tháng trước đó. Những bệnh nhân có nguy cơ cao này ít gặp phải các đợt cấp của HF và tác dụng phụ trên thận khi truyền nesiritide.

Nghiên cứu (FUSION II) Đây là một nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng dùng giả dược, mù đôi của 911 bệnh nhân HF nặng hoặc HF mất bù mạn tính. ngẫu nhiên dùng 2 mcg / kg nesiritide bolus sau đó truyền 0,01 mcg / kg / phút trong 4 đến 6 giờ, hoặc dùng giả dược, một hoặc hai lần mỗi tuần trong 12 tuần. Cả hai nhóm cũng dùng các phác đồ tối ưu. Bệnh nhân tham gia nghiên cứu phải có độ thanh thải creatinin dưới 60 ml / phút. Không được dùng thuốc giãn mạch ngoại trú. Sau 24 tuần, không có sự khác biệt nào được ghi nhận về kết cục tử vong hay nhập viện do nguyên nhân tim mạch hoặc thận. Đáng kể hơn các tác dụng phụ liên quan đến thuốc (chủ yếu là hạ huyết áp) xảy ra ở nhóm nesiritide (42,0%) so với giả dược (27,5%). Tỷ lệ suy giảm chức năng thận thấp hơn đáng kể với nesiritide (32%) so với giả dược (39%).

Kết quả của những nghiên cứu này đã làm giảm bớt một số lo ngại về sự an toàn của nesiritide; Tuy nhiên, một nhóm các chuyên gia tim mạch độc lập đã thiết kế “Nghiên cứu về hiệu quả lâm sàng của Nesiritide trong suy tim mất bù” (ASCEND- HF) để trả lời dứt khoát câu hỏi về an toàn và hiệu quả của nesiritide. Đây là một nghiên cứu dùng giả dược mù đôi, với 7.141 bệnh nhân bị ADHF. Những người tham gia được phân ngẫu nhiên bolus IV nesiritide 2 mcg / kg hoặc giả dược tiếp theo là truyền IV liên tục nesiritide 0,01 mcg / kg / phút hoặc giả dược trong 7 ngày ngoài điều trị chuẩn. kết cục chính là tỷ lệ nhập viện do HF hoặc tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày và cai thiện khó thở tự đánh giá lúc 6 hoặc 24 giờ. So với giả dược, nesiritide không làm giảm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày hoặc tái nhập viện. Nesiritide cải thiện khó thở thời điểm 6 và 24 giờ so với giả dược. Nesiritide đã không làm nặng thêm suy giảm chức năng thận. Những người ủng hộ nesiritide cho rằng mặc dù nghiên cứu ASCEND-HF thất bại trong việc cho thấy lợi ích của nesiritide, nhưng nó là thuốc giãn mạch duy nhất đã được nghiên cứu kỹ

L.M. đáp ứng tốt với nitroprusside và không cần điều trị nào khác. Tuy nhiên, IV

NTG và IV nesiritide là lựa chọn thay thế cho nitroprusside ở những bệnh nhân HF cấp “ướt và ấm”. NTG hoặc nesiritide có thể là thuốc thay thế cho nitroprusside hoặc được kết hợp với nitroprusside. Tại thời điểm xuất viện, nên tiếp tục điều trị với furosemide, mặc dù nên chỉnh liều để ngăn DOE và phù ngoại biên. Liều lisinopril và carvedilol cũng nên được chỉnh để đạt mục tiêu hoặc liều dung nạp

 THUỐC TĂNG CO BÓP

CASE 14-5

QUESTION 1: B.J. là một người đàn ông 60 tuổi, vào cấp cứu do khó thở khi gắng sức (DOE) ngày càng nặng. Ông cho biết xuất hiện khó thở (SOB) từ tuần trước. tiền sử THA, CAD, tăng lipid máu và HF (EF 25%). Thuốc đang dùng metoprolol succinate 100 mg, enalapril 5 mg hai lần mỗi ngày, furosemide 40 mg BID, aspirin 81 mg, và lovastatin 20 mg trước khi đi ngủ. lúc vào BP 100/75 mm Hg, HR 92 bpm, thở18 l / phút, và bão hòa O2 94% với không khí trong phòng. Xét nghiệm BUN 20 mg / dL và SCr 1,4 mg / dL. có phù phổi và phù ngoại vi, JVP 10 cm. Ông được cho 80 mg IV furosemide chỉ đáp ứng tối thiểu. Liều sau đó tăng lên đến 120 mg IV furosemide và vẫn không đáp ứng tốt. Trong vòng 24 giờ qua, SCr của ông đã tăng lên 1,8 mg / dL và HA 92/70 mm Hg. Ông được chuyển CCU đặt catheter động mạch phổi (Swan-Ganz), và thu được thông số huyết động sau: PCWP 21 mm Hg; CO 3,64 L / phút (chỉ số tim 1,8 L / phút / m2); SVR 1,489 dyne • giây / cm5. Có nên dùng tăng co bóp cơ tim cho B.J?

DOPAMINE VÀ DOBUTAMINE

Thông số huyết động của B.J. là type IV (lạnh và ướt) có giảm tưới máu và sung huyết. Theo hướng dẫn ACC / AHA, nên dùng 1 thuốc tăng co bóp (dobutamine, dopamine, milrinone) ở những bệnh nhân có triệu chứng giảm LVEF, CO thấp hoặc rối loạn chức năng cơ quan (tức là chức năng thận xấu đi) và ở những bệnh nhân không dung nạp thuốc giãn mạch. Chúng được khuyến cáo cho bệnh nhân bị sốc tim hoặc các triệu chứng kháng trị, và có thể được sử dụng ở những bệnh nhân cần hỗ trợ sau phẫu thuật hoặc cho những người đang chờ ghép tạng. Dobutamine thường được ưu tiên ở những bệnh nhân có HF CO thấp. Dobutamine cải thiện CO, giảm PCWP, và giảm SVR với ít tác động lên HR hoặc huyết áp động mạch hệ thống khi so sánh với dopamine. (Xem Chương 17, Sốc, để biết thêm thông tin về dopamine và dobutamine).)

ỨC CHẾ PHOSPHODIESTERASE: MILRINONE

Mặc dù chủ vận β, như dobutamine, đã được sử dụng theo thói quen với bệnh nhân ADHF, thuốc ức chế phosphodiesterase milrinone là một lựa chọn thay thế cho catecholamines và thuốc giãn mạch để điều trị cho suy tim sung huyết nặng. thuốc này ức chế chọn lọc phosphodiesterase III, một loại phosphodiesterase tim đặc hiệu (cAMP) adenosine monophosphate (cAMP). Dẫn tới làm tăng nồng độ cAMP trong các tế bào cơ tim và tăng cường co bóp. Hoạt động này không bị chặn bởi β-blockers. Các thuốc ức chế phosphodiesterase cũng là thuốc giãn mạch. Hiệu ứng huyết động tổng thể của chúng là kết hợp giữa co bóp dương kèm theo giảm tiền và hậu tải

Milrinone có cấu trúc và dược tính tương tự như inamrinone, không còn được sử dụng. Bên cạnh việc ức chế phosphodiesterase, nó cũng có thể làm tăng canxi 

cho cơ tim. Nó có cả tính chất tăng co bóp và giãn mạch. HR tăng và tiêu thụ cơ tim sẽ ít hơn với milrinone so với dobutamine. Bán thải của milrinone là 1,5 đến 2,5 giờ, thải qua thận chiếm khoảng 80% đến 90% và kéo dài ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận . Mặc dù liều tải 50 mcg / kg là hướng dẫn của nhà sản xuất nhưng hiếm khi dùng do hậu quả gây tụt huyết áp. Thường dùng 0,2 -0,75 mcg / kg / phút. Điều chỉnh theo đáp ứng huyết động và lâm sàng, giảm liều ở bệnh nhân suy thận. Mối quan tâm chính với milrinone là rối loạn nhịp trên thất, được báo cáo với 12% bệnh nhân. Rối loạn nhịp trên thất, hạ huyết áp, đau đầu và đau ngực cũng đã được báo cáo. Giảm tiểu cầu hiếm gặp hơn

nghiên cứu (OPTIME-CHF) với 951 bệnh nhân bị HF cấp (trung bình LVEF 23%) nhưng không sốc tim. Ngoài lợi tiểu và ACEI, các đối tượng được phân ngẫu nhiên dùng milrinone hoặc giả dược. liều truyền milrinone ban đầu là 0,5 mcg / kg / phút không có liều tải. kết cục chính là số ngày nhập viện vì nguyên nhân CV từ thời điểm bắt đầu truyền thuốc đến ngày thứ 60. Không có sự khác biệt giữa milrinone và giả dược với kết cục tử vong sau 60 ngày (10,3% với milrinone và 8,9% với giả dược) ) . Phân tích theo dõi các đối tượng được phân loại là thiếu máu cục bộ so với không thiếu máu cục bộ. Trong nhóm bệnh nhân thiếu máu cục bộ, bệnh nhân được điều trị bằng milrinone có xu hướng có kết quả xấu hơn so với những người được điều trị bằng giả dược. Ngược lại, bệnh nhân không thiếu máu cục bộ có kết quả tốt hơn với milrinone so với giả dược. Từ những dữ liệu này, có thể kết luận rằng những lợi ích của milrinone ở những bệnh nhân nặng có HF cấp còn hạn chế với bệnh nhân HF có thiếu máu cục bộ.

Rất ít nghiên cứu so sánh dobutamine với milrinone trong ADHF. Một nghiên cứu hồi cứu nhỏ đã đánh giá 329 bệnh nhân được nhập viện do ADHF (EF dưới 20%), hoặc dùng IV dobutamine hoặc milrinone. Đáp ứng huyết động, cần thêm thuốc khác, tác dụng phụ, thời gian nằm viện và chi phí thuốc. Bệnh nhân trong nhóm milrinone có áp lực động mạch phổi trung bình cao hơn.

Kết quả lâm sàng tương tự nhau và không có sự khác biệt đáng kể trong

tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, tác dụng phụ, sử dụng máy thở hoặc thời gian nằm viện. Nhiều bệnh nhân trong nhóm dobutamine cần thêm nitroprusside để đạt được đáp ứng huyết động tối ưu. Nghiên cứu kết luận rằng cả hai loại thuốc đều có hiệu quả tương đương. Các yếu tố khác cần xem xét khi quyết định nên sử dụng thuốc co bóp nào trong ADHF là chức năng thận, BP và sử dụng β-blocker đồng thời. Milrinone có thời gian bán hủy dài hơn so với dobutamine, và tích lũy trong trường hợp rối loạn chức năng thận. Milrinone cũng là một thuốc giãn mạch, có thể hạn chế việc sử dụng nó ở bệnh nhân hạ huyết áp. Việc sử dụng đồng thời β-blockers có thể ức chế tác dụng của dobutamine.

B.J. đã đáp ứng kém với furosemide IV, chức năng thận của ông đã xấu đi, và HA tâm thu thấp. Bệnh nhân HF nặng có giảm tưới máu hệ thông thường không thích hợp dùng thuốc giãn mạch. Các thuốc tăng co bóp cần dùng để duy trì chức năng tuần hoàn ở những bệnh nhân này. Theo hướng dẫn, IV thuốc tăng co bóp có thể được cân nhắc cho bệnh nhân có hạ huyết áp có triệu chứng dù áp lực đổ đày bình thường, không đáp ứng với lợi tiểu và không dung nạp thuốc giãn mạch, hoặc những người có chức năng thận xấu đi. Các thuốc ức chế phosphotiesterase đôi khi được ưu tiên hơn dobutamine cho những bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta đồng thời. Vì những lý do nêu trên, B.J.nên dùng milrinone. Bệnh nhân nên theo dõi sát do milrinone có khả năng gây loạn nhịp tim. Các dấu hiệu sinh tồn, SCr, giảm triệu chứng và lượng nước tiểu cần được theo dõi. Khi  huyết động bệnh nhân cải thiện nên ngừng dùng milrinone và cho uống furosemide. Khi ra viện, nên tối ưu hóa các thuốc đang dùng điều trị suy tim ngoại trú

TRUYỀN TĂNG CO BÓP Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ

CASE 14-5, QUESTION 2: có được chỉ định truyền từng đợt thuốc tăng co bóp ở nhà cho bệnh nhân?

Tính an toàn và hiệu quả lâu dài của thuốc tăng co bóp vẫn chưa rõ ràng. Có rất ít nghiên cứu về việc truyền từng đợt (ví dụ, hàng tuần) của dobutamine hoặc milrinone. Gần như tất cả các dữ liệu về phương pháp điều trị này là từ các nghiên cứu không đối chứng và không có giả dược. người ta cho rằng dùng lâu dài có thể gây độc cho tim. Nghiên cứu có dùng giả dược duy nhất so sánh với truyền dobutamine đã phải ngừng do tỷ lệ tử vong quá mức với dobutamine. Tử vong xảy ra ở 32% bệnh nhân được điều trị bằng dobutamine so với 14% dùng giả dược. Không có nghiên cứu tương tự cho milrinone. Do đó, hướng dẫn của ACA / AHA cho thấy rằng nên tránh dobutamine và milrinone trong điều trị lâu dài, thậm chí ở giai đoạn nặng. Việc truyền liên tục dobutamine và milrinone đôi khi được dùng ở bệnh nhân HF kháng trị hoặc những người chờ ghép tạng, nên dùng liều thấp nhất có thể..282

LOẠN NHỊP THẤT BIẾN CHỨNG CỦA SUY TIM

AMIODARONE

CASE 14-5, QUESTION 3: B.J. ổn định trong vài ngày tiếp theo và ra viện với liều furosemide 40 mg mỗi ngày, enalapril 5 mg hai lần mỗi ngày, metoprolol succinate 100 mg, aspirin 81 mg và NTG 0.4 mg dưới lưỡi khi đau ngực. EF 23%. Xét nghiệm bình thường. Theo dõi ECG trong thời gian nằm viện của B.J. thấy nhịp xoang thường, có 15 đến 20 PVC / giờ nhưng không triệu chứng. Vào thời điểm đó, bác sĩ chỉ cho metoprolol vì ông không có triệu chứng. Trong vài tháng tới, ông tiếp tục có PVC thường xuyên hơn trong mỗi lần khám tiếp theo.

Hiện tại đã 5 tháng và ông vẫn có tới 12 đến 15 PVC / giờ. Khả năng gắng sức bị hạn chế do vẫn khó thở sau khi đi bộ dù đã tăng liều enalapril 20 mg / ngày, metoprolol succinate 200 mg / ngày, và thêm digoxin 0,25 mg / ngày. Furosemide 40 mg / ngày do có phù. Siêu âm tim kiểm tra EF còn 20%. Bạn sẽ chọn thuốc chống loạn nhịp nào cho ông lúc này? Liều như nào?

PVC và loạn nhịp khác là biến chứng thường gặp của rối loạn chức năng LV và có thể có mặt bất kể bệnh nhân có MI hay không. Khoảng 50% đến 70% bệnh nhân HF có các cơn nhịp nhanh thất không bền bỉ khi vào cấp cứu. quá trình kích thích cơ tim này có thể là hậu quả của tăng tính tự động hoặc do tái cấu trúc tâm thất. không rõ loạn nhịp này có thể góp phần gây đột tử hay không hay chỉ đơn giản phản ánh quá trình bệnh lý tiềm ẩn. các nghiên cứu cho thấy loạn nhịp chậm hoặc phân ly nhĩ thất có thể gây đột tử ở bệnh nhân HF với bệnh cơ tim không có thiếu máu cục bộ. Quan trọng hơn, việc ức chế PVC ở bệnh nhân HF không được chứng minh làm giảm đột tử trong các nghiên cứu lâm sàng. Không điều trị dự phòng PVC cũng như PVc không triệu chứng sau MI được chứng minh cải thiện tiên lượng và sự sống còn. Do những lo ngại về các tác dụng loạn nhịp của hầu hết các thuốc nhóm IA và nhóm IC, việc điều trị với các thuốc này là chống chỉ định.

Amiodarone có giá trị ở những bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim với HF vì nó có tác dụng chống loạn nhịp và giãn mạch vành cũng như chẹn α- và β. Nó có thể có tác dụng kép để giảm kích thích cơ tim và cải thiện huyết động của bệnh nhân HF.

Trong nghiên cứu Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiecia Cardiaca en Argentina (GESICA), 285 516 bệnh nhân có triệu chứng HF độ II đến IV (trung bình EF 20%), và PVCs thường xuyên được phân ngẫu nhiên hoặc dùng theo điều trị chuẩn (thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch, digoxin) hoặc một liều cố định amiodarone cộng với điều trị chuẩn. Liều amiodarone là 600 mg mỗi ngày trong 2 tuần, sau đó 300 mg / ngày trong ít nhất 1 năm. Số bệnh nhân dùng amiodarone tử vong ít hơn (33,5%) so với những người được điều trị chuẩn (41,4%), có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tương tự như vậy, số lượng bệnh nhân nhập viện liên quan đến HF đã giảm với amiodarone.

Một số kết quả khác nhau trong nghiên cứu về điều trị chống loạn nhịp trong suy tim sung huyết (CHF-STAT). Tiêu chuẩn lựa chọn như trong nghiên cứu GESICA, với tiêu chuẩn chính là hơn 10 PVC không triệu chứng mỗi giờ theo dõi 24 giờ, nhưng không có nhịp nhanh thất bền bỉ.  amiodaron được dùng liều cao hơn, 800 mg trong 2 tuần, sau đó 400 mg / ngày trong 1 năm. Liều giảm xuống còn 300 mg / ngày sau năm đầu tiên, theo dõi trung bình là 45 tháng. Không có sự khác biệt giữa các nhóm về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hoặc SCD. EF cải thiện nhiều hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng amiodarone, tăng từ mức trung bình cơ bản 24,9% lên 33,7%. Sự thay đổi tương ứng trong nhóm điều trị chuẩn là từ 25,8% đến 29,2% khi theo dõi. Mặc dù có tăng EF, điểm số triệu chứng không khác nhau giữa hai nhóm.

Amiodarone không có tác động tiêu cực đến tử vong như được thấy với một số thuốc chống loạn nhịp khác. Các yếu tố khác cần xem xét là nguy cơ tác dụng phụ đáng kể với amiodarone (xem Chương 15, loạn nhịp tim) và tương tác thuốc với digoxin dẫn đến khả năng ngộ độc digoxin.

Hướng dẫn ACC / AHA không khuyến cáo theo dõi ECG định kỳ để phát hiện rối loạn nhịp thất không triệu chứng, và khuyến cáo điều trị nếu loạn nhịp như vậy được vô tình phát hiện. Nếu loạn nhịp thất có triệu chứng xuất hiện hoặc có nguy cơ cao đột tử, một trong những điều sau đây cần được xem xét: một loại thuốc chẹn beta, amiodarone, hoặc ICD. Gần như tất cả bệnh nhân có HF nên có thuốc chẹn beta như 1 phần của phác đồ vì thuốc này làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân, chứ không chỉ là đột tử. B.J. tiếp tục có PVC dù đã dùng 1 chẹn beta. Tuy nhiên bác sĩ quyết định không dùng amiodarone vì ông không có triệu chứng 

MÁY KHỬ RUNG -IMPLANTABLE CARDIOVERTER-DEFIBRILLATOR

CASE 14-5, QUESTION 4: B.J có nên đặt máy ICD?

Mặc dù amiodarone là thuốc chống loạn nhịp được ưu tiên ở những bệnh nhân có HF giảm EF để ngăn tái phát AF và loạn nhịp thất có triệu chứng, nhưng không giúp cải thiện sự sống còn. Loạn nhịp thất có liên quan với nguy cơ cao SCD ở bệnh nhân HF. Nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của ICD trong phòng nguyên và thứ phát SCD. Các nghiên cứu sớm nhất đã được chấm dứt vì lợi ích sống còn được thấy trong nhóm ICD so với liệu pháp thông thường. Không có bằng chứng cho thấy amiodarone, β-blockers, hoặc bất kỳ liệu pháp chống loạn nhịp nào khác có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả. Không giống như MADIT, nghiên cứu MADIT II đã ghi nhận những bệnh nhân không có rối loạn nhịp tim nhưng có MI và LVEF trước đó dưới 30%. Bệnh nhân được cấy ICD hoặc điều trị thông thường. kết cục chính là tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào. Giảm 31% nguy cơ tử vong tương đối và giảm 6% tuyệt đối trong nhóm ICD. Đây là nghiên cứu đầu tiên cho thấy lợi ích của ICD với sự sống còn ở những bệnh nhân không có tiền sử về loạn nhịp tim

Đột tử do suy tim trong nghiên cứu (SCD-HeFT) đánh giá hiệu quả của amiodarone ở bệnh nhân rối loạn chức năng LV (EF ≤ 35%).  Bệnh nhân (NYHA II-III) đã được điều trị thông thường và ngẫu nhiên dùng giả dược, amiodarone hoặc ICD. Amiodarone không tốt hơn giả dược, trong khi ICD giảm tử vong 23% (p = 0,007). Phân tích phân nhóm cho thấy bệnh nhân bị HF độ II có tỷ lệ tử vong cao hơn với việc sử dụng ICD so với bệnh nhân HF độ III, trong khi amiodarone giảm tỷ lệ sống còn ở HF độ III. Vai trò của amiodarone ở bệnh nhân NYHA độ III cần phải được đánh giá thêm trước khi nó được khuyến cáo sử dụng thường xuyên ở bệnh nhân rối loạn chức năng LV.

Hướng dẫn ACC / AHA  khuyến cáo sử dụng ICD ở bệnh nhân sau MI với giảm LVEF và có tiền sử rối loạn nhịp thất. ICD cũng được khuyến cáo để phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ và bệnh tim thiếu máu cục bộ có LVEF 30% hoặc thấp hơn, những người có triệu chứng HF độ III. Bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ nên đặt ICD ít nhất 40 ngày sau MI. B.J. hiện đang dùng thuốc điều trị HF tối ưu, EF hiện tại 20%. Ông nên đặt ICD 

ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM CRT

CASE 14-6

QUESTION 1: C.M., một phụ nữ 49 tuổi có tiền sử bệnh cơ tim (EF 25%), suy tim NYHA độ III. Cô có khó thở, đau ngực và mệt mỏi. đã điều trị thuốc tối ưu trong 3 tháng. Thuốc của cô bao gồm metoprolol succinate 200 mg, furosemide 40 mg BID, lisinopril 20 mg, và spironolactone 25 mg mỗi ngày, ECG nhịp xoang 72 bpm và QRS là 144 ms. Cô có nên lựa chọn CRT không?

Khoảng một phần ba số bệnh nhân suy tim thâm thu có chậm dẫn truyền trong thất dẫn tới xuất hiện nhịp thất không đồng bộ. Không đồng bộ trên ECG thể hiện QRs rộng, LBBB và có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng tim. Bệnh nhân có thể có giảm EF, giảm CO, và có các triệu chứng HF NYHA III hoặc IV. Tất cả đều liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong

CRT là sử dụng máy tạo nhịp tim để điều chỉnh lại sự co của tâm thất trái và phải. nghiên cưu ban đầu cho thấy CRT làm giảm triệu chứng HF và cải thiện khả năng gắng sức cũng như chất lượng cuộc sống. So sánh dùng thuốc, tạo nhịp và khử rung trong suy tim (COMPANION) gồm 1.520 bệnh nhân với NYHA II hoặc IV (khoảng QRS ít nhất 120 ms và LVEF ≤35%) được điều trị bằng liệu pháp thuốc tối ưu (ACEI, thuốc lợi tiểu, β-blockers và spironolactone). Bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên điều trị bằng thuốc tối ưu một mình, điều trị bằng thuốc tối ưu và CRT với máy tạo nhịp, hoặc điều trị bằng thuốc tối ưu và CRT với ICD (CRT-D). kết thúc chính là tỷ lệ tử vong và tái nhập viện. Cả hai nhóm CRT và CRT-D đều có liên quan đến việc giảm nguy cơ kết cục chính so với điều trị bằng thuốc tối ưu. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 1 năm giảm 24% ở nhóm CRT (không có ý nghĩa thống kê) và 43% ở nhóm CRT-D.

Kết quả của nghiên cứu về tái đồng bộ tim trong suy tim (CARE-HF) đã mở rộng kết quả của nghiên cứu COMPANION. CARE-HF chứng minh giảm đáng kể tất cả các nguyên nhân gây tử vong khi dùng CRT ở những bệnh nhân HF đã được điều trị thuốc tối ưu. Tiêu chuẩn lựa chọn gồm NYHA III hoặc IV, EF từ 35% trở xuống và QRS là 120 ms hoặc dài hơn. Kết cục chính là tỷ lệ tử vong hoặc tái nhập viện thấp hơn nhiều ở  bệnh nhân dùng CRT so với điều trị thuốc tối ưu đơn thuần (39% so với 55%; p <0,001). Tử vong hoặc tái nhập viện vì suy giảm chức năng HF cũng giảm đáng kể với CRT.

Các kết quả kết hợp của CARE-HF và COMPANION xác nhận tầm quan trọng của CRT và CRT-D trong việc cải thiện chức năng thất, triệu chứng HF và khả năng gắng sức, đồng thời giảm tần suất nhập viện do HF và tử vong. Vai trò của CRT ở bệnh nhân HF nhẹ có triệu chứng, QRS hẹp, AF mạn tính và RBBB còn cần nghiên cứu thêm.

Theo hướng dẫn của ACC / AHA, 1 bệnh nhân có NYHA độ III và bệnh nhân cấp cứu với HF IV sẽ được điều trị CRT (trừ khi chống chỉ định) nếu đáp ứng các tiêu chí sau: LVEF 35% hoặc ít hơn, có QRS rộng (> 120 ms) và đã được điều trị thuốc tối ưu. Mặc dù tối ưu hóa điều trị HF, C.M. tiếp tục có các triệu chứng HF. Điều trị CRT có thể có lợi ích vươt trội so với điều trị thuốc

 CASE 14-6, QUESTION 2: nếu C.M có triệu chứng NYHA I or II, cô có nên lựa chọn điều trị CRT? Bằng chứng hỗ trợ dùng CRT cho HF NYHA 1 or 2?

Như đã đề cập trong trường hợp 14-6, Câu hỏi 1, các nghiên cứu CARE-HF và COMPANION cung cấp bằng chứng mạnh mẽ rằng CRT giúp đảo ngược tình trạng ở bệnh nhân HF có triệu chứng NYHA 3 và 4. Bước hợp lý tiếp theo là đánh giá lợi ích của liệu pháp CRT ở bệnh nhân HF có triệu chứng nhẹ hơn. nghiên cứu (MIRACLE-ICDII) với bệnh nhân suy tim độ 2. Trong nghiên cứu này, 186 bệnh nhân với NYHA II HF, LVEF dưới 35%, và QRS hơn 130 ms được dùng CRT-ICD. Các đối tượng được phân ngẫu nhiên dùng CRT đang hoạt động (ICD kích hoạt và CRT bật sẵn) hoặc nhóm điều khiển (kích hoạt ICD và CRT). Kết cục là tiến triển HF, định nghĩa là tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viện do HF, nhịp nhanh thất hoặc rung thất cần sự can thiệp của thiết bị. Giảm 15% tiến triển HF đã được quan sát thấy với CRT hoạt động, nhưng không có ý nghĩa thống kê. Vào thời điểm 6 tháng, bệnh nhân có CRT hoạt động đã cải thiện khả năng tập thể dục, nhưng điều này không khác biệt đáng kể so với nhóm chứng. Tuy nhiên, có sự giảm đáng kể về thể tích cuối tâm thu của tâm thất và tăng LVEF sau 6 tháng điều trị. Mặc dù kết quả nghiên cứu cho thấy không cải thiện khả năng gắng sức nhưng nó giúp thiết lập các giai đoạn cho các nghiên cứu trong tương lai ở những bệnh nhân HF ít có triệu chứng.

Nghiên cứu REVERSE gồm 610 người tham gia với NYHA I hoặc II HF, LVEF dưới 40% và QRS hơn 120 ms, được dùng thiết bị CRT (có hoặc không có ICD) kết hợp với liệu pháp thuốc tối ưu. Các bệnh nhân trong nhóm CRT hoạt động đã có sự cải thiện đáng kể thể tích cuối tâm thu thất trái, thể tích cuối tâm trương thất trái và LVEF so với nhóm chứng. kết cục chính không có ý nghĩa thống kê sau 12 tháng ở bệnh nhân tham gia tại Mỹ, nhưng ở Châu Âu có sự khác biệt đáng kể sau 24 tháng. Tổng hợp kết quả 2 nghiên cứu này cho thấy CRT giúp đảo ngược đáng kể triệu chứng ở bệnh nhân suy tim nhẹ.

MADIT-CRT nghiên cứu lớn nhất xác định xem liệu dùng CRT-D có làm giảm kết cục chính (tử vong do tất cả các nguyên nhân hay tái nhập viện do HF) khi so sánh với bệnh nhân chỉ dùng ICD. Nghiên cứu ở bệnh nhân NYHA I hoặc II với LVEF 30% hoặc ít hơn và QRS hơn 130 ms. Có giảm 34% (p <0,001) ở kết cục chính, và giảm 44% (p <0,001) tái nhập viện do HF khi so sánh với liệu pháp ICD. Bệnh nhân điều trị CRT-D cho thấy cải thiện 11% LVEF sau 1 năm, so với cải thiện 3% đối với bệnh nhân dùng ICD. Cả MADIT-CRT và REVERSE đều loại trừ bệnh nhân có AF. Cả hai nghiên cứu đều không cho thấy lợi ích của CRT ở những bệnh nhân có thời gian QRS dưới 150 ms.

Tái đồng bộ/khử rung ở nghiên cứu (RAFT) xác nhận rằng CRT có lợi cho bệnh nhân với thời gian QRS từ 150 ms trở lên và ở những người có block nhánh trái. nghiên cứu RAFT gồm 1.798 bệnh nhân với NYHA II hoặc III HF, LVEF từ 30% trở xuống và thời gian QRS ít nhất 120 ms dùng đơn thuần ICD hoặc ICD với CRT (CRT-D). Kết cục chính là tỷ lệ tử vong và tái nhập viện, cao hơn đáng kể ở nhóm ICD so với nhóm ICD-CRT (tương ứng là 40% so với 33%). Những phát hiện này chứng minh rằng can thiệp trước đó với CRT-D, ngoài điều trị thuốc và ICD, mang loại nhiều lợi ích cho những bệnh nhân này.

SUY TIM VỚI BẢO TỒN EF

QUESTION 1: D.F., một phụ nữ da trắng 72 tuổi, có tiền sử 5 năm suy tim, giảm khả năng gắng sức, khó thở và tĩnh mạch cổ nổi. bà có phù ngoại vi, tiền sử thấp tim hồi nhỏ, nhưng bà không nhớ rõ lắm. Các triệu chứng của bà được kiểm soát bằng thuốc lợi tiểu. bà có THA, kết quả xét nghiệm bình thường. HA 155/85 mm Hg và HR 90 bpm. Khám tim thấy tiếng s4 rõ. Siêu âm tim EF 50%. Điều trị trước đó gồm furosemide, 40 mg BID. Bác sĩ đang cân nhắc việc thêm một β-blocker hoặc CCB để kiểm soát HA và HR. điều này có phù hợp?

Trường hợp này minh họa một bệnh nhân HF với LVEF bảo tồn (HFpEF), trước đây được gọi là HF tâm trương. Các yếu tố nguy cơ đối với HFpEF bao gồm tuổi cao, nữ giới, THA và CAD. Chẩn đoán này có thể dựa vào LVH, bằng chứng lâm sàng của HF, EF bình thường và siêu âm tim.  điều trị lý tưởng cho HFpEF chưa được cụ thể. Đánh giá các nghiên cứu dùng thuốc cụ thể trong HFpEF được liệt kê trong Bảng 14-13. Không có thuốc chọn lọc làm giãn cơ tim mà không có tác dụng liên quan đến co bóp LV hoặc trên các mạch máu ngoại vi.

Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát HF, chẳng hạn như tuân thủ chế độ thuốc và chế độ ăn uống, bao gồm NSAID và sử dụng thuốc thảo dược, nên được quản lý thích hợp cùng với điều trị thuốc. HFpEF có triệu chứng ban đầu được điều trị tương tự như các dạng khác của HF, bằng cách dùng lợi tiểu. lợi tiểu làm giảm tiền tải và giảm áp lực đổ đầy tâm thất. tuy nhiên, giảm áp lực đổ đầy tâm thất quá mức có thể làm giảm CO và gây hạ huyết áp.

Nguyên nhân hay gặp nhất của HFpEF là THA dẫn đến LVH và giảm chức năng tim Hướng dẫn của ACC / AHA / HFSA đề xuất mục tiêu SBP<130 mmHg ở bệnh nhân HFpEF và tăng huyết áp dai dẳng sau khi đã điều trị tình trạng quá tải dịch. Thuốc làm giảm tiến triển LVH (ví dụ: ACEI, ARB, β-blockers) cũng có thể làm chậm hoặc đảo ngược bất thường cấu trúc liên quan HFpEF.

Nghiên cứu dùng Perindopril ở những bệnh nhân cao tuổi với HF mãn tính (PEP-CHF) dùng perindopril không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc tái nhập viện, nhưng làm giảm triệu chứng và cải thiện khả năng gắng sức. Nghiên cứu CHARM cũng không thể hiện sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do CV, nhưng ít bị nhập viện hơn trong nhóm candesartan (xem Trường hợp 14-1, Câu hỏi 13).

Nghiên cứu (VALIDD) so sánh hiệu quả của valsartan hoặc giả dược bổ sung vào điều trị chuẩn (bao gồm thuốc lợi tiểu, β-blockers, thuốc chẹn calci, hoặc α-blocker) ở bệnh nhân THA nhẹ và rối loạn chức năng tâm trương. Giả thiết của nghiên cứu này là ức chế RAAS với ARB có liên quan đến cải thiện chức năng tâm trương do giảm tiến triển LVH hoặc xơ hóa cơ tim

Bệnh nhân có tiền sử THA giai đoạn 1 hoặc 2 được ngẫu nhiên cho dùng valsartan 160 mg, chỉnh liều lên đến 320 mg hoặc giả dược phù hợp. Những bệnh nhân không đạt được mục tiêu HA dưới 135/80 mm Hg cho thêm lợi tiểu, sau đó là một CCB hoặc một thuốc chẹn beta, sau nữa là thuốc chẹn α. ARBs, ACEI, và thuốc ức chế aldosterone không được dùng. Kết cục chính là thay đổi tiến triển giãn cơ tim thì tâm trương từ lúc ban đầu tới thời điểm 9 tháng, thay đổi thứ phát thể tích thất trái. không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm điều trị. Các tác giả kết luận rằng kiểm soát HA tích cực – ngay cả trong THA nhẹ – có liên quan đến cải thiện rối loạn chức năng tâm trương, bất kể có dùng thuốc ức chế RAAS hay thuốc hạ áp khác k

Nghiên cứu CHARM đánh giá vai trò của candesartan ở bệnh nhân HFpEF. Nghiên cứu gồm 3.023 đối tượng đáp ứng tiêu chuẩn có EF trên 40% (trung bình, 54%). Họ chỉ được dùng ARB đơn thuần (n = 1,514) hoặc giả dược; chỉ có 20% đối tượng trong cả hai nhóm dùng ACEI một cách ngẫu nhiên, 56% thêm 1 β- blocker và 11% spironolactone. Sau thời gian theo dõi 36,6 tháng, xu hướng giảm biến cố CV gây tử vong và tái nhập viện vì suy tim ở nhóm candesartan (22%) so với giả dược (24,3%; p = 0,18). Số ca tử vong do CV và tử vong do mọi nguyên nhân gần giống nhau ở cả hai nhóm, nhưng tổng số lần nhập viện cho HF giảm đáng kể ở nhóm candesartan. Các tác dụng phụ thường gặp nhất với candesartan là hạ huyết áp (2,4%), tăng creatinin (4,8%) và tăng kali máu (1,5%). Ngừng vì tác dụng phụ ở 17,8% những người được điều trị bằng candesartan so với 13,5% người dùng giả dược (p = 0,001) (Bảng 14-13). Nhìn chung, ở những bệnh nhân có triệu chứng với HFpEF, không có cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong với candesartan so với giả dược, nhưng đã giảm đáng kể tỷ lệ nhập viện liên quan đến HF.

I-PRESERVE đánh giá irbesartan chỉnh liều đến 300 mg mỗi ngày hoặc giả dược trong điều trị HFpEF. Tuổi từ 60 trở lên có triệu chứng NYHA từ II đến IV, EF ít nhất 45% và nhập viện vì HF trong vòng 6 tháng trước hoặc có triệu chứng NYHA III hoặc IV dai dẳng (n = 4,128). Không có sự khác biệt ở kết cục chính (tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì nguyên nhân gây biến cố CV) giữa irbesartan (36%) và giả dược (37%). Nhóm irbesartan có nhiều bệnh nhân bị tăng kali máu hơn so với giả dược. Dựa trên kết quả nghiên cứu này ít thấy lợi ích của ARB so với RAAS khác. Nhìn chung, irbesartan cho thấy không có lợi ích trong việc giảm tiên lượng bệnh hoặc tử vong ở bệnh nhân HFpEF.

Table 14-13nghiên cứu lâm sàng về thuốc dùng trong điều trị HFpEF

β-Blockers hoặc nondihydropyridine CCBs là các loại thuốc khác mà bạn quan tâm trong điều trị HFpEF. Một phần tác dụng là kiểm soát huyết áp, 1 phần với yếu tố nguy cơ của tất cả các dạng HF. Cụ thể hơn đối với HFpEF, β-blockers và CCBs (đặc biệt là verapamil) có đặc tính co bóp âm có thể có lợi với sinh lý bệnh của rối loạn chức năng tâm trương bằng cách (a) làm chậm nhịp tim giúp có nhiều thời gian hơn để đổ đầy tâm thất. (b) giảm nhu cầu ôxy cơ tim; và (c) kiểm soát HA. Cả hai loại thuốc đều có lợi trong việc giảm thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân có CAD.

Hầu hết các nghiên cứu ở bệnh nhân HF với β-blockers chứng minh giảm tiến triển bệnh và tử vong ở bệnh nhân HFrEF. Nghiên cứu (SENIORS) đánh giá việc sử dụng β-blocker ở bệnh nhân HF cao tuổi bất chấp rối loạn chức năng LV hay không. Bệnh nhân được ngẫu nheien dùng nebivolol hoặc giả dược. Nebivolol là một chất ức chế thụ thể β1- adernergic chọn lọc với đặc điểm giãn mạch qua trung gian giải phóng NO. điều này có thể có lợi với bệnh nhân cao tuổi ít có khả năng giãn mạch nội mô

Kết cục chính là tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tái nhập viện. kết cục giảm đáng kể ở bệnh nhân dùng nebivolol. Tuy nhiên với bệnh nhân EF hơn 35% có thể có lợi hơn bệnh nhân có EF thấp. điều này giúp củng cố  khuyến cáo hiện tại rằng bệnh nhân HF có giảm EF nên dùng beta-blockers.

Không có nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên nào chứng minh lợi ích của CCB trong HFpEF. Các CCB Nondihydropyridine có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có chống chỉ định với β-blockers để kiểm soát HA và HR. Các CCB Nondihydropyridine không nên dùng cho bệnh nhân HFrEF.

Vai trò của thuốc kháng aldosterone trong việc điều trị bệnh nhân HFpEF đã được đánh giá trong nghiên cứu (TOPCAT) về tỷ lệ tử vong và tái nhập viện ở bệnh nhân trên 50 tuổi có EF trên 45%. Không có sự khác biệt về kết cục giữa spironolactone và nhóm điều trị giả dược với HR 0,89 (KTC 95% 0,77–1,04; p = 0,14). Có giảm đáng kể với spironolactone so với giả dược ở điểm kết thúc nhập viện do HF (HR 0.83 [KTC 95% 0,69–0,99; p = 0,04]). Cũng có một phân tích phụ của nghiên cứu TOPCAT đánh giá sự khác biệt ở những bệnh nhân đăng ký tham gia nghiên cứu ở Châu Mỹ so với Nga / Georgia so với các điểm kết cục chính và phụ. Khi chỉ nhìn vào bệnh nhân ghi danh từ Bắc hoặc Nam Mỹ, giảm đáng kể với bệnh nhân điều trị spironolactone so với giả dược ở kết cục chính (HR 0.82 [KTC 95% 0,69–0,98]) và tất cả các kết cục thứ phát. Dựa trên những phát hiện này, Bản cập nhật ACC / AHA / HFSA năm 2017 giới thiệu các thuốc kháng thụ thể aldosterone (cấp IIb) trong HFrEF. Dùng kháng thụ thể aldosterone có thể được coi là làm giảm tỷ lệ tái nhập viện ở bệnh nhân EF ≥ 45%, BNP tăng hoặc nhập viện gần đây. Nếu spironolactone được bắt đầu dùng, thì phải theo dõi nồng độ kali và chức năng thận (EGFR> 30mL / phút, creatinin, 2,5mg / dL, kali <5,0mEq / L) .

D.F. đáp ứng các tiêu chuẩn của HFpEF, dựa trên tiền sử THA mạn, kiểm soát kém. HA không đạt mục tiêu, tần số tim tăng. Do đó cần điều trị THA. Nhịp tim nhanh có thể làm tổn thương tâm thất và thiếu máu cục bộ cơ tim. Cho đến nay, không có dữ liệu nào ủng hộ thuốc nào tốt hơn thuốc nào. β-Blockers và nondihydropyridine CCBs có thể giảm HA và HR. β-Blockers không được coi là thuốc hạ huyết áp đầu tay. Việc sử dụng một CCB nondihydropyridine sẽ hỗ trợ bệnh nhân HFpEF để giảm cả BP và HR. D.F. có thể bắt đầu cho dùng 1 CCB nondihydropyridine như diltiazem phóng thích kéo dài (120 mg mỗi ngày).

SẢN PHẨM THẢO DƯỢC VÀ HỖ TRỢ DINH DƯỠNG

CASE 14-8

QUESTION 1: W.L., một người đàn ông 60 tuổi gần đây được chẩn đoán HF, lo lắng về vấn đề giảm khả năng gắng sức và tăng khó thở vào buổi sáng. Ông muốn dùng sơn tra (hawthorn) và  coenzyme Q10 để kiểm soát các triệu chứng HF của mình. Bệnh nhân có THA kiểm soát kém (170/85 mm Hg) và phù  2 + mắt cá chân. Ông đã được bác sĩ kê HCT nhưng ngừng dùng sau vài ngày do không chịu được tác dụng phụ của nó. Vai trò của thảo dược và thực phẩm chức năng trong điều trị HF?

SƠN TRA

Chiết xuất từ  lá và hoa của cây sơn tra được báo cáo có lợi với bệnh nhân HF nhẹ procyanidin Oligomeric và flavonoid được xem là thành phần hoạt tính chính. Chiết xuất từ cây sơn tra có tác dụng co bóp dương, ức chế ACE yếu, giãn mạch và tăng lưu lượng máu vành ở mô hình động vật. Trong thời gian ngắn (8 tuần hoặc ít hơn), nghiên cứu có đối chứng dùng giả dược ở bệnh nhân HF NYHA II, có cải thiện chút chút ở bệnh nhân gắng sức, cũng như giảm HA và HR. Ngược lại, nghiên cứu (HERB-CHF) cho thấy không thấy hiệu quả có lợi của sơn tra với bệnh nhân HF. Nó có tác dụng phụ như buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, đánh trống ngực, đau ngực và chóng mặt. Những tác dụng phụ này hay gặp hơn với liều vượt quá 900 mg / ngày. Những nguy cơ và lợi ích của việc sử dụng sơn tra cùng digoxin chưa rõ do đều có tác dụng co bóp dương

COENZYME Q

Coenzyme Q, còn được gọi là ubiquinone và ubidecarenone, là một provitamin tổng hợp nội sinh có cấu trúc tương tự như vitamin E, tác dụng như một chất vận chuyển electron hòa tan trong lipid ở ty thể và hỗ trợ quá trình tổng hợp adenosine triphosphate. tăng Tính ổn định, tăng cường tác dụng chống oxy hóa của vitamin E, và ổn định các kênh chậm phụ thuộc vào canxi. Trong các mô hình động vật, nó có tác dụng co bóp dương, mặc dù yếu hơn so với digoxin. Hơn 18 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên và mù đôi đã được thực hiện

của coenzyme Q ở bệnh nhân HF, từ NYHA II đến IV.  Liều thay đổi từ 50 đến 200 mg / ngày. Bệnh nhân trong nhiều nghiên cứu này cũng dùng thuốc lợi tiểu, ACEI và digoxin. Các nghiên cứu khác nhau sử dụng các đánh giá kết quả cuối khác nhau. Tác động có lợi đều là triệu chứng chủ quan như cải thiện độ NYHA, EF, chất lượng cuộc sống và tỷ lệ nhập viện đều đã được quan sát thấy. Tuy nhiên, không thể chứng minh được những thay đổi đáng kể về EF, kháng trở mạch máu, hoặc tăng khả năng gắng sức. không có nghiên cứu nào có cỡ mẫu đủ lớn để phát hiện có giảm tỷ lệ tử vong. Tác dụng phụ ít gặp nhưng có thể có buồn nôn, đau vùng thượng vị, tiêu chảy, ợ nóng và ức chế sự thèm ăn. Stăng nhẹ lactate dehydrogenase và men gan ít khi gặp với liều coenzyme Q vượt quá 300 mg / ngày.

Bởi vì không có nghiên cứu lâm sàng nào chứng minh tính có lợi của thực phẩm chức năng/thảo dược với bệnh nhân suy tim, nên các hướng dẫn hiện tại không khuyến cáo dùng với bệnh nhân tiền sử hoặc đang có HFrEF.

W.L. có THA tâm thu và HF kiểm soát kém bắt đầu ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống hàng ngày. THA không kiểm soát ở bệnh nhân HF sẽ dẫn tới tái cấu trúc tim và nặng thêm HF, do đó, nên cho bệnh nhân lợi tiểu để giảm bớt triệu chứng. Bắt đầu với liều 20 mg furosemide và chỉnh liều từ từ. xuyên suốt chương này, vẫn còn tranh cãi khi dùng ACEI để kiểm soát THA ở bệnh nhân này. Khi đủ dịch, có thể bắt đầu dùng β-blocker

Các hướng dẫn nêu rõ rằng các sản phẩm tự nhiên không nên được sử dụng để điều trị

HF có triệu chứng. Các cây thuốc như cây ma hoàng (có chứa catecholamin), chất chuyển hóa ephedrine, hoặc thảo dược Trung Quốc nhập khẩu chống chỉ định trong HF vì tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật. Không có giám sát quy định, kiểm soát chất lượng, hoặc quy định tồn tại về việc sử dụng các chất bổ sung tự nhiên. Do việc sử dụng rộng rãi các chất bổ sung dinh dưỡng và liệu pháp thảo dược và khả năng gây tương tác thuốc của họ, các bác sĩ lâm sàng nên thường xuyên hỏi về việc sử dụng chúng.



Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net