» Bài 11- ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ÁC TÍNH DO THUỐC AN THẦN(NMS-neuroleptic malignant syndrome) NHƯ 1 TRƯỜNG HỢP CẤP CỨU Bài 11- ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ÁC TÍNH DO THUỐC AN THẦN(NMS-neuroleptic malignant syndrome) NHƯ 1 TRƯỜNG HỢP CẤP CỨU – Y học online

Hồi sức cấp cứu những điều cần tránh

Bài 11- ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ÁC TÍNH DO THUỐC AN THẦN(NMS-neuroleptic malignant syndrome) NHƯ 1 TRƯỜNG HỢP CẤP CỨU



Hội chứng ác tính do thuốc an thần (NMS) là hội chứng lâm sàng bao gồm bốn triệu chứng chính: co cứng cơ, thay đổi trạng thái tâm thần, tăng thân nhiệt, rối loạn thần kinh tự chủ. Nó liên quan tới việc sử dụng các thuốc ức chế đối kháng thụ thể Dopamine – D2. 

Dịch tễ học 

Tỷ lệ gặp NMS ước tính khoảng 0,1% đến 2% dân số. Nam thanh niên trẻ chiếm ưu thế với NMS, nhưng điều này có thể là do sự gia tăng tần số của tâm thần phân liệt và rối loạn ảnh hưởng trong nhóm này vì tăng cường sử dụng thuốc an thần kinh. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm thuốc an thần kinh gây ra giảm trương lực cơ, mất nước hay suy dinh dưỡng, và tiền sửtăng creatinine kinase huyết thanh (CK) trong điều trị thuốc loạn thần. 

Biểu hiện lâm sàng 

* Những triệu chứng điển hình: Bốn nhóm triệu chứng điển hình của NMS xảy ra trong 1-3 ngày và biểu hiện ở 97 – 100 % bệnh nhân: 

a. Thay đổi trạng thái tâm thần là triệu chứng đầu tiên chiếm 82%. Điều này không ngạc nhiên khi thường xuất hiện đồng thời bệnh tâm thần trên những bệnh nhân điển hình, chính điều quan trọng này thường không được quan tâm đến. Điều đó thường dẫn đến hình thành mê sảng kích động với sự hỗn loạn hơn bệnh tâm thần. Các dấu hiệu lơ mơ và lặng thinh có thể nổi trội. Sự tiến triển đến bệnh não nặng với trạng thái lơ mơ, sững sờ và cuối cùng hôm mê thì điển hình. 

b. Tình trạng co cứng cơ thường xảy ra và co cứng rất nhiều. Tăng trương lực cơ được chứng minh bằng cách di chuyển tứ chi và được biểu hiện “cứng như ống chì ”, hoặc lực kháng ổn định với mọi chuyển động của tứ chi. Rung cơ thêm vào có thể dẩn đến hiện tượng bánh răng cưa. Những rối loạn vận động khác bao gồm cả rung cơ (có 45-92% ), và ít xảy ra hơn như rối loạn trương lực cơ, người ưỡn cong, cứng khít hàm, chứng múa giật và những rối loạn vận động khác. Bệnh nhân có thể chảy nước dãi, rối loạn khớp và nuốt.

c. Tăng thân nhiệt là triệu chứng xác định liên quan đến nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán. Nhiệt độ trên 38o C thì đặc hiệu, nhưng có khi cao hơn 400C. 

d. Rối loạn hệ thần kinh tự chủ thì đặc trưng như nhịp tim nhanh, huyết áp cao hoặc dao động, thở nhanh. Rối loạn nhịp tim. Vả mồ hôi thường xảy ra. 

Biểu hiện lâm sàng hiếm gặp bao gồm co giật, mất điều hòa và rung giật nhãn cầu. NMS thường tiến triểntrong 24-72 giờ. Diễn biến lâm sàng kéo dài 7-10 ngày 

Xét nghiệm bất thường khác như tăng bạch cầu trong khoảng 10 đến 40.000 tế bào / L và creatinine kinase huyết thanh (CK) khoảng 200 đến vài ngàn IU / L. 

Do tiêu cơ vân, mất nước nặng và suy thận cấp trước thận có thể xảy ra. Đây là yếu tố gây tử vong, vì vậy cần tích cựcbù dịch (liệu pháp kiềm hóa nước tiểu vẫn còn tranh cãi). Tắc mạch phổi đã được báo cáo gần ¼ ca tử vong. Trong trường hợp nghiêm trọng có thể gây viêm phổi, suy hô hấp, rối loạn nhịp tim và loạn thần. 

Tăng thân nhiệt ác tính xuất hiện khi có tiếp xúc với các tác nhân gây mê nào đó như halothane, isoflurane, Sevoflurane, desflurane và thuốc giãn cơ như succinylcholine. Các hội chứng serotonin xảy ra trong trường hợp có tiếp xúc quá nhiều với các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs) hoặc sử dụng kết hợp các SSRIs cùng với các thuốc ức chế monoamine oxidase, thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc meperidine. 

Chẩn đoán phân biệt 

Những chẩn đoán phân biệt của NMS có thể rộng trong hai nhóm : những rối loạn có liên quan và không liên quan NMS nhưng thường cẩn trọng trong chẩn đoán phân biệt 

a. Những rối loạn liên quan 

NMS là một trong nhóm rối loạn thần kinh tự chủ cấp mà có những yếu tố tương đồng : co cứng cơ, tăng thân nhiệt và rối loạn thần kinh tự chủ. 

– Hội chứng Serotonin: rối loạn liên quan trong chẩn đoán rất thông thường là Hội chứng Serotonin. Nó thường gây ra bởi sử dụng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc và có biểu hiện tương tự làm khó khăn trong phân biệt với NMS, những nét đặc trưng điển hình ở những bệnh nhân thì không thường thấy ở NMS như là : run rẩy, tăng phản xạ gân xương, co giật cơ và thất điều. Buồn nôn, nôn, tiêu chảy còn là triệu chứng thường báo hiệu Hội chứng Serotonin và hiếm khi biểu hiện ở NMS. Co cứng cơ và tăng thân nhiệt ít nặng nề hơn ở bệnh nhân bị NMS. 

– Tăng thân nhiệt ác tính: một rối loạn về gien hiếm gặp, tăng thân nhiệt ác tính là một chẩn đoán phân biệt với NMS bởi biểu hiện lâm sàng – xảy ra khi sử dụng thuốc gây mê Halogen và Succinylcholine . Triệu chứng lâm sàng biểu hiện như tăng thân nhiệt, co cứng cơ và rối loạn thần kinh tự chủ thì gần như giống với MNS mặc dù thường bùng phát nhanh hơn.

– hội chứng catatonia ác tính: Hội chứng Catatonia ác tính (rối loạn tâm thần và vận động) có yếu tố lâm sàng tương đồng là co cứng cơ và tăng thân nhiệt so với NMS. Mặc dù vậy trong hội chứng này thường biểu hiện trong vài tuần bởi tình trạng loạn thần, rối loạn lo âu. Những triệu chứng vận động còn đặc trưng bởi biểu hiện bất thường (kích động, hành động lặp đi lặp lại) nhiều hơn ở NMS. Xét nghiệm thường bình thường. –

Những hội chứng liên quan đến thuốc khác: ngưng trị liệu Baclofen khoang dưới nhện (intrathecal Baclofen pump ) có liên quan đến một hội chứng giống NMS trong nhiều báo cáo ca lâm sàng. Trong những trường hợp đó, tăng cứng cơ thường đựơc miêu tả như phản ứng hơn là co cứng cơ. Mặc khác biểu hiện đầy đủ các triệu chứng giống như NMS như : rối loạn thần kinh tự chủ, thay đổi cảm giác, sốt, và tăng CK. Sự giảm hoạt tính GABA được cho là nguyên nhân sinh bệnh học.

Ngộ độc cấp với thuốc:

Đặc biệt như Cocaine và Ectancy (3,4- methylenedioxymethamphetamine, MDMA), có thể lẫn lộn với NMS. Cả hai kích thích mạnh hệ thần kinh trung ương, những tác nhân này dễ lạm dụng bởi vì chúng sinh ra ảo giác, hoạt động cơ thể quá mức, hưng phấn thần kinh; mặc dù vậy những tác động giống nhau còn có thể nêu ra như rối loạn thần kinh vận động, mê sảng, kể cả rối loạn tâm thần. Tăng thân nhiệt và ly giải cơ vân có thể tiến triển, thường thì liên quan với tăng hoạt động cơ thể và nhiệt độ ngoại biên. Co cứng cơ ít gặp ở trường hợp này. Sử dụng MDMA còn có thể gây ra hội chứng Serotonin.

b. Những rối loạn không liên quan bệnh thần kinh và những rối loạn khác nên được xem xét cẩn trọng ở bệnh nhân có NMS. Triệu chứng lâm sàng của những rối loạn có thể đan chéo với NMS, đặc biệt trên những bệnh nhân có tác dụng ngoại tháp khi sử dụng phối hợp thuốc an thần.

• Nhiễm trùng thần kinh trung ương( viêm màng não, viêm não).

• Nhiễm trùng cơ quan hệ thống( nhiễm trùng huyết, viêm phổi).

• Chấn thương cột sống cấp.

• Não úng thuỷ cấp.

• Viêm mạch máu hệ thần kinh trung ương.

• Uốn ván.

• Nhiễm độc giáp.

NMS rõ ràng liên quan với các thuốc được liệt kê bên trên. Đối với các trường hợp liên quan đến thuốc an thần kinh, khởi đầu không liên quan tới liều và có thể xảy ra nhiều tháng sau khi bắt đầu điều trị. Đối với những bệnh nhân đã dùng các chất chủ vận dopamine (điển hình nhất của bệnh nhân Parkinson), NMS thường xảy ra khi dừng đột ngột hoặc thay đổi liều lượng hoặc thay đổi loại thuốc khác nhau hoàn toàn. Hầu hết các bệnh nhân Parkinson có triệu chứng bệnh trong hơn 8 năm. Các giai đoạn chu phẫu là một type kinh điển cho sự khởi đầu của NMS vì sự thay đổi trong nồng độ của các chất đồng vận liên quan đến những thay đổi nếu người bệnh dùng thuốc của họ hoặc để thay đổi chuyển hóa. Đối với những bệnh nhân đã dùng thuốc ức chế thụ thể dopamine như haloperidol, NMS có thể xảy ra ngay cả sau khi tiếp xúc lần đầu. Tăng liều lượng, những thay đổi về thuốc của thuốc an thần kinh là những yếu tố nguy cơ dẫn đến NMS ở nhóm bệnh nhân này. Các nguyên nhân của NMS được cho là liên quan đến việc phong bế cấp tính của vùng nhân đen thể vân não và vùng dưới đồi trong não 

Bảng 11-1 thuốc chủ vận và kháng dopamine liên quan hội chứng cai và an thần

Điều trị 

– Ngưng tác nhân nguyên nhân : là một biện pháp đơn trị liệu rất quan trọng đối với NMS, những thuốc an hần mạnh khác có thể ngưng nếu được. Yếu tố thúc đẩy như là ngưng điều trị với với liệu pháp dopamine , nên được dùng tiếp tục. 

– Điều trị hỗ trợ: các biến chứng thường nặng bao gồm: 

– Nhập đơn vị chăm sóc đặt biệt (ICU) để theo dõi chuyên sâu và chăm sóc hỗ trợ. Những khuyến cáo điều trị bao gồm : 

– Điều trị chuyên biệt 

Thuốc: Những khuyến cáo với thuốc đặc trị NMS dựa trên những báo cáo ca lâm sàng trước đây và kinh nghiệm lâm sàng, không có dữ liệu từ nghiên cứu lâm sàng. Kết quả của chúng không rõ ràng và còn bàn cãi. Thông thường thì sử dụng những thuốc như: Dantrolene, Bromocriptine và Amantadine. 

Tiên lượng: Hầu hết triệu chứng bệnh xảy ra trong vòng 2 tuần. Thời gian khỏi bệnh trung bình 7-11 ngày. Theo dõi những ca trong 6 tháng thì tăng trương lực cơ và dấu hiệu vận động vẫn còn. 


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net